热词榜

古典式剖宫产术

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。

1 拼音

gǔ diǎn shì pōu gōng chǎn shù

2 英文参考

classical cesarean section

3 手术名称

古典式剖宫产术

4 古典式剖宫产术的别名

古典式剖腹产术;classical cesarean section;子宫体部剖宫产;corporeal cesarean section

5 分类

产科/产科手术/剖宫产术

6 ICD编码

74.0 01

7 概述

古典式剖宫产术(classic cesarean section)又称体位剖宫产术,由于其并发症多,目前已少用或不用。其特点是操作简易迅速,可在紧急情况下迅速娩出胎儿,争取抢救机会。缺点是切口肌肉组织厚,缝合常不理想出血多,再孕时子宫破裂率高,术后粘连发生率高。

剖宫产术到底起源何时,已很难考据。远在公元前715~672年,古罗马天主教就颁布过法令,规定死亡的临产妇或孕妇,未经剖腹取胎儿者禁止埋葬,这是尸体剖宫产术的起源。至16世纪初,见到有为活孕妇施行剖宫产的记载。但在以后的300年内,剖宫产孕妇死亡率高达52%~100%,因手术不缝合子宫切口,死亡原因主要为出血及感染。因为手术非常危险,所以很少有人施行。至1876年意大利产科医生波罗(Porro)于剖宫产同时从宫颈上切除了子宫,避免了产后出血及感染,成为当时处理难产的一大进展。至1882年马克斯·桑格(Maxsanger)首创了子宫底纵切口及缝合法,减少了出血,促进了愈合还保留了子宫,做出了革命性的贡献。此手术名为“保守性剖宫产术”或“古典式剖宫产术”(Classic Cesarena Section)。1907年弗兰克(Frank)首先应用经腹腹膜外剖宫产,横切口切开壁层腹膜,再切开膀胱腹膜反折,将壁层腹膜之上缘与脏层腹膜切口之上缘缝合关闭腹腔,然后切开子宫下段,减少了感染性病例并发腹膜炎的机会。至1908年拉兹科(Latzko)设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径,后经诺顿(Norton)等人改进及描述,就是目前常用的侧入式腹膜外剖宫产术。至1940年沃特斯(Waters)又首先找到了从膀胱顶进入子宫下段的途径,于是产生了顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产术,在防止感染上起了重要作用,但其操作复杂,容易损伤膀胱。克罗尼克(Kronig)分析了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性的子宫下段以及用腹膜遮盖切口,他应用这些原则于1912年提出切开膀胱子宫反折腹膜,暴露子宫下段而剖宫取胎的术式,即目前应用最广泛的“子宫下段剖宫产术”。

目前,由于麻醉、剖宫手术技术的提高,输血的进展,又受到围生医学优生学、计划生育等方面的影响。剖宫产的死亡率及围生儿的死亡率均大大降低。剖宫产术已代替了困难的阴道助产术,并成为诸多妊娠合并症的主要分娩途径。剖宫产虽然是一种较安全的手术,但可增加出血和感染,也有因子宫切口感染而致产后晚期大出血者,有时需切除子宫,个别危及生命;亦有术中发生意外损伤和麻醉意外的,因此应严格掌握手术适应证。

古典式剖宫产,由于剖宫切口在子宫体部,该处肌肉组织厚,切开及缝合均不易,且出血多,术后粘连发生率高,再次妊娠时子宫破裂机会多,因此,不作为主要选择的术式(图11.2.9.2-1~11.2.9.2-6)。

8 适应症

古典式剖宫产术适用于:

因各种原因如:①子宫下段严重粘连;②子宫下段形成不良;③子宫下段有肌瘤或被肿瘤侵蚀难分;④子宫极度前倾无法暴露子宫下段;⑤横位,胎背在下者更易于取胎;⑥前置胎盘或部分前置胎盘附着于下段前壁,为避免胎盘打洞者。

剖宫产指征掌握恰当与否,是衡量产科工作水平的重要标志。产科情况复杂,有些指征很明确称绝对指征,如中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总的原则是当分娩不可能经阴道完成,或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。

8.1 1.绝对指征

(1)骨盆狭窄:骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。

(2)头盆不称:是指骨盆径线在正常范围,但胎儿过大或胎头与骨盆比例不相适应而使产程受阻,是目前剖宫产的主要指征。

(3)横位:如横位无法纠正,待胎儿能存活时应选择性剖宫产。

(4)软产道异常:因软产道异常而行剖宫产者较少见,但主要有下列情况:①软产道梗阻,宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩,可使分娩梗阻。此外,如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常阻碍先露下降者均需行剖宫产术。②宫颈癌阴道分娩可引起产道裂伤而有大出血的危险,宫颈癌还可导致癌肿扩散,应剖宫产。

(5)中央性前置胎盘:若孕龄达36周胎儿可活,应行选择性剖宫产;若孕龄不足36周,阴道大出血不止者,亦应立即行剖宫产止血

(6)胎盘早期剥离:诊断肯定,短期内不能经阴道娩出者。

(7)脐带脱垂:脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁,只要宫口未开全,不可能经阴道迅速分娩者。

8.2 2.相对指征

(1)胎儿窘迫:引起胎儿窘迫的原因很多,对此指征要慎重掌握,多观察、多分析,但也不要犹豫而失去抢救时机。

(2)臀位:臀位足先露、初产妇年龄35岁以上、胎儿估计体重3.5kg以上、胎头过度仰伸、合并过期妊娠等,应放宽剖宫产指征。

(3)部分性前置胎盘或低置胎盘:当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有的临床表现为反复少量阴道流血,因一旦临产宫口开大后有可能大出血,若医院无充足血源条件,只要胎儿成熟可存活时,应及时剖宫产。

(4)过期妊娠:胎儿常不能耐受宫缩压力而致窘迫甚至宫内死亡,若合并羊水过少羊水明显粪染,或检测胎盘功能异常,或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫产。

(5)早产、胎儿生长迟缓:这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受,且阴道分娩时易引起颅内损伤,若新生儿监护系统完善,早产儿存活率高可行剖宫产,而在胎儿无存活把握情况下,对剖宫产要慎重。

(6)妊娠高血压综合征子痫抽搐控制4h以后,不能迅速由阴道娩出者,先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。

(7)心脏病:严重心脏功能代偿不全达Ⅲ级以上者,应择期剖宫产。

(8)其他妊娠合并症:如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功能亢进血液疾病等常常不能耐受阴道分娩,可在内科医生配合下,适时施术。

(9)巨大儿:凡估计胎儿在4.0kg以上,有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病,或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。

9 禁忌症

1.死胎 除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎,为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩,必要时碎胎。

2.畸胎 一般不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命的疾病,必须立刻终止分娩而经阴道又无法完成者,或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等,仍需剖宫取胎。

10 术前准备

10.1 1.手术时机的选择

剖宫产手术时机选择是否恰当,直接关系到母、婴的安全。据统计,急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高2~3倍,因此,尽可能减少急诊剖宫产。一般而言,足月妊娠临产后,子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚不觉疲乏、胎儿无缺氧征象,为施行手术的最佳时机。

10.2 2.择期剖宫产的术前准备

①需提前入院,对产前检查时已有明确的手术指征,或有可能施行剖宫产术的产妇,应在预产期前入院。②积极治疗并发症,对有并发症者,应先积极治疗,如妊娠高血压综合征,应在经过治疗而尚不能完全控制时选择有利时机手术。孕妇贫血,应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。③积极促胎儿成熟,对胎儿未成熟而又必须分娩的,及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准备下,待临产开始后及早手术,亦可在临产前认为适合的时机进行。

10.3 3.急诊剖宫产术前准备

急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难,或因妊娠并发症病情突然变化而须立即终止妊娠的,约占全部剖宫产的半数以上,其中一部分因入院较早,多已有相应处理。若为急诊入院,医生应抓紧时间重点复习病史,做系统体格检查及必要的辅诊检查,充分估计母、婴情况,明确手术指征。

10.4 4.具体准备事项

①纠正全身情况,根据不同病情予以相应处理,特别注意正产脱水电解质紊乱,积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克,应及时补足血容量。②备血,产科出血常常很急且量大,要随时做好输血的准备。产前已有出血者应在输血同时手术,因产前大出血者都需手术才能有效止血,故不可久待而延误抢救时机。③备皮,按妇科腹部手术范围准备。④置导尿管。⑤术前用药,对感染或可能感染的产妇,应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前用药促胎肺成熟。⑥做好抢救婴儿的准备,包括气管插管、脐血管注射等。最好有新生儿科医师参加抢救。

11 麻醉和体位

1.硬膜外麻醉 方法简单、肌肉松弛好,止痛完全,是目前国内剖宫产的首选麻醉。

2.局部麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉对母、婴安全,但肌肉松弛不良,止痛不全,情况紧急时可选用。

3.笑气-氧气平衡麻醉 对母、婴无不良反应,止痛及肌肉松弛均较满意,特别适用于有并发症的孕妇,如妊娠高血压综合征、血液病及心脏病等。

传统体位为垂头仰卧位,心脏病或呼吸功能不全者,可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”,应向左侧卧倾斜10°~15°,被认为是剖宫产最佳体位。

12 手术步骤

12.1 1.切开腹壁

古典式剖宫产腹壁切口位置应比下段剖宫产术高,常常需要超过脐部,可采用腹中线切口绕过脐部达脐上,但更宜取中线旁切口,全长之1、3在脐上,2、3在脐下。有利于暴露宫体,且可避免术后腹壁切口与子宫切口粘连。操作方法与子宫下段剖宫产相同。

12.2 2.显露子宫、保护腹腔

术者冲洗手套后,探查腹腔,扶正子宫,然后于腹壁与子宫壁之间填塞纱布垫,借以推开肠管、固定子宫便于操作,并完全遮闭腹腔,防止宫腔内容物溢入腹腔。

12.3 3.切开子宫

取子宫壁正中纵切口(图11.2.9.2-7),位于两侧圆韧带之间,其下端达腹膜反折以上。根据需要可向上延长,全长约12~13cm。先在宫体正中切一长约4~5cm的小口(图11.2.9.2-8),注意保持胎囊完整,以左手示、中两指伸入宫壁与胎囊之间作引导,右手握钝头剪刀向上、下延长切口(图11.2.9.2-9)。刺破胎膜时要及时吸净溢出的羊水。除作体部正中纵行切口外,有些特殊情况可以采用宫体横切口、子宫底部切口、子宫后壁切口及子宫侧壁切口等。

12.4 4.娩出胎儿

不论何种胎位,扩大胎膜破口后,术者右手伸入宫腔,握住胎足(单足或双足),以臀牵引方式娩出胎儿。如为单臀,则术者用手指勾胎儿腹股沟向外牵引,娩出臀部后按臀助产完成分娩。

12.5 5.娩出胎盘

因胎盘大部分附着于宫体部,故切口下遇到胎盘的机会较多,应迅速将胎盘推向一侧娩出胎儿,一般都无困难。若切口下没有胎盘也无大出血,应等待宫缩,待胎盘自然剥离后娩出。传统操作系用卵圆钳钳夹创缘止血,但因子宫壁肌层厚,钳夹止血对组织创伤大,使解剖关系破坏以致难于对合,影响切口愈合。现主张用小拉钩或助手用示指钩住切口上端,将整个切口拉紧,或在切口两端各缝一针肠线提起拉紧,迫使血管及血窦闭合止血。

12.6 6.缝合子宫切口

用大圆针及1-0号铬制肠线。有三种缝法。

(1)连续+间断+连续缝合法:第一层缝合肌层的内2/3(图11.2.9.2-10),不穿透内膜,在子宫肌层与内膜交界处出针进针,助手必须拉紧缝线,使内膜既不被缝入而又需能包盖肌组织。第二层间断缝合浆肌层,由浆膜面距切缘0.5cm进针,深达肌层2/3,在对侧相应处出针,要包括第一层缝合的肌肉,缝在第一层两针距之间。为减少线结及节省时间,亦可采用“8”字形间断缝合。第三层连续褥式内翻缝合浆膜层(图11.2.9.2-11),进针应稍深,进针与出针间距不宜过长,保证浆膜内翻而不被撕裂。第三层也可用伦勃特(Lembert)连续缝合法,使切口边缘内翻并包埋缝线。若遇到子宫肌层水肿、组织脆弱,内翻缝合组织易被缝线切断时,可采用“棒球缝合法”(图11.2.9.2-12)。

(2)间断+连续+连续缝合法:第一层间断缝合肌层内2/3,一针一线先缝不打结,待全部缝完后再结扎(图11.2.9.2-13),以免肌层过厚,最后缝合困难。另一种方法为从黏膜面进针于肌层中部出针,对侧于肌层中部进针,黏膜面出针,将结打在宫腔内,可避免线结对切口的刺激,有利愈合,但操作稍困难。第二层连续缝合肌层,恰于浆膜切缘内进针及出针,但不缝浆膜,深度要包括第一部分第一层包缝的肌肉,缝合完毕浆膜切缘几乎完全对合,使第三层缝合易于进行(图11.2.9.2-14)。第三层用连续褥式内翻缝合法。

(3)三层连续缝合法:第一层连续缝合肌层内2/3;第二层连续缝肌层外2/3,于浆膜切缘进、出针,不缝浆膜;第三层连续褥式内翻缝合。三层连续缝合的方法简单、迅速、止血良好,特别适合病情危重,急于结束手术的病例。

12.7 7.清理腹腔

吸净溢入腹腔内的羊水及血液,若有胎便或感染性宫腔内容物溢入腹腔时,需用生理盐水冲洗,然后扶正子宫,检查两侧附件,用大网膜遮盖子宫切口。清点纱布、敷料。

12.8 8.缝合腹壁。

13 中注意要点

1.要使皮下组织与皮肤切口等大,避免外大内小。

2.充分估计腹壁厚度,不可用力过猛一刀直入腹腔,甚至误切子宫、损伤胎儿。

3.防止损伤膀胱及肠管,对产程时间长、子宫下段伸长的产妇,膀胱可随子宫下段扩张而升高,肠管亦因胀气而移向子宫前方,在切开腹膜时,必须辨认清楚。

4.刺破胎膜后要及时吸净羊水,否则因宫壁血窦开放,易导致羊水栓塞

5.因宫壁肌层较厚,切开时注意使两侧肌层等厚,否则影响缝合。

6.子宫壁切口宜先向下延长,然后向上,因下方子宫壁较薄易于剪开,也避免先剪开上方时血液向下流影响视野

7.子宫切口下遇到胎盘时,应推开而避免在胎盘上打洞,以防出血过多。

8.宫壁切口厚,缝合难度较大,原则是先缝宫底部,后缝近下段的部分,由厚向薄,对合准确,不留空隙或死腔。

9.悬垂腹行子宫前壁切口困难时可行宫底部甚至后壁切口。

14 术后处理

古典式剖宫产术术后做如下处理:

14.1 1.一般处理

除观察体温脉搏、呼吸及血压外,特别要注意阴道流血及腹部伤口情况,定时按摩子宫,促进宫缩,压出宫腔积血。

14.2 2.应用缩宫剂

术后输液时,每日应用缩宫素10U,连续2~3d,对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血均有利。

14.3 3.体位

术后平卧6h即可改为半卧位,鼓励早期下地活动。一般术后24h即可起床下地走动。

14.4 4.输液

手术后一般不需禁食,但在肛门尚未排气前暂进流质饮食,故需适量补液。排气后改进半流质,酌情决定是否输液。

14.5 5.留置尿管

原则上术后可不必留置尿管,必要时酌情留置12~24h。

14.6 6.抗生素预防感染

迄今尚无统一看法,应根据产妇的情况如术前肛门指检或阴道检查的次数、产程长短、胎膜早破、有无并发症等来决定是否应用。若需用药,则主张选用广谱抗生素,要求量足、疗程短、且在术前即用第一次,维持2~3d即可。

15 并发症

15.1 术中并发症及处理

1.仰卧位低血压综合征 常发生在硬膜外麻醉下剖宫产时。

原因:①由于仰卧位妊娠子宫压迫下腔静脉使回心血量不足;②硬膜外麻醉范围过广,交感神经广泛阻滞导致周围血管扩张,静脉回心血量减少,甚至因交感神经阻滞而使心肌收缩力减弱。有效循环血量减少,引起血压下降或伴有头晕眼花、甚至晕厥症状

防治:①术前对脱水、失血者尽量补足血容量;②选腰L2~L3间隙进针防止麻醉平面过高;③施行椎管内阻滞时应先建立静脉通道,及时补充血容量;④术时取左侧15°~30°卧位,或仰卧位血压下降后改左侧卧位;⑤进入腹腔后操作应轻巧,避免牵拉刺激;⑥吸氧;⑦当血压降至90/60mmHg或下降原值的20%时,可发生胎儿窘迫,应进行必要的升压处理,如限制麻醉用药,加快补液速度,使用麻黄碱15~20mg静脉注射等,并停止操作,待血压回升后尽快娩出胎儿。

2.子宫异常出血

(1)子宫切口出血:施行子宫下段剖宫产术时,若切口部位有较粗大血管,或前置胎盘附着于子宫前壁或与切口邻近时,则切口出血较多。

处理:术中如发现子宫壁切口表面有粗大曲张血管时可先在预定切口上下将血管缝扎,可避免切开宫壁时出血。遇有子宫切口出血时,可先钳夹出血部位,待娩出胎盘,拭净宫腔后迅速缝合子宫切口止血。通常按常规缝合子宫切口后即可止血,如仍有出血可用肠线或丝线缝合止血,注意缝线不应穿透子宫内膜层。缝合切口两侧角均应超越0.5cm左右,以免因血管退缩而漏缝。

(2)子宫切口裂伤及血管破裂出血:剖宫产术中子宫切口裂伤常见于子宫下段横切口剖宫产术。切口裂伤可沿宫颈向下,甚至延长至阴道壁上段,或向两侧横行撕裂,裂伤可以波及子宫血管,甚至延伸向阔韧带。

子宫切口裂伤出血的常见原因有子宫切口过小,子宫切口过低,胎头过大,胎头过低,产程延长局部受压致组织水肿,娩头过急,用力不当或手法粗暴等。

预防:子宫切口的高度一般在反折腹膜下1.5~2.0cm,胎头深陷者切口应稍低,可选择在反折腹膜下3cm处,切口大小通常以10~12cm长度为宜,两端应呈向上的弧形。对于胎头嵌顿骨盆者,应在术前做好外阴消毒,一旦胎头娩出困难可由助手自阴道上推胎头,可减少术者娩头的困难,娩头时可将胎头转成枕前位或枕横位以缩小胎头娩出径线,转胎头时要轻柔。也可置入双叶产钳,将胎头牵出,以免因暴力娩头造成子宫切口撕裂。

处理:迅速钳夹切口撕裂的尖端及出血血管,及时缝扎止血,不可缝合过密,造成血供不良引起晚期产后出血。当裂伤延及阔韧带时,注意勿损伤输尿管,必要时游离输尿管后再结扎止血。

(3)宫腔内表面局部出血:多是胎盘剥离出血,尤其是前置胎盘的剥离面,其特点是即使宫缩良好,局部仍有明显出血。可在看清出血部位后迅速采用1号肠线“8”字缝合出血部位,但要注意勿穿透子宫全层而误伤周围组织。

(4)子宫弛缓性出血:是产后出血的最常见原因,可采用以下措施:

药物治疗:缩宫素20U宫体及子宫下段多点注射,或麦角新碱0.2mg静脉注入或注射于子宫下段,或(和)卡孕栓1mg口含或纳肛。

按摩子宫:将子宫提出腹腔,双手按摩子宫或温盐水纱布按摩子宫,多能奏效。

填塞宫纱:上述方法无效时可填塞宫纱,证实有效后将一端经宫口放置于阴道内,随后缝合子宫切口,12~24h后可取出纱条。

缝扎大血管:上述方法无效时,可结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉。日后血管可再通,仍可保留生育功能。

切除子宫:上述方法无效时要当机立断切子宫,避免出现难以逆转的休克

(5)胎盘粘连或植入出血:一般对剥离面采用肠线“8”字缝合止血,如无效可结扎子宫动脉,宫腔填塞纱条等,必要时切除子宫。

3.脏器损伤

(1)膀胱损伤:剖宫产时膀胱损伤见于以下情况:切开壁层腹膜时因粘连或膀胱位置高而误伤;子宫下段剖宫产分离膀胱时因粘连而损伤;腹膜外剖宫产分离膀胱筋膜时损伤;娩出胎头时子宫切口撕裂而累及膀胱。一旦发生损伤要及时修补。用2-0或3-0肠线缝合膀胱肌层及浆肌层,最好不穿透黏膜,以免日后形成结石。术后持续导尿7~14d,抗生素预防感染。及时发现,及时修补则预后较好。

(2)肠管损伤:剖宫产术中肠管损伤罕见,见于前次腹腔手术史或盆腹腔严重感染致盆腹腔广泛粘连者。处理:发现为小肠损伤立即修补,术后胃肠减压,给予广谱抗生素。如为结肠损伤,可先行造瘘,控制腹腔感染,待损伤愈合后,再闭合结肠瘘,损伤小者也可以直接修补。

(3)输尿管损伤:剖宫产中输尿管损伤少见,发生于子宫切口撕裂累及输尿管,或因裂伤处出血,盲目钳夹、缝扎止血所致,也可见于剖宫产产后出血切除子宫时。损伤后及时发现、及时修补非常重要,一旦形成输尿管阴道瘘等会给产妇带来很大痛苦。

4.羊水栓塞 剖宫产术中羊水栓塞的原因:①宫腔内压力过高如强直性子宫收缩,挤压宫底使宫腔内压力过高,羊水沿裂伤的宫颈内静脉或胎盘边缘血窦进入母体血循环;②子宫血管异常开放如子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫血管异常开放,羊水由此进入母体血循环;③子宫切口血管开放,古典式剖宫产更易发生。

临床表现与进入母血的羊水量性状有关,轻者仅表现为一过性的寒战胸闷,严重者可引起呼吸困难紫绀、休克、DIC等。

预防措施:切开子宫及破膜后,及时吸净羊水,然后娩出胎头,子宫切口足够大,以防挤压宫底时因阻力过大而使宫腔内压增高,胎儿娩出后,待吸净残留羊水后再娩出胎盘。

15.2 术后并发症及处理

(1)术后病率与感染:剖宫产术后病率与感染是阴道分娩的10~20倍。细菌通过各种途径侵入手术切口及胎盘剥离面而引起产褥期生殖器及全身的感染。剖宫产术后感染除与细菌种类、数量和毒性有关外,机体的抗病能力是一重要因素。

易感因素:妊娠合并营养不良、贫血、糖尿病、生殖道感染和胎膜早破、产程延长、频繁的阴道检查及肛查和胎儿内监护、止凝血功能不佳、消毒不严、器械污染等。

处理:对有易感因素者手术前后预防性应用抗生素,宜行腹膜外剖宫产,已感染者应给予敏感或广谱抗生素治疗。

(2)腹壁与子宫切口感染、子宫腹壁瘘:腹壁与子宫切口感染除与一般易感因素有关外,还与缝线反应,缝合部组织坏死血肿形成等有关。子宫腹壁瘘系由子宫切口感染,坏死,并与腹壁粘连形成瘘管所致。子宫腹壁瘘的诊断主要依据碘油造影或向瘘道内注入亚甲蓝液观察是否经阴道流出。对腹壁切口感染范围小者可行清除术,范围大者应行扩创,尽量切除坏死组织和缝线,促使伤口愈合。对已形成子宫腹壁瘘者,治疗方法有:局部引流,搔刮,碘仿纱条填塞,配合抗生素治疗,促使瘘道闭合;开腹探查并切除瘘管;病情严重者需切除子宫。

(3)子宫切口愈合不良:影响子宫切口愈合的因素:①全身因素:贫血、感染、低蛋白血症、维生素B及C族缺乏以及不适当的应用皮质激素等都不利于切口的愈合。②切口部位:子宫下段横切口优于子宫体部各类切口,但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合。③操作:缝合的松紧疏密应适度,对合应整齐,止血牢靠,但应避免多次盲目缝扎。

处理:加强支持治疗,应用广谱抗生素及缩宫剂,对造成严重晚期产后出血保守治疗无效者,需清除坏死组织再缝合,如感染严重者可考虑子宫切除。

(4)剖宫产术后晚期出血:指手术分娩24h后,在产褥期内发生的大出血,一般发生在术后2~6周,多发生在术后10~19d内。

原因:①胎盘附着部位复旧不全:多因感染而影响胎盘附着部位复旧,当局部蜕膜脱落时出血。②子宫切口愈合不佳或感染裂开:常因术中子宫切口出血,反复缝合过密过紧所致。③胎盘、胎膜残留出血:少见。④子宫内膜炎。

处理:①使用一种或多种宫缩剂。②应用广谱抗生素。③疑有胎盘胎膜残留时可在上述治疗3~5d,在做好开腹手术准备后行清宫术。④上述治疗无效时,可行血管栓塞术或切除子宫。

(5)栓塞性静脉炎:剖宫产术后血栓栓塞性静脉炎有两类,即由感染引起的脓毒性盆腔血栓静脉炎和非感染因素所致的盆腔、下肢静脉血栓栓塞。

①脓毒性血栓性静脉炎:是一种严重而少见的盆腔感染性合并症,常见于产褥感染或剖宫产术后感染,分为盆腔内血栓性静脉炎及下肢血栓性静脉炎。

患者术后盆腔及下肢静脉血流缓慢,若有感染因素存在则可能引起盆腔静脉炎。

临床表现及诊断:盆腔血栓性静脉炎常为单侧,多在产后1~2周出现寒战、高热及下腹疼痛,宫颈举痛,宫体压痛,宫旁深压痛。妇科检查后可因促发菌血症而引起急剧的高热。血细菌培养阳性。下肢血栓性静脉炎患侧疼痛、肿胀,皮肤发白,局部温度升高,有时可触及静脉栓塞所致的硬条索状物及压痛。小腿深部静脉栓塞时出现腓肠肌及足底疼痛及压痛,背屈踝关节可引起小腿深部肌肉牵拉性疼痛。还可以通过测下肢静脉压或超声多普勒测下肢血管血流图而协助诊断。下肢血栓性静脉炎病程长,往往需待侧支循环建立后肿胀才逐渐消失。

处理:卧床、抬高患肢;选用强有效的抗菌药物;肝素50mg加入5%葡萄糖溶液200ml中,静滴6h,连续用10d,一般用药后1~2d病情即可改善,肝素治疗无效者应多考虑有无盆腔脓肿形成;下肢静脉血栓可在使用肝素的基础上应用尿激酶低分子右旋糖酐。手术治疗仅适用于药物治疗无效、脓毒性血栓继续扩展及禁忌使用抗凝治疗者。手术范围包括下腔静脉结扎、卵巢静脉结扎和下肢静脉结扎。术后继续使用抗生素及抗凝治疗。

②非感染性血栓性静脉炎

病因:妊娠晚期血液呈高凝状态,盆腔及下肢静脉血流缓慢;妊娠并发妊高征时血液浓缩、血管壁受损;剖宫产体位及硬膜外麻醉时下肢静脉扩张、血流淤滞;术后仰卧位、活动少;静脉输注液体。

临床表现及诊断:除因感染因素所致的高热外,临床表现与脓毒血栓性静脉炎相似。“股白肿”是因下肢深、浅静脉均形成血栓所致,表现特异。小腿深静脉血栓的症状隐蔽,水肿不明显。

处理:与脓毒性血栓性静脉炎相似,对有动脉痉挛而致剧痛者,可应用血管解痉剂,如罂粟碱妥拉苏林等。对保守治疗无效者,可行深部静脉血栓摘除术。

(6)肠梗阻:偶有发生,机械性肠梗阻多由肠粘连所致,麻痹性肠梗性肠梗阻可可由严重的腹胀或机械性肠梗阻发展而来。治疗以胃肠减压、补液、抗炎为主,保守治疗无效时,应尽早剖腹探查。

(7)子宫内膜异位症:剖宫产术后子宫内膜异位症常见于腹壁切口处,硬结随月经周期增大伴疼痛,保守治疗效果不佳。缝合子宫切口时不缝子宫内膜,认真冲洗切口有可能避免剖宫产术后的子宫内膜异位症。

(8)剖宫产儿综合征:剖宫产娩出之新生儿,由于未受产道挤压,体内缺乏纤溶酶免疫因子,容易发生肺透明膜病而致呼吸窘迫,称之为剖宫产儿综合征。其临床特点为出生时正常,生后4~6h发病,出现进行性呼吸困难,逐渐出现发绀伴呼气性呻吟等缺氧为主症的征候群。更易发生于早产、IUGR和糖尿病产妇之新生儿。为预防剖宫产儿综合征,术时采取左侧倾斜15°~30°,注意掌握麻醉深度,对于高危新生儿产后可给予卵磷脂制剂气管内滴入或超声雾化吸入。治疗包括保温、保持呼吸道通畅、吸氧、纠正水、电解质及酸碱平衡,预防性应用抗生素等措施。

相关文献

开放分类:手术产科手术剖宫产术妇产科手术
词条古典式剖宫产术banlang创建,由sun进行审核
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2019/8/24 4:06:43 | #0
    欢迎您对古典式剖宫产术进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:08:16 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公网安备 11011302001366号


链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群:8511895 (不接受疾病咨询)