热词榜

股骨干骨折

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。

目录

1 拼音

gǔ gǔ gàn gǔ zhé

2 英文参考

fracture of shaft of femur[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

股骨干骨折(fracture of shaft of femur[1])为病名[2]。是指以局部肿胀、疼痛、压痛,功能丧失,出现缩短、成角和旋转畸形,可扪及骨擦音、异常活动为主要表现的股骨转子下至股骨髁上部位骨折[2][1]

股骨干骨折是临床上最常见骨折之一,约占全身骨折6%,股骨是体内最长、最大的骨骼,且是下肢主要负重骨之一,如果治疗不当,将引起下肢畸形及功能障碍。

4 疾病名称

股骨干骨折

5 英文名称

fracture of femoral shaft

6 股骨干骨折的别名

fracture of shaft of femur

7 分类

骨科 > 四肢损伤

8 ICD

S72.3

9 股骨干骨折的病因

多数骨折由强大的直接暴力所致,一部分骨折由间接暴力所致。前者多引起横断或粉碎性骨折,而后者多引起斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后,内出血可达500~1000ml。

10 病机

股骨干是全身最粗的管状骨,强度最高。多由于高能量直接暴力造成骨折,以粉碎型及横型骨折常见。交通事故是主要致伤原因,工农业外伤,生活外伤和运动外伤次之。坠落伤骨折多为间接暴力所致,斜骨折或螺旋骨折常见,少年儿童可发生嵌插骨折或不全骨折。直接暴力打击或火器伤所致骨折周围软组织损伤重,出血多,闭合骨折的内出血量即可达到500~1000ml,可并发休克。如有头、胸、腹部复合伤和(或)多发骨折则更易发生休克。

10.1 股骨干上1/3骨折

近位骨折片因髂腰肌臀中肌及外旋肌牵拉而屈曲、外展、外旋。远位骨折片因内收肌群,股四头肌群和后侧肌群作用而内收并向后上方移位(图1A)。

10.2 股骨干中1/3骨折

近位骨折片由于同时受部分内收肌群作用,除前屈外旋外无其他方向特殊移位,远位骨折片由于内外及后侧肌群牵拉而往往有较明显重叠移位,并易向外成角(图1B)。

10.3 股骨干中下1/3骨折

远位骨折片受腓肠肌牵拉向后倾斜移位,可损伤腘窝部血管神经(图1C)。非手术治疗难以复位固定。上述移位并非固定不变,骨折片因受各种外力的作用,肌群收缩和肢体重量及搬运等因素影响可发生各种不同方向的移位。但其固有的变位机制对手法复位和持续牵引治疗均有参考价值。

11 股骨干骨折的临床表现

股骨干骨折多因强暴力所致,因此应注意全身情况及相邻部位的损伤。

11.1 全身表现

股骨干骨折多由于严重的外伤引起,出血量可达1000~1500ml。如系开放性或粉碎性骨折,出血量可能更大,患者可伴有血压下降,面色苍白等出血性休克的表现;如合并其他部位脏器的损伤,休克的表现可能更明显。因此,对于此类情况,应首先测量血压并严密动态观察,并注意末梢血液循环

11.2 局部表现

股骨干骨折可具有一般骨折的共性症状,包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外,应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位,特别是下肢远端外旋位时,注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆,有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤,足背动脉可无搏动或搏动轻微,伤肢有循环异常的表现,可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。

11.3 股骨干骨折的分类

瑞士内固定学会(AO/ASIF)制定的分类方法比较实用。股骨干骨折可分为A、B、C三类,各类又分为1、2、3三个亚型。A型为简单骨折。A1为螺旋型,A2为>30°斜型,A3为<30°横型。B型为楔形或蝶形骨折。B1为楔形或螺旋楔形骨折,B2为弯曲楔形,B3为粉碎楔形骨折。C型为复杂骨折。C1为螺旋粉碎骨折,C2为多段粉碎型,C3为无规律的严重粉碎型骨折(图2)。

12 股骨干骨折的并发症

12.1 内固定失效及松动

12.1.1 (1)钢板内固定失效及松动

Rozbruch 1998年报道钢板治疗股骨干骨折,内固定物失败率(钢板或螺丝钉断裂、弯曲)为11%,内固定物松动(螺钉失去术后原位置及发生松动)约为5%。失效原因及预防措施如下:

适应证选择不当:首先是患者本身情况,在骨折部骨质疏松情况下,不应选用钢板内固定。其次考虑到目前常用AO技术的局限性,在高能量损伤导致骨折,AO的核心技术——骨折块间加压固定却难以达到预期作用。应从既往较单一生物力学着眼,转变为生物学为主,更加强调保护局部血运。但在临床应用中,一定程度上仍存在过多的依赖加压固定。对具体骨折缺乏分析,不考虑条件,例如对蝶形骨折,仍以加压钢板固定。其实此类骨折应按支撑固定原则,选用中和(平衡)钢板进行非加压固定。另外严重粉碎骨折,严重开放骨折也往往没有条件或不宜采用加压钢板固定(图3)。

12.1.2 (2)方法错误

违反钢板技术的应用原则

12.1.2.1 ①钢板张力侧固定原则

从生物力学角度分析,肢体于负重时或承受载荷时,骨干某一侧承受的应力为张应力,是张力侧。如承重肢的股骨干,因在单肢负重时,身体重力必将落于该肢的内侧,因此股骨干的外侧(严格地说,因股骨颈有前倾角,应为后外侧),股骨干骨折用钢板固定时应置于外侧。错置于前侧者钢板极易失败。

12.1.2.2 ②钢板对侧骨结构解剖学稳定原则

钢板固定既来自钢板本身性能和固定技术,同时也必须恢复骨折部骨髂稳定性,即“骨髂连续性和力学的完整性”,因此每当钢板固定之对侧存在缺损时,如粉碎骨折片,或因固定而出现的过大间隙,都需要给予消除,植骨是其重要手段。否则,即会因不断重复的弯曲应力,致使钢板产生疲劳断裂,这是钢板固定失败常见原因。如蒋协远报道102例钢板治疗股骨干骨折失败原因中,有84例原手术复位固定后骨折端有超过2mm间隙或骨折部位内侧有骨缺损,且未植骨,结果招致内固定失效,另外,植骨后,于6周左右能形成连接两骨折端骨桥,产生一个生物接骨效应,于6~10周即可发挥作用,从而减少钢板所承受的应用,减少钢板失效(图4)。

12.1.2.3 ③钢板固定原则

各种内固定物应用均有其固定方法与步骤。如果对方法不熟悉,图省事无故简化,或设备不全勉强使用,都可以使固定物的固定作用失效。例如,AO螺钉固定时,与普通钢板根本不同是具有充足的把持力。A0松质骨螺钉之所以能使骨折块之间形成加压,是依靠宽螺纹对远侧折块的把持力,和借助螺芯滑杆在近侧折块钻孔内的滑移作用获得。皮质骨螺钉为非自攻式螺钉,其螺钉与螺纹径的差距较大[常用的皮质骨螺钉4.5mm,螺芯仅为3mm,必须在钻孔(钻头3.2mm)]后,选用丝锥攻丝,再顺势徐徐旋入螺钉。否则势必将钻孔壁挤压形成无数微骨折,从而使螺钉之把持力大大削弱,实践中,此类错误仍不少见。动阿力性(DCP-Plate)固定是依靠球形螺帽沿钢板皮质不稳定。加压钢板失败钉孔之固定轨道旋转滚动下移,带动加压侧之骨块向骨折部移动,以产生折块间加压。加压侧之加压螺钉入骨的位置必须准确,因此,在钻孔时需用专门的偏心导钻。如果凭肉眼瞄准,很难不差分毫,如此则易造成螺钉无法滚动下滑直达底部,螺帽卡在钉孔边缘,不能完成加压(图5)。

12.1.3 (3)术后未能正确功能锻炼和过早完全负重

蒋协远等报道102例钢板固定失效者,其中56例(54.9%)施钢板固定后不稳定,术后加用外固定或骨牵引,导致膝关节屈伸活动受限,在功能锻炼时增加了骨折端应力,造成钢板固定失效。开始功能锻炼的时间以及锻炼的方法决定于患者体重,术前膝关节活动情况和术中内固定稳定程度等因素。决不能因钢板本身材料强度高,而骨折端未获加压就过早过多地活动。反之,邻近关节处于正常活动范围,可以减少骨折端应力,起到间接保护钢板的作用。另外患者在术后3个月内完全负重,也是导致钢板失效原因。文献报道,股骨新鲜骨折的平均愈合时间为14~15周,近4个月,所以3个月内避免负重。另外,指导病人部分负重逐步过渡到完全负重,主要依据骨折愈合进展情况,只有在临床和X线都证实骨折已愈合时,才能完全负重。

12.2 髓内钉固定失效

内针固定术是本世纪治疗骨折取得的最大进展之一,而带锁内针是近30年来,由于生物力学发展,X线影像增强设备的改进及推广,手术器械更新及骨科手术台的完善,给这个古老方法注入活力,成为目前治疗股骨骨折主要方法,但内固定松动或失效率为8%~10%。

12.2.1 (1)梅花针固定股骨干骨折失效原因及预防

梅花髓针固定股骨干骨折,方法简单及固定可靠,已经广泛应用于临床,在早期无适当扩髓器械时,还有术中卡住髓针发生,有扩髓器械后,选与扩髓器等粗的髓内针,可以避免。但由于病例选择不当或方法不合理,术后易发生弯针断针退针并发症,其原因:

12.2.1.1 ①适应证选择不当

梅花针的固定作用来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生摩擦力,从而控制骨折端的旋转及剪力,因此对髓腔狭窄部的横断,短斜或短螺旋骨折能防止短缩、成角、旋转,但对狭窄部已破坏,大于直径50%长斜及螺旋骨折中下1/3骨折髓腔扩大,多段骨折等,梅花针固定基础已破坏,难以较好固定,折端不稳,如果术中、术后不加强防范措施,在折端处应力集中,此处髓针易发生弯针、断针(图6)。

12.2.1.2 ②内固定置入不合理:

A.选针过细:此种情况多发生在术者初做骨折内固定时,尤以无扩髓器械,过分担心粗针插入髓腔发生滞针强力打入将骨干胀裂,未行扩髓而盲目操作引起。

B.髓针插入远折段的长度不足:一方面选针过短,另一方面骨折部位偏下,由于远端力臂缩短,梅花针受到应力集中,造成弯针、退针,所以当远折端不足10cm时应慎用梅花针。

C.梅花针开口的朝向错误:股骨干骨折因内收肌群作用插针时开口应指大腿外侧,如果开口相反方向易发生弯针(图7)。

12.2.1.3 ③过早负重

由于梅花针抗弯,防旋转,短缩能力差,尤其应用9mm以下的细针术后应制动或维持牵引,如果未及时有限固定,相反早期负重,折端不稳定,必然使髓针应力增加,易发生髓针弯曲及断裂。

北京军区总医院1994~1997年间使用梅花针治疗新鲜股骨骨折——中1/3狭部粉碎、长斜、长螺旋,中下1/2骨折及多段骨折42例,未发生内固定失效,主要采取以下措施:

A.正确选择髓针的长度及直径,一般经扩髓后置针直径11mm,个别10mm,长度从大粗隆顶点到膝关节面上3cm,至少在折线下15cm,髓腔粗者可采用双梅花针固定。

B.在狭窄部注意骨连续性恢复及稳定性,对长螺旋,长斜骨折,对骨折局部充分扩髓,使之复位后,折端相嵌,必要时加固2~3道钢丝;对严重粉碎骨折,取髂骨植骨,恢复折端连续性及稳定性。

C.大量充分骨折周围及髓内充分植骨;

D.对股骨髓腔狭窄部以远骨折,因远端骨髓腔粗,髓针固定后,易发生侧移位,摆动,可于髁上横穿3mm骨圆针然后内、外侧用石膏夹板,与骨圆针一起固定。

E.髓针固定术后,制动4周,6周后部分负重。

12.2.2 (2)带锁髓内针固定股骨干骨折内固定失效原因及预防方法

带锁髓内针不仅保留梅花髓内针在髓腔内与髓腔壁相嵌的特点,而且有自身特征,即通过骨折远近端横穿锁钉,使骨折与髓针整个长度成为一个整体,因此具有较大稳定性,可以防止短缩及旋转移位。扩大了梅花髓内针的使用范围,具有手术创伤小,感染率低,骨折愈合率高,功能恢复快等优点,但它的手术操作比较复杂,临床上也经常出现内固定失效或松动并发症,一般发生率为7%~8%,其原因:

12.2.2.1 ①适应证选择不当

带锁髓针治疗股骨干骨折较普通髓内针使用范围明显扩大,适用于小转子以下,距膝关节间隙9cm以上各种类型的股骨干骨折。但在适应证选择上,必须考虑锁钉的位置,由于近端锁钉通过大小转子,因此大小转子必须完整,否则近端锁钉起不到固定作用。同时,骨折线不能太靠近股骨远端,否则远端锁钉控制旋转及短缩能力减弱。尤其靠近骨折远近端的裂纹骨折,普通X线片显示不清,有可能造成内固定失效。因此,对此类病人,术前可做CT检查,确定骨折范围,以免适应证选择不当,造成手术失败。

12.2.2.2 ②术中内固定置入错误

A.近端锁钉放置失败:近端锁钉的植入因有定位器及其相适应的器械,一般无困难,但当瞄准器松动或反复应用瞄准器变形,锁钉也有可能从主钉锁孔的前方或后方穿过,不能起到固定作用。Shifflett等报道,84例股骨干骨折中有2例近端锁钉未穿过锁钉孔。预防方法:放置近端锁钉前一定要拧紧固定主钉与定位器的连接杆,以免松动造成定位器不准;在放置锁钉前,正位透视下主钉近端的锁孔内、外缘应各有一半月形切迹。若锁钉穿过主针的锁孔,半月切迹消失。侧位透视,锁钉与主钉应完整重叠,见不到锁孔。

B.远端锁钉放置失败:因目前尚无理想的远端锁钉的定位器,故远端锁钉的放置是手术中较困难的一步。初学者一定要有耐心,否则容易失败。Wiss等报道了112例粉碎性股骨干骨折中有l例远端锁钉未通过锁钉孔,同一作者报道95例股骨转子下骨折,用G-K钉固定亦有1例远端锁钉未通过锁钉孔。预防方法:主钉在打入髓腔过程中,钉体可能会发生轻微的扭曲、变形,造成锁钉孔相应发生改变。在正常情况下,用C形臂、X线机侧位观察远端锁钉孔,钉孔呈正圆时,锁钉放置比较容易,否则应适当调整C形臂、X线机与股骨远端的角度,或改变肢体的位置,以使钉孔在荧光屏上呈现正圆时为止,经验少的医生应特别要注意;目前文献报道放置远端锁钉方法比较多,均可参考使用,我们认为应以徒手尖锥法较实用,即在C形臂X线机监视下,当锥尖放到圆的中心时,垂直敲。这时助手固定位患肢,以免因肢体晃动造成锥尖移位。

12.2.2.3 ③术后主针的断裂及锁钉的退出或断裂

A.主钉断裂:髓内针是通过股骨中轴线固定,应力分布比较均匀,应力遮挡作用小,主钉断裂的机会相对比较少,股骨发生骨折后,其外侧为张应力,内侧为压应力,带锁髓针虽然通过股骨中轴线固定,但在骨折端,钉受到向内弯曲应力的影响,尤其粉碎骨折者,针体受到应力较大,另外受针的质量影响及术后过早负重均易造成主钉断裂。预防方法:手术时尽量减少对骨折端血循环的破坏;若为萎缩骨折不愈合应植骨;用普通髓针固定失败后改用带锁髓针内固定时应选较前者粗1mm的髓针;对于粉碎骨折或第二次手术的骨折应适当延长不负重时间,应在骨折端出现桥形骨痂后逐渐增加负重;选择动力型或静力型固定一定要适当。

B.锁钉的退出及断裂:近端锁钉是通过大、小转子固定的,和肢体承重方向有一定夹角,锁钉为全螺纹,虽退出可能性不大,但有可能发生断裂。发生螺钉断裂和退出原因:过早负重,锁钉的螺纹部分是承重薄弱点,螺纹和主针锁孔缘卡住,负重时锁钉易发生断裂,锁钉退出均发生在远端锁钉,其原因是安放远端锁钉时遇到困难,反复钻孔,造成骨孔过大,锁钉松动。预防方法:无论动力型或静力型固定,没有达到骨性愈合前,患肢不能完全负重,以防锁钉断裂;主钉要有足够长度,应在股骨远端松质骨部分安放锁钉,而在股骨干部分安置远端锁钉,操作困难,远端锁钉安置时争取一次成功,避免反复穿钉。

12.2.3 (3)术后并发症

12.2.3.1 ①延迟愈合和不愈合

延迟愈合多发生在开放性骨折及粉碎性骨折,主要原因大多与处理措施不当有关,可通过改进不恰当的措施、延迟固定时间、局部确实制动和外加电磁场刺激等辅助手段,大部分能取得完全愈合。不愈合通常由于感染、严重骨缺损等引起,采用交锁髓内钉辅以自体植骨可以在取得骨愈合的同时照顾到膝关节功能的恢复。

12.2.3.2 ②畸形愈合

畸形愈合和内固定不当及活动过早有关,股骨干骨折成角畸形大于15°,旋转畸形大于20°,或短缩畸形超过2.0cm者,均应设法矫正,小儿及老年病例可放宽标准。一般可采用人工制造骨折重新固定的方法,固定时除矫正旋转成角外,应注意维持合适的肢体长度,必要时可考虑植骨。

12.2.3.3 ③再骨折

再骨折一般多发生于钢板固定拆除后;由于钢板的应力遮挡,局部骨质疏松,拆除后应暂缓负重,或外加石膏固定一段时间,逐步增加负重,预防应力损伤。对于已发生的再骨折,宜采用交锁髓内钉等较可靠的方法固定,一般愈合时间都较原骨折为短。

12.2.4 (4)膝关节功能障碍

大多由于长期固定引起股中间肌的粘连、股中间肌本身的损伤与瘢痕化,以及膝关节内和髌骨两侧囊壁的病变所引起,主张在确实固定的基础上早期活动预防膝关节功能障碍的发生。轻者可通过理疗、加强功能锻炼得以恢复。重则行股四头肌成形术,手术松解膝关节及髌韧带下方的粘连,切除已瘢痕化的股中间肌,并酌情行股四头肌延长术等。术后早期行CPM锻炼,疗效多较满意。

13 检查

X线表现,一般于正、侧位X线片上能够显示骨折的类型、特点及骨折移位方向,值得注意的是,如果导致骨折的力量不是十分剧烈,而骨折情况严重,应注意骨质有无病理改变的X线征象。

14 股骨干骨折的诊断

外伤史,大腿局部肿胀变形均严重,下肢短缩,搬动时有明显异常活动和骨擦音。应常规测定血压、脉搏呼吸,确定有无休克或其他全身并发症及重要脏器复合伤;同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动,以判定是否有主要血管和(或)神经损伤。少数病人可合并股骨颈骨折髋关节脱位,在体检时不要遗漏。摄X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位的特点,作为治疗的依据。

15 股骨干骨折的治疗

目前股骨骨折治疗方法较多,必须依骨折部位、类型及病人年龄等选择比较合理的方法治疗。不管选用何种方法治疗,且必须遵循恢复肢体的力线及长度,无旋转,尽量行以微创保护骨折局部血运,促进愈合;采用生物学固定方法及早期进行康复的原则。

股骨小粗隆下5cm至股骨髁上5cm处为股骨干,主要由骨皮质构成,皮质内有少量小梁骨。股骨干为三组肌肉所包围,其中伸肌群最大,由股神经支配;屈肌群次之,由坐骨神经支配;内收肌群最小,由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达,骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群,与其它肌群相比其肌力稍弱,外展肌群位于臀部附着在大粗隆上,由于内收肌的作用,骨折远端常有向内收移位的倾向,已对位的骨折,常有向外弓的倾向,这种移位和成角倾向,在骨折治疗中应注意纠正和防止。股骨下1/3骨折时,由于血管位于股骨折的后方,而且骨折远断端常向后成角,故易刺伤该处的腘动、静脉。骨干向前向外呈轻度弧形,后方有一股骨脊,是后侧屈肌群的附着部,手术切开复位时可作为复位的标志;术中剥离困难,因有4根穿通动脉的分支沿股骨脊进入股骨,易出血,应尽量减少损伤。髓腔亦有轻度向前外凸的弧形,中上1/3最窄,成人为7~9mm。选择使用髓内钉固定时应予考虑。股骨前方为伸肌群,远端形成股四头肌腱膜及髌韧带,与髌骨相连,在膝关节前方形成伸膝装置。创伤和手术后出血机化,如伸直位制动时间长,形成粘连,以致关节僵直在伸直位,屈曲活动受限。后侧有屈膝肌群,由坐骨神经支配,内侧为内收肌群,由闭孔神经支配。股动静脉在腹股沟韧带下穿行于股管及内收肌管内,随后进入腘窝。

15.1 持续牵引

根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引,平衡持续牵引和固定持续牵引。

15.1.1 (1)垂直悬吊皮牵引

适用于3岁以下的儿童股骨干骨折。将两下肢皮牵引胶布贴于大小腿两侧,绷带固定妥当,通过末端扩张板穿过牵引绳,经滑车系统加重量,髋关节屈曲90°,膝关节伸直位进行牵引,使臀部离床面3~4cm,应用病儿身体重量作反牵引(图8)。这种方法简易有效,3~4周后骨折愈合。便于护理,易被病儿家长接受,也可在门诊使用简便装置,回家治疗观察。

15.1.2 (2)平衡持续牵引

可用皮牵引或骨牵引。以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续4~6周,改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至8~12周,至骨折完全愈合(图9)。

15.1.3 (3)固定持续牵引

将患肢放在枕头或Braun架上,做皮牵引或骨牵引(图10)。股骨干中上1/3骨折应保持髋关节屈曲40°,外展20°,屈膝40°。下1/3骨折应加大膝关节屈曲角度,使腓肠肌松弛,以便于骨折片复位。当骨折片有旋转背向移位或前后、侧向重叠移位时,需采用回旋和(或)折顶手法整复。使用小夹板可根据骨折部位及移位特点使用2~3个加压垫进行两点或三点加压固定(图11)。开始牵引时重量要大,一般为体重的1/7~1/8,手法整复争取在1周内完成,随后减轻牵引重量,以维持固定。要避免过牵,以免影响骨折愈合。

15.2 手术治疗

近年来,由于内固定器械的改进,手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变,股骨干骨折现多趋于手术治疗。骨折手术治疗,除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度,有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外,还需根据两个原则来选择,一是要有足够强度的内固定材料,使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效;二是骨折固定方法上要提倡微创,尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则,以促进骨折愈合。

成人长骨干骨折的治疗,包括股骨的治疗,在20世纪90年代,治疗理论从AO坚强内固定,向BO生物学接骨术转变,虽然对生物学接骨术的内容还无统一认识,但原则是尽量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合过程来进行,骨外膜和软组织在骨折愈合过程中起主要作用,骨髓内血供也是重要因素。髓内针固定为轴心固定,其生物力学较骨外钢板偏心固定为优越。因此生物学接骨术的涵义应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜,不扩髓,尽量采用髓内固定,以容许骨折上下关节早日活动,提高骨折愈合率,髓内钉的发展从梅花髓内钉,扩髓髓内锁钉,到不扩髓髓内锁钉,现在的髓内扩张自锁钉,更符合生物学接骨术的原则。

15.2.1 (1)钢板螺丝钉固定

对股骨干骨折采用解剖复位,骨折块间加压及钢板螺丝钉固定治疗方法,因其手术不需要骨科手术床及X线影像增强器,仍有广泛应用。目前由于适应证选择不当,应用方法上错误,过早完全负重,其内固定失效及松动率较高,招致骨折延迟愈合或不愈合。应严格掌握适应证。

15.2.1.1 ①适应证

儿童骨折,因为钢板固定不需通过骨骺线,不会影响生长发育;无髓内针固定装置及不适宜髓内固定患者均可使用钢板螺丝钉固定。

15.2.1.2 ②钢板固定应遵循

AO技术原则,选择动力加压钢板,以不同角度拧入螺丝钉,在有蝶形骨块情况下,应以拉力螺丝钉固定,钢板放置张力带侧,也即股骨后外侧,每一个骨折应8~10孔钢板固定,以达到足够稳定,钢板对侧有缺损者,必须植骨。

15.2.1.3 ③方法

平或侧卧股骨外侧切口,将股外侧肌向前掀起,结扎血管穿支,持骨器钳夹住骨折端,依靠向外加大成角及骨膜起子撬拨复位,钢板放置股骨后外侧,首先在邻近骨折部位拧入两枚动力加压螺丝钉,然后拧入钢板两端螺丝钉,其余螺丝钉依次拧入,粉碎折块用拉力螺钉固定,有骨缺者应行植骨,不必修复股外侧肌放回原位,放负压引流,依次缝合切口。术后4周,足趾着地,部分负重,每周增加10~14磅,直至完全负重,钢板不应在18个月以前取出,取出钢板后3~4个月避免过度负重,4~6个月不参加体育活动。

15.2.1.4 ④效果

Ruedi和Luscher(1979)对123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO钢板内固定,92%功能结果良好,9例骨折愈合前发生钢板折弯或折断,2例取钢板后再骨折。Rienaer,Foglesoog,Miranda(1994)报道141例股骨骨折,其中1/3为开放性,平均18周99%功能恢复功能优良(伸直及屈曲130°),10例骨折(7%)内置物失败,延迟愈合,1例不愈合。

目前AO固定原则,四肢长骨干治疗中不再强调骨折解剖复位和绝对坚强内固定,目前比较重视生物学的接骨板固定方法,如LCP(锁定加压接骨板),手术方法也逐渐改进。

15.2.2 (2)梅花型髓内钉固定

梅花型髓内钉为20世纪40年代出现的,亦有称之Kuntscher髓内钉,由于其固定作用来自髓内钉与髓内腔壁紧相嵌所产生摩擦力,从而控制骨折端旋转和剪力,因此对于髓腔峡部的横折,短斜行或短螺旋形骨折最为适合,而峡部的粉碎性,长斜行及长螺旋形骨折,以及髓腔较宽远1/3骨折,则非梅花针性能所胜任的。

15.2.2.1 ①髓内针的选择

测量健肢股骨大粗隆尖至髌骨上缘距离为其长度。在标准X线片上,测髓腔最狭窄部位的横径,减去10%,即为所用髓针的粗细(直径),或在术前把选好的髓内针用胶布贴在大腿外侧,进行X线摄片(股骨全长)。髓内针的长度粗细与髓腔进行对照,髓内针的长度应自股骨髁间窝上1cm,至股骨大粗隆上2cm,其粗细能通过髓腔最狭窄部位为准。

15.2.2.2 ②逆行髓内穿针法

手术在硬膜外麻醉下进行,病人取侧卧位,患侧在上,伤肢膝以下,用无菌巾包扎,以便活动患肢。股骨外侧切口,沿股外侧肌间隔前剥离,达股骨粗线。将股外侧肌向前牵开,切断并结扎股深动静脉的穿支,显

露骨折上下端。把事先选好的髓内针,插入上、下骨折端的髓腔内,观察粗细是否合适。对于成人可选直径9mm以上梅花髓内针,如髓腔在9mm以下,则就应扩大髓腔,至能放入9mm直径髓内针,因9mm以下髓内针易发生折弯。把选好的髓内针,由骨折近端逆行打入,从大粗隆部穿出,待髓内针自大粗隆部穿出达肌肉下时,将髋关节屈曲90°并内收位,打出髓针。按针尖突出的部位,在大粗隆部另做一小纵行切口,分开臀部肌肉,显露出针尖。将逆行打入的髓内针打出,直到髓内针尾部与近骨折端平为止。将骨折解剖复位用三爪持骨固定器固定,把大粗隆部外露的髓内针向下打入通过骨折线进入骨折远端,大粗隆尖部外留髓针1.5cm左右,以备拔除髓内针之用。如为陈旧性骨折,把植骨材料如碎骨条放在骨折端的周围,关闭切口。

股骨干骨折内固定选择外侧切口的优点是,由前肌群与后肌群之间隙进入,不损伤肌肉;内固定物置于股骨外侧,可避免膝上方前面股四头肌与股骨之间的滑动机构发生粘连。术后病卧位2~3周,逐渐扶拐下地,练习下肢关节活动,待骨折愈合时,方能完全离拐行走。

15.2.2.3 ③顺行髓内穿针法

先在股骨大粗隆顶端做一小切口,显露股骨大粗隆尖后,用一弓形锥在粗隆尖内凹部钻洞,然后再同上述在骨折部做切口,显露两骨折端,扩髓后固定,将选好之髓内针自大粗隆凹中打入股骨髓腔内,当针尖达骨折近端时,使骨折复位,再把髓内针通过骨折线打入远折段髓腔中去,针尾仍留在大粗隆外1.5cm左右,缝合两切口。

15.2.2.4 ④闭合髓内针固定

A.适应证:

a.股骨上及中1/3的横行、短斜行骨折,有蝶形骨片或轻度粉碎性骨折。

b.多段骨折。

B.术前准备:术前先行骨牵引,重量为体重的1/6,以维持股骨的力线及长度,根据病人全身情况,约在伤后3~10天内手术。髓内针长度及粗细的选择,同开放髓内针者。

C.病人体位分为侧卧位及平卧位两种。侧卧位:病人健侧卧于骨折牵引台上,健肢伸直,固定在足架上,患肢髋屈曲80°~90°,内收20°~30°中立无内外旋转。对两下肢进行牵引,直到骨折端分离,在X线电视引导下,施手法至少获得一个平面复位。平卧位:病人平卧于骨折手术台上,两腿分开,插入会阴棒,阻挡会阴。躯干略向健侧倾斜,患肢内收20°~30°,足中立位,固定于足架上。如此,可使大粗隆充分暴露。健肢外展、下垂或屈曲位,以不影响使用X线电视机透视患肢侧位为准。对患肢旋以牵引,直到骨折断端分离,在透视下使骨折复位或至少在一个平面上得到复位。

D.手术方法:在大粗隆顶向上做短纵行切口,长3~4cm,显露大粗隆顶部。在顶端内侧凹陷的外缘,插入65cm长的导针,进入股骨髓腔,达骨折线部。X线电视核准导针位置合适,然后把髓内针沿导针进至近骨折端。在电视下,以髓内针作为杠杆,撬动近骨折端,以与远骨折端对位,同时,助手也施以手法,撬动远骨折端,使骨折的另一平面复位。复位后,先把导针插入骨折远端折段髓腔,并沿导针打入髓内针通过骨折线进入远折端。当髓内针到达股骨髁上平面之前,放松患肢的牵引,屈膝对抗,以使骨折线嵌插。如针沟渗血多,可放置引流条,48h拔除。如髓腔太细,<8mm,应先扩髓至9mm以上,再打入髓内。

E.效果:笔者行闭合髓内针固定32例,年龄17~76岁,平均36.25岁。股骨干上1/3骨折12例,中1/3骨折16例,下1/3骨折4例。骨折类型:横行及短斜行23例,有大蝶形骨片者3例,轻粉碎性6例,其中7例为多发性骨折,4例为开放性骨折,清创缝合后10天左右,再闭合穿髓内针。侧卧位打针21例,侧卧位失败改平卧位复位打针成功1例,平卧位打髓针10例。术后卧床2周,可逐步扶拐下地活动。此法创伤较小,膝关节功能恢复较快,不必输血,是值得选用的。但是,需要C形臂X线电视设备,骨折2周以上,可影响复位者,不宜选用此法。

15.2.3 (3)锁式髓内钉

1972年Klemm和Schellman报道锁式髓内钉固定股骨干骨折,相继出现Gross、Kempf钉和Morris钉等,治疗股骨干骨折取得满意疗效,锁式髓内钉结构特点,髓内钉具有一定弧度,以适应股骨干前弓结构,另外,其髓内钉近端有一斜向带螺纹孔,螺钉穿过孔固定于粗隆部,螺钉与髓内钉成150°,在距髓内钉远端4~8cm处,有2个无螺纹的水平孔,以行远端交锁,配套器械为打入器及锁钉导向器,后者用于髓内钉打入后,使斜向螺钉准确穿过螺孔到达小粗隆,另有一套锁钉导向器在影像增强透视下,引导远端锁钉横向交锁(图12)。

15.2.3.1 ①锁式髓内钉的设计及原理

保持普通髓内钉的优点,克服普通髓内钉缺点,内锁髓内钉仍保留普通髓内钉的优点,作为骨折的内夹板固定在髓腔内与髓腔内壁相嵌,髓内钉固定骨折处于骨干的中轴线上;力臂从骨折延伸到骨干两端,较钢板大得多,可闭合穿针对骨折部位干扰小,髓内钉取出手术也较钢板的损伤小,同时锁式髓内钉亦克服普通髓内钉手术适应证窄,只适应股骨中1/3的横行、短斜、短螺旋型骨折的缺点,将髓内钉适应证扩大到粉碎性、长螺旋、长斜行骨折及股骨两端骨折,多段骨折,骨缺损等。

通过横穿的锁钉获得骨折的最大稳定性:对于峡部以外的髓腔宽大部分,锁式髓内钉可通过横穿的锁钉使之与长骨形成一个整体,因此具有最大稳定性。锁式髓内钉远、近端的锁钉尚具有防止短缩和旋转移位,起到坚强固定作用,这种固定方式亦称之静力固定,对于横形及短斜形股骨骨折只固定远端或近端,另一端不固定,骨折端可以沿髓内钉产生微动及纵向压力,形成嵌插和利于骨折愈合,从而形成动力固定。有些骨折的早期需静力固定,但骨折愈合到一定程度后,可先拔出一端锁钉,改为动力固定。

15.2.3.2 ②手术操作

仰卧位有利于骨折远端横向螺钉打入和对远端旋转的控制,患肢水平位并内收,健侧肢体屈曲或伸展以利于放置影像增强器。锁钉的打入方式与传统方式相似,扩髓直径要超过髓内钉直径1mm,使骨折对位、对线,并置入导针,然后打入适当长度、粗细髓内钉。根据骨折的类型选择静力或动力固定模式,将导向器连于打入器上,可以容易使螺丝钉斜向穿过螺孔到达小粗隆部,一般的远端横向螺钉锁定方法为在影像增强器显示下进行,亦可在瞄准器完成(图13)。

15.2.3.3 ③锁式髓内钉应用中应注意的问题

A.术前X线检查:应摄取股骨全长的正侧位X线片,以判定骨折类型,测量骨的长度及髓腔宽度,作为选择内锁髓钉的长短及粗细的依据。较严重的粉碎骨折将长度测量发生困难,可摄取健侧X线片进行测量。

B.选用髓内钉类型:骨干骨折除非有很好稳定性,一般均使用内锁髓内钉为好。稳定骨折:如横行或短斜形股骨上中段骨折,可用动力性锁钉治疗,但对任何程度粉碎骨折或股骨远、近端骨折,均应选择静力交锁髓内钉。

C.手术体位:仰卧位有利于术中观察及骨折整复及控制旋转比较方便,但仰卧位对显露大粗隆顶点及正确的定进针点常困难,应将患肢内收及躯干向健侧倾斜。

D.插入髓钉方法:闭合穿钉有利于减少感染和提高愈合率,但要求技术较高,手术者接触X线量较大,当闭合穿钉有困难时,可做小切口,尽量少剥离软组织,用骨膜起子撬拨复位,顺入导针,不少报道认为,这种小切口复位方法,结果与闭合髓内钉效果相仿。

E.髓腔扩大:在插钉前应用髓腔挫扩大髓腔,有利于使用较粗的髓内钉,可增加钉与髓腔壁的接触面,从而加强骨折稳定性,避免髓内钉疲劳断裂,有利于早期锻炼负重,不少学者认为用锉扩髓腔破坏血供影响愈合,但同样也有不少学者发现血供较快恢复,失活组织可再血管化,甚至骨折周围骨痂反而更加丰富,总的来说,适当用锉扩髓腔,利大于弊,认为扩大髓腔可导致脂肪栓塞的说法,也未得到更多支持。

某总医院1995年开始使内锁髓内钉治疗股骨骨折已300例,仅5例延迟愈合,功能恢复优良率90%。治疗体会成功关键如下:

a.选择合适髓钉长度及直径。股骨骨折使用直径10~11mm以上,钉长-大粗隆至关节面上2cm。

b.远端必须交锁2枚螺钉,对于二次手术陈旧骨折尤其要静态交锁,并在手术中需要充分扩髓。髓内钉远端交锁孔距骨折线要5cm以上,同时对螺旋骨折线超越远端交锁孔者,必要时术后应加用短期外固定,以加强稳定。

c.髓内钉进钉点,关于髓内钉进钉点,大多数文献介绍从梨状窝进入,但术中很难确定梨状窝定位,建议以粗隆间窝,大粗隆内侧壁为标志,在大粗隆前后缘中点进即可,过分偏内易造成股骨颈骨折,偏外引起股骨干成角。

d.闭合穿钉有时费时,费力,接触X线量大,建议骨折在手术床牵引复位对位对线不理想情况下,即时在大腿外侧,骨折部位做3cm左右小切口,切开皮肤、皮下、阔筋膜,分离股外侧肌、远折端,不剥离骨膜,用骨膜撬拨及调整下肢牵引,将骨折复位导针顺入骨折远端。

e.合理使用远端瞄准器及徒手影像增强器引导下插钉。髓内钉的远端交锁是髓内钉治疗瓶颈,远端瞄准器由髓内钉、转变器、定位钩,远端交锁器构成平行四边形。实际是个三维瞄准过程,任何一轴有偏移不准,改变平行四边形,造成远端交锁不准,所以操作中,要求髓内钉无阻力插入,以免使髓内钉的形变位移;定位钩插入时,应垂直,不能倾斜改变方向;术前对远端瞄准器进行微调,纠正反复使用造成其轻微形变;术中要求尽量持续稳定。即使使用,瞄准器的成功率仅70%,如遇困难,即时在远端锁孔间切开2cm,影像增强器行股骨侧位,当髓内钉锁孔为圆形时,从圆形中心投射点钻入股骨下端外侧,锁孔出对侧皮质,确定已穿过锁孔,再拧入螺丝钉。

F.术后观察:术后第1天即应行股四头肌锻炼,尽早开始连续被动活动器做被动活动,拆线后可扶双拐部分负重行走站立。术后6~8周根据骨痂情况再完全负重,稳定骨折做动力髓内钉固定者,可早期完全负重,如果新鲜骨折病人3个月仅有少量骨痂,陈旧骨折6个月仅有少量骨痂,建议将静态固定改为动力固定。

15.2.4 (4)股骨髓内扩张自锁钉

内锁髓内钉治疗股骨骨折,已广泛用于临床及取得效果也比较满意,由于其结构决定,仍存在应力集中,近4%患者发生锁钉或髓钉断裂,另外术中需要X线透视机等必要设备,为克服以上不足,李健民设计髓内扩张自锁钉,使股骨骨折治疗变坚强内固定为生物学固定,简化治疗。

15.2.4.1 ①髓内扩张自锁钉结构特点

由外钉及内钉两部分组成,外钉为一直径9mm不锈钢钉,钉的两侧为“燕尾”形“轨道”,下端两侧为15~20度坡形滑道,以便内针插入后,其下端两翼向两侧张开。钉体前后有浅槽,具有股骨平均解剖弯曲的弧度,其横截面为卷翼“工”字梁形。内针截面为等腰三角形,其上端沿三角形高的方向增宽成宽刃状,其下端制扁平1.6mm之矩形截面,形成向两侧扩张之两翼,该结构构成两对称,其上端连接有供打入、拔出螺纹。内钉插入外钉后,其上端为嵌于股骨上端松质骨之宽刃(约3mm),中部内钉侧刃凸出外钉约1mm、1.5mm、2mm不等,以适应不同的髓腔宽度,并嵌于髓腔狭窄部及股骨上下端的松质骨内,其下端扁平两翼沿外钉坡道伸出,插入股骨髁中,主用于控制骨折部位的旋转移位,并将扭矩分散,避免应用集中(图14)。

15.2.4.2 ②髓内扩张自锁钉固定机制及生物力测试结果

髓内扩张自锁钉是一个多钉固定系统,其中外钉有较强的刚度,内钉韧性好,含有侧刃,外钉直径较小,各靠与侧刃宽度不等的内钉组合来适应不同髓腔宽度,并与髓腔内壁相嵌,并切入管状骨端松质骨中,与内钉下部分开的双翼共同抵抗扭转,与带锁钉的横钉相比,扭矩分散,无应用集中现象。内外钉体组合一起,其抗弯强度与较粗内锁钉相当,靠主钉顶部防短缩螺帽与内钉下部分开的交叉翼结合,有良好的防短缩功能。

生物力学实验表明,其抗扭转刚度与GK钉相近,有良好的抗弯能力,轴向加压抗短缩能力相当于2倍体重,可引起松质骨破坏的最低载荷1158N。在1 200N轴向压力下,短缩变形小且应力分散,避免应力集中,较符合生物学固定。

15.2.4.3 ③髓内扩张自锁钉操作方法

A.术前准备:髓钉的长度及宽度选择,依据骨折X线片及测量健肢该骨长度而定,长度要求外钉的钉尾部外露大粗隆间窝上2cm,远端达髌骨上缘。髓腔狭部的宽度以外钉的宽度加2mm为内钉侧刃宽度。如果狭部宽度<9mm,则按9mm计算,术中扩髓到9mm。

B.患者取侧卧位,患肢在上,股外侧切口,自外侧肌间隔向前牵开股外侧肌显露股骨,如有骨折牵引复位床和C臂X线机,最好闭合穿针,否则切开穿钉。顺行者,先在臀部显露大粗隆间窝,逆行者骨折处少剥离骨外膜以能置人髓钉为限,先置入9mm扩髓器,使其通过峡部,然后以扩髓导针逆行穿入至大粗隆间窝穿出,接髓钉开槽器打入,然后置入外钉达骨折部,复位骨折,将外钉置入至髌骨上缘,再打入内钉,至远端分叉后,于外钉尾端拧防旋螺帽。

C.术后不需外固定,第2天可行患肢功能锻炼,2周后扶拐部分负重。

15.2.4.4 ④髓内扩张自锁钉临床应用

目前已用髓内扩张自锁钉治疗各种类型股骨干骨折530例,骨折愈合率90.9%,内固定失败率2.1%,肢体功能恢复优良率97.7%。此方法优点:骨外膜损伤小,闭合穿钉则不切骨外膜或开放复位少破坏骨外膜;不扩髓;骨髓腔有较长范围的接触固定;无骨端锁钉,应力不集中;内外钉之间有一定弹性,抗折弯,抗扭转应力大;有中等抗短缩能力,还符合骨折端的生理压力,比较符合生物学固定(图15)。

15.2.5 (5)内固定方式选择

股骨骨折内固定选择,取决于骨折部位及类型,一般说,如为狭窄部,横行或短斜面稳定性骨折,可首先梅花髓内针内固定;狭窄粉碎,多段骨折,或股骨上1/3及中下1/3的不稳定骨折,应首选交锁钉及髓内扩张自锁钉固定;对于大面积污染的骨折,亦可首选外固定器固定,待伤口覆盖后(2周),将外固定变成髓内钉固定。

15.3 股骨干开放性骨折的治疗

开放性骨折的处理原则前已论述。股骨开放骨折清创闭合伤口后,对粉碎骨折可行牵引治疗,如同闭合骨折处理。有内固定适应证者,除伤口污染轻、伤后时间<8h,清创彻底者可于清创术后即行内固定外,一般宜于伤后10~14d间切口完全愈合后,行内固定手术。

16 预后

股骨干骨折一般预后良好。

17 关于骨折

骨折(fracture[1])为病名[3]。是指骨的完整性或连续性受到破坏所引起的,以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病[1]。见《外台秘要》卷二十九。骨折又名折骨折伤伤折折疡[3]

17.1 病因病机

因外力、肌肉拉力或骨病导致[3]

17.2 症状

一般有截断、碎断或斜断[3]。伤部可有瘀血、肿痛、错位、畸形、骨声、轴心叩击痛、异常活动及功能障碍等[3]。如因骨本身患结核骨髓炎骨瘤等病变,每遇轻度外力碰撞而发生骨折的称病理性骨折[3]

17.3 治疗

治宜视伤情采用手法整复或切开复位,夹缚固定[3]。初期宜活血化瘀、消肿止痛,服七厘散复元活血汤云南白药等;外敷栀乳散[3]。肿消痛减后宜接骨续筋,服正骨紫金丹接骨丸跌打丸等;外贴接骨膏[3]后期恢复时宜培补肝肾,舒筋通络[3]。内服补肾壮筋汤舒筋活血汤小活络丹等;外用海桐皮汤五加皮汤或损伤洗方外洗,并配合功能锻炼[3]。病理性骨折应同时治疗原发病[3]。手法整复或手术切开整复可参见不同部位之单纯骨折或复杂骨折。

18 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药基本名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1090.
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1241.

治疗股骨干骨折的穴位


相关文献

开放分类:疾病中医学中医病名中医诊断学中医骨伤科
词条股骨干骨折abababfengchui合作编辑,由sun进行审核
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2021/1/25 15:21:02 | #0
    欢迎您对股骨干骨折进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2016年6月22日 星期三 15:34:38 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公网安备 11011302001366号