钩端螺旋体病的肾损害

疾病别名

黄疸型出血型钩体病的肾损害,流行性出血热黄疸病的肾损害,外耳病的肾损害,外耳氏病的肾损害,钩体病的肾损害,renal damage due to hepatictyphus,renal damage due to typhus billosus nostras

疾病代码

ICD:N16.0*

疾病分类

肾脏内科

疾病概述

钩端螺旋体病(leptospirosis)是由致病性钩端螺旋体引起的急性全身性感染性疾病。病程中期常发生各器官的损害和功能紊乱，重症患者也可发生严重的肝肾功能衰竭，从而危及患者的生命。

临床表现主要以少尿、蛋白尿、尿中有少量白细胞、红细胞、管型等。少数严重患者病情呈进行性加重，出现无尿、酸中毒、肾功能衰竭、尿毒症。钩体病相关肾病一般预后较好，多数病人通过少尿期、多尿期而恢复。

疾病描述

钩端螺旋体病(leptospirosis)是由致病性钩端螺旋体引起的急性全身性感染性疾病。病程中期常发生各器官的损害和功能紊乱，重症患者也可发生严重的肝肾功能衰竭，从而危及患者的生命。1886 年，由德国Weil 首次报告一种流行性出血热黄疸病，称为外耳病，后被证实为黄疸型出血型钩体病。

症状体征

钩体病的潜伏期为1～2 周，最长可达4 周。早期可出现发热、肌痛(尤其是腓肠肌疼痛和压痛)、全身乏力、眼结膜充血及淋巴结肿大，具有特征性的“叁症状”、“叁体征”的感染中毒表现。患者常于病程3～10 天出现器官损害症状，按不同的临床表现可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型及脑膜脑炎型等。其中肺出血型又可分为普通肺出血型和肺弥漫性出血型，后者病情凶险，病死率高。

钩体病相关肾病可伴随流感伤寒型、黄疸出血型钩体病发生，若单独出现，即为肾功能衰竭型。临床表现主要以少尿、蛋白尿、尿中有少量白细胞、红细胞、管型等。少数严重患者病情呈进行性加重，出现无尿、酸中毒、肾功能衰竭、尿毒症。钩体病相关肾病一般预后较好，多数病人通过少尿期、多尿期而恢复。近年来有人将钩体病的表现，分为两相病程，

1.“钩体血症”相 高热、结膜充血、肌痛和头痛，然后可出现肝炎、肾炎及出血。

2.“免疫”相 初期发热等症状逐渐消失，中枢与外周神经系统的症状出现。

疾病病因

病原体钩端螺旋体(简称为钩体)是引起本病的主要原因。钩体在形态上具有12～18 个螺旋，两端有钩，呈活跃的旋转运动，具有极强的穿透能力。钩体可在含兔血清培养基有氧的条件下缓慢生长，但若接种于敏感动物(如豚鼠和金地鼠)则可明显提高阳性率。在体外适宜的条件下可存活1～3 个月，而对寒冷、干燥和一般消毒剂非常敏感。目前钩体主要是根据血清学反应进行分类。我国有18 群70 型，近年国内已开展应用钩体的单克隆抗体技术进行分类，用DNA 探针对钩体分类鉴定也取得初步的成功。钩体经皮侵入人体后，可经淋巴系统或直接进入血循环繁殖，并产生毒素，而致全身毒血症状群。入侵的钩体广泛分布在人体内各内脏器官，但钩体在器官中存在的量与器官的病损程度并不完全一致。钩体本身并无直接的致病作用，而钩体毒素与器官组织间的相互作用是引起组织损伤及其毛细血管损害的主要原因，随病情的发展而出现各重要器官的功能严重紊乱。以黄疸出血型钩体病为例，其出血倾向并非凝血酶原或血小板的减少所致，而是与血管内皮损伤导致的毛细血管损害相关。病理学检查，如血管内皮肿胀、肌浆网扩大、线粒体肿大，这些内皮细胞坏死的最初反应在各脏器中均可出现，提示在内皮坏死之前已出现内皮的功能和通透性的改变。实质肝细胞坏死及炎症反应轻微，提示其肝功能紊乱乃在肝细胞亚细胞水平上，酶功能紊乱所致。在对实验性急性肾衰的研究中发现，往往都存在明显的缺血或毒素对肾的损伤，这与本病患者出现钩体性败血症和全身对局部感染的反应增强的感染相关调节机制有关，也提示钩体是亲肾性病原体之一。通过肾小管微灌注技术测定肾小管的管腔侧与上皮细胞内侧间的跨膜电位差、水及钠钾的通透性，发现在钩体病模型动物这些指标异常，但当加入加压素后则恢复正常，提示钩体病相关肾病的肾小管尿浓缩功能异常。除近端肾小管钠重吸收障碍外，髓质部分的集合管对加压素反应性减弱而导致水通透性降低可能也是一个重要的原因。

病理生理

近年对钩体病的发病机制提出新的观点，认为钩体进入人体后，被巨噬细胞吞噬而溶解，释放出一种糖蛋白组分，即钩体毒素，具有抑制Na+-K+-ATP酶的作用。这种细胞水平的作用与钩体病临床上的电解质失衡、心律不齐及腹泻等有密切关系。进而提出Na+-K+-ATP 酶是该毒素的特异性作用靶位，因为钩体糖蛋白组分对各Na+-K+-ATP 酶异构体具有同样的亲和力及抑制作用。近来还发现细胞膜脂质过氧化作用对钩体病血管病变的发生起着重要的作用。另有证据表明，肾小管上皮细胞外膜的某些组分可能直接参与了诱导和维持钩体性间质性肾炎的免疫机制。

诊断检查

诊断：在“叁症状”、“叁体征”出现的第3 天后，患者可发生严重的黄疸、肾衰，此时应怀疑本病。确诊主要依靠特异性诊断试验。如在流行区，流行季节有疫水接触史等流行病学资料。患者临床表现为早期出现“叁症状”“叁体征”(发热、肌痛、全身乏力以及眼结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大触痛)的较突出症状。中期出现多器官损害，主要是黄疸、出血和ARF等。实验室检查见白细胞增高、尿异常及肾功能损害。特异性诊断试验阳性既可确诊本病。

实验室检查：

1.常规检查

(1)血常规：血白细胞轻至中度增高，多为(10～20)×10⁹/L，黄疸出血型可高达60×10⁹/L，中性粒细胞可占80%～95%。血沉增快。肾损害时血中的BUN 升高，Scr 升高。

(2)尿常规：早期尿中可有少量蛋白、红细胞、白细胞及管型。

(3)血生化：出现肾衰时，患者血钾、血钠均低于正常，部分患者血清钾、钠水平低于单纯急性肾小管坏死的患者，其原因可能与肾上腺皮质激素增强钾的排出有关。

2.特异性诊断试验

(1)显凝试验(显微镜凝集试验)：以钩体标准菌株的活菌作抗原，与患者血清混合后在显微镜下观察，如有特异性抗体存在，即可见到凝集现象。本试验具有特异性，是目前诊断本病最常用的一项试验。一般在病后7～8 天出现阳性并逐渐升高。其效价达1∶400 以上或双份血清效价增高4 倍以上有诊断意义。

(2)酶联免疫吸附试验(ELISA)：本方法特异性高且较显凝试验的阳性出现早和更敏感，有条件的地区值得推广。

(3)单克隆抗体(McAb)：以杂交瘤技术生产钩体群特异或型特异的McAb，在特异性、敏感性等方面都大大优于现用的常规免疫诊断血清制品，而且生产批量大、易于标准化，是很有价值和前途的特异性诊断方法。

其他辅助检查：无相关资料。

鉴别诊断

需与以下疾病相鉴别：

1.重型病毒性肝炎 重型肝炎可有深度黄疸、出血倾向、肾功能损害(肝肾综合征)，易与钩体病混淆。除流行病学的特点外，主要的鉴别要点是：

(1)起病形式不同。重肝的感染中毒症状轻而消化系统症状显着，罕有结膜充血。淋巴结肿大，无腓肠肌压痛。

(2)重肝的病程进展相对较缓慢。

(3)与钩体患者相比，重肝患者ARF 出现较晚，罕见在1 周内发生。肾功衰竭往往是重肝患者的临终阶段。

(4)重肝的肝功能损害程度与黄疸程度成正比，也较钩体为重。

(5)肝炎病毒标记物检查和钩体病的特异性诊断试验，对两者的鉴别具有决定性的意义。

2.流行性出血热 有畏寒、发热、出血与肾损害，其中约20%的患者有腓肠肌痛和压痛，酷似钩体病。但流行性出血热常有较突出的头、眼眶及腰疼痛，颜面、颈，胸部充血，眼结膜和口腔黏膜充血、水肿，皮肤黏膜瘀点，胸、腋下瘀点呈搔抓样。退热后症状加重。黄疸少见，尿中常有膜状物，血清学检查可测得相应的特异性抗体。

3.急性肾小球肾炎 临床上有水肿、血尿、蛋白尿，尿中有红、白细胞和管型。常可发生肾功能损害，严重者出现氮质血症。但无明显发热，也无钩体病的早期感染中毒症状以及相应的其他临床特征，如出血、黄疸等。

4.急性肾盂肾炎、败血症、急性溶血性贫血等，均可表现为发热和肾损害，应与钩体病性肾衰相鉴别。

治疗方案

当出现肾功能衰竭时的处理与流行性出血热相同。

一般钩体病相关的肾病多发生在病程的第4 天，所以一旦怀疑钩体病就应立即首选青霉素G(Penicillin G)，越早应用效果越好，该药对钩体有迅速杀灭作用。常用剂量为40 万U，肌内注射，每6～8 小时1 次，疗程7～10 天，部分患者用青霉素治疗后出现赫氏反应(治后加重反应)，赫氏反应常发生在首剂注射后0.5～4h 内，表现为突起寒战、高热或超高热，继之大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。为减少或避免赫氏反应的发生，青霉素首次剂量宜小(5 万～20 万U)，以后再加大剂量。对青霉素过敏者可用多西环素(强力霉素)，尽量不选用对肝肾功能有损害的药物如四环素、庆大霉素等。缺血后再灌注损伤的主要原因与钙离子内流而导致的细胞内钙超负荷有关，因此采用动脉注射钙通道阻断药维拉帕米同时加静滴强效利尿药，治疗钩体病相关性急性肾功能衰竭，具有改善肾小球滤过率(GFR)、降低血清肌酐、增加尿量等疗效。

关于透析在钩体病相关肾衰中的应用，一般可采用腹膜透析，但当有严重的氮质血症或(和)肠麻痹时，则考虑血液透析。若能配合应用静脉高营养补充，则效果更好。若患者有出血倾向者，可应用小剂量肝素或无肝素透析。对伴有肝肾功能不良的重症钩体病患者，通过上述治疗方案也可明显降低病死率。

并发症

本病临床表现可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型及脑膜脑炎型等。其中肺出血型又可分为普通肺出血型和肺弥漫性出血型，后者病情凶险，病死率高。根据临床分型不同其并发症主要为高热、脑膜脑炎、黄疸、出血、酸中毒及肾功能衰竭。

预后及预防

预后：钩体病相关肾病一般预后较好，多数病人可顺利通过少尿期、多尿期而缓慢恢复。

预防：

1.疫情监测 由于新疫区不断扩大，因此南方应作好鼠密度、鼠带病毒率和易感人群的监测工作，北方应作好猪粪尿管理，以防雨季或洪水季节，由猪粪尿外溢而引起传播流行。我国多数地区的发病与流行多发生在多雨温暖的夏秋季节。人类对钩体普遍易感。

2.作好食品卫生和个人卫生 防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。动物实验时要防止被大、小白鼠咬伤。我国多数农村有养猪习惯，应避免人畜密切接触，讲究个人卫生防止感染。

流行病学

从流行病学的角度探讨，该病流行范围广泛，属人畜共患疾病，即自然疫源性疾病，其中鼠类和猪为人类钩体病的主要传染源。在南方以鼠类为主要传播源，病鼠的尿液污染稻田及土壤，人类接触疫水，尤其是当手足皮肤有轻微破损时极易受染而发病。在北方则以猪为主要传染源，每当雨季或洪水季节，由猪粪尿外溢而引起传播流行。我国多数地区的发病与流行多发生在多雨温暖的夏秋季节。人类对钩体普遍易感，但以青少年、孕妇及老疫区中的外来人口更易感染，且易发展为重症病例。钩体病发生肾损害十分常见，约占42%。国外报道少数病例表现为单独的肾功能损害。国内钩体病肾功能损害常并发于重症黄疸出血型。

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