骨骺牵伸延长和保留骨骺的干骺端肿瘤广泛性切除术

目录

1 拼音

gǔ hóu qiān shēn yán cháng hé bǎo liú gǔ hóu de gàn hóu duān zhǒng liú guǎng fàn xìng qiē chú shù

2 英文参考

removal of metaphyseal bone tumor with preservation of the epiphysis

3 手术名称

骨骺牵伸延长和保留骨骺的干骺端肿瘤广泛性切除术

4 分类

小儿外科/骨肿瘤的手术/局部广泛性切除术

5 ICD编码

77.60

6 概述

儿童骨肿瘤包括原发性和继发性骨肿瘤,原发性骨肿瘤指原发于骨组织的良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤和瘤样病变;继发性骨肿瘤指其他器官恶性肿瘤转移到骨组织的肿瘤。临床上以良性骨肿瘤和瘤样病变较为多见。而恶性骨肿瘤中,骨肉瘤最为多见。近年来由于外科技术的进步,骨肿瘤外科分期系统的建立和手术前后辅助化疗的广泛应用,使骨肿瘤的外科治疗效果显著提高,2年无瘤存活率已由30%提高到80%左右。而且已不再把截肢术作为治疗恶性骨肿瘤的首选方法,许多学者推崇采用局部广泛或局部根治性骨肿瘤切除和保留肢体的手术,即通过外科手术切除肿瘤病灶,同时应用辅助化疗消除已发生的显微转移病灶。

7 适应症

骨骺牵伸延长和保留骨骺的干骺端肿瘤广泛性切除术适用于:

1.原发性恶性骨肿瘤位于干骺端,其骺板未闭,而且肿瘤未累及骺板者。

2.术前CT和MRI显示血管神经束均未受累,外科分期为Ⅰ期、ⅡA期和某些ⅡB期的病变。

3.术前化疗敏感,其疼痛减轻和肿瘤周径缩小,在化疗的第2周可开始进行骨骺牵伸手术,约化疗的第12周正好完成骨骺的延长。

4.病儿及其父母有保肢愿望。

8 禁忌症

1.肿瘤相邻的干骺端骺板已闭合。

2.术前化疗不敏感。

3.术前CT和MRI显示肿瘤累及骺板或血管神经束。

4.外科分期为Ⅲ期。

9 术前准备

1.X线片、CT和MRI检查,确定骨肿瘤受累范围。

2.胸部X线片及全身核素骨扫描,除外肺转移和骨转移。

3.活检明确病理诊断。

10 麻醉和体位

硬膜外麻醉。仰卧位。

11 手术步骤

11.1 1.骨骺牵伸延长

骨骺牵伸延长手术步骤为

(1)透视定位:在透视引导下确定骨肿瘤上界和骨骺的位置,在肿瘤上界8cm以上的正常骨组织选择两个进针点,在骨骺部位选择一个进针点。

(2)螺纹针及外固定架固定:在透视引导下,从已确定好的大腿外侧股骨皮质钻入两根螺纹针,在膝部的股骨远端骨骺的外侧钻入一根螺纹针(图12.33.3.4-1);如肿瘤位于胫骨近端干骺端者,在小腿内侧胫骨远端皮质钻入两根螺纹针,然后在胫骨近端骨骺的内侧钻入一根螺纹针(图12.33.3.4-2)。然后用Orthofix外固定架进行固定,在透视引导下进行骺板牵伸延长约2~5mm。

11.2 2.保留骨骺的股骨干骺端肿瘤广泛性切除

保留骨骺的股骨干骺端肿瘤广泛性切除手术步骤为

(1)切口:取大腿的前正中切口,起自大腿中上1/3,止于小腿中上1/3。

(2)显露:沿切口方向切开皮肤和皮下组织,游离两侧皮瓣。然后分离缝匠肌和股薄肌之间的间隙,显露股动、静脉。然后沿血管远端显露,直到腘动、静脉,分离过程中所遇到的血管分支全部结扎切断。在大腿的外侧,分离股二头肌和股外侧肌间隙,仔细解剖坐骨神经及其腓总神经和胫神经。根据肿瘤侵犯皮质、髓腔和软组织的范围,决定保留软组织的多少,将未受累的筋膜室肌肉

(3)瘤段切除:用线锯从骨骺骺板相邻处截断股骨远端,注意不能损伤骺板,然后根据术前测定的同种异体股骨或胫骨干长度,切除股骨的上界。取出瘤段骨后,立即在骺板边缘取组织送冷冻切片,确认是否遗留肿瘤组织,如有肿瘤组织,应将骨骺切除,改为其他方法重建肢体功能。

(4)置入异体骨:将备用的异体骨用不同型号的髓内棒将髓腔扩通,然后在大粗隆处置入一根带锁的髓内棒,通过股骨近端、异体骨,然后到达股骨远端骨骺。在透视引导下,分别在骨骺、异体骨和大粗隆三个部位,先用电钻钻孔,然后拧入配套的螺丝钉,直到对侧皮质骨。如果没有条件者,可采用加压钢板固定。

(5)闭合切口:彻底止血,生理盐水冲洗后分层缝合切口,切口内放置负压吸引管。

12 术中注意要点

1.骨骺牵伸延长术中注意要点为骨骺的进针位置应与骺板线平行,进针点位于骨骺中央,一次进针成功,防止多次进针而引起骨骺碎裂伤,造成牵引针松动。

2.保留骨骺的股骨干骺端肿瘤广泛性切除术中注意要点为

(1)骺板切除边缘有肿瘤组织时应改为其他方法重建肢体功能。

(2)血管神经被肿瘤包裹时,应改为截肢术。

13 术后处理

13.1 1.骨骺牵伸延长术后处理

(1)术中开始进行骺板牵伸2~5mm,术后第1d继续延长,最初延长速度每天可达到2~5mm,5d后改为每天1mm。直到延长约2cm为止。平均延长时间为15d。

(2)继续按化疗方案进行治疗。

(3)完成骨骺牵伸长度后,在化疗方案结束后进行保留骨骺的干骺端肿瘤广泛性切除术。

13.2 2.保留骨骺的股骨干骺端肿瘤广泛性切除术后处理

(1)术后下肢石膏后托固定。

(2)静脉点滴广谱抗生素3周。

(3)切口负压吸引保留7~10d。

(4)切口愈合后继续按综合治疗方案进行化疗和生物治疗。

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