1 拼音
gǒng mó chuān tōng shāng de èr qī bō lí tǐ féng hé shù
2 英文参考
secondary vitreous surgery for scleral penetrating injury
3 手术名称
巩膜穿通伤的二期玻璃体缝合术
4 分类
眼科/眼外伤手术/后节眼外伤手术/巩膜穿通伤手术
5 ICD编码
14.7401
6 概述
由锐器造成的眼球壁全层裂开，称为眼球穿通伤；伤口位于巩膜的，称为巩膜穿通伤，可伴有眼睑的穿通伤。较大的巩膜伤口往往同时累及角膜。眼后段（晶状体平面以后）的穿通伤除巩膜裂开外，还伴有葡萄膜或视网膜（锯齿缘之后）的裂开，玻璃体脱出、出血、视网膜嵌顿或脱离或感染是常见的并发症。
眼球贯通伤（perforating injury）是一种特殊的穿通伤，指眼球结构被完全贯穿。即一个致伤物体通过角膜或巩膜进入眼内，穿过眼球，从后部的巩膜穿出。眼球贯通伤约占眼外伤病例的4.4%，多数由飞行物、鸟枪弹或弹片致伤。在未开展玻璃体手术的以往年代，这类伤眼的预后很差，85%以上的病例仅有手动或更低的视力，或者有1/3以上的病例摘除了眼球。
由于巩膜处于球结膜下及眼后部，巩膜伤口的状况多不能直接观察清楚。手术处理前要根据受伤的情景、初步的检查发现估计伤情，对手术中可能发现的问题做多种的准备。
处理原则应是：及时做初期缝合术，恢复眼球壁的完整性，恢复脱出的眼内组织及眼内压，即完成眼球的“外重建”；防治感染及并发症；在相当多的病例，可能需要二期玻璃体手术处理眼内的出血、炎症产物或视网膜脱离，使视网膜附着、眼内介质透明，并维持眼内压。还要考虑屈光问题，即完成眼球的“内重建”。
7 适应症
巩膜穿通伤的二期玻璃体缝合术适用于：
1.玻璃体大量而致密的积血，眼底不能查见红光反射，或红光反射极弱（若存在前房出血或白内障，应考虑这些因素对检查的影响）。B超显示玻璃体浑浊明显或没有玻璃体后脱离形成，如果存在视网膜的损伤，B超可查见玻璃体浑浊条带与视网膜粘连。通常这类的玻璃体积血难以自行吸收，可在伤后2周手术。
如果玻璃体积血量不甚大，可见眼底红光反射，B超证实无视网膜脱离，可以观察1～3个月。如果积血持久不吸收，为恢复屈光介质的透明和视力，可以考虑手术。
2.由巩膜伤口向玻璃体内及视网膜表面的纤维组织增生；或因伤口大，视网膜嵌顿及纤维增生形成的牵拉性视网膜脱离，以及出血性视网膜脱离（详细见外伤性视网膜脱离部分），经B超检查及视觉电生理检查判断，在伤后1～2周左右或稍晚些手术。
处于角膜缘后至眼球赤道之间的巩膜穿通伤，由于纤维组织增生引起的牵拉性视网膜脱离，可以缓慢的发生，尤其在儿童或年轻患者，发生时间可能延迟到伤后半年以上。对这类病例应长期随访。一旦发现牵拉性视网膜脱离存在，可以根据情况做巩膜外垫压或玻璃体手术。
8 禁忌症
1.伤口未有严密缝合，难以承受闭合式眼内手术。
2.明显的出血倾向，或可能的眼内活动性出血，或脉络膜出血及视网膜下积血尚未液化，造成手术困难，不能达到手术目的。
3.伤后时间过长，因眼内瘢痕收缩视网膜脱离粘连，眼球高度萎缩，手术不能奏效者。
9 术前准备
除了常规眼科检查外，眼B超和视觉电生理检查对评估手术指征和预后有重要意义。在签订手术知情同意书时，也应强调手术及其效果的不确定性。
10 麻醉和体位
局部麻醉，或全身麻醉。
11 手术步骤
1.在多数病例，需做巩膜外环扎术，或外垫压术。其适应证及做法分别参见外伤性视网膜脱离及视网膜脱离手术部分。若无明显视网膜脱离，是否常规做巩膜环扎术，以缓解玻璃体内的牵拉，对此有不同的意见。应根据病情和术者的经验确定。
2.建立标准的三通道睫状体平部玻璃体手术。
3.如有白内障或后段伤情复杂难以保留晶状体，可做晶状体切除术。
4.做玻璃体切除时，自前向后切除玻璃体的浑浊。需要切除玻璃体后皮层，如果没有发生玻璃体后脱离，则要用吸引法或挑取器造成玻璃体后脱离。要切除自伤口沿玻璃体内伤道全程的纤维增生条索。若有后极部破口，或有出口，由于不能缝合而依赖伤口周围组织的自我修复，这种修复在手术时尚不完全，因此，此处的内表面包括玻璃体及血痂不要全部切除，以免造成伤口重新开放。
5.视网膜在伤口的嵌顿，会形成视网膜皱襞和脱离。应先切除伤口内表面的玻璃体和增生膜，然后用眼内双极电凝针凝固伤口一周，沿电凝点环行切开视网膜；或应用能量稍高的电凝，直接沿伤口内表面一周电凝，使视网膜切开，缓解视网膜的牵拉。
6.由于视网膜脱离的类型和程度多样，应根据各自的情况做前膜切除；视网膜有明显缩短时做视网膜切开或切除。对“荷包状”或“索状”脱离，需清除视网膜下膜，在做视网膜切开或切除、游离视网膜边缘后，用过氟化碳液体（“重水”）压平视网膜。
7.在重水下，对视网膜的裂孔、破裂缘、切开的边缘做激光光凝术。通常沿视网膜边缘光凝2～3排。
8.根据损伤程度、视网膜脱离范围、瘢痕增生等因素，考虑应用硅油或长效气体做眼内填塞。通常，在复杂病例，需要充填硅油。硅油不仅有持久的顶压作用，还能保持介质透明和眼内压。可根据情况做气-液交换或直接做液-油交换。
9.关闭巩膜切口。
10.调整环扎带或外垫压的部位及松紧度。
11.缝合球结膜。
12 术中注意要点
1.确保灌注针头进入玻璃体腔，尤其在低眼压、脉络膜出血等情况下，应选用6mm长的灌注针头，避开前部巩膜瘢痕。有脉络膜渗漏或积血时，巩膜切开处可适当靠前，或另做一巩膜切开引流积血，并向玻璃体腔注入灌注液，升高眼内压，然后再插入灌注针头。如有“荷包状”脱离，视网膜会折向伤口区，灌注针头常不能保证插入玻璃体腔内，需要在做视网膜切开后，才能使灌注针头达到玻璃体腔。
2.赤道及其以前的巩膜裂伤，存在视网膜牵拉时，可首选采用硅胶带或硅胶海绵外垫压，缓解伤口处瘢痕对视网膜的牵拉，这样可以避免视网膜切开的一些并发症。但如果不能完全缓解，仍需要做视网膜切开或切除。
3.术中有时出血较多，可提高灌注液瓶的高度，以增加眼内压；用眼内光凝或电凝凝固活动出血区；或用气-液交换的方法填压止血。
4.仅有玻璃体积血时，完成大部分玻璃体切除，玻璃体基部可以保留，这样对晶状体的扰动较小，手术后视力能较快恢复。
5.在视网膜缩短、粘连的情况下，视网膜切开或切除的范围要足够大。这样，在使用重水后，才能没有张力地压平视网膜。否则，即使使用硅油充填，也难以保持视网膜附着。
6.对“荷包状”或“索状”视网膜脱离，成功的关键是清除视网膜前膜与下膜，完全游离视网膜边缘，再用重水压平残留的后部视网膜，激光凝固视网膜边缘后，做硅油交换。失败的常见原因是视网膜后膜无法分离，视网膜牢固粘连，或视网膜残边出血不止，凝血块使视网膜边缘粘连，最终视网膜无法打开。
13 术后处理
1.常规全身和眼部使用糖皮质激素与抗生素。1%阿托品点眼。
2.球结膜缝线可在第2周拆除。
3.注入硅油的眼，按视网膜脱离的常规处理。
4.患者若无明显并发症，手术后1周可出院。术后定期复查。
14 述评
1.术后眼内出血、眼内压一过性升高等玻璃体手术并发症，可对症处理。
2.视网膜脱离复发多因眼内细胞增生所致。根据情况可考虑再次手术。如果视网膜或视神经功能低下，手术不能改善视力。