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股骨近段切除术

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1 手术名称

股骨近段切除术

2 股骨近段切除术的别名

股骨近端截骨术;股骨近段截骨术股骨上端截骨术

3 分类

骨科/非创伤关节疾病手术/骨关节炎的手术治疗/截骨术

4 ICD编码

77.3501

5 概述

股骨近段切除术用于骨关节炎的手术治疗。

采用截骨术治疗骨关节疾病已有近百年的历史。1925年Lolenz等提出,经粗隆间截骨可治疗骨关节炎。1935年McMurray采用Lolenz分叉截骨,即经粗隆间斜行截骨,将股骨远端尽量向内侧移位,治疗进展期髋关节骨关节炎,对解除疼痛有明显效果,其解除疼痛的机制是截骨后体重至股骨远端的传递路径改变的结果。1936年Malkin报道了采用单纯粗隆间截骨术可治疗进展期髋关节骨关节炎。1950年,Pauwel报道了对早期髋关节骨关节炎采用内翻截骨治疗的结果,并建议这一手术措施应用于年青患者,对伴有髋臼发育不良和股骨头向外侧移位者疗效更好。最初Pauwel并不强调截骨端的移位,但是在1956年他介绍了如果在截骨断端内收位可改变股骨头的外形时,则应做外翻截骨。1960年Nissen报道用股骨远端内移截骨治疗早期髋关节骨关节炎,如果治疗较早,不仅能改变股骨近端的力学传递,而且可以启动其生物学愈合过程,阻止骨关节炎的发展,并指出股骨远端向内轻度移位与明显移位的效果相同。Harris和Kirwan报道了内移截骨术2~9年的随诊结果,并按病情严重程度分为早期与晚期两组。其结果是如果病人髋关节屈曲90°、股骨头无塌陷、Shenton线完整连续、股骨头的球度保持良好者,则无论从临床或是X线检查其结果均为优良。

随着技术上的改进,截骨术的临床效果也不断提高。1943年Blount提出截骨后采用带刃的钢板固定,使得截骨后内固定稳定,并可达到多平面的纠正。1955年Müller介绍了带固定角度的带刃钢板,使内固定更为准确、牢靠,并减少了骨端不愈合的发生

近年来,随着技术发展,髋关节骨关节炎的治疗有多种手段,而采用股骨近端截骨治疗者报道减少,对一些医生其技术不免有些生疏,采用这一手术方式应根据各方面条件,量力而行。

6 股骨近段切除术的原理

6.1 1.股骨近段切除术后髋关节疼痛缓解的机制

髋关节骨关节炎行股骨近段切除术后髋关节疼痛可以明显减轻,但其确切的原因仍不清楚。对于这一现象有以下几种理论:

(1)生物力学的解释:一些学者按照McMurray提出的原则,强调截骨远端向内移位及近端的内收作用,认为在截骨水平处,身体部分体重可通过骨盆传递到股骨,减轻股骨头的应力。截骨后由于股骨头的旋转变位,使股骨头与髋臼的接触面发生改变,股骨头上软骨相对正常的部位代替了原来磨损区,因而减轻了疼痛。正常髋关节由于软骨上的应力分布均匀,在髋臼顶部的软骨下骨区的骨致密区呈一正常的眉弓状。而在髋关节骨关节炎中,眉弓状骨致密区较正常变短。在髋关节半脱位中,则此骨致密区明显向外移位,表明应力集中。该区最先出现关节间隙狭窄、髋臼边缘硬化骨质增生和股骨头囊性变等,上述现象符合Wolff定律。髋关节所受的压力来自体重及越过髋关节的一些肌肉对关节的作用力,在这些肌肉中,髂腰肌是最重要的,内收肌及外展肌次之。在骨关节炎中,由于疼痛造成肌肉挛缩使作用在关节上的载荷增加。行股骨近段切除术之后,股骨远端向内侧移位,使内收肌及髂腰肌变短,减轻了肌肉张力,缓解了肌肉痉挛,因而疼痛减轻。对于体重、股骨头与髋臼之间的关系以及肌肉对关节的载荷,Pauwell用一模式图来显示(图3.14.2.2.2-1)。

股骨头持重面上软骨丢失直接影响其载荷的均匀分布。持重面减少1/4,其载荷可增大16倍。髋臼与股骨头软骨面不密合,持重面减少,使关节面上压力明显增加。Bombelli认为截骨术后还有一个效果,即骨刺的增生可改变关节的负重面。例如,在做了外翻截骨术后,其关节囊处于张力状态下,在髋臼的顶部可形成“有用”的骨赘。又如,髋臼发育不良,则其前缘、外缘均发育不良,而对其外翻、后伸做双向纠正,则比做单一方向纠正增加的关节持重面大。因此,在行粗隆间截骨时,常采用成角、内移、旋转联合截骨。对具体病人所采用的截骨方案。则应根据病人的临床表现和X线资料而定。

(2)生物学的解释:Phillips等在股骨上端注入造影剂方法诱发出髋部疼痛进行研究,结果表明:在骨关节炎中存在着静脉充血,充血的程度与骨关节炎的严重程度呈正相关。这种改变大约在截骨术后1年才能恢复至正常。Arnoldi研究认为,在骨关节炎中存在着骨内高压,因而妨碍了静脉的回流。如果骨关节炎的病人在休息时也疼痛,则表明其骨内压力>5.33kPa。因此,一些学者认为截骨术后症状减轻与截骨远端内移及近端变位都无关系,单纯截骨与纠正畸形可能收到同样效果。在粗隆区截断股骨,可降低股骨头的骨内压,减轻局部充血,这不仅能在术后减轻疼痛,而且还可改变疾病的发展过程。

6.2 2.内收与外展截骨的选择

对髋关节骨关节炎做股骨近端内收或外展截骨取决于髋关节的病理改变。为此,在术前应拍摄髋关节最大程度的内收位及外展位X线片,如果因内收肌紧张妨碍髋关节外展活动,则应先行内收肌切断,使髋关节达到最大程度的外展位再行拍片,以决定哪种位置股骨头与髋臼对合最佳。如果外展位对合较好,应做股骨上端内翻截骨;反之,则做外翻截骨。在内收与外展位对合都比较好时,则采用内翻截骨。因内翻截骨后髂腰肌、内收肌、外展肌作用在髓关节的应力减少,不需松解外展肌群或做大粗隆移位,故手术较外翻截骨简便。在设计股骨近段切除术时,同侧膝关节的功能状况也是重要的决定因素。如果股骨髁向内侧移位,应做内翻截骨,股骨髁向外侧移位则应做外翻截骨,以使下肢力线通过膝关节中心。但临床上外翻截骨的机会多于内翻截骨,约为内翻截骨的3倍。

6.3 3.长骨截骨手术的设计

长骨截骨手术的设计包括以下6个方面:

①矢状面的内、外翻;②冠状面的屈伸;③水平面的内、外旋;④截骨端的内、外侧移位;⑤肢体的缩短或延长;⑥截骨端前、后侧移位。经验表明,进行股骨粗隆间截骨术最重要的是矢状面纠正内、外翻,所以术前应该进行测量计算,在进行内翻截骨时一般应纠正10°~40°(多在20°)。冠状面和水平面的矫正依据髋关节屈曲和外旋畸形的程度而定,在晚期的髋关节骨关节炎中可伴有屈曲畸形,需用后伸截骨纠正,一般在10°~30°。外旋畸形通过内旋远侧端来纠正,这样可以减少术后的复发。在后伸截骨时,有可能同时产生附加的内翻,这种间接的内翻作用在手术设计时应予注意。在早期骨关节炎和髋臼发育不良者,股骨颈前倾角常>20°,截骨时可通过外旋股骨远端予以纠正。为了保持力线轴与解剖轴的正常生理角度,截骨后使股骨远端准确的向内侧移位是至关重要的,这可防止出现膝关节内、外翻畸形而导致膝关节内外侧负重的失衡。术前膝关节呈内翻畸形时,股骨远端内侧移位可相对较大些。成年人移位以12mm为宜(图3.14.2.2.2-2)。

7 适应

股骨近段切除术适用于:

1.髋关节骨关节炎所致的关节疼痛和功能受限,严重影响工作和生活者。

2.股骨头没有明显塌陷,或只有轻度塌陷,股骨头上保留有一定面积的正常关节软骨者。

3.髋关节保留有90°的屈伸活动范围,最好有30°的内收、外展活动度。髋关节的旋转活动丧失不是手术禁忌证。

4.髋臼发育不良,股骨头半脱位者,适合行内翻截骨。

8 禁忌症

1.骨关节炎病变程度重,股骨头塌陷,关节间隙明显狭窄者。

2.髋关节屈曲活动度<50°不宜行外翻截骨,>70°不宜行内翻截骨。

3.髋关节类风湿关节炎截骨效果很差。在股骨头缺血性坏死的病人,除非病变局限,且具有一定面积的正常关节面,否则难以改善症状。

4.髋关节固定外旋畸形>25°者。

5.髋关节固定外展畸形不宜行内翻截骨,固定内收畸形不宜行外翻截骨。

9 术前准备

1.记录髋关节各向活动范围,注意有无固定畸形。

2.摄髋关节正侧位、极度内收位和外展位X线片,确定关节的病变程度和髋关节活动范围。对髋臼发育不良者应测量其颈干角和前倾角。

3.注意同侧膝关节有无内翻或外翻畸形,以便确定截骨后股骨远端移位的距离。

4.根据X线片,在术前应做一截骨模型,以确定截骨角度及股骨移位距离。

5.术前应准备合适的内固定器械。

10 麻醉体位

可选用硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。病人取仰卧位。手术应在X线透视下进行,调整手术床使X线管球置于髋关节下方,以便术中监护截骨角度、移位距离及内固定质量。

11 手术步骤

11.1 1.切口

经髋关节外侧切口,显露股骨粗隆及股骨干近侧部分。如髋关节外展受限,可于内收肌起点处另做一切口,切断内收肌以增加髋关节外展活动度。手术相关解剖见下图(图3.14.2.2.2-3~3.14.2.2.2-6)。

11.2 2.股骨的显露

切开皮肤及皮下组织,纵行切开阔筋膜并将其向两侧牵开。在大粗隆的基底部将股外侧肌的附着点做“人”字形切开,用骨膜剥离器将股外侧肌向远侧推开,显露大粗隆基底和股骨干近端外侧面约10cm。

11.3 3.截骨处理

如采用Müller式粗隆间内翻截骨术,则沿股骨颈轴线方向在股骨颈的前面插1枚氏针,至头颈交界处将针钻入骨内,使该针在正侧位均与股骨颈轴线相平行。在大粗隆上钻入第2枚克氏针,使其与股骨干轴线成70°,与直角定位器的斜边相平行(图3.14.2.2.2-7)。这2枚克氏针即作为截骨、安装钢板的定位标志。为检查2枚克氏针的位置,术中应做X线透视或拍摄正、侧位X线片。在预定截骨的近端2cm处,于外侧骨皮质上凿一骨孔,其宽度应能容纳座凿。将座凿与可活动的座凿导向器安装好,并插入骨孔中,徐徐锤入到股骨颈中部,深约4.5cm,即与带刃钢板的横臂等长,其方向与第2枚针相平行(图3.14.2.2.2-8)。用摆动锯做近侧粗隆间截骨线,截骨线应与座凿保持平行,并与股骨干纵轴垂直(图3.14.2.2.2-9)。截骨后向近侧撬起座凿的尾端,打开截骨断端,使股骨近端呈内翻位。在股骨远端截骨面上于中点处做一基底向内的楔形截骨,该截骨线应与股骨干长轴呈垂直位(图3.14.2.2.2-10)。拔出座凿,插入带刃的直角钢板,使其准确的进入座凿所凿开的隧道。将内侧的楔形截骨块调转方向嵌于外侧截骨断端之间,闭合截骨断端(图3.14.2.2.2-11)。

11.4 4.矫正髋关节屈曲、旋转畸形

如果髋关节有屈曲畸形,可在截骨断端自中线开始做一基底向后的楔形截骨,一般纠正约20°为宜(图3.14.2.2.2-12)。如需矫正旋转畸形,则远端截骨线应与股骨干垂直,旋转股骨远端至所需矫正位置。纠正旋转畸形时,应从截骨近端取出楔形骨块,以免在股骨干旋转后截骨端对合不良。

11.5 5.截骨端移位

截骨后股骨干移位时距离要合适,向内侧移位一般为股骨干直径的40%~50%,超过50%者,则可因移位过多造成骨端不愈合。

11.6 6.截骨断端的固定

将钢板的纵臂与股骨外侧皮质贴紧,用骨把持器将钢板与股骨干固定并锁紧。检查髋关节的旋转活动,并在钢板尾端置以加压固定器,使截骨断端加压(图3.14.2.2.2-13)。再次检查髋关节的屈伸活动,如无异常,应旋入螺丝钉固定钢板(图3.14.2.2.2-14)。如果有明显的骨质疏松,则勿加压过度,以免影响固定作用。

11.7 7.缝合切口

彻底止血后,用抗生素等渗盐水冲洗伤口。切口内放置负压吸引,并分层缝合切口。

12 中注意要点

1.截骨后髂腰肌对股骨有悬吊作用,术中对髂腰肌松解应慎重考虑。在严重的屈曲挛缩畸形时可将其在小粗隆处松解。

2.座凿与近端截骨线的距离不应<2cm,否则在矫正畸形、加压固定时带刃钢板翼可将骨质切断或被拉出。

3.显露股骨或截骨矫形时应在骨膜下进行,以防止损伤髋关节后侧的坐骨神经和前侧的股动、静脉。

4.内固定的质量非常重要,坚强、可靠的内固定可允许病人早期离床活动,促进骨端愈合。

5.截骨线的选择应在小粗隆之上、大小粗隆之间为宜,以免发生股骨远端过度内移。

6.应严格手术操作程序,特别是在年轻病人,骨质较硬,在插入座凿前应先在皮质钻孔,以免造成骨劈裂。

13 术后处理

1.如果术中钢板固定不牢或骨质疏松,术后可予髋“人”字石膏固定,但在多数情况下不需外固定。

2.术后3d可扶双拐在床旁站立,1周之后可扶双拐行走。X线检查证实截骨处愈合,可允许扶单拐行走。

3.术后预防性应用抗生素,防止感染

4.术后24~48h或每日引流量少于50ml时,即可拔除引流管

14 并发症

股骨近段切除术要注意以下并发症:

1.采用股骨粗隆间内翻截骨术治疗髋关节骨关节炎,术后经X线检查可发现关节间隙增宽,髋臼与股骨头囊性变和硬化区明显减少或减轻。但该手术技巧要求较高,术后有不愈合的危险,特别是当内侧移位过多时更易发生不愈合,故选择这种手术应该慎重。

2.截骨术是一种关节外手术,对关节内的病变未做任何处理,加之手术后骨关节炎继续发展,症状可能无改善,甚至加重。此外,内固定物突出部位引起的滑囊炎及截骨处内侧骨刺也是造成髋关节疼痛的原因。

3.内翻截骨伴股骨远端内侧移位,可缩短外展肌起始点与附着处的距离,使内收肌放松,但同时也可使内收肌及髂腰肌的肌力减弱。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/21 21:42:40 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:45:43 (GMT+08:00)
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2019/10/21 21:42:40