疾病别名
钩体病
疾病代码
ICD:A27.9
疾病分类
神经内科
疾病概述
钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病，是由各种不同血清型致病性钩端螺旋体引起的、自然疫源性急性传染病。俗称"打谷黄"或"稻瘟病"。临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结合膜充血、淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛。重者可并发肺出血、黄疸、脑膜脑炎和肾功能衰竭等。
患者以农民为主，其次为学生。青壮年15～34 岁发病率稍多，对于患此病的孕妇，钩端螺旋体还可经过胎盘使胎儿受染。一年四季均有病例发生，但以7～10 月份为发病高峰。流行高峰在8 月的单峰型，是我国钩体病季节分布的主要类型。
疾病描述
钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病，是由各种不同血清型致病性钩端螺旋体引起的、自然疫源性急性传染病。俗称"打谷黄"或"稻瘟病"。
其临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结合膜充血、淋巴结肿大和明显的腓肠肌疼痛。重者可并发肺出血、黄疸、脑膜脑炎和肾功能衰竭等。由于大力开展预防工作，以肺大出血，肝、肾功能衰竭为表现的各种钩体病已有所减少，但钩端螺旋体感染后脑动脉炎和多发性神经根炎并不少见。
钩端螺旋体病神经系统表现常见为脑膜脑炎型，起病后出现剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡、谵妄或昏迷，部分患者有抽搐、瘫痪等。
重者可发生脑水肿，脑疝导致呼吸衰竭。神经系统后发症较多见，早期后发症以单神经炎、多发性神经炎、神经根炎及脑神经瘫痪为主，晚期并发症以脑血管病多见。临床上主要表现为缺血性脑血管病，患者常在急性期症状消失后1～5 个月出现偏瘫和失语等症状，反复多变是其临床特点之一。
症状体征
1.临床分期与类型 潜伏期为10 天左右。多数起病急骤，临床表现复杂，轻重差异很大。
根据发病原理可将本病临床病程分为败血症期和免疫反应期。另据临床特点又可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型（又称Weil 病）、脑膜脑炎型、肾功能衰竭型及后发症等。
(1)败血症期：
①急性期(起病后1～10 天)主要有发热、全身酸痛、结膜充血、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大等，以腓肠肌痛较突出。除上述毒血症症状外，涉及各脏器均有其特殊的表现，如流感、肺大出血、黄疸、肾功能衰竭和脑膜脑炎症状等。
②恢复期(起病第7～10 天后)多数患者热退后各种症状逐渐消失而获痊愈。少数患者在热退后几天至6 个月或更长时间可再出现发热、眼部(常见者为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或全葡萄膜炎)及神经系统后发症。
(2)免疫反应期：
一般将发生于病程早中期的症状称为败血症或并发症，而将中毒症状消退后又起的症状称为后发症，此乃系免疫反应所致。
2.急性神经系统损害的临床表现 表现为脑膜脑炎型，起病后2～3 天左右，出现剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡、谵妄或昏迷，部分患者有抽搐、瘫痪等，颈项强直，克氏征与布氏征均阳性。
重者可发生脑水肿，脑疝导致呼吸衰竭。单纯脑膜炎者预后较好，脑炎或脑膜脑炎者病情较重。神经系统后发症较多见，早期后发症以单神经炎、多发性神经炎、神经根炎及脑神经瘫痪为主，晚期并发症以脑血管病多见。
钩端螺旋体脑动脉炎患者多为12 岁以下儿童及青年人，多系轻型或隐性感染。临床上主要表现为缺血性脑血管病，患者常在急性期症状消失后1～5 个月出现偏瘫和失语等症状，反复多变是其临床特点之一。
疾病病因
钩端螺旋体属密螺旋体科，菌体的一端或两端弯曲呈钩状，沿中轴旋转运动。在普通显微镜下难以看到，需要暗视野显微镜观察；亦可用银染色法检查，菌体呈深褐或黑色。对热、酸、干燥和一般消毒剂均敏感。
病原体通过皮肤、黏膜或伤口进入人体，经小血管和淋巴管至血循环。在血流中繁殖，形成败血症，并释放溶血素及内毒素样物质等致病因子引起临床症状。钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统，即导致脏器损害，并出现相应脏器的并发症。
病理生理
1.发病机制 病原体在血流中繁殖，形成败血症，并释放溶血素、细胞致病作用物质、细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质，引起临床症状。病情的轻重与钩体的菌型、菌量及毒力有关。钩体侵入人体后，血液中粒细胞、单核吞噬细胞增多，呈现对钩体的吞噬作用。发病1 周后，血液中出现特异性IgM 抗体，继之出现IgG 抗体。随着钩体血症逐渐消除，体液免疫在抗感染中起重要作用。部分患者对钩体毒素出现超敏反应，致使首次热退后或于恢复期出现后发症状。
2.病理改变 钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。轻者除中毒反应外，无明显的内脏损伤，重者可有不同脏器的病理改变。
主要表现为肺毛细血管广泛扩张充血、弥漫性点片状出血。肺泡含有红细胞纤维蛋白及少量白细胞。部分肺泡内含有渗出的浆液。肺间质呈现轻重不等的充血、水肿、较轻的炎性反应。有的细胞质内有变性的钩体。肝小叶显示轻重不等的充血、水肿及肝细胞退行性变与坏死。在肝细胞和星状细胞内可见变性钩体。肾组织广泛充血、水肿。肾小管退行性变与坏死，肾间质水肿、单核和淋巴细胞浸润，见小出血灶。间质内亦可见钩体。心肌呈点状出血，灶性坏死及间质炎。骨骼肌，尤其是腓肠肌肿胀、灶性坏死。
脑膜及脑实质充血、出血，神经细胞变性及炎性细胞浸润。脑血管病变主要累及颈内动脉的末端，大脑前、中动脉的起始段，动脉病变呈节段性分布，动脉粗细不均、僵直或呈灰白色绳索状。两侧血管均可受侵犯，轻重稍有不同。显微镜检查：受累动脉内膜显着增生，管腔因之狭窄或闭塞。病程较短者，动脉外膜可见多数淋巴细胞及单核细胞浸润，尚混有中性多形核细胞，外膜结缔组织增生。病程较长者的动脉外膜及中膜仅见少量淋巴细胞及单核细胞浸润。内弹力膜显示不同程度的增生，部分呈现分裂。中膜肌层可逐渐破坏，呈全动脉炎改变。基底核区的脑实质内毛细血管及小静脉明显扩张充血，有的聚集成簇。脑实质可因缺血而发生轻重不一和不同部位的水肿、出血和多发性软化灶。
诊断检查
诊断：主要依据：
1.在本病流行地区，夏秋季节，于1～3 周内有疫水接触史或病畜接触史。
2.临床上出现寒热、酸痛、全身乏力、眼红、腿痛、淋巴结肿大等叁症状、叁体征。
3.出现神经系统损害的临床表现；或在患过钩体病后半月到9 个月出现脑血管病样表现和周围神经损害的表现。
4.结合血清学检查，即可做出诊断。
但对本病的确诊，应有病原学的依据。患者的血、脑脊液和尿培养可发现病原体，但难以达到早期诊断的目的。血清免疫学检查，不论在急性期或免疫期，均有助于确诊，尤其对于没有急性期表现的脑动脉炎患者有意义。
凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400 为阳性；病后l 周出现，15—20天达高峰，可持续多年。也可用补体结合试验、间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体，有助早期诊断。近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验，于病初3 天内可查出钩体抗原，3～5min 出结果，简便、快速、敏感，有早期诊断价值。纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法，用钩体广谱反应原浸渍纤维素片制成试纸样检测条，以检测钩体特异性IgM 抗体(张志安等，2000)。研究证实，DSA 对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。
实验室检查：
1.周围血象白细胞计数增高，中性粒细胞增多，血小板减少，轻度贫血。
2.部分患者出血、凝血时间延长。
3.尿常规有蛋白质和管型，肾损害重时尿蛋白明显增多，镜检有红白细胞，尿胆红素阳性。
5.脑脊液（CSF）一般正常，少数患者CSF 白细胞轻度或中度增加，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增多，糖正常或稍低，氯化物正常。
6.血清免疫学检查 凝集溶解试验(MAT)效价达到或超过1∶400 为阳性；补体结合试验、间接凝集试验测定钩端螺旋体特异性抗体，有助早期诊断。近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验，于病初3 天内可查出钩体抗原，简便、快速、敏感，有早期诊断价值。
纤维素膜渍片法(DSA)是新近发展的一种方法，对于钩体病的诊断和快速筛查具有实用价值。
其他辅助检查：
2.脑MRI 可更准确地发现大小不等的脑梗死灶。
3.脑血管造影显示动脉炎改变，表现为颈内动脉末段、大脑前、中动脉起始段不同程度的狭窄，管腔粗细不均，管壁不光滑，呈蚕食状，甚至可完全闭塞而不显影。同时可见丰富的侧支循环，以颅底部为主的细小新生和血管网，有时密集呈烟雾状。
鉴别诊断
在急性期应与流感、伤寒、细菌性败血症、结核、各种脑膜脑炎、病毒性肝炎、疟疾等鉴别。钩端螺旋体性脑动脉炎注意与各种其他原因所致的脑动脉炎相区别。
治疗方案
首先进行病因治疗。钩体对多种抗生药物敏感，如青霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素、头孢西丁（头孢噻吩）等以及甲硝唑（甲硝哒唑）。国内首选青霉素G，常用40 万～80 万U，每6～8 小时1 次，至退热后3 天即可，疗程一般5～7 天。但其治疗首剂后发生赫氏反应者较多。
赫氏反应：部分钩体病患者在青霉素治疗后发生的加重反应。一般在首剂青霉素注射后2～4h 发生，突起发冷、寒战、高热，甚至超高热，持续0.5～2h，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。反应后病情恢复较快，但一部分患者在此反应之后，病情加重，促发肺弥漫出血。赫氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。为减少赫氏反应，又提高疗效，首剂青霉素量宜小，同时加用镇静药及肾上腺皮质激素以避免或减轻反应。出现反应后，应立即加用异丙嗪肌内注射和静脉推注地塞米松。对青霉素过敏者可用庆大霉素，或口服四环素、红霉素等。庆大霉素每天16 万～24 万U，分次肌内注射，5～7 天1 个疗程。链霉素0.5g，肌内注射，2次/d，疗程5 天。
甲硝唑（甲硝哒唑）容易透过血-脑脊液屏障，在CSF 中浓度为血浆中的90%，可直接损伤钩体DNA 结构，杀灭钩体及钩体L 型。甲硝唑（甲硝哒唑）14～24mg/(kg·d)，静脉滴注12 天后减半量改口服维持10 天。
肾上腺皮质激素用于中毒症状明显者，地塞米松0.2～0.4mg/(kg·d)，静脉滴注，1 次/d，直到症状改善，然后逐渐减量停用。有颅内压增高症状者用20%甘露醇125～250ml 静脉速滴，1～2 次/d，约1周。神经系统后发症，早期应用大剂量青霉素，并给予肾上腺皮质激素。钩端螺旋体性脑动脉炎患者，可同时选用扩血管药物或抗凝药物，以改善脑部血液供应和脑细胞代谢。注意支持疗法及水电解质平衡。
并发症
钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统，病变基础是全身毛细血管中毒性损伤，导致相关脏器充血、点状出血、缺血及缺氧损害，并出现相应脏器的功能障碍和(或)细胞坏死等并发症。
预后及预防
预后：临床表明早发现、早休息、早抢救和就地治疗“叁早一就”措施，是提高治愈率减少病死率的关键。通过上述治疗，一般不留后遗症。
钩端螺旋体性脑动脉炎患者常有缺血性脑血管病的发作，尤其是短暂性脑缺血发作。部分患者因在发病时脑梗死面积大，而留有不同程度的后遗症。
预防：
1.避免与带菌动物(尤其是猪与鼠类)及被其尿所污染的水接触。
2.驱鼠、灭鼠。
3.严禁食用病畜肉及带菌动物的生肉及其他产品。
4.管好猪、犬等家畜，接种兽用钩体菌苗，避免使用新鲜畜肥。农田在插秧前施石灰氮，割禾前10 天放干田水。
流行病学
世界各地均有此病，我国已发现有25 个省、区有钩端螺旋体患者或带菌动物，以广东及四川比较严重。致病性钩体分为20 个血清群，172 个血清型。我国已发现18 个血清群，77 个血清型。
南方流行群复杂，主要是黄疸出血群、波摩那群、犬群、秋季热群、澳洲群、七日群和流感伤寒群分布较广，其中以黄疸出血群和波摩那群最为重要。北方地区菌群较少，以波摩那群为主。各群钩体之问多无交叉免疫力。
钩体的宿主非常广泛，动物宿主达67 个，但鼠和猪是两个重要的传染源，人是钩体的偶然宿主。传染途径主要是间接接触传播。人接触污染有钩端螺旋体的疫水，接触时间长，次数多，发病机会亦多。人群普遍易感，由于生活环境的不同，农村发病率高于城市。患者以农民为主，其次为学生。青壮年15～34 岁发病率稍多，对于患此病的孕妇，钩端螺旋体还可经过胎盘使胎儿受染。
一年四季均有病例发生，但以7～10 月份为发病高峰。流行高峰在8 月的单峰型，是我国钩体病季节分布的主要类型。主要流行形式为稻田型、洪水型及雨水型。
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