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冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径(2017年版)

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1 拼音

guàn xīn bìng hé bìng bàn mó bìng (nèi kē zhì liáo )lín chuáng lù jìng (2017nián bǎn )

2 基本信息

冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函[2017] 537号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2017年5月31日

4 临床路径全文

冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径(2017年版)

4.1 一、冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病ICD-10: I20/21/22/23/24/25),合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:I05/I06/I07/I08 );行冠状动脉支架置入术(ICD-9-CM-3: 36.06/36.07)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》《临床诊疗指南——心血外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《慢性稳定心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年),《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2012年),《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2015年)及ACC/AHA与ESC相关指南。

1.临床发作特点:表现为缺血性胸痛胸闷咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状,合并或不合并有胸闷气促呼吸困难等瓣膜病症状,严重者可出现心衰表现。查体:听诊可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。

2.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。或负荷心电图阳性

3.超声心动图:超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流,二尖瓣狭窄或反流。

4.辅助检查心肌损伤标记物、胸部X线检查冠状动脉造影

4.1.3 (三)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD-10: I20/21/22/23/24/25)。

2.合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:I05/I06/I07/I08)。

3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

4.适用于择期PCI者,不适用于急性心肌梗死发病<12小时患者

4.1.4 (四)标准住院日为7-10天。

4.1.5 (五)住院期间的检查项目。

4.1.5.1 1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、便常规+隐血;

(2)肝功能、肾功能、电解质血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、血气分析、脑钠肽、感染性疾病筛查(乙肝丙肝艾滋病梅毒等);

(3)超声心动图评价瓣膜病变情况;

(4)胸部影像学检查、24h动态心电图、心电图。

(5)心脏外科会诊。

4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目

(1)D-二聚体红细胞沉降率C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;

(2)心脏负荷试验、心脏核磁;

(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者);

(4)必要时转至心脏外科继续检查、治疗。

4.1.6 (六)治疗方案的选择。

4.1.6.1 1.选择用药:

(1)双联抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷(或替格瑞洛)。

(2)抗凝药物低分子肝素、普通肝素华法林或新型口服抗凝药等。

(3)抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

(4)镇静止痛药硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡

(5)抗心律失常药物:有心律失常时应用。

(6)调脂药物:早期应用他汀类药物。

(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭高血压,以及合并糖尿病者。如无低血压禁忌证,应在24h内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

(8)利尿药物:根据瓣膜病程度及心功能分级,必要时应用利尿药物。

(9)洋地黄制剂:根据瓣膜病程度、心功能分级及合并心律失常,必要时可应用洋地黄制剂。

(10)其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

4.1.6.2 2.冠脉血运重建治疗:

强化药物治疗的基础上,根据危险分层中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

4.1.6.3 3.瓣膜病的治疗:

心脏外科会诊,根据《临床诊疗指南—心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)评价手术指征,有手术指征者转至外科手术,无手术指征者继续内科治疗。

4.1.6.4 4.保守治疗:

根据危险分层对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。

4.1.6.5 5.改善不良生活方式控制危险因素。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间,介入治疗患者无需常规预防性使用抗菌药物。

4.1.8 (八)手术日。

1.麻醉方式:局部麻醉

2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。

3.手术内置物:冠状动脉内支架。

4.术中用药:抗血栓药(肝素或比伐芦定,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时,介入术后住重症监护病房

7.介入术后第1天需检查项目:心电图。必要时根据病情检查:血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。

4.1.9 (九)术后恢复。

必须复查的检查项目

1.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。

2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

4.1.10 (十)出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定,无心衰发作。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术,或等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

2.外科会诊后转外科行瓣膜手术。

3.病情危重或出现严重并发症。

4.药物治疗,观察治疗效果。

5.其他原因。

4.2 二、冠心病合并瓣膜病(内科治疗临床路径表单

适用对象:第一诊断_冠状动脉粥样硬化性心脏病_(ICD-10:I20/21/22/23/24/25),合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:I05/I06/I07/I08 );

行__冠状动脉支架置入术_(ICD-9-CM-3: 36.06/36.07)

患者姓名   性别  年龄  门诊号     住院号

住院日期:   年月日    出院日期:   年月日      标准住院日:  7-10 天

时间

住院第1天

住院第1-3天

□  病史采集与体格检查

□  描记“18导联”心电图

□  上级医师查房:危险分层,明确诊断,制定诊疗方案

□  心脏外科会诊,评价瓣膜病情况及治疗方案

□  进行“常规治疗”(参见心血管病诊疗指南解读)

□  完成病历书写及上级医师查房记录

□  日常查房,完成病程记录

□  上级医师查房:瓣膜病需外科治疗者转外科继续治疗,无需外科治疗者确定冠脉造影和支架置入方案

□  完成上级医师查房记录

□  完善术前常规检查,复查异常的检查结果

□  向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险,签署知情同意书

□  检查抗血小板药物剂量

□  PCI术前准备,术前医嘱

□  术者术前看病人,确认手术指征、禁忌症,决定是否手术

长期医嘱:

□  冠心病护理常规

□  一或二级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

□  硝酸酯类药物(必要时)

□  阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)联合应用

□  调脂治疗:他汀类药物

□  钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用

□  ACEI(不能耐受者选用ARB)

□  利尿剂或洋地黄制剂(必要时)

临时医嘱:

□  血常规+血型、尿常规,大便常规+潜血

□  血清心肌损伤标记物、脑钠肽、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查

□  心电图、胸片、24小时动态心电图、超声心动图

□  必要时检查:D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、心脏负荷试验

□  心脏外科会诊

长期医嘱

□  冠心病护理常规

□  一或二级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

□  硝酸酯类药物(必要时)

□  阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)联合应用

□  调脂治疗:他汀类药物

□  钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用

□  ACEI(不能耐受者选用ARB)

□  利尿剂或洋地黄制剂(必要时)

临时医嘱:

□  拟明日行冠脉造影+支架置入术

□  术前镇静(必要时)

□  足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛)

□  水化

护理工作

□  入院宣教

□  完成病人心理与生活护理

□  安排各项检查时间

□  完成日常护理工作

□  完成病人心理与生活护理

□  安排各项检查时间

□  完成日常护理工作

变异

□无□有

原因:

□无□有

原因:

护士

签名



医师

签名



时间

住院第2-4天(手术日)

术前术后

住院第3-5天

(手术后第1天)

□  住院医师查房,检测呼吸心律心率血压、心电图,完成术前病程记录

□  常规药物治疗

□  检查抗血小板药物剂量

□  住院医师接诊术后病人,检查呼吸、心律、心率、血压、心电图,并书写术后病程记录

□  严密观察穿刺部位出血、渗血征象

□  观察病人不适症状,及时发现和处理PCI术后并发症

□  常规药物治疗

□  PCI术后常规治疗(参见心血管病诊疗指南解读)

□  上级医师查房

□  完成上级医师查房记录

□  穿刺部位换药

□  严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

长期医嘱:

□  冠心病护理常规

□  一或二级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  β受体阻滞剂(无禁忌症者常规使用)

□  硝酸酯类药物(必要时)

□  阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)联合应用

□  调脂治疗:他汀类药物

□  钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用

□  ACEI(不能耐受者选用ARB)

□  利尿剂或洋地黄制剂(必要时)

□  其他常规药物治疗

临时医嘱:

□  今日行冠脉造影+支架置入术

长期医嘱

□  PCI术后护理常规

□  一级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  药物治疗同前

□  PCI术后常规治疗

临时医嘱:

□  血、尿常规、大便常规、肾功能及异常指标复查(为排除有无消化道出血造影剂肾病故需复查大便常规、肾功能)

□  心肌损伤标志物(TNT、TNI、CK-MB

□  心电图

长期医嘱

□  PCI术后护理常规

□  一级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测

□  药物治疗同前

□  PCI术后常规治疗

护理工作

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  完成术前护理工作

□  执行术前医嘱,建立静脉通道,术前药

□  完成病人心理与生活护理

□  完成各项检查时间

□  完成日常护理工作

□  观察病人穿刺部位出血、渗血情况

□  记录尿量,术后4-6小时>800ml

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  观察穿刺部位情况

变异

□无□有

原因:

□无□有

原因:

□无□有

原因:

护士

签名




医师

签名





时间

住院第4-6天

(术后第2天)

住院第5-7天

(术后第3天)

住院第6-10天

(出院日)



□  住院医师查房

□  完成查房记录

□  PCI术后常规治疗

□  严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

□  观察穿刺部位情况

□  上级医师查房,确定病人出院指征及出院后治疗方案,必要时再次心脏外科会诊,评价手术时机及指征

□  治疗效果、预后评估

□  完成上级医师查房记录

□  严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

□  观察穿刺部位情况

□  康复及宣教

□  住院医师查房,监测心律、呼吸、心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录

□  书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页

□  向患者及家属交待出院后注意事项,预约复诊时间

□  如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和后续治疗方案

□  二级预防的方案



长期医嘱:

□  PCI术后护理常规

□  一级或二级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测(必要时)

□  药物治疗同前

□  PCI术后常规治疗

长期医嘱:

□  PCI术后护理常规

□  二级护理

□  低盐低脂饮食

□  持续心电监测(必要时)

□  药物治疗同前

□  PCI术后常规治疗

长期医嘱:

□  低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)

□  控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□  出院带药(根据情况制定用药方案并调整药物剂量):他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI(不能耐受者选用ARB),必要时应用利尿剂或洋地黄制剂、钙拮抗剂



护理工作

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  观察穿刺部位情况

□  冠心病预防知识教育

□  完成病人心理与生活护理

□  完成日常护理工作

□  观察穿刺部位情况

□  冠心病预防知识教育

□  帮助办理出院手续

□  出院指导

□  出院后冠心病二级预防宣教



变异

□无□有

原因:

□无□有

原因:

□无□有

原因:



护士

签名






医师

签名














5 临床路径下载

冠心病合并瓣膜病(内科治疗).docx

冠心病合并瓣膜病(内科治疗临床路径表单.doc


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开放分类:临床路径2017年版临床路径心内科临床路径
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    2021/1/18 6:39:53 | #0
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本页最后修订于 2020年2月8日 星期六 10:10:53 (GMT+08:00)
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