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股骨颈骨折

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1 拼音

gǔ gǔ jǐng gǔ zhé

2 英文参考

fracture of neck of femur[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

股骨颈骨折(fracture of neck of femur[1])为病名[2]。是指以髋部疼痛,腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部骨折[2][1]

各种年龄段均可能发生股骨颈骨折,但以50岁以上的老年人最为多见,女性多于男性。随着人的寿命延长,其发病率日渐增高。由于股骨颈骨折常在骨质疏松症的基础上发生,外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致残率和致死率均较高,已成为导致老年人生活质量下降或死亡的主要威胁之一。临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要问题。

股骨颈位于股骨头与股骨粗隆部之间,为人体承受剪力最大的解剖段(图1)。

4 疾病名称

股骨颈骨折

5 英文名称

fracture of neck of femur

6 股骨颈骨折的别名

femoral neck fracture;subcapital fracture of femur;transcervical fracture

7 分类

骨科 > 四肢损伤 > 髋部损伤

8 ICD

S72.0

9 股骨颈骨折的病因

造成老年人发生骨折有2个基本因素,内因骨强度下降,多由于骨质疏松;双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细,数量减少甚至消失,最后压力骨小梁数目也减少,加之股骨颈上区滋养血管孔密布(据200根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个标准差为3.1),均可使股骨颈生物力学结构削弱,使股骨颈脆弱。另外,因老年人髋周肌群退变反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力,加之髋部受到应力较大(体重2~6倍),局部应力复杂多变,因此不需要多大的暴力,如平地滑倒,由床上跌下,或下肢突然扭转,甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。

青壮年股骨颈骨折,往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤,偶有因过度过久负重劳动或行走,逐渐发生骨折者,称之为疲劳骨折

10 病机

股骨颈骨折多发生于老年人,女性发生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨质疏松,而女性活动相对较男性少,由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早,故即便受伤不重,也会发生骨折。Atkin(1984)84%的股骨颈骨折病人,有不同程度的骨质疏松,Barth等人给股骨颈骨折病人做人工关节置换术时,取下股骨内侧皮质进行组织学观察,与对照组相比,发现骨单位明显减少,哈弗管变宽。Frangakis研究了老年女性股骨颈骨折与骨质疏松的关系,认为在65岁女性中,50%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。在85岁女性中,100%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。目前普遍认为,尽管不是惟一的因素,骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素,甚至有些学者认为,可以将老年人股骨颈骨折看作为病理骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有直接影响。

大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微,年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher认为损伤机制可分为2种:①跌倒时大粗隆受到直接撞击。②肢体外旋。在第2种机制中,股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定,股骨头向后旋转,后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折。此种情况下,常发生后外侧骨皮质粉碎。年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大,暴力延股骨干直接向上传导,常伴软组织损伤,骨折也常发生粉碎。

11 股骨颈骨折的临床表现

11.1 症状

老年人跌倒后诉髋部疼痛,不敢站立和走路,应想到股骨颈骨折的可能。

11.2 体征

11.2.1 (1)畸形

患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。

11.2.2 (2)疼痛

髋部除有自发疼痛外,移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时,髋部也感疼痛,在腹股沟韧带中点下方常有压痛。

11.2.3 (3)肿胀

股骨颈骨折多系囊内骨折,骨折后出血不多,又有关节外丰厚肌群的包围,因此,外观上局部不易看到肿胀。

11.2.4 (4)功能障碍

移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立,但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例,在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩,在移位骨折,远端受肌群牵引而向上移位,因而患肢变短。

11.2.5 (5)患侧大粗隆升高

表现在:①大粗隆在髂-坐骨结节联线(Nelaton线)之上②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短,短于健侧。

11.3 股骨颈骨折分类

股骨颈骨折分类方法有多种,概括起来可分为3类:①根据骨折的解剖部位。②骨折线的方向。③骨折移位程度。

11.3.1 ①按解剖部位分型

许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为3型:头下型、经颈型和基底型。其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折,而基底型则属于关节囊外骨折。头下型是指位于股骨颈中部的骨折,基底型是指位于股骨颈基底部与粗隆间的骨折。Klenerman、Garden等人认为在X线片上由于投照角度不同,很难区分头下型与经颈型。Klenerman、Marcuson及Banks均认为单纯的经颈型骨折极为罕见。由于经颈型骨折发生率很低,各型X线表现受投照角度影响很大,目前此类分型已很少应用。

11.3.2 ②按骨折线方向分型(Pauwels分型)

1935年,Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为3型(图2):Ⅰ型骨折线与水平线夹角为30°;Ⅱ型骨折线与水平线夹角为50°;Ⅲ型骨折线与水平线夹角为70°。Pauwels认为,夹角越大,即骨折线越垂直,骨折端受到剪式应力,骨折越不稳定,不愈合率随之增加。该分型存在2个问题,第一,投照X线片时股骨颈与X线片必须平行,这在临床上难以做到。病人由于疼痛等原因,在摄X线片时骨盆常发生倾斜,而骨折线方向便会改变。同一股骨颈骨折,由于骨盆倾斜程度的不同,在X线片上可以表现出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同结果。第二,Pauwels分型与股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关系。Boyd、George、Salvatore等人发现在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率为0,股骨头缺血坏死率为13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率为12%,股骨头缺血坏死率为33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中,不愈合率仅为8%,股骨头缺血坏死率为30%。由于Pauwels分型受X线投照影响较大,与骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系,目前较少应用。

11.3.3 ③骨折移位程度分型(Garden分型)

Garden根据骨折移位程度,将股骨颈骨折分为4型(1961)(图3)。Ⅰ型不全骨折,股骨颈下方骨小梁完整,该型包括所谓“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折,但无移位;Ⅲ型完全骨折,部分移位,该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋,股骨头常后倾,骨折端尚有部分接触;Ⅳ型完全骨折,完全移位。该型骨折X线片上表现为骨折端完全无接触,而股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型,股骨颈骨折严重程度递增,而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。Frandsen等人对100例股骨颈骨折分别请8位医生进行Garden分型,结果发现,8位医生分型后的相互符合率只有22%。对于移位与否的争议占33%。由此可见,Garden分型中移位的判断与主观因素有密切关系。Eliasson等人(1988)建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。

11.3.4 ④AO分型

AO将股骨颈骨折归类为股骨近端骨折中的B型。\

B1型:头上型,轻度移位。①嵌插,外翻15°②嵌插,外翻<15°。③无嵌插。

B2型:经颈型,①经颈部基底。②颈中部,内收。③颈中部,剪切。

B3型:头下型,移位。①中度移位,内收外旋。②中度移位,垂直外旋。③明显移位。

12 股骨颈骨折的并发症

最常见和严重的并发症为骨不连和股骨头坏死。

12.1 延迟愈合和不愈合

股骨颈骨折经治疗后6个月内仍未完全愈合,应诊断为延迟愈合。股骨颈骨折后骨不连的发生与年龄、骨折移位程度、骨折线位置和骨质疏松的严重程度等有关,不少患者可因此发生再移位。应根据股骨头存活情况选择再做带血供骨瓣移植或关节置换术,头坏死或已有移位者应做人工关节置换术。

12.2 股骨头缺血性坏死

骨折已愈合、股骨头坏死尚未严重变形、临床症状较轻的患者,不必急于手术。可令其保持正常生活,防止过多负重和运动。不少患者可在股骨头缺血坏死后仍保持多年正常生活和轻工作。出现骨关节炎症状的患者,可服用中药或非甾体消炎药。疼痛与功能障碍明显加重后,需考虑全髋关节置换术。

13 辅助检查

最后确诊需要髋正侧位X线检查,尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线,当时可行CTMRI检查,或者等2~3周后,因骨折处部分骨质发生吸收现象,骨折线才清楚地显示出来。因此,凡在临床上怀疑股骨颈骨折的,虽X线片上暂时未见骨折线,仍应按嵌插骨折处理,3周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是多发损伤,此时常发生于青年人,由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折,因此对于这种病人一定要注意髋部检查。

14 股骨颈骨折的诊断

外伤史,髋部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髋、屈膝及外旋畸形,患侧大粗隆在Nelaton线之上,大粗隆与髂前上棘间的水平距离较健侧缩短,X线片及CT检查,能确立诊断股骨颈骨折。

15 股骨颈骨折的治疗

早期治疗有利于尽快恢复骨后血管受压或痉挛。股骨颈骨折手术原则上不超过2周。骨折复位准确良好的复位是骨愈合重要的条件。稳定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者,可根据情况给予非手术疗法,如外展位牵引或穿用“┻”形鞋保持伤肢于外展、中立位等。但由于患者多为老年人,为避免长期卧床所引起的各种并发症,也可考虑做闭合复位内固定。

移位型股骨颈骨折的治疗可采用以下方法:

15.1 牵引复位

采用胫骨结节骨牵引(1/7体重),在1~2天内使骨折复位。牵引的方向一般为屈曲、外展各30°,如有向后成角,可在髋伸直位做外展牵引。同时应做全身检查排除严重的伴发病和伴发损伤。经床边摄片证实骨折已复位后尽早做内固定术

15.2 闭合复位内固定

对术前已通过牵引使骨折复位的患者,可在麻醉后以骨科牵引手术床保持伤肢于外展、内旋位,在透视或摄片指导下做内固定。应避免在术时做强力手法复位,以免进一步损伤股骨头血供。股骨颈骨折的内固定方法大致分以下几类:

15.2.1 (1)单钉固定

以三翼钉为代表。三翼钉内固定曾是治疗股骨颈骨折的常用方法,但由于安放过程中损失骨量较大,且单钉固定较难同时对抗股骨颈内侧的压应力和外侧的张应力,现在已较少应用。有人采用单根较粗大的加压螺钉作内固定,该钉的螺纹部分必须全部留在近侧骨折段,不能越过骨折线,否则将失去加压作用(图4)。

15.2.2 (2)滑动式钉板固定

由固定钉与侧方的带套筒钢板组成(图5)。优点是有利于保持骨折端的紧密接触,更常用于股骨转子间骨折

15.2.3 (3)多钉固定

一般采用3枚,针径较细,总体积小于单钉,故对骨的损伤较小(图6)。多钉固定可以通过合理布局,分别承担不同应力和防止旋转。为防止钉的滑移,以使用表面有螺纹的钢钉为好。亦可采用粗型螺纹钉,该钉表面有螺纹,外径4mm,使用时在套管保护下,用手摇钻经0.5cm的软组织戳孔钻入。套管以不锈钢制成,内径4.2mm,长5~7cm。术时将套管套在钉的前部仅留钉尖外露,待螺纹钉钻入后,再将套管由尾端退出,以避免螺纹钉钻入时周围的肌肉筋膜纤维卷缠于钉身。手术在X线监视下进行,第1枚螺纹钉(远侧钉)的进钉点一般在大转子顶点下10cm,钉与股骨干纵轴呈145°~160°角,紧贴骨折部内侧皮质达到股骨头距关节缘0.5cm处。在该钉之近侧每隔1~1.5cm相继钻入第2、3枚螺纹钉,其中一枚偏向股骨颈的外上侧以对抗张应力,另一枚交叉安放以更好的对抗旋转(图7)。术后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位,术后1周患者即可用双拐下地活动。拔钉时,可用摇钻或特制的小头拔钉器夹住钉尾后旋转拔出。此外,近年来亦有人主张采用空心加压螺纹钉技术,因操作简易,尤适用于年迈病例(图8)。

15.2.4 (4)加压内固定

所用的内固定钉带有螺纹,如交叉螺丝钉,带螺纹骨圆针及弹簧加压螺丝钉等。

15.3 肌蒂或血管蒂骨瓣移植

对中青年新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合但骨折部尚无明显吸收的患者可选用各种类型的骨瓣移植加内固定,常用的如股方肌骨瓣移植、带旋髂血管的髂骨瓣移植等。

15.3.1 股方肌蒂骨瓣移植术

术前先行胫骨结节骨牵引1周,以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头,将骨折复位,沿股骨颈长轴凿一骨槽,将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内,在股骨大粗隆以下的股骨外侧,直视下插入加压钉或多枚针固定。

15.3.2 带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折

带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折可用于青壮年新鲜股骨颈骨折。

手术显露股动脉,直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心,设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块,用盐水纱布包绕骨块待用。

15.4 髋关节置换术

人工股骨头置换术的手术指征为:

(1)老年人不稳定的头下型股骨颈骨折。

(2)闭合复位失败。

(3)股骨颈病理性骨折

(4)陈旧性股骨颈骨折不连或股骨头缺血性坏死。

(5)股骨颈和股骨头明显骨质疏松,内固定难以保持稳定。

注意事项:

①严格手术适应证:对上述(5)中病例行人工股骨头置换术,失败率相当高,此时应选择骨水泥型人工股骨头。

②手术按要求进行:对年迈体弱者,可选择侧后方髋关节人路,有经验医师多可在半小时左右完成手术,但术中注意切勿伤及坐骨神经(图9,10,11)。为加强股骨头的稳定性,亦可采用赤松功也所设计的大粗隆钢丝固定加强的术式(图12)。

③必要时可行全髋关节置换术:如髋臼侧也有病损,如原发或继发性骨关节炎、患者年龄小于55岁且活动度较大者,应选择全髋关节置换术。

15.5 股骨颈不同部位骨折的治疗方法选择

股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。

15.5.1 股骨颈基底骨折

不完全骨折及外展嵌插骨折,可采用皮肤牵引或骨牵引。

15.5.2 股骨颈中段骨折

股骨颈中段骨折可行单钉、多针或加压内固定。

15.5.3 股骨颈头下型骨折

股骨颈头下型骨折愈合困难,常发生坏死,对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对此年龄以下者,宜选择多枚针或加压钉内固定。

15.5.4 儿童股骨颈骨折

儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针,经皮穿针内固定,损伤较少,术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。

16 预后

股骨颈骨折预后良好。

17 关于骨折

骨折(fracture[1])为病名[3]。是指骨的完整性或连续性受到破坏所引起的,以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病[1]。见《外台秘要》卷二十九。骨折又名折骨折伤伤折折疡[3]

17.1 病因病机

因外力、肌肉拉力或骨病导致[3]

17.2 症状

一般有截断、碎断或斜断[3]。伤部可有瘀血、肿痛、错位、畸形、骨声、轴心叩击痛、异常活动及功能障碍等[3]。如因骨本身患结核骨髓炎骨瘤等病变,每遇轻度外力碰撞而发生骨折的称病理性骨折[3]

17.3 治疗

治宜视伤情采用手法整复或切开复位夹缚固定[3]。初期宜活血化瘀、消肿止痛,服七厘散复元活血汤云南白药等;外敷栀乳散[3]。肿消痛减后宜接骨续筋,服正骨紫金丹接骨丸跌打丸等;外贴接骨膏[3]后期恢复时宜培补肝肾,舒筋通络[3]。内服补肾壮筋汤舒筋活血汤小活络丹等;外用海桐皮汤五加皮汤或损伤洗方外洗,并配合功能锻炼[3]。病理性骨折应同时治疗原发病[3]。手法整复或手术切开整复可参见不同部位之单纯骨折或复杂骨折。

18 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药基本名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1090.
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1241.

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开放分类:疾病中医学中医病名中医诊断学中医骨伤科
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    2019/11/14 6:00:42 | #0
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