1 拼音
guàn zhuàng dòng mài nèi zhī jià zhí rù shù
2 英文参考
intracoronary stening
CASI
3 概述
经皮冠状动脉内成形术（PTCA）是治疗冠心病的有效方法，但冠状动脉急性闭塞的发生率约5%，术后6个月再狭窄率高达25%～35%，严重影响其近期及远期疗效。支架植入能使冠状动脉血流迅速恢复，心电图恢复正常，临床症状迅速缓解，是介入心脏病学的一个重要进展。在PTCA并发夹层、急性闭塞或濒临闭塞时植入支架，可保证血管的畅通，大大减少了急诊CABG的需要，增加了PTCA的安全性。此后又有数种设计不同的支架用于治疗冠脉急性闭塞，均获非常满意的结果，可以说支架技术为PTCA手术成功提供了非常可靠的保证。另外，在首次介入治疗时植入支架可显著降低再狭窄的发生率。近年来冠状动脉支架植入术应用日趋广泛，70%以上介入治疗的患者植入了支架。
4 操作名称
冠状动脉内支架植入术
5 适应证
通常以下情况是植入支架的指征：因血管弹性回缩等原因造成的血管腔残余狭窄＞30%；严重的血管夹层，造影可见血管腔内“白线”影分格状或血管腔错位；病灶部位有血栓影或血管腔内膜不光滑，前向血流缓慢，患者有持续心绞痛成心电图缺血样改变，多次球囊扩张仍无改善者。现已证实，支架植入术为PTCA术提供
6 准备
1.向患者介绍目的、方法和注意事项，取得患者的合作。做好术前各项检查。
2.术前用药
（1）阿司匹林300mg/d，术前2天开始服用。
（2）抵克力得250mg，2次/d，术前2～4天开始服用。
（3）硝酸酯类及钙拮抗剂常规应用。
3.冠状动脉内支架的种类
（1）自扩支架（self-expandable stent）：Wallstent支架是目前常用的自扩支架，为一种不锈钢弹簧支架，由不锈钢合金丝编织成网状的筒型结构。使用时，支架被拉长并以其最小口径装在传送导管上，外面套以束缚膜。先用球囊扩张狭窄部位，然后将装有支架的传送导管沿导丝送至狭窄部位，后撤束缚膜使支架暴露并靠其本身弹性自行扩张，直至支架弹性扩张力与血管壁阻力平衡为止，最后支架紧贴于血管壁内壁上。
（2）球囊扩张支架（balloon-expandable stent）
利用球囊加压扩张使装于其上的支架扩张。
①Palmaz-Schatz支架应用广泛，这种支架由不锈钢制成的长管形网状结构，支架安装于球囊上。必要时，将装有支架的球囊送至病变部位，加压扩张球囊使支架留在原位并支撑于血管壁上。
②Gianturco-Roubin支架，由不锈钢丝编织成锯齿状，预装在球囊上。
③Wiktor支架为钽合金支架，由美国Medtronic公司生产，在X线透视下清晰可见，易于植入。
④Bestent支架是美国美敦力公司推出的一种管状球囊扩张支架，1996年首先应用于欧洲，1997年引入我国。早期上市的Bestent为裸支架，其最大的不便是需术者将支架捏紧于球囊上。目前上市的Bestent为球囊预绑支架。
⑤BARD XT支架由爱尔兰BARD公司推出，1995年应用于临床。有裸支架和球囊预绑载支架。
⑥AVE支架美敦力公司的产品，由不锈钢丝编成，形状像数个“Z”字连成的圈，在X线下有一定的可视性，易于准确定位和测量其界线。
⑦Multi-Link支架，美国ACS公司生产，1992年在动物内试验，1993年应用于临床，由不锈钢空心钢管刻成。
7 方法
冠状动脉内支架通常是作为PTCA的保护性治疗措施。因此，支架的植入一般包括PTCA的操作和支架本身的植入过程。少数情况下，也可直接植入支架。
7.1 1.支架植入的步骤
（1）球囊预扩张，先用1.5～2.5mm球囊扩张狭窄的病变，然后退出球囊，确保导丝留在冠脉内，再沿导丝插入带支架的球囊导管，并将其送至病变处，准确定位。
（2）将到位的支架以10～12大气压充盈球囊，迅速打开支架，加压时间6～10秒，球囊减压后撤出。
（3）重复冠脉造影，了解支架植入效果。
7.2 2.支架术中及术后处理及药物的应用
（1）术中用药
①肝素10000IU经动脉鞘管注入，从而达到全身肝素化，如手术时间长，应定时追加肝素。
②硝酸甘油：支架植入前及后冠脉内注入硝酸甘油200μg，以减少冠脉痉挛。
（2）术后用药及处理
①阿司匹林300mg/d，15～30天后可减量至100～150mg长期服用。
②抵克力得250mg，2次/d，1～1.5个月。
③肝素：普通肝素750～1000IU/h，使APTT为对照的1.5～2.5倍，连用48小时。
④冠心病的常规治疗继续。
⑤心电监护及血压监测。
⑥术后3～4小时拔管，局部加压包扎。
8 注意事项
注意支架植入的并发症及其预防
1.急性及亚急性血栓形成 早期的临床研究提示，阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素等应用，急性及亚急性血栓形成的发生率仍为3.5%～8.6%。急性血栓形成发生在术后24小时以内，亚急性血栓形成一般发生在安放支架后2～14天（平均6天），可导致急性心肌梗死甚至死亡，需要紧急血运重建。亚急性血栓形成的易患因素包括：
（1）急性冠脉综合征：斑块不稳定，血小板被活化，局部凝血作用增强，易形成血栓。
（2）支架近端或/和远端存在残余夹层。
（3）造影显示冠脉内有血栓存在。
（4）植入多个支架（＞3个）。
（5）小血管（直径小于2.5mm）支架的植入。
（6）完全闭塞性病变。
（7）前降支及回旋支病变。
（8）复杂病变（C型）。
（9）PTCA失败后植入支架，有研究统计显示亚急性血栓形成发生率16.7%，显著高于选择性支架术（2%）。
亚急性血栓形成的处理首选PTCA＋冠脉内溶栓术，可用球囊反复扩张，结合冠脉内局部注入溶栓药物如尿激酶15万～25万单位。如不成功，可行冠脉搭桥手术。为争取时间，也可先行静脉溶栓。
2.出血 冠脉支架术后应用抗凝血药物以防止支架的急性及亚急性血栓形成，故常见出血合并症，多为穿刺局部、牙龈出血，有时并发消化道出血，脑出血少见。出血的发生与支架植入时的背景相关，如球囊扩张失败或并发内膜严重撕裂、夹层致急性闭塞或濒临闭塞，紧急支架术，由于担心抗凝不足形成血栓，术中及术后抗凝药物的用量可能偏大，因此这种情况最易并发出血的并发症。为减少出血并发症，除减少抗凝药物应用外，定期监测血液的凝血指标。另外，经桡动脉进行冠脉支架术可减少出血并发症。目前，应用肝素涂层支架，支架术后可适当减少抗凝药物的剂量。
3.侧支闭塞 是比较常见的并发症。支架扩张后局部斑块挤向临近的边侧支开口或成高压扩张后边支口受到支架的挤压，成为边支闭塞的主要原因。据报道边支闭塞的发生率为6%～14%。边支闭塞的危险性取决于边支的大小以及所支配的心肌面积。一些临床研究提示，分叉或开口处病变的支架术可造成边支闭塞的发生率较低，在10%左右。为预防边支闭塞，可选用缠绕型支架，丝间的空隙较管型和交错编织型支架大，同时，即使出现边支闭塞，也可以用导丝穿过支架丝间隙对边支开口进行扩张。
4.支架脱落 是指球囊充盈前支架脱离球囊，未能固定支撑于病变部位。它是支架植入术最严重的医源性并发症，多与操作者技术有关，如裸支架绑裁不牢靠、病变预扩张不完全和导引管与冠脉衔接不到位等。
以下几点有助于避免支架脱落：
（1）绑载支架的球囊表面应有一定的摩擦力，用扩张一次以上的球囊绑载为好。
（2）绑载时，应将支架用力捏于球囊上，且用力应均匀。
（3）应充分预扩张病变部位
（4）导引管与冠脉近端同轴，避免管口与冠脉口形成较大的角度。
（5）选用支撑力好的导丝。
5.支架边缘夹层 常继发于球囊高压扩张后造成支架边缘处动脉壁损伤，再狭窄率较高。应用较短（小于15mm）的耐高压球囊，用高压（＞16Atm）可更为精确地扩张支架可在一定程度上减少这一并发症。
6.冠脉穿孔 常因支架过大，或扩张压力过高，而造成冠脉穿孔，或严重钙化病变支架扩张后造成冠脉的撕裂、穿孔。应用灌注球囊长时间扩张穿孔部位，或通过球囊导管局部注入鱼精蛋白，或应用带膜支架植入可有效地治疗穿孔。如血流动力学不稳定，可采用Seldinger技术做心包置管引流术，或急诊外科修补及搭桥术。