1 拼音
gǔ gǔ cū lóng jiān nèi fān xuán zhuǎn jié gǔ shù
2 英文参考
intertrochanteric varus derotational osteotomy
3 手术名称
股骨粗隆间内翻旋转截骨术
4 分类
小儿外科/骨骺和骺板疾病的手术/股骨头缺血性坏死的手术
5 ICD编码
77.35
6 概述
股骨粗隆间内翻旋转截骨术用于股骨头缺血性坏死的手术治疗。儿童股骨头骨骺缺血性坏死又称为Legg-Calve-Perthes病。虽然该病具有自限性，即骨骺出现缺血性坏死后，经过碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理过程，最后股骨头骨骺修复而静止。其自然病程约需18～36个月。早期发现早期治疗股骨头骨骺可恢复正常，但多数病例发现较晚虽经治疗也要残留不同程度的畸形，影响髋关节功能。严重者则发生扁平髋畸形，并可引起早发性骨关节炎。
本病预后与许多因素有关。临床观察表明，股骨头骨骺受累范围、有无“临危”征（Head at Risk）以及发病时年龄等三因素，与股骨头骨骺最终形态的关系最为密切。Catterall于1971年通过对该病自然病程观察，发现股骨头骨骺坏死范围，不仅有助于判断预后，并对选择治疗方法，有一定的指导意义。因此，他根据X线片股骨头骨骺坏死范围，将股骨头骨骺坏死分为4型或4级。Ⅰ型：正位片显示骨骺呈轻度囊性变，或软骨下骨折。但无塌陷、死骨形成，亦无干骺端变化。侧位X线片仅见骨骺前部分受累。Ⅱ型：正位X线片显示有中央致密的椭圆形团块，其内外侧均有存活的柱状骨皮质，可保持愈合时的骨骺高度。干骺端变化不明显。侧位片见骨骺前方的侵袭范围增大，死骨碎片与后方的存活区之间有一“V”形透亮区相隔。Ⅲ型：骨骺的3/4受累，只有骨骺后方和侧方的少部分无死骨形成。早期可有“头内有头”征象；后期则有中央区死骨形成。干骺端呈中度或重度变化，股骨颈增宽。Ⅳ型：整个骨骺均被累及，且短期内出现塌陷，骨骺向前、向后及侧方突出，呈蘑菇状变形（图12.30.1.2-0-1）。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型预后良好，而Ⅲ型和Ⅳ型则预后差。除此之外，他还指出，当出现下列征象即“临危”征象（head at risk）者，预示结果不佳。这些“临危”征象包括：①Gage征：股骨头骨骺外侧有一小的“V”形骨质疏松或缺损区；②干骺端病变范围增大；③股骨头向外半脱位，变形的股骨头有一部分凸出髋臼之外；④股骨头骨骺板呈水平位改变（图12.30.1.2-0-2）。
在发病初期，应用Catterall分型尚有困难，往往要等待8个月左右，才能确定其病变类型。这就有可能错过最佳的治疗时机。因此，Salter和Thompson认为骨骺软骨下骨折，不仅是股骨头骨骺坏死的早期X线征象，而且软骨下骨折的范围与预后有着密切的关系。他们将软骨下骨折线少于骨骺横径的50%者称为A型，其预后良好；而软骨下骨折范围超过骨骺横径50%者称为B型，预示着结果不佳，往往需要手术治疗。
1992年由Hering提出的一种新的分型方法。在标准的正位骨盆X线片上把股骨头骨骺分成内、中、外三个柱状区域。外侧区约占股骨头宽度的15%～30%，中心区约50%，内侧区为20%～35%，笔者也将这几个区称为外侧柱（lateral pillar）、中间柱（central pillar）及内侧柱（medial pillar）。然后根据外侧柱受累的程度将本病分为3型。A型：外侧柱未受累，预后好，股骨头无扁平；B型：外侧柱受累，其被压缩塌陷的程度低于正常外侧柱50%，预后尚好，股骨头无扁平；C型：外侧柱受累，其被压缩塌陷程度大于50%，预后差，股骨头扁平。总之，外侧柱受累程度越重，预后越差。
许多研究结果表明，发病年龄在6岁以下者，无论采取哪种治疗方法，其最终结果是比较好的。而病儿在7岁以上者，则预后常常较差。因此，在选择治疗方法时，应该考虑发病年龄这一重要因素。
由于Legg-Calve-Perthes病原因不明，国内学者对本病的治疗方法也就多种多样，继股骨上端内翻截骨、骨盆截骨、髋关节滑膜切除术之后，又有股骨头骨骺内血管束植入、带血管蒂骨瓣移植、股骨头内坏死骨刮除后植骨、股骨大粗隆劈开减压术等相继用于临床治疗。这些治疗方法也都取得了一定的疗效。但是应该看到由于应用每种术式治疗的病例有限，疗效评价标准不统一，因而确切的疗效尚难以肯定。我们认为不宜采用过于复杂而创伤大的手术治疗Perthes病，也不应简单地认为既然是骨缺血坏死，就想尽办法去增加血运，有骨内压增高就采取减压措施。而忽略了发生在儿童期的股骨头缺血坏死是一种自限性疾病这一重要特征。
股骨头缺血性坏死的治疗目的，旨在增加对股骨头的包容或覆盖，即将股骨头完全置于髋臼之内，使其在修复过程中，受到髋臼的模造作用，以保持股骨头的正常形态或近似正常形态，又称为生物性塑形作用。然而，至于选择哪种方法来实现这个目标，尚有较多的争议。多数医师认为，病儿年龄小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨头缺血性坏死者，采取非手术治疗，即能达到生物性塑形作用。而病儿年龄在7岁以上，属于 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型，则应选择手术治疗，才能实现生物性塑形，减轻股骨头的畸形程度。目前，常用的手术方法有Salter骨盆截骨和股骨近端内翻截骨术，对于已发生股骨头骨骺畸形，则应考虑行Chiari骨盆截骨术和大粗隆下移术，以改善髋关节功能。
7 适应症
股骨粗隆间内翻旋转截骨术适用于：
1.股骨头缺血性坏死为CatterallⅢ、Ⅳ型或Salter B型，并有“临危”征者。
2.发病时年龄在6岁以上者。
3.髋关节影像检查未见股骨头明显变形；当髋关节外展、内旋和屈曲时，股骨头完全由髋臼覆盖者。
8 禁忌症
1.股骨头缺血性坏死为CatterallⅠ、Ⅱ型或Salter A型者。
2.病人年龄在5岁以下者。
3.股骨头有明显变形，股骨头向髋臼外缘凸出占股骨头横径的20%者。
4.当股骨头骺板受累时，采用本手术可加重股骨短缩畸形和大粗隆过度生长，故应视为禁忌证。
9 术前准备
1.必要时行患侧髋关节造影检查，了解股骨头骨骺形态及变形情况，并确定髋关节在外展、内旋和屈曲时，髋臼是否能完全覆盖股骨头骨骺。如果在此位置股骨头仍有部分在髋臼之外，表明本手术不能实现包容股骨头的目的。
2.坚持髋关节非负重条件下的功能练习，只有髋关节恢复其各方向正常范围的运动，方可施行本手术。否则，影响手术效果。
10 麻醉和体位
全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。病儿取仰卧位。
11 手术步骤
11.1 1.切口与显露
在大粗隆近端开始，沿大腿外侧正中向远端做纵行切口，长约10～12cm。切开皮肤及皮下组织，再纵行切开阔筋张肌后部的腱性部分。将其拉向两侧，于大粗隆下缘横行切断部分股外侧肌止点，用骨膜剥离器把股外侧肌推向远端，显露股骨粗隆下区（图12.30.1.2-1）。
11.2 2.股骨粗隆间截骨
沿着皮肤切口方向，纵行切开骨膜，并做骨膜下剥离，再用胫骨牵开器置入股骨前侧和后侧，显露股骨粗隆间区骨皮质。为了控制股骨头、颈不发生旋转，先从大粗隆骨骺板的远端，沿股骨颈的纵轴方向插入一枚直径3mm的螺纹克氏针，其深度以不进入股骨头骨骺板为限。然后，在大粗隆下方和股骨颈内下方的水平，设计截骨线。此截骨线应与穿入股骨颈内的克氏针平行，并且不要进入股骨颈内侧皮质。用线锯或低速电锯沿截骨线截骨后，再用持骨钳固定截骨远端，并将下肢内收，显露截骨远端的内侧骨皮质。根据术前X线片测量的结果，以及术前计划所要减少颈干角的度数，在截骨远端的内侧即小粗隆上方，去除一基底位于内侧的楔形骨块（图12.30.1.2-2A、B）。
11.3 3.调整前倾角和内固定
如有股骨颈前倾角增大，可将截骨远端适当外旋予以调整。接着，将截骨远端向内侧推移其直径的1/2，把股骨颈内克氏针向上抬起，使截骨近端骨面外露。继之，选择一个大小合适的Aftdorf叉状鹅头钢板，从截骨近端外侧插入，用持钉器固定其弯曲处，将其沿着股骨颈的纵轴缓缓打入，注意不要进入股骨头骺板。再用一枚螺钉从此钢板的上孔拧入股骨颈中固定。然后，将截骨远端适当外展，使截骨端的内侧部分紧密接触并用持骨钳固定，用一枚皮质骨螺钉从钢板的远侧孔拧入对侧皮质，最后从钢板的中间孔拧入螺丝钉固定。此时，截骨处已牢固固定，拔出股骨颈内克氏针，并将截骨去除的三角骨块嵌入截骨处的外侧间隙内植骨（图12.30.1.2-3）。
11.4 4.闭合切口
彻底止血后，将股外侧肌近端与臀中、小肌止点腱做间断缝合，以改变截骨处的受力性质，将截骨处所承受的张力转变成压力，有利于骨愈合。其后，分层缝合皮肤切口（图12.30.1.2-4）。
12 术中注意要点
1.本手术不仅能减少颈干角，还可以调整股骨颈的前倾角。术中在截骨远端内上方去除的三角形或楔形骨块的大小，要依据术前X线片测量的结果进行设计，不可截除过多骨质。否则将发生髋内翻畸形。术后应保持120°左右的颈干角。
2.应提高警惕，不要损伤大粗隆骨骺板及股骨头骨生长板。特别是后者，更易在打入叉状鹅头钢板和插入克氏钉时因进入过深而造成损伤。因此，应在X线透视的监护下，完成上述操作，可避免损伤。
3.强调仔细缝合股外侧肌近端。恢复此肌的连续性，可明显减少截骨处所受的张应力，增加压应力，以利于截骨处的骨愈合。
13 术后处理
股骨粗隆间内翻旋转截骨术术后做如下处理：
1.采用髋人字石膏外固定6～8周。经X线片证实截骨处坚强愈合后，开始髋关节功能练习，并鼓励病儿扶拐行走。3个月后可负重行走。
2.每3个月复查一次，并摄髋关节正位和蛙式位X线片，观察股骨头骨骺的修复情况，直至完成其生物性塑形，至少需要1.5～2年。
14 并发症
1.大粗隆升高，ATD值下降，产生臀肌失效步态。这是由于股骨上端内翻截骨术，使颈干角减少，而大粗隆相对升高之故。当ATD出现负值时，将影响髋关节功能，可行大粗隆下移手术，以改善步态。
2.肢体短缩畸形，通常短缩2～3cm。如合并股骨头骺板早闭者，则加重此畸形。因此，对术前有股骨头骺板受累，或者肢体已有短缩畸形者，应避免选择股骨上端内翻截骨术。