1 手术名称
股骨下端切除后的修复与功能重建
2 别名
股骨下段切除后的修复与功能重建；股骨远端切除后的修复与功能重建
3 分类
骨科/骨肿瘤手术/四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术/股骨下端肿瘤切除术及其重建术
4 ICD编码
77.6504
5 适应症
股骨下端切除后的修复与功能重建适用于：
1.肿瘤的部位必须能够从解剖上广泛切除，如成骨肉瘤，软骨肉瘤ⅡA、ⅡB或Ⅲ。
2.病人必须术前术后能进行辅助化疗。
3.瘤段切除后，供重建的远段肢体必须具有再植后优良功能的条件，如保存原有的感觉与运动等。
6 禁忌症
1.骨肿瘤已侵犯突出骨外，且侵及主要血管神经时。
2.不可能成功地施行广泛性或边缘切除时，则不宜选择这种保存肢体性手术，而应截肢。
3.相对的禁忌证 肿瘤侵犯造成病理性骨折和移位时，肿瘤细胞可通过骨折的血肿超过正常的解剖屏障而扩散；同时，骨折使手术耐受性差，增加了保留肢体存活的危险和术后的各种困难与麻烦。
4.青少年骨肉瘤病人的骨骼尚不成熟，切除1或2根长骨的骨端骨骺板，必将产生肢长不等，也许是相对禁忌证。而以先截肢，以后装配假肢代更妥。
7 术前准备
1.术前对病人进行全面的体质检查，各主要脏器功能、血象等。
2.要使病人有充分的了解和信心，必须反复给病人及家属讲解手术的大体效果，克服心理障碍，争取更好的配合。
3.术前要有确切的病理和X线检查依据，以便确定此手术，并周密计划，争取术后确能充分发挥以踝代膝的功能。
8 麻醉和体位
一般以持续硬膜外麻醉或全麻为适宜。术时病人取仰卧姿式膝后置垫较方便。如病人将进行血管吻合术时，可侧卧或半侧卧位。
9 手术步骤
9.1 1.切口
在计划应切除的瘤段近侧（距肿瘤边缘5～10cm或以上）做大腿横断的环状皮肤切口，远端拟保存段的小腿皮肤切口需做斜行椭圆形切口，使再植吻合口径的大小腿基本相当。
9.2 2.主要血管与神经的处理
大隐静脉如在肿瘤的间室区之外可以保存，必要时可做一段切除甚至结扎。在大腿下1/3及腘部应最先探查内收肌管，腘窝的股动、静脉血管束及隐神经是否被包埋在肿瘤之中，如未受影响则可自近端一直游离至小腿胫前、后动脉；其他侧支，特别是进出肿瘤区内的血管均予切断结扎以保证切除肿瘤的彻底性。如主要血管已进出瘤区，则应在瘤区外一定距离处切断血管，暂时用微型血管夹控制，留待与远端小腿血管进行吻合再植。瘤端血管一律结扎。主要神经包括坐骨神经，胫前、后神经，腓总神经均应在瘤区切除组织之外，未受侵犯；并将其自近端游离至远端，以便保证瘤段切除后远端肢体的良好感觉。否则，远端肢体失神经支配而麻木，即失去了此项手术的意义。
9.3 3.瘤段的肌肉和肌腱的处理
应按Enneking广泛切除、最少也是边缘性切除的原则，近端肌肉保留的长度在术前即应较精确的整体设计、计算和测量。术中大小腿的主要肌肉如缝匠肌、股薄肌、股四头肌、腘绳肌等都应做好标志。股四头肌一直要分离到其组合处，按上述原则切除。小腿保留的肌腱，尤其近踝部的肌腱也应一一做好标志，切勿混淆。
9.4 4.瘤段骨的切除与处理
股骨下段与胫骨上段截除的范围，在术前即应根据临床和X线片作精确的测量与计算，以使保留的胫骨与股骨连接后踝关节的平面与健侧膝关节在同一水平。对于未成年的青少年与儿童，要估计发育速度的不一致两下肢发生长度差异，可根据其年龄、兄弟姐妹身高与父母的身高作出合适的预测，适当增加长度作为成年后的代偿。远段保留的胫骨与近段股骨相接时应旋转180°，使足尖向后，足跟朝前方；这样，即形成足的背伸为新的膝屈功能，接骨面一定要修整密贴并用加压钢板或髓内钉固定稳妥牢实。
9.5 5.远段肢体再植
如远段小腿的血管未切断，接骨后太长的血管、坐骨神经等可以盘绕迂回成圈等方式置于肌肉或软组织中，避免受压和折叠阻碍血循的供应。如主要动静脉均已作切断，则应争取在断血后2h内吻合成功，股动静脉与远端胫前后动、静脉吻合，动静脉之比以1∶2为好。
9.6 6.肌肉的缝合
远近端肌肉的缝合关系到新关节的动力功能。一般原则是股四头肌与小腿三头肌或肌腱对接缝合，以作伸膝的动力肌，股二头肌腱与踝背伸肌腱对接作屈膝动力肌。也可股直肌加股内侧肌与跟腱对接，半膜肌与胫前肌对接，半腱肌与伸长肌腱对接，股薄肌加缝匠肌与腓骨肌对接，股外侧肌与胫后肌对接，股中间肌与屈长肌腱对接缝合。
9.7 7.皮肤切口的缝合
修整皮瓣，使远近两端皮肤对合好，防止缝合的伤口臃肿或张力过大。伤口深部及浅层各放一条橡皮条引流，避免积血。
9.8 8.自体植骨修复
胫骨上端半髁翻转加髌骨植骨是一种就地取材修复和融合膝关节的手术，植骨长度是根据需要从胫骨上端劈开一半取下，一般可比股骨缺损的长度略短，切除关节软骨，两侧髁部粗大可适当切成与股或胫骨干一样粗，倒转植骨，用特长双钢板（或髓内钉固定）。髌骨可切去软骨面，再切成骨条、填塞于所植胫骨主干及交接处的间隙（图3.13.3.7.2-1，3.13.3.7.2-2）。然后，将股四头肌腱旁组织、腱膜、滑囊及关节囊各层密缝，术野用抗生素，外层放负压吸引管引流，肢体再加用石膏夹板固定。
9.9 9.腓骨加髌骨植骨融合术
手术方式基本上与上法相同。切取腓骨应比股骨的缺损长3～4cm，以便两端分别插入股骨和胫骨髓腔，胫骨髁两侧较粗大可切去部分骨质连同切下的髌骨切成条，填塞于所植腓骨四周及接头处。
9.10 10.D′Aubique带蒂髌骨移植修复股骨单髁缺损术
从髌骨下缘将髌韧带附着处切断，并向两侧缘切开向近侧分离，使髌骨上极一边与股内侧（或外侧）肌相连形成3cm宽的肌蒂，分离时注意尽量保存进入髌骨的血管及其环形动脉，当将股骨单髁切除后即可将带蒂髌骨软骨面切除。转位替代缺损的股骨髁，利用髌骨隆突弧形类似股骨髁的特点，前面的肌膜纤维可起到软骨面的作用，根据股骨缺损的形态，适当修削部分髌骨内或外侧缘，使之密切与股骨所剩的部分相接触，并用螺钉从水平位钉牢，股骨非关节面与髌骨之间的间隙可取髂骨或异体骨块填补修复（图3.13.3.7.2-3）。原股四头肌腱因髌骨蒂的形成已转位而造成缺损。修复的方法是将股四头肌前面的腱膜做皮瓣状向下翻转与髌韧带远侧残端缝合。这样不仅可代替原股四头肌腱，同时关闭了股四头肌间所留下的空隙。止血后，伤口按层缝合并稍加压包扎，肢体用石膏夹板固定4～6周，在固定期间鼓励病人做股四头肌收缩锻炼，情况良好术后1周即可不负重拄拐行走。术后3个月摄X线片检查，如植骨坚实愈合逐步弃拐，负重练习行走。
9.11 11.Wan Nes旋转成形术（Wan Nes rotationplasty）
1930年Borggreve用德文发表，1950年Van Nes重新应用，并用英文发表后而周知于世，被称Wan Nes旋转成形术。此术式曾用于膝关节结核、股骨近端病骨缺损（PFFD-proximal femural focal deficiency）的切除后修复。20世纪70年代末Vienna的Kotz用此术式修复股骨下段骨肉瘤切除，继之Kostnik（1975）、Torode与Gillepie（1983）用此术式治疗先天性股骨缺损，Bockmann等（1980）用以修复股骨下段肿瘤切除后的大段缺损至今陆续的报道增多。虽然这个手术在肿瘤外科上还算不上是真正的保存肢体手术，是一种介于截肢与保肢的折衷方式。按照Jacobs，Murry等的方法，将本来是膝以上截肢的功能丧失缩小为膝以下截肢的功能。基本原理是将大腿除坐骨神经以外的绝大部分组织予以彻底切除，必要时腘动、静脉也可做部分切除重新吻合，小腿旋转180°，使踝关节代替膝关节伸屈功能，踝的背伸相当于屈膝。足相当于截肢残端，不少学者报道安装小腿假肢后功能满意。Murray（1985）检查术后病人跑步平稳，上楼时屈膝活动比小腿截肢的病人更优，所以这是一个有价值的手术（图3.13.3.7.2-4）。
9.12 12.股骨下端半关节移植
由于供骨来源有限，所以半关节移植病例尚不太多。但因此手术可以减少病人自体供骨的痛苦和手术时间，如有骨库或新鲜骨来源，亦为病人乐于接受的手术。手术方法较简单，应该注意的是所采用的异体骨形态、粗细、长短、侧别（左、右）等应与病人切除的股骨下端基本上一致，移植时供骨与宿主骨间可采用阶梯或端对端式固定，内固定应坚固稳妥。原有韧带如能保存应予以修复或利用周围肌腱为半膜肌、半腱肌、髂胫束等重建“十”字交叉韧带及膝内外侧副韧带、髂韧带及股四头肌腱也可原位缝合以争取术后膝关节功能有最大的恢复（图3.13.3.7.2-5）。
9.13 13.人工关节置换术
肿瘤骨切除后以假体置换修复骨缺损是治疗上一个很大的进步，人工假体置换，由于生物力学上的困难，术后发生并发症如感染，假体松动、折断，皮肤坏死等。
1996年，Unwin等报道Stanmore大型假体替换2082次中，骨肿瘤切除1607例（占77.2%）用于代替股骨近端263次，股骨远端493次，胫骨近端245次。复查了1001例失败203例（120个月），占9.8%，其中最主要原因71次是无感染松动（骨水泥），认为与病人年龄的关系不大，但与骨切除的百分比和力学因素有关。尤其膝部周围不如髋部与股骨上端有丰富的肌肉保护，而活动基本上只限于屈伸两个方向。因此，假体要求有很大的稳定性而又有适度的活动性，单股骨下端的置换，多年来虽已有不少设计的类型，始终未能满足这些日常活动的要求。为此，近年多主张用代股骨下段的全膝关节置换，用骨水泥充填髓腔加固（图3.13.3.7.2-6）。
近年为了儿童或青少年假体置换后所出现的股骨生长差异，又设计出可延伸型假体（expandable prosthesis），定期延伸矫正（图3.13.3.7.2-7）。
10 术中注意要点
1.在保证瘤段切除彻底的原则下保留血管，如主要血管已被肿瘤包围，必须随肿瘤一同切除，重新吻合。
2.远近端骨段长度应计划好，在接骨时远段小腿应旋转180°，踝关节的水平面替代膝关节平面应与健肢相当。
3.上下段肌肉接合应重新调整组合关系，使新膝关节伸屈功能动力协调，活动自如有力。
11 术后处理
1.重建的肢体应用石膏固定，术后48～72h可拔除引流条，8～12周X线片复查骨愈合即可拆除石膏。
2.伤后2～3周内肌肉肌腱基本愈合即可开始康复性功能练习，使动作肌肉收缩活动，逐步增加。拆石膏后应加强新膝关节伸、屈的训练。一般术后2～3个月可安装小腿假肢，练习步行甚至跑步、上楼梯等。
3.术后3周如伤口愈合好，一般无特殊禁忌即可继续化疗。
12 并发症
12.1 1.早期并发症
伤口皮肤坏死或愈合不良，伤口感染，吻合血管栓塞，个别病人出现短期精神异常等。
12.2 2.晚期并发症
骨畸形愈合或骨不连接，肢体长度不均等。