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钩椎关节骨赘切除术

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1 拼音

gōu zhuī guān jíe gǔ zhuì qiē chú shù

2 英文参考

osteophytectomy of the uncovertebral joint

3 手术名称

钩椎关节骨赘切除术

4 分类

神经外科/颈椎病手术

5 ICD编码

77.6903

6 概述

椎动脉型颈椎病是颈椎钩椎关节骨质增生形成外侧骨刺(赘),压迫邻近的椎动脉,出现转头时突然旋晕或猝倒等椎动脉供血不全的表现。其发病率约占颈椎病的2%,以颈5~6椎间隙最多见,其次为颈4~5椎间隙。病变多为单侧性,累及两侧椎动脉者约占1/4。颈椎X线正位片显示钩椎关节外突的骨刺,椎动脉造影显示受压局部的狭窄改变(图4.17.8-1,4.17.8-2)。

本病的治疗,Hardin(1960),Bakey(1965),Verbiest(1968)和长岛(1969)等报告了手术治疗经验,目前国内亦有一些单位开展此项手术,大多获得良好的效果。

7 适应

钩椎关节骨赘切除术适用于:

病人转头时突然发生旋晕、视物模糊、恶心呕吐、猝倒,颈椎X线正位片显示钩椎关节肥大,骨刺形成,椎动脉造影显示椎动脉受压,管腔狭窄和外移。

8 禁忌症

椎动脉粥样硬化所致的管腔狭窄或闭塞。

9 术前准备

1.全身一般性准备  根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。

2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。

3.颈部病变影响呼吸者,术前应进行深呼吸咳嗽等训练,术前几天可开始雾化吸入,必要时给予抗生素

4.术后需俯卧者,应提前进俯卧位训练,使病人能适应此卧位

5.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。

6.术前6~8h内禁食。

7.术前日准备手术野皮肤清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。

8.根据麻醉需要,给予麻醉前用药

9.术前定位  术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异,按标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。

10 麻醉和体位

气管内插管全身麻醉。取仰卧位

11 手术步骤

11.1 1.颈部切口

骨折椎体平面,由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘,做左侧或右侧横切口长6~8cm,左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。

11.2 2.显露椎体前面

沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜,将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧;甲状腺气管食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露,可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离,手指在中线可摸到颈椎椎体前面,显露3~4个椎体范围。此时可更换自动牵开器,注意不可损伤食管。在颈3~4平面,可遇到甲状腺上动脉和喉上神经,将之向上牵开;当暴露23椎间隙时,才需要切断甲状腺上动脉。在颈7平面,可遇到甲状腺下动脉和喉返神经,小心将之向下方牵开,不可损伤喉返神经。

11.3 3.椎体定位

一般在显露出椎体前面后,应用两个注射器针头,在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入,深度为1.5cm,过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片,洗出湿片后,即可确定椎体及其上一椎间隙。

11.4 4.显露钩椎骨

在病变椎间隙外侧,颈长肌表面可摸出隆起的骨赘。以双极电凝处理颈长肌内缘,沿骨膜剥离,并将颈长肌内侧半切断,即可显出骨赘和相邻的两横突前根。位于颈长肌外侧部前面的交感神经干应予保留。进一步显露可因手术方法不同而异:①直接切除钩椎骨赘法(Hardin,Gortvai),需显露颈椎体外侧、钩椎关节和外侧骨赘,严格沿骨膜下剥出骨赘,并于骨赘顶部以纱布与椎动脉隔开,保护好椎动脉;②椎动脉松解法(长岛,Verbiest),剥开两个横突前根的软组织,以超薄Kerrison咬骨钳切除横突前根,即可将椎动脉拉出椎动脉孔并牵向外侧,离开外侧骨赘;③椎体间钻孔法(Bakey,Smith),应用Cloward圆钻做椎体间钻孔,并显露到后纵韧带或硬脊髓

11.5 5.切除骨赘

直接切除法是在椎体外侧部和钩椎关节处以微型钻钻孔,使骨赘的基底部架空,然后以刮匙和微型钻由外向内的方向切除骨赘,椎动脉恢复正常管径(图4.17.8-3A、B)。此法必须注意将椎动脉保护好,或在手术显微镜下操作。

椎动脉松解法则将椎动脉拉出椎动脉孔牵向外侧,可安全地切除骨赘。椎体间钻孔法抵达椎体后缘和后纵韧带,再沿神经根袖套和神经根前面,以微型钻和超薄Kerrison咬骨钳在手术显微镜下将骨赘切除,后法需同时植骨融合。

11.6 6.缝合切口

逐层缝合深筋膜、颈阔肌、皮下组织和皮肤,置硅胶管引流。

12 中注意要点

钩椎关节骨赘紧贴近椎动脉,不管应用哪一种方法,都要防止损伤椎动脉,因此,在切除横突前根牵出椎动脉,或直接切除紧贴椎动脉的骨赘,均需特别小心,使用微型钻时要用橡皮膜覆盖好软组织、不用纱布和棉片,以防钻头将之卷入。解剖层次应清楚,准确无误地切除压迫椎动脉的骨赘。

13 术后处理

1.术后头颈两侧置砂袋予以制动。

2.离床活动时带硬领2~3个月。

14 并发症

1.术后血肿。在手术后1~2d内应密切观察手术局部的肿胀情况,如发现呼吸困难,怀疑局部有血肿时,应迅速打开伤口进行处理。

2.术后神经症状加重。应分析原因,如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。

3.骨柱脱出。影响下咽功能时,应取出重新植入

4.声音低粗和嘶哑。术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行,向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉黏膜,受损后声音低粗,喉部无感觉;喉返神经邻近甲状腺下动脉,向上内走行于气管和食管间沟的外缘,进入喉内支配声带的运动,损伤时一侧声带麻痹,声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系,当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经,如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时,应放松牵开器。

5.如椎动脉损伤时,以5-0丝线缝合。

相关文献

开放分类:手术神经外科手术颈椎病手术
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参与讨论
  • 评论总管
    2019/10/24 0:47:19 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:44 (GMT+08:00)
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2019/10/24 0:47:19