1 拼音
guān jíe jìng shàng qiāng chuān cì jiǎn chá shù
2 英文参考
arthroscopic puncture technique and examination of the upper joint cavity
3 手术名称
关节镜上腔穿刺检查术
4 分类
口腔科/颞下颌关节手术/颞下颌关节镜检查术
5 ICD编码
80.2901
6 概述
关节镜设备包括直针状内镜、套管穿刺针、冷光源、光导纤维、手术器械及摄像系统，关节镜直径及视野大小不同，直径有l.7mm，2.3mm，2.7mm不等，以视野30°透镜最常应用。
基于颞下颌关节解剖特点，关节镜目前主要应用于上腔穿刺检查和治疗，上腔穿刺可采用下外侧和耳内途径，前者观察视野广，为临床广泛采用。下腔狭小，操作困难，临床很少进行下腔关节镜检查。本节主要介绍下外侧途径上腔关节镜检查方法。颞下颌关节结构（图10.6.6.1-1～10.6.6.1-4）。
7 适应症
关节镜上腔穿刺检查术适用于：
1.颞下颌关节有难以忍受的疼痛或弹响的病人。
2.颞下颌关节运动功能受限的病人。
3.颞下颌关节影像学检查有阳性体征需确诊者。
4.需作关节内活检病人。
5.颞下颌创伤性、风湿性关节炎可疑病人。
6.曾有关节镜或开放性颞下颌关节手术史病人需对关节内情况进行评价者。
8 禁忌症
1.全身患有出血性疾患病人。
2.关节耳周区感染及皮肤破损者。
9 术前准备
1.耳周10cm发际上剃发备皮，注意清洁耳郭及外耳道。
2.准备手术特殊器械，进行擦洗和消毒，关节镜及光导纤维可在40%福尔马林玻璃缸内熏蒸12h，金属器械用高压蒸汽消毒，摄像头可不消毒，临用时套上消毒布套后再与关节镜连接，既达到隔离又可减少摄像机耗损。
10 麻醉和体位
一般多采用局部麻醉，用2%普鲁卡因和0.5%布比卡因混合液作耳颞神经阻滞及局部浸润，不合作病人可采用全身麻醉。病人取仰卧位，头偏向健侧。如果在牙科椅位上施行关节镜检查，可取半卧位，将椅背后倾45°。
11 手术步骤
11.1 1.标记穿刺点
关节镜检查需插入关节镜套管针及灌洗针，因此要标记两个体表穿刺点。第一穿刺点位于耳屏后缘中点至外眦连线上、耳屏前1cm处，第二穿刺点位于第一穿刺点前约0.5cm处，用亚甲蓝标记之。另外亦可用亚甲蓝先标记出关节窝，关节结节及髁状突边界。然后让病人大开口，原关节窝髁状突部位即出现凹陷，在此凹陷顶端最凹处即为第一穿刺点，凹陷的尖端为第二穿刺点（图10.6.6.1-5）。
11.2 2.灌洗针穿刺
选用7～9号针头为灌洗针，由第一穿刺点刺入皮肤，向前上偏斜30°进针，抵骨面后先向关节腔内注射麻药1.5ml，如回抽出清亮液体，或不对注射器活塞加压能观察到活塞后退现象，表示穿刺成功。然后连接硅胶管及20ml注射器，以备推注生理盐水或乳酸林格液扩张关节腔及冲洗用，也可连续输液瓶滴注冲洗液体，输液瓶高度约为关节上方70cm，以维持关节腔内一定压力。
11.3 3.套管针穿刺
在第二穿刺点用尖刀片作2mm皮肤切口，由此作内镜套管针穿刺。用配有锐头内芯针的套管针经穿刺点切口刺入，针尖向前上内倾斜约15°，指向关节结节后斜面，缓慢刺入关节上腔。同时助手由灌洗针向关节腔内缓慢推注生理盐水，使其扩张。当套管针穿破关节囊可有突破感，此时将内芯针取出，如有液体自套管针内流出，说明灌洗通道已建立。然后再插入钝头内芯针，向关节腔内推进少许，即可取出钝头内芯针，插入关节镜进行检查。如需在关节内进行手术，则在耳屏前3cm处第三穿刺点（图10.6.6.1-5）作2mm皮肤切口，用配有锐头内芯针的套管针，装上三角器，再作关节上腔穿刺，作为手术套管，当关节镜观察到手术套管末端，即可取出内芯针，插入各种内镜手术器械进行手术。
11.4 4.关节镜观察
关节镜解剖将关节上腔分为上后滑膜隐窝，上前滑膜隐窝及中间腔（图10.6.6.1-6）。在上后滑膜隐窝可观察到关节窝、关节盘后区组织及覆盖于隐窝底部的滑膜；上前滑膜隐窝区可观察到关节结节、关节盘前带及关节盘前面的滑膜；中间腔位于上腔关节区中央，上方为关节结节后斜面，下方为关节盘。关节盘本体无血管呈乳白色，与血管丰富，粉红色滑膜之间有清楚分界，盘前部平坦，盘后部丘状突起叫盘结节，两侧分别为盘内、外侧沟（图10.6.6.1-7）。关节镜检查应包括横向、纵向和动态观察，横向观察是沿关节盘表面前后方向滑动，观察关节盘、关节窝表面情况及关节盘前后的滑膜情况；纵向观察是内、外方向滑动观察，动态观察是指作开、闭口及侧向活动观察关节盘、盘后区及滑膜运动情况。在熟悉关节腔正常解剖形态基础上，重点注意有无异常病理情况，如关节盘有无移位、变形或穿孔，滑膜有无肿胀、增生或变性，关节盘与关节窝之间有无纤维粘连物，关节腔内有无漂浮物等。
11.5 5.拨出穿刺针
关节镜检查完毕后，用生理盐水将关节腔冲洗干净，先拔出套管针，由灌洗针尽量吸出关节腔内液体，并注入醋酸强的强的松强的松龙12.5mg，再拔出灌洗针。用5-0丝线将穿刺切口缝合1针，关节局部用敷料压迫包扎。
12 术中注意要点
1.内镜套管针穿刺时，要正确掌握穿刺方向及深度，进针方向主要向内，稍偏向上前，深度一般为1.5～2.5cm，若深达3cm仍不能抵触骨面，应改变角度重新穿刺，防止过深刺破内侧关节囊。
2.当套管针穿刺的同时，灌洗针需向关节腔内推注生理盐水，使关节腔保持扩张状态，套管针穿入关节腔后，应立即换钝头内芯针，这样既有利于套管针穿刺操作，也可避免锐头内芯针损伤关节内结构。
13 术后处理
关节镜上腔穿刺检查术术后做如下处理：
1.术后常规给予抗菌消炎药物3～5d，以预防伤口感染，手术当天可在手术区放置冰袋冷敷，以减轻局部水肿。
2.术后2周内进软食，勿作过大开口活动。
14 并发症
14.1 1.面颊部肿胀
多由于手术中灌注液渗漏入周围软组织内所致，一般2d即可消失。
14.2 2.出血
根据解剖测量，耳屏后点至颞浅血管距离为8～15mm，而80%关节镜穿刺点位于耳屏后点前8～17mm，因此穿刺有损伤颞浅血管的危险，颞浅动脉管壁较厚，富有弹性，损伤机会极小，而颞浅静脉管壁薄，套管针穿刺时可发生损伤。临床上进行穿刺时，注意进针点不要偏后，并通过手指触摸以避开颞浅血管。如果刺伤血管发生出血或血肿，立即垫纱布用手压迫片刻，必要时需经皮缝扎即可止血。另外关节囊内细小血管损伤出血，通过灌洗压迫多可自行消失。
14.3 3.面神经分支损伤
关节镜手术后可出现额纹消失或闭眼不全症状，多为暂时性，短期内可自愈。其原因可能与套管针穿刺时损伤、手术中套管针对周围组织挤压及灌洗液渗漏至关节周围组织产生的肿胀压迫有关。
14.4 4.外耳道及中耳损伤
关节上腔后壁紧邻外耳道，而外耳道软骨部分向前内倾斜，因此套管针穿刺可能造成外耳道软骨部穿孔。一旦发生穿孔，病人可有外耳道疼痛，检查时可见外耳道内出血。若为全麻病人则无自主反应，术者如误把穿通外耳道的落空感当作穿透关节囊，继续推进套管针则可能造成鼓膜穿孔，所以作套管针穿刺要向前上倾斜20°，并注意掌握深度，以预防耳部并发症产生。
14.5 5.其他
如颅底穿通，硬脑膜外血肿，永久性面瘫等也偶见报告，多由于操作方法不正确所致。