股薄肌移植替代肛门括约肌成形术

目录

1 手术名称

股薄肌移植肛门外括约肌成形术

2 别名

股薄肌移植括约肌成形术;股薄肌移植替代肛门括约肌成形术;股薄肌移植肛门成形术;gracilis muscle grafting anoplasty

3 分类

小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/肛门失禁的手术

4 ICD编码

49.7401

5 概述

股薄肌移植肛门外括约肌成形术用于肛门失禁的手术治疗。 肛门失禁是粪便通过肛门失去控制,或控制能力减弱的现象。引起肛门失禁的原因很多,失禁的程度也有很大不同。肛门失禁既可以是习惯性,也可能系先天性神经系统发育缺欠所致,多见于腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。这类病儿排便的感觉及肌肉的运动均受影响,直肠充盈时无便意,故无反射性排便活动。肛门外括约肌系统及盆底肌肉在无运动神经支配下处于放松状态,故粪便可随时漏出。肛门失禁也可见于直肠肛门外伤的病例,但最多见于直肠肛门畸形术后,特别是高位肛门闭锁时,直肠发育不全,盲端位于肛提肌上方,又缺乏肛门内括约肌,外括约肌的发育也发生若干变化。手术中外括约肌损伤、术后并发感染及瘢痕形成均可能影响外括约肌的功能。此外,在直肠拖出过程中,直肠未能通过肌肉复合体也是造成术后失禁的原因之一。据我们统计,肛门失禁的70.1%继发于高位无肛术后,肛门失禁也见于肛门部疾患,如肛门直肠脱垂导致括约肌松弛,骶尾部或肛管肿瘤的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。由于肛门失禁的病因及失禁的程度有很大不同,有时同时有几种原因所引起,故治疗也相当复杂。手术应根据每个不同的病例精心设计。

股薄肌移植肛门外括约肌成形术系由Pickrell于1952年提出的,股薄肌位于大腿内侧的浅层,内收长肌的后方。肌腹长,呈圆锥形,上部宽,下端扁平,起于耻骨联合下部及耻骨弓的下半部,肌肉垂直下行,经过股骨内髁后下方,附着于胫骨上端内侧的平台,形成鹅掌的一部分。该肌作用为内收、屈曲和内旋大腿。该肌的神经支配系由闭孔神经的分支,在进入肌肉前分成3个小分支。股薄肌的血液供应来自股深动脉,神经血管束从肌肉的上1/4进入股薄肌。鉴于该肌的血管神经分支恒定、肌纤维长等特点,适宜作为移植肌。

6 适应症

股薄肌肌力较强,肌腹长,是一个理想的移植肌,是治疗肛门失禁的常用手术方法。股薄肌移植肛门外括约肌成形术适用于外括约肌广泛损伤,会阴部神经损伤所致的便失禁。

7 禁忌症

股薄肌为内收肌,移植后用于控制排便需要进行一系列的训练。因此5岁以内的病儿,不适宜行此手术;衰弱无力的病儿也不适宜此类手术。

如病儿为外括约肌损伤引起的肛门失禁,局部条件允许行括约肌修补时,则不宜首选股薄肌移植术。外伤性肛门失禁合并会阴部或双下肢广泛皮肤或其他软组织损伤时,解剖或游离股薄肌需要在瘢痕上进行,术后可能愈合欠佳,则不适宜选用。

此外,肛门狭窄失禁也不适宜此种手术。

肛门局部条件欠佳,如肛门口过大、局部瘢痕组织过多、黏膜外翻等,均需要在肛门成形后再实施此手术。

8 术前准备

术前洗肠及肠道灭菌按直肠肛门手术准备。此外术前还应详细检查下肢的运动,评估移植用股薄肌的肌力。外伤性肛门失禁合并一侧下肢损伤时要选用健侧股薄肌进行移植。

9 麻醉和体位

选用全麻、气管内插管,或连续硬脊膜外阻滞麻醉。体位可取仰卧位,臀部垫高。

10 手术步骤

消毒范围应包括下腹部、会阴部及双下肢。

1.游离股薄肌 膝关节屈曲,外展大腿时,股薄肌位置最浅,该肌位于内收长肌的后方。第一个切口在耻骨支下方4cm处,沿内收长肌后缘向下,长5cm。切开皮肤及皮下组织,在内收长肌与股薄肌的间隙向深部分离,即可顺利寻及股薄肌,并小心解剖该肌的神经血管束,妥为保护,以防损伤(图12.14.2.2-1)。

用电刺激器刺激进入股薄肌的神经分支,诱发该肌做强直性收缩,此时即可于膝关节内侧清楚地触到肌腱的走行。在肌腱附着处做2cm长的横切口,切开皮下脂肪,分出肌腱,予以切断。于肌腹下1/3处另做第3个切口,沿肌肉纤维走行,长5cm。将肌肉下1/3从切口分离而出(图12.14.2.2-2)。然后充分钝性分离肌腹,将整条肌肉从第1个切口内拉出,用生理盐水纱垫保护。此时应妥善保护肌肉的神经血管束。

2.股薄肌围绕肛门  从大腿根部的第1个切口自皮下向肛旁做一隧道,直达肛门前方。在肛门的前、后、左、右距肛门1.5cm处各做1个2cm长的放射状切口,切开皮下,保护前、后正中缝,左、右切口各分离出1束肛提肌,以便与前、后正中缝一起用于肌肉及肌腱通过的滑车。将4个切口在皮下彼此贯通(图12.14.2.2-3A、B)。

3.将股薄肌自大腿皮下隧道拉至肛门周围,通过上、左、下、右4个滑车在隧道内环绕肛门一周,再将肌腱通过前方的滑车拉紧后缝合固定于对侧坐骨结节骨膜处(图12.14.2.2-4)。

11 术中注意要点

术中应妥善保护股薄肌的神经血管束,损伤血管后肌肉可能发生部分坏死,招致手术失败。肌腱应在附着处切断,以便保持肌腱长度。股薄肌放在隧道内应当适当拉紧,拉紧肌腱前,大腿应伸直并取内收位。肌腱拉紧后用丝线牢固地缝合于坐骨结节骨膜上。

肛周的切口应成放射状,离开肛缘至少1.5cm以上,防止裂开造成术后感染。肛周皮下隧道内放置抗生素溶液,可预防感染。伤口不放引流。

12 术后处理

股薄肌移植肛门外括约肌成形术术后应禁食3d,然后进流质饮食数天,最好在术后3d以后再排便。术后病儿若感腹胀,可嘱病儿坐便桶排便,外展下肢,弯曲腰部并可用手压迫下腹部协助排便。如肛口过紧,可轻轻扩肛。待切口愈合后每日训练排便,内收大腿使肛门收紧,外展大腿及弯曲腰部可放松肛门。每日定期训练,家长应当予以指导和督促。

13 并发症

1.移植后肌肉坏死或感染是主要的并发症。主因术中操作不慎损伤神经及血管束所致。特别不要损伤血管,否则易致肌肉坏死。预防感染的方法是:术前应彻底消毒手术野,操作中应仔细止血。因术中要做成较长的皮下隧道,隧道内积血是造成术后感染的重要原因。

2.术中缝合肌腱前如未将肌肉拉紧,术后会影响手术效果。但也不可牵拉过紧,否则可造成便秘及粪便贮留,甚至可继发巨结肠。术中缝合固定肌腱之前,必须将大腿放在内收位置,否则会使股薄肌松弛,影响手术效果。

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