1 手术名称
功能性内镜鼻窦手术
2 别名
FESS术；功能性内窥镜鼻窦手术；功能性鼻窦内窥镜手术；功能性鼻内镜鼻窦手术；功能性鼻窦内镜手术
3 分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/内镜下鼻腔、鼻窦手术
4 ICD编码
22.6001
5 概述
慢性鼻窦炎和鼻息肉是鼻腔、鼻窦中最常见的疾病，二者互为因果。手术方式的选择也因病变范围和程度的不同而不同。1997年海口会议将慢性鼻窦炎和鼻息肉分为：Ⅰ型-单纯型慢性鼻窦炎；1期：单鼻窦炎；2期：多鼻窦炎；3期：全组鼻窦炎。Ⅱ型-慢性鼻窦炎伴鼻息肉；1期：单鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2期：多鼻窦炎伴多发性鼻息肉；3期：全鼻窦炎伴多发性鼻息肉。Ⅲ型--全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和（或）筛窦骨质增生。Ⅰ型和Ⅱ型1期病变多可于局麻下完成手术，而Ⅱ型2期、3期和Ⅲ型病变多须全麻下手术。由于鼻腔、鼻窦之间解剖结构相邻，有共同引流通道，病变也相互影响。所以鼻窦手术是一套连贯的手术程序，是一个系统工程。根据鼻窦病变的程度，手术范围可大可小。对炎症局限，病变比较轻的病例，手术可以只涉及1～2个鼻窦；对病变广泛，复杂的病例，手术可以涉及全组鼻窦。
20世纪70年代，奥地利Messerklinger开创了经鼻内镜手术的新领域，即通过各种角度的内镜观察并彻底清除鼻窦内隐蔽部位的病变，迈出了手术治疗鼻窦炎和鼻息肉的重要一步。他提出，鼻窦炎起源于窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex），包括钩突、筛泡、半月裂和筛漏斗，以及相邻的额窦、上颌窦和前组筛窦的自然开口。窦口鼻道复合体的病变妨碍了额窦、上颌窦和筛窦的通气、引流功能，从而引起鼻窦炎。这一观点引出了功能性内镜鼻窦手术的问世。
1985年美国Kennedy最早提出功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）。其最基本的内涵是彻底清除病变，根据内镜下所见和鼻部CT扫描所示的病变范围和程度，准确、彻底清除窦口鼻道复合体病变，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口和蝶窦开口，清理额隐窝，开放额窦开口，使筛窦术腔与额窦、上颌窦、蝶窦和中鼻道形成一个开放的窦口--鼻道通气引流系统，保留鼻腔和鼻窦的正常和（或）可逆的黏膜，尽可能保留中鼻甲，以长期改善鼻腔-鼻窦的通气引流和纤毛的传输功能，促使鼻腔-鼻窦黏膜病变自行恢复，而不必做传统的根治性黏膜切除（如Caldwell-Luc手术），从而把根治性或破坏性手术改变为功能性手术，并依靠鼻腔-鼻窦自身保护功能的恢复去抵御外界致病因子和侵袭以防止病变的复发，即通过小范围的手术解决广泛的鼻窦病变。这就是功能性内镜鼻窦手术的概念（图9.4.17.6-1）。
随着对鼻腔-鼻窦黏膜生理学（如黏液纤毛传输系统，气流与阻力，黏膜免疫）和病理生理学研究的深入，人们开始重新认识鼻腔与鼻窦的特异性与非特异性保护功能，黏膜分泌功能以及开放良好的窦口和中鼻甲的重要作用，并把这些理论应用到内镜鼻窦外科实践中去检验，经过十余年的努力，才发展成今天的功能性内镜鼻窦手术。
内镜鼻窦手术是在传统鼻窦手术基础上发展起来的，无论是功能性内镜鼻窦手术还是内镜下鼻窦手术都与传统手术相互关联，有时很难准确地区分某一种术式属于哪种类型。内镜鼻窦手术就是利用了内镜的多角度，可直视的优点，通过减少损伤，彻底清除病变，使传统手术向前迈进了一步。由于抗生素的广泛应用，严重的全组鼻窦炎已明显减少，因此在临床上开展的手术应以功能性为主，这一手术的推广应用明显改善了鼻窦炎，鼻息肉等疾病的手术治疗效果，已取代上颌窦根治术，鼻内筛窦手术等传统手术。根治性手术多用于多发性和复发性息肉等。
6 适应症
功能性内镜鼻窦手术是以筛窦为中心，其他三对鼻窦的处理则以开放窦口为主。目前认为，功能性内镜鼻窦手术应具备下列条件：
①在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保留窦内黏膜，尤其是要保留中鼻甲。
②建立良好的，以筛窦为中心的鼻窦通气引流系统，其中最重要的是开放上颌窦和额窦的自然开口。
③通过矫正鼻中隔偏曲，切除肥大的下鼻甲，建立良好的鼻腔通气。
缺少上述任何条件都不能称为功能性内镜鼻窦手术，而只能称为经鼻内镜鼻窦手术或内镜下鼻窦手术。曾经做过传统鼻窦手术的患者由于中鼻甲和上颌窦黏膜多被切除，功能无法重建，所以这些患者的手术也不能称为功能性手术。
7 麻醉和体位
患者仰卧位，头部稍垫高，并略右转，朝向手术者。局麻患者亦可取半坐位。常规消毒，铺无菌巾。手术者于患者右侧。
采用局麻或全麻，儿童和老年病人及病变较重者建议全麻。局麻：用棉片浸1%～2%丁卡因20ml＋1∶1000肾上腺素1～2ml麻醉、收缩鼻腔黏膜；2%利多卡因溶液5ml＋1∶1000肾上腺素1滴局部浸润麻醉鼻丘、钩突尾部和中鼻甲前后端。全麻：经口插管后行全身复合静脉麻醉，用棉片浸1%～2%丁卡因20ml＋1∶1000肾上腺素1～2ml麻醉、收缩鼻腔黏膜。
8 手术步骤
功能性内镜鼻窦手术通常包括以下两种术式：
1.从前向后进路 1978年奥地利Messerklinger首先介绍这一手术方法，因此亦称为Messerklinger手术。目前临床上施行功能性内镜鼻窦手术多采用从前向后进路。手术步骤如下：
（1）切除钩突（筛漏斗切开术）。
（2）前组筛窦切除术（切除筛泡）。
（3）扩大上颌窦自然口、处理上颌窦病变。
（4）后组筛窦切除术（打开中鼻甲基板）。
（5）蝶窦切开术。
（6）开放额窦。
2.从后向前进路 首由Wigand所倡用，故又称为Wigand手术。常用于既往接受过手术，鼻腔正常解剖标志丧失，如中鼻甲缺失，钩突残缺等，或鼻息肉，鼻窦炎病变严重者。
从后向前进路（Wigard手术）手术步骤如下：
病人取仰卧位，成年人可以采用局麻；儿童、老年人、有全身性疾病、精神紧张或病变广泛者可采用全麻。
（1）检查鼻腔，清除中鼻道有息肉以充分显露中鼻甲和中鼻道，蝶窦前壁的解剖标志。
（2）切除中鼻甲的后1/2（图9.4.17.6-2）。
（3）在蝶筛隐窝处寻找蝶窦自然开口并扩大。
（4）用45°和90°筛窦咬钳自后向前清理全部筛窦气房（图9.4.17.6-3）。
（5）找到鼻额管或额窦开口，清除额隐窝病变。
（6）找到上颌窦自然开口并扩大，清理上颌窦内病变。
9 术后处理
1.手术后酌情填塞中鼻道，填塞材料有膨涨海绵、可吸收止血菱、明胶海绵和油纱条。
2.24～48h后取出填塞物。
3.酌情应用抗生素。
4.术后1～2d清理鼻腔1次。
5.取出鼻腔填塞物后用呋喃西林麻黄麻黄碱滴鼻液滴鼻5～6次/d，共5～7d。
6.每日用生理盐水冲洗鼻腔。
7.术后酌情应用激素（全身或局部）。
8.口服稀化黏素300mg，3次/d。
9.术后至少随访半年，遇有小息肉再生或瘢痕形成，应及时处理。