1 拼音
gōu zhuī guān jíe gǔ zhuì qiē chú shù
2 英文参考
osteophytectomy of the uncovertebral joint
3 手术名称
钩椎关节骨赘切除术
4 分类
神经外科/颈椎病手术
5 ICD编码
77.6903
6 概述
椎动脉型颈椎病是颈椎钩椎关节骨质增生形成外侧骨刺（赘），压迫邻近的椎动脉，出现转头时突然旋晕或猝倒等椎动脉供血不全的表现。其发病率约占颈椎病的2%，以颈5～6椎间隙最多见，其次为颈4～5椎间隙。病变多为单侧性，累及两侧椎动脉者约占1/4。颈椎X线正位片显示钩椎关节外突的骨刺，椎动脉造影显示受压局部的狭窄改变（图4.17.8-1，4.17.8-2）。
本病的治疗，Hardin（1960），Bakey（1965），Verbiest（1968）和长岛（1969）等报告了手术治疗经验，目前国内亦有一些单位开展此项手术，大多获得良好的效果。
7 适应症
钩椎关节骨赘切除术适用于：
病人转头时突然发生旋晕、视物模糊、恶心、呕吐、猝倒，颈椎X线正位片显示钩椎关节肥大，骨刺形成，椎动脉造影显示椎动脉受压，管腔狭窄和外移。
8 禁忌症
椎动脉粥样硬化所致的管腔狭窄或闭塞。
9 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
6.术前6～8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
10 麻醉和体位
气管内插管全身麻醉。取仰卧位。
11 手术步骤
11.1 1.颈部切口
在骨折椎体平面，由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘，做左侧或右侧横切口长6～8cm，左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。
11.2 2.显露椎体前面
沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧；甲状腺、气管和食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露，可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离，手指在中线可摸到颈椎椎体前面，显露3～4个椎体范围。此时可更换自动牵开器，注意不可损伤食管。在颈3～4平面，可遇到甲状腺上动脉和喉上神经，将之向上牵开；当暴露颈2～3椎间隙时，才需要切断甲状腺上动脉。在颈7平面，可遇到甲状腺下动脉和喉返神经，小心将之向下方牵开，不可损伤喉返神经。
11.3 3.椎体定位
一般在显露出椎体前面后，应用两个注射器针头，在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入，深度为1.5cm，过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片，洗出湿片后，即可确定椎体及其上一椎间隙。
11.4 4.显露钩椎骨赘
在病变椎间隙外侧，颈长肌表面可摸出隆起的骨赘。以双极电凝处理颈长肌内缘，沿骨膜剥离，并将颈长肌内侧半切断，即可显出骨赘和相邻的两横突前根。位于颈长肌外侧部前面的交感神经干应予保留。进一步显露可因手术方法不同而异：①直接切除钩椎骨赘法（Hardin，Gortvai），需显露颈椎体外侧、钩椎关节和外侧骨赘，严格沿骨膜下剥出骨赘，并于骨赘顶部以纱布与椎动脉隔开，保护好椎动脉；②椎动脉松解法（长岛，Verbiest），剥开两个横突前根的软组织，以超薄Kerrison咬骨钳切除横突前根，即可将椎动脉拉出椎动脉孔并牵向外侧，离开外侧骨赘；③椎体间钻孔法（Bakey，Smith），应用Cloward圆钻做椎体间钻孔，并显露到后纵韧带或硬脊髓。
11.5 5.切除骨赘
直接切除法是在椎体外侧部和钩椎关节处以微型钻钻孔，使骨赘的基底部架空，然后以刮匙和微型钻由外向内的方向切除骨赘，椎动脉恢复正常管径（图4.17.8-3A、B）。此法必须注意将椎动脉保护好，或在手术显微镜下操作。
椎动脉松解法则将椎动脉拉出椎动脉孔牵向外侧，可安全地切除骨赘。椎体间钻孔法抵达椎体后缘和后纵韧带，再沿神经根袖套和神经根前面，以微型钻和超薄Kerrison咬骨钳在手术显微镜下将骨赘切除，后法需同时植骨融合。
11.6 6.缝合切口
逐层缝合深筋膜、颈阔肌、皮下组织和皮肤，置硅胶管引流。
12 术中注意要点
钩椎关节骨赘紧贴近椎动脉，不管应用哪一种方法，都要防止损伤椎动脉，因此，在切除横突前根牵出椎动脉，或直接切除紧贴椎动脉的骨赘，均需特别小心，使用微型钻时要用橡皮膜覆盖好软组织、不用纱布和棉片，以防钻头将之卷入。解剖层次应清楚，准确无误地切除压迫椎动脉的骨赘。
13 术后处理
1.术后头颈两侧置砂袋予以制动。
2.离床活动时带硬领2～3个月。
14 并发症
1.术后血肿。在手术后1～2d内应密切观察手术局部的肿胀情况，如发现呼吸困难，怀疑局部有血肿时，应迅速打开伤口进行处理。
2.术后神经症状加重。应分析原因，如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。
3.骨柱脱出。影响下咽功能时，应取出重新植入。
4.声音低粗和嘶哑。术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行，向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉黏膜，受损后声音低粗，喉部无感觉；喉返神经邻近甲状腺下动脉，向上内走行于气管和食管间沟的外缘，进入喉内支配声带的运动，损伤时一侧声带麻痹，声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系，当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经，如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时，应放松牵开器。
5.如椎动脉损伤时，以5-0丝线缝合。