1 手术名称
股骨头缺血性坏死的关节牵开术
2 别名
joint distraction for legg-perthes disease；幼年变形性成软炎的关节牵开术；joint distraction for aseptic necrosis of femur head；无菌性股骨头坏死的关节牵开术；骨股头骨骺骨软骨病的关节牵开术；joint distraction for Legg-Calve-Perthes disease；股骨头骨骺炎的关节牵开术；Legg-Perthes病的关节牵开术
3 分类
小儿外科/外固定架在其他矫形方面的应用
4 ICD编码
93.44
5 概述
利用外固定架可以治疗股骨，胫骨开放性、闭合性骨折及骨折不愈合；利用骨延长技术可以治疗先天性胫骨假关节、外伤性骨缺损、骨折不愈合及关节挛缩和复杂僵硬型马蹄内翻足等。下面仅介绍关节撑开术在治疗髋关节病变方面的应用。
1.在股骨头缺血坏死的病例，其软骨具有很高的生物学活性，并倾向于朝髋关节不负重区域生长。
2.牵开后的髋关节，髋臼不再负重，为软骨的再生提供了空间，使股骨头在髋臼内再生，避免了畸形。
3.牵开髋关节的同时，也将髋关节半脱位复位。
4.由于髋关节不再负重，保证了再吸收过程继续进行，避免了股骨头的进一步塌陷。
5.牵开器械：选择带“T”形夹的单臂外固定架（图12.45.1-1）。
6 适应症
股骨头缺血性坏死的关节牵开术适用于：
1.大多数大龄儿童的股骨头缺血坏死，包括整个股骨头受累。
2.可以用在髋关节僵直病例。
3.可以用在再吸收及骨化阶段。
4.可以用在发生半脱位的病例。
5.理想的手术时机是在股骨头骨骺发生塌陷之前。
6.也可用在股骨头骨骺发生塌陷之后。
7 麻醉和体位
硬脊膜外腔神经阻滞麻醉，仰卧位。
8 手术步骤
1.先行内收肌、髂腰肌松解术。
2.置入导针 在透视引导下，通过股骨颈向髋臼中心钻入导针，要求导针与股骨干轴线垂直（图12.45.1-2）。如果有半脱位，该中心通常位于股骨头中心的稍下方。
3.将配套模板安装到导针上，安装时将模板上的关节轴套入导针。尽管“T”形夹作为首选，但也可选择“纵向”形夹（图12.45.1-3）。
4.根据模板将半径针分别钻入髂骨及股骨。先钻髂骨，采用皮质骨半径针，理想的位置是髋臼顶部密度较高的髂骨，要钻透髂骨内板为止。穿针过程中要避免穿透髋关节腔。
先用手术刀在皮肤上纵行做一小切口，然后用剪刀做钝性分离至髂骨外板。将半径针套管和钉锥通过“T”形夹模板上的孔和皮肤切口插入到髂骨外板，注意钉锥有向后滑移的倾向，透视确认位置后，拔除钉锥，用锤子将套管的固定齿敲入髂骨外板（图12.45.1-4）。
5.将4.8mm钻头套管插入半径针套管，用4.8mm钻头钻透髂骨外板和内板（图12.45.1-5）。
6.用“T”形扳手将皮质骨半径针拧入髂骨，当感觉突破内板后，再拧入6个半圈（图12.45.1-6A）。接下来拧入第2根半径针（图12.45.1-6B）。通常髂骨应用2根半径针已经足够，但也可拧入第3根，以进一步增加稳定性。
7.依据模板，拧入股骨的半径针。拧入股骨半径针时应将模板向前屈曲15°（相对于股骨轴线），为了得到最大的稳定性，应选用模板上的第1和第5孔（图12.45.1-7A）。全部半径针拧入后，取掉模板和导针，将外固定架固定到上述半径针上，拧紧固定螺栓，最后用扭矩扳手锁紧万向轴的凸轮（图12.45.1-7B）。
8.装上压缩-撑开组件，撑开髋关节直到髋关节出现5mm的间隙，大约相当于撑开杆上15mm的距离（图12.45.1-8A）。锁紧延长杆的扭孔，取下压缩-撑开组件（图12.45.1-8B），屈曲髋、膝关节逐渐到90°，必要时松解针眼处皮肤。仔细检查关节活动情况，如发现屈曲大腿时，外固定架上的关节轴不动，说明髋关节没动，而是脊柱在代偿。如果髋关节屈曲受限，一种情况是撑开后软组织张力增加；另一种情况是外固定架的关节轴位置不对。
9 术后处理
1.股骨头缺血性坏死的关节牵开术术后48h应用止痛泵。如果术后髋关节活动受限，就要减少髋关节撑开距离（往回压缩），直到关节活动满意为止。术后按0.5mm/d的速度撑开。
2.每周复查X线片，检查髋关节撑开情况。当沈通氏线（Shenton’s line）恢复后停止撑开。维持外固定架4个月。
3.每天用75%乙醇消毒固定针眼，术后1周内用无菌纱球保持固定针眼干燥。
4.术后第1周允许病儿扶拐部分负重，然后逐渐过度到完全负重。加强髋关节屈伸练习。
5.取掉外固定架后，穿戴支具日夜保护髋关节6周；然后晚上穿戴直至3～4个月，这段时间内允许部分负重。每日坚持康复训练（包括穿戴支具期间），即外展、屈曲和旋转髋关节；术后1年避免体育活动。