为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务，卫生部组织专家研究制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，2009年10月10日印发。
国家基本公共卫生服务规范（2009年版）
2009年10月
目录
前 言. 1
健康教育服务规范. 23
0～36个月儿童健康管理服务规范. 27
孕产妇健康管理服务规范. 43
老年人健康管理服务规范. 52
预防接种服务规范. 54
传染病报告和处理服务规范. 59
高血压患者健康管理服务规范. 61
2型糖尿病患者健康管理服务规范. 66
重性精神疾病患者管理服务规范. 71
前言
为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。
《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。《规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受各专业公共卫生机构的业务指导。
地方各级卫生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。本《规范》也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。鉴于国家基本公共卫生服务项目将随着经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素进行调整，目前《规范》暂作为试行版本，卫生部将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
城乡居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容
（一）居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用
1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。
三、服务流程
（一）确定建档对象流程图
（二）居民健康档案管理流程图
四、服务要求
（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
（四）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。
（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
五、考核指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
六、附件
1.居民健康档案表单目录
2.居民健康档案封面
3.个人基本信息表
4.健康体检表
5.接诊记录表
6.会诊记录表
7.双向转诊单
8.居民健康档案信息卡
9.填表基本要求
健康教育服务规范
一、服务对象
辖区内居民。
二、服务内容
（一）宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
（二）对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～36个月儿童家长等重点人群进行健康教育。
（三）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
（五）开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。
（六）服务形式及要求：
1.提供健康教育资料
（1）发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
（2）播放音像资料
音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。
2.设置健康教育宣传栏
乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，距地面1.5～1.6米高的位置。每个机构每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容。
3.开展公众健康咨询活动
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展6次公众健康咨询活动。
4.举办健康知识讲座
定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少需要举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站至少每两个月举办1次健康知识讲座。
三、服务流程
四、服务要求
（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。
（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。
（三）要制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。
（四）健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。
（五）要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。
（六）要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。
（七）要充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。
（八）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。
五、考核指标
（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。
（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。
（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。
（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。
六、附件
健康教育活动记录表
0～36个月儿童健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内居住的所有0～36个月儿童。
二、服务内容
（一）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《婴幼儿保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
（二）新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。
（三）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数，特别是2、4、5、15月龄时。随访服务内容包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。
（四）根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊。
（五）每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时为满足生长发育监测的需要，除上述规定的访视和随访时间外，在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，应对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。
（三）按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。
（四）乡镇卫生院、社区卫生服务中心应通过妇幼卫生网络掌握辖区中的适龄儿童数，必要时可通过妇幼卫生网络外的途径收集、核对儿童数。
（五）加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。
（六）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。
（七）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
五、考核指标
（一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％。
（二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。
（三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％。
六、附件
1.新生儿家庭访视记录表
2.1岁以内儿童健康检查记录表
3.1～2岁儿童健康检查记录表
4.3岁儿童健康检查记录表
5.男童年龄别体重
6.男童年龄别身长
7.女童年龄别体重
8.女童年龄别身长
孕产妇健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内所有孕产妇。
二、服务内容
（一）孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。
1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕25～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规和尿常规。
3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。
4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（五）产后42天健康检查。
1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。
2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。
（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。
（四）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。
（六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
五、考核指标
（一）早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100％。
（二）产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100％。
（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100％。
六、附件
1.第1次产前随访服务记录表
2.第2～5次产前随访服务记录表
3.产后访视记录表
4.产后42天健康检查记录表
老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
3.告知居民进行下一次健康检查的时间。
（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
三、服务流程
四、服务要求
（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
（三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
（四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
五、考核指标
（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
（二）健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。
预防接种服务规范
一、服务对象
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容
（一）儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。
（二）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。
（三）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。
（四）接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。
（五）接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。
（六）接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，有条件的地区录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。
（七）处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。同时应及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，并填写疑似预防接种异常反应报告卡。
三、服务流程
四、服务要求
（一）接种单位要求。接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。
（二）接种人员要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。
（三）主动发现预防接种对象。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。
（四）接种服务。至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。
五、考核指标
（一）建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％。
（二）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100％。
六、附件
1.疫苗免疫程序
2.预防接种卡
传染病报告和处理服务规范
一、服务对象
辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。
二、服务内容
（一）发现、登记
规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。
（二）报告
1.报告程序与方式
已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾病预防控制机构。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应依据《突发公共卫生事件应急条例》向上级卫生行政部门报告。
2.报告时限
发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位,应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。
对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。
3.做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。
（三）处理
1.病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。
2.消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。
3.病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。
4.密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。
（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。
三、服务流程
四、服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。
（二）传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。
（三）做好相关服务记录，《传染病报告卡》应至少保留3年。
五、考核指标
（一）传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100％。
（二）传染病疫情报告及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病
人数×100％。
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
六、附件
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
二、服务内容
（一）建立健康档案
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
（二）随访
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:
1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。
5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
三、服务流程
四、服务要求
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
五、考核指标
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。
（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
六、附件
1.重性精神疾病患者个人信息补充表
2.重性精神疾病患者随访服务记录表
联系 编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）