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骨关节炎临床路径(2016年版)

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1 拼音

gǔ guān jíe yán lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《骨关节炎临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

骨关节炎临床路径(2016年版)

4.1 一、骨关节炎临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为骨关节炎

4.1.2 (二)诊断依据。

目前采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准,该标准包含临床和放射学标准。(见表1-3)

表1 手骨关节炎分类标准(临床标准)

1.近1个月大多数时间有手关节疼痛,发酸,发僵

2.10个指间关节中,有骨性膨大的关节≥2个

3.掌指关节肿胀≤2个

4.远端指间关节骨性膨大>2个

5.10个选定关节中,畸形关节≥1个

满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎

*注:10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节,双侧第一腕掌关节。

表2 膝骨关节炎分类标准

临床标准

1.近1个月大多数时间有膝关疼痛

2.有骨摩擦音

3.晨僵≤30min

4.年龄≥38岁

5.有骨性膨大

满足1+2+3+4条,或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎

临床+放射学标准+实验室标准

1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛

2.X线片示骨赘形成

3.关节液检查合骨关节炎

4.年龄≥40岁

5.晨僵≤30min

6.有骨摩擦音

满足1+2条或1+3+5+6条,或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎


表3 髋关节骨关节炎分类标准

临床标准

1.近1个月大多数时间有髋痛

2.内旋<15°

3.血沉<45mm/h

4.屈曲<115°

5.内旋>15°

6.晨僵时间<60min

7.年龄>50岁

8.内旋时疼痛

满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断髋骨关节炎

临床+放射学+实验室标准

1. 近1个月大多数时间有髋痛

2. 血沉≤20mm/h

3.X线示骨赘形成

4.X线髋关节间隙狭窄

满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎


4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-风湿科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能、改善生活质量。治疗方案应个体化,充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主,必要时手术治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为7-15天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:M19.991骨关节炎疾病编码

2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时,不进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血、尿、便常规及便潜血检查。

(2)血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等)。

(3) 炎性指标(CRP、ESR)

(4) 类风湿关节炎的相关抗体谱(含RF、CCP,AKA)及其他自身抗体检查(包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗体),免疫球蛋白

(5)胸部X片及心电图检查

(6)超声心动图、腹部B超(肝胆胰脾和肾脏)。

(7)影像学检查:受累关节的X线片检查。

(8)骨密度检查。

2.根据患者情况可选择:

胸部CT、关节超声检查,关节MRI关节镜检查病毒性肝炎系列。

4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。

1.非药物治疗

(1)患者教育:①使患者了解本病绝大多数预后良好,消除其思想负担;②告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素,建立合理的生活方式。如保护受累的关节,避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等;③在医生指导下规范用药,了解所用药品的用法和不良反应;④家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。

(2)运动及生活指导:①合理的关节肌肉锻炼:关节在非负重状态下进行活动,以保持关节活动度;进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。②对不同受累关节进行不同的锻炼,如手关节可做抓、握锻炼,膝关节在非负重情况下做屈伸活动,颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。③有氧运动:步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。④肥胖者应减轻体质量:超重会增加关节负担,应保持标准体质量;⑤减轻受累关节的负荷:可使用手杖、助步器等协助活动;⑥保护关节:可戴保护关节的弹性套,如护膝等;避免穿高跟鞋,穿软、有弹性的“运动鞋”,用适合的鞋垫,可用楔形鞋垫辅助治疗。

(3)物理治疗

急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功

能;慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直,

包括针灸按摩推拿、热疗、水疗等。

2.药物治疗

主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。按给药途径分为口服、注射和局部外用药。

控制症状药物:

(1)口服药:①对乙酰氨基酚:由于老年人对非甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应,且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素。故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物,如对乙酰氨基酚,每次0.3-0.6 g.每日2-3次口服,每日剂量不超过4g。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。②NSAIDs:NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用,是最常用的一类控制OA症状的药物,主要包括塞来昔布双氯芬酸等,主要通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成,发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量,短疗程;有胃肠道危险因素者则应用塞来昔布等选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。总之,药物种类及剂量的选择应个体化,充分考虑患者个人的基础情况,对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。③阿片类药物:对于急性疼痛发作的患者,当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时,可考虑用弱阿片类药物,这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因曲马多等,由于曲马多不抑制前列腺素合成,因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始,每隔数日缓慢增加剂量,可减少不良反应。

(2)注射药:①糖皮质激素关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月,但在同一关节不应反复注射,注射间隔时间不应短于4-6个月。②透明质酸玻璃酸):非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内注射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效,治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射,4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs:肌肉注射起效快,胃肠道反应不明显。

(3)局部外用药:①NSAIDs:如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠乳胶剂等。局部外用NSAIDs制剂,可减轻关节疼痛,不良反应小。②辣椒碱:辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质.可减轻关节疼痛和压痛。

改善病情的药物及软骨保护剂:

此类药物一般起效较慢.需治疗数周才见效.故亦称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶胶原酶等活性的作用,既可抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物,常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。

(1)氨基葡萄糖:氨基葡萄糖为天然的氨基单糖,是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢,提高关节软骨的修复能力,保护损伤的关节软骨,同时缓解OA的疼痛症状,改善关节功能,延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖,两者氨基葡萄糖含量有所差异,但生物学作用相似。常用剂量1500 mg/d,分2,3次服用,持续8周以上显效,使用1年以上疗效更稳定,可联合NSAIDs使用。

(2)硫酸软骨素:通过竞争性抑制降解酶的活性,减少软骨基质和关节滑液成分的破坏;通过减少纤维白血栓的形成,改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状,减轻疼痛,改善关节功能,减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成,硫酸软骨素则抑制其降解,两者联用可增加软骨基质含量,能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复,因此延缓OA的发展并减轻症状。

(3)双醋瑞因:双醋瑞因是白细胞介素(IL)-l抑制剂,可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状.减轻疼痛,改善关节功能,且具有后续效应,连续治疗3个月以后停药,疗效至少可持续1个月;它还可延缓OA病程的进展,具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量:每日2次,每次50 mg,餐后服用,一般服用时间不少于3个月。

(4)多西环素:具有抑制基质金属蛋白酶的作用,可发挥抗炎效应,抑制一氧化氮的产生,减少骨重吸收作用。可使OA的软骨破坏减轻。每次100 mg,每日1-2次口服。

(5)双膦酸盐:在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质,同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E2,从而减少骨赘形成。

(6)维生素A、C、E、D:OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关。近年来的研究发现,维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生索D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。

3.外科治疗及其他治疗

对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗,以矫正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。

(1)关节镜手术:经内科规范治疗仍无效者,可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质,此为关节清创术;或通过关节镜去除软骨碎片,以减轻症状,此为游离体摘除术

(2)外科治疗:①截骨术:可改善关节力线平衡,有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。②人工关节置换术:对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换,由此可显著减轻疼痛症状,改善关节功能。③关节融合术。

4.1.8 (八)出院标准。

1.关节疼痛数目及肿胀程度减少或缓解。

2.化验指标好转。

4.1.9 (九)变异及原因分析。

1.有影响疾病预后的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。

2.治疗出现肺部感染呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等,需要延长治疗时间。

4.2 二、骨关节炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为骨关节炎

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日    出院日期:   年  月   日     标准住院日:7-15天

时间

住院第1-2天

住院第3-6天

住院第7-9天

要  诊

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开化验单及检查申请单

□  主管医师查房

□  初步确定治疗方案

□  上级医师查房,确定进一步的检查和治疗:并发症、治疗效果、治疗方案、完成疾病诊断、下一步治疗对策

□  根据病情需要,完成相关科室会诊

□  住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写

□    上级医生查房

□    住院医生完成病程书写

□  视病情复查血沉、血常规、血生化、CRP

长期医嘱:

□  风湿科二级护理常规

□  饮食:◎普食软食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎低盐低脂糖尿病饮食

临时医嘱:

□    血常规、尿常规、便常规、便潜血

□    血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等)

□    炎性指标(CRP、ESR)

□    类风湿关节炎的相关抗体谱(含RF、CCP、AKA)、其他自身抗体检查(包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA)、免疫球蛋白

□    胸部X片及心电图检查

□    超声心动图、腹部B超(肝胆胰脾和肾脏)

□  影像学检查:受累关节的X线片检查

□  骨密度检查

□    必要时相关检查:胸部CT、关节超声检查、关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。

长期医嘱:

□  药物治疗

□  对症处置

临时医嘱:

□  其他特殊医嘱

临时医嘱:

□  复查血常规、血生化检查、CRP、血沉

主要

护理

工作

□  介绍病房环境、设施和设备

□  入院护理评估

□  风湿免疫病慢病管理(心理康复自我评估、用药指导、数据库录入)

□  加强功能锻炼

□    密切观察患者病情变化

□    密切观察患者病情变化

□    心理与生活护理

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第7-15天

(出院日)

□  上级医生查房,明确是否出院

□  住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等

□  向患者及家属交代出院后的注意事项,如饮食、用药、复诊时间、后续治疗等

出院医嘱:

□  用药指导

□  定期复查

□  巩固治疗

主要

护理

工作

□  指导患者办理出院手续

□  交代出院后的注意事项

□  出院后饮食指导

□  风湿免疫病慢病管理(心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入)

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


5 临床路径下载

骨关节炎临床路径.doc

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  • 评论总管
    2017/12/17 6:40:21 | #0
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本页最后修订于 2017年3月2日 星期四 10:51:52 (GMT+08:00)
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