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宫颈癌

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目录

1 拼音

gōng jǐng ái

2 英文参考

cenical cancer[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

CACX[湘雅医学专业词典]

cancer of the cervix[湘雅医学专业词典]

UCC[湘雅医学专业词典]

uterine cervix cancer[湘雅医学专业词典]

3 概述

宫颈癌(cenical cancer)是发生于宫颈阴道部及官颈管内被覆上皮恶性肿瘤,其主要组织学类型为鳞状细胞癌(70%~80%),腺癌和腺鳞癌(15%~20%),其他少见类型有宫颈透明细胞癌、神经内分泌癌(小细胞癌)、肉瘤恶性淋巴瘤及宫颈转移癌等[1]

宫颈癌是严重威胁妇女生命健康的恶性肿瘤,是全球妇女中仅次于乳腺癌结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤[1]。在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位的常见恶性肿瘤,是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤[1]。根据世界卫生组织(WHO)的数据,每年有50万新增宫颈癌病例,25万人因其死亡[1]。宫颈癌发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 仅次于乳腺癌[2]。据统计, 每年约有50万左右的宫颈癌新发病例, 占所有癌症新发病例的5%, 其中的80%以上的病例发生在发展中国家[2]。我国每年约有新发病例13万, 占世界宫颈癌新发病例总数的28%[2]

宫颈癌在我国居女性生殖系统肿瘤首位,死亡率居恶性肿瘤死亡的第7位[1]。随着宫颈癌筛查的开展,发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降[1]

患病的高峰年龄为40-60岁左右[2]。近年来大量研究表明,宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势[2]。宫颈癌发病率分布有地区差异,农村高于城市,山区高于平原,发展中国家高于发达国家[2]。因此,有必要规范宫颈癌的诊断与治疗[2]。另一方面,宫颈癌的发生可通过对癌前病变检查和处理得以有效控制[2]。西方国家的经验显示,宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%-90%[2]

4 宫颈癌的流行病学资料

宫颈癌是严重威胁妇女生命健康的恶性肿瘤,是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤[1]。在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位的常见恶性肿瘤,是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤[1]。根据世界卫生组织(WHO)的数据,每年有50万新增宫颈癌病例,25万人因其死亡[1]。发展中国家更是这种疾病的重灾区,每年有20万人因此死亡,占全球死亡人数的80%[1]。宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 仅次于乳腺癌[2]。据统计, 每年约有50万左右的宫颈癌新发病例, 占所有癌症新发病例的5%, 其中的80%以上的病例发生在发展中国家[2]。我国每年约有新发病例13万, 占世界宫颈癌新发病例总数的28%。宫颈癌在我国居女性生殖系统肿瘤首位,死亡率居恶性肿瘤死亡的第7位[1]。随着宫颈癌筛查的开展,发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降[1]。宫颈癌的发病率有明显的地区差异,宫颈癌主要分布在中部地区,农村高于城市,山区高于平原,高发区有江西铜鼓、湖北五峰、陕西略阳[1]

在我国,宫颈癌的发病率快速上升,是发病率增长速度最快的癌症[1]。近10年间新发患者数增加了68.8%[1]。宫颈癌患者年龄以往以40~50岁为最多,20岁以下比较少见[1]。但近年来,年轻女性患宫颈癌也越来越多,最年轻的患者只有17岁[1]。据估计,目前30岁以下年轻女性在宫颈癌患者中的比例已达15%~20%[1]。宫颈癌的发病原因主要是人乳头瘤病毒HPV感染[1]。HPV广泛存在于空气之中,生殖道类型的HPV感染是非常普遍的,80%女性都有机会感染[1]。HPV感染本身并不是一种疾病,大部分感染可被人体自身免疫力清除,不会引起任何症状[1]。但是研究发现,如果女性在半年内两次检测HPV都呈阳性,则5年后发生宫颈癌的概率达到了25%[1]。男性也会感染HPV,但自身不会发病,却可能通过性行为等方式传染给女性[1]

宫颈癌患病的高峰年龄为40~60岁左右[2]。近年来大量研究表明,宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势[2]。宫颈癌发病率分布有地区差异,农村高于城市,山区高于平原,发展中国家高于发达国家[2]。因此,有必要规范宫颈癌的诊断与治疗[2]。另一方面,宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制[2]。西方国家的经验显示,宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%-90%[2]

5 宫颈癌的病因

宫颈癌病因至今尚未完全明了。根据国内外资料,认为其发病与早婚、性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济状况、种族和地理环境等因素有关。过早性生活指18岁前已有性生活;早婚指20岁前已结婚,此时其下生殖道发育尚未成熟,对致癌因素的刺激比较敏感,一且感染某些细菌病毒后,又在多个男子性关系刺激下发展而导致宫颈癌。在未婚及未产妇中,宫颈癌发病率明显低。约50%患者有早婚史。多次结婚也是发病因素之一。高危男子是宫颈癌发病因素的论点己被重视,凡配偶有阴茎癌前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子,与高危男子有性接触的妇女,易患宫颈癌。

人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素[2]。高危因素包括过早性生活、多个性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关,其他因素如社会经济条件较差、营养不良、吸烟等[2]

近年发现通过性交感染某些病毒如单纯疤疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒等可能与宫颈癌发病有一定关系。综上所述,宫颈癌发病可能是多种因素综合引起的,至于各因素间有无协同或对抗作用,尚待进一步研究。

6 宫颈癌的发病机

6.1 正常宫颈上皮的生理

宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成,两者交接部位在宫颈外口,称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定,当新生女婴在母体内受到胎儿-胎盘单位分泌的高雌激素影响时,柱状上皮向外扩展,占据一部分宫颈阴道部;当幼女期由母体来的雌激素作用消失后,柱状上皮退至宫颈管内。青春期和生育期,尤其是妊娠期,雌激素增多使柱状上皮又外移至宫颈阴道部,绝经后雌激素水平低落,柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称生理性鳞-柱交接部。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区。

在移行带区形成过程中,其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有:①鳞状上皮化生:当鳞柱交界位于宫颈阴道部时,暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响,移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生,并逐渐转化为鳞状上皮,继之柱状上皮脱落,而被复层鳞状细胞所替代,此过程称鳞状上皮化生。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞,但一般均为大小形态一致,形圆而核大的未成熟鳞状细胞,无明显表、中、底叁层之分,也无核深染、异型或异常分裂相。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮,镜检时见到两者间的分界线;又不同于不典型增生,因而不应混淆。宫颈管腺上皮也可鳞化而形成鳞化腺体。②鳞状上皮化:宫颈阴道部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代,称鳞状上皮化。鳞状上皮化多见于宫颈糜烂愈合过程中,愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。

6.2 宫颈癌的癌前病变

移行带区成熟的化生鳞状上皮(特征是细胞内有糖原合成)对致癌物的刺激相对不敏感。但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃,在一些物质(例如精子精液组蛋白阴道毛滴虫衣原体单纯疱疹病毒以及人乳头瘤病毒等)的刺激下,可发生细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加,形成宫颈上皮内瘤样病变(CIN)。根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围,CIN分为:CINⅠ级,异型细胞局限在上皮层的下1/3;CINⅡ且级,异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3;CINⅢ级,异型细胞几乎累及或全部累及上皮层,即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多;级别越低,自然退缩机会越多。

6.3 宫颈浸润癌的形成

当宫颈上皮化生过度活跃,伴某些外来致癌物质刺激,或CIN继续发展,异型细胞突破上皮下基底膜,累及间质,则形成宫颈浸润癌。

7 宫颈癌的病理改变

7.1 宫颈上皮内瘤样病变

7.1.1 宫颈不典型增生

镜下见底层细胞增生,从1~2层增至多层,甚至占据上皮大部分,且有细胞排列紊乱,核增大深染、染色质分布不均等核异质改变。轻度时细胞异型性较轻,细胞排列稍紊乱;中度时异型性明显,细胞排列紊乱;重度时细胞显着异型,极性几乎均消失,不易与原位癌区别。

7.1.2 宫颈原位癌

宫颈原位癌又称上皮内癌。上皮全层极性消失,细胞显着异型,核大、深染、染色质分布不均,有核分裂相。但病变限于上皮层内,基底膜未穿透,间质无浸润。异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体,致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞替代,但腺体基底膜保持完整,称宫颈原位癌累及腺体。

7.2 宫颈浸润癌

7.2.1 鳞状细胞癌

鳞状细胞癌占95%。鳞癌与腺癌在外观上无特殊差异,两者均可发生在宫颈阴道部或宫颈管内。

1)巨检:宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌,肉眼观察无明显异常,或类似宫颈糜烂,随着病变逐步发展,有以下4种类型:

①外生型:最常见。病灶向外生长,状如菜花又称菜花型。组织脆,初起为,息肉样或乳头状隆起,继而发展为向阴道呵突出时菜花状赘生物,触之易出血

②内生型:癌灶向宫颈深部组织浸润,使宫颈扩张并侵犯子宫峡部。宫颈肥大而硬,表面光滑或仅见轻度糜烂,整个宫颈段膨大如桶状。

溃疡型:上述两型癌灶继续发展,癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞 样形如火山口。

④颈管型:癌灶发生在宫颈外口内,隐蔽在宫颈管;侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结,不同于内生型,后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。

2)显微镜

①镜下早期浸润癌:原位癌基础上,在镜下发现癌细胞小团似泪滴状。锯齿状穿破基底膜,或进而出现膨胀性间质浸润。镜下早期浸润癌的标准参见临床分期。

②宫颈浸润癌:指癌灶辉润间质的范围己超出可测量的早期浸润癌,呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度分3级:Ⅰ级,即角化性大细胞型。分化较好,癌巢中有多数角化现象,可见癌珠,核分裂相<2/高倍视野。Ⅱ级,即非角化性大细胞型。中度分化,达宫颈上皮中层细胞的分化程度,细胞大小不一,癌巢中无明显角化现象,核分裂相2~4/高倍视野。Ⅲ级,即小细胞型。多为未分化的小细胞(相当于宫颈上皮底层的未分化细胞),核分裂相>4/高倍视野。

7.2.2 腺癌

腺癌占5~10%。

1)巨检:来自宫颈管,并浸润宫颈管壁。当癌灶长至一定程度即突向宫颈外口,常侵犯宫旁组织。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。病灶向宫颈管内生长,宫颈外观完全正常,但宫颈管膨大如桶状。

2)显微镜检:有下列3型。

①粘液腺癌:最常见,来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞,镜下见腺体结构,腺腔内有乳头状突起,腺上皮增生为多层,细胞低矮,异型性明显,见核分裂相,细胞内含粘液。

②宫颈恶性腺瘤:又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性,腺体由柱状上皮覆盖,细胞无异型性,表皮为正常宫颈管粘膜腺体,腺体多,大小不一,形态多变,常含点状突起,浸润宫颈壁深层,并有间质反应包绕。

③鳞腺癌:来源于宫颈粘膜柱状细胞,较少见,癌细胞幼稚,同时向腺癌和鳞癌方向发展故名。是储备细胞同时向腺癌和不典型鳞状上皮化生发展而成。两种上皮性癌在同一部位紧密结合,有时可见从一种上皮癌过渡到另一种癌。

8 宫颈癌的转移途径

宫颈癌的转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移极少见。

8.1 直接蔓延

直接蔓延最常见。癌组织局部浸润,并向邻近器官及组织扩散。外生型常向阴道壁蔓延,宫颈管内的病灶扩张宫颈管并向上累及官腔。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织,甚至延伸到骨盆壁,晚期可引起输尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀恍或直肠,甚至造成生殖道瘘。

8.2 淋巴转移

当宫颈癌局部浸润后,即侵人淋巴管,形成瘤栓,随淋巴液引流到达局部淋巴结,在淋巴管内扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组(包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结)及二级组(包括髂总,腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结)。

8.3 血行转移

血行转移很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。

9 宫颈癌的临床表现

9.1 症状

早期宫颈癌常无症状,也无明显体征,与慢性宫颈炎无明显区别,有时甚至见宫颈光滑,尤其老年妇女宫颈已萎缩者。有些宫颈管癌患者,病灶位于宫颈管内,宫颈阴道部外观正常,易被忽略而漏诊或误诊

宫颈上皮内癌变及镜下早期浸润癌一般无症状,多在普查中发现。部分患者可出现阴道出血和阴道排液。

患者一旦出现症状,主要表现为:

9.1.1 阴道流血

当癌肿侵及间质内血管时开始出现流血,最早表现为性交后或双合诊检查后少量出血,称接触性出血[1]。以后则可能有经间期或绝经后少量不规则出血[1]。晚期病灶较大时则表现为多量出血,甚至因较大血管被侵蚀而引起致命大出血[1]。一般外生型癌出血较早,血量也多,内生型癌出血较晚[1]

年轻患者常表现为接触性出血,发生在性生活后或妇科检查后出血。出血量可多可少,根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期流血量少,晚期病灶较大表现为多量出血,一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早,血量也多;内生型癌出血较晚。

9.1.2 阴道排液

最初量不多,呈白色或淡黄色,无臭味[1]。随着癌组织破溃和继发感染,阴道可排出大量米汤样、脓性或脓血性液体,伴恶臭[1]。宫颈黏液性腺癌患者,由于癌灶分泌大量黏液,常出现大量水样或黏液样阴道排液[1]

患者常诉阴道排液增多,白色或血性,稀薄如水样或米泔状,有腥臭。晚期因癌组织破溃,组织坏死,继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带

9.1.3 晚期癌的症状

若癌瘤侵犯盆腔结缔组织,压迫膀胱、直肠和坐骨神经以及影响淋巴和静脉回流时,可出现尿频、尿急、肛门坠胀、便秘、下腹痛坐骨神经痛、下肢肿痛等。癌瘤压迫或侵犯输尿管,可出现肾盂积水尿毒症[1]。终末期因长期消耗常出现恶液质[1]。查体时宫颈的外观及质地可无异常,或仅见不同程度的糜烂,触之易出血[1]

根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时,患者诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结里急后重、下肢肿痛等;严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水,最后引起尿毒症。到了疾病末期,患者出现恶病质。

9.2 体征

宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌,局部 无明显病灶,宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展,根据不同类型,局部体征亦不同。外生型见宫颈赘生物向外生长,呈息肉状或乳头状突起,继而向阴道突起形成菜花状赘生物,表面不规则,合并感染时表面覆有灰白色渗出物,触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬,宫颈管膨大如桶状,宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期由于癌组织坏死脱落,形成凹陷性溃疡,整个宫颈有时被空洞替代,并覆有灰褐色坏死组织,恶臭。癌灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物,向两侧旁组织侵犯,妇科检查们及两侧增厚,结节状,质地与癌组织相似,有时浸润达盆壁,形成冰冻骨盆。

10 宫颈癌的诊断

10.1 临床诊断

宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致地检查和周密地分析[2]

主要依据[2]

①早期可无症状,也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等[2]

②晚期可出现阴道大量出血,导致贫血;肿瘤合并感染可出现发热症状;也可有肾功能衰竭及恶病质情况[2]

③肿瘤侵犯膀胱可出现血尿,侵犯直肠可出现血便,肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘[2]

④实验室检查,肿瘤标志物SCC异常增高[2]

影像学检查提示宫颈癌(B超MRICT),可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等[2]

10.2 病理诊断

阴道镜或直视下取宫颈组织学活检进行病理检查是最终确诊的金标准[2]。有条件的医疗机构,对于疑难病理(腺癌或小细胞癌等少见情况),应行免疫组化检查,进一步鉴别诊断[2]

10.3 症状和体征

宫颈上皮内癌变及镜下早期浸润癌一般无症状,多在普查中发现[1]。部分患者可出现阴道出血和阴道排液[1]

(1)阴道出血:当癌肿侵及间质内血管时开始出现流血,最早表现为性交后或双合诊检查后少量出血,称接触性出血。以后则可能有经间期或绝经后少量不规则出血。晚期病灶较大时则表现为多量出血,甚至因较大血管被侵蚀而引起致命大出血。一般外生型癌出血较早,血量也多,内生型癌出血较晚。[1]

(2)阴道排液:最初量不多,呈白色或淡黄色,无臭味。随着癌组织破溃和继发感染,阴道可排出大量米汤样、脓性或脓血性液体,伴恶臭。宫颈黏液性腺癌患者,由于癌灶分泌大量黏液,常出现大量水样或黏液样阴道排液。[1]

(3)晚期症状:若癌瘤侵犯盆腔结缔组织,压迫膀胱、直肠和坐骨神经以及影响淋巴和静脉回流时,可出现尿频、尿急、肛门坠胀、便秘、下腹痛、坐骨神经痛、下肢肿痛等。癌瘤压迫或侵犯输尿管,可出现肾盂积水、尿毒症。终末期因长期消耗常出现恶液质。查体时宫颈的外观及质地可无异常,或仅见不同程度的糜烂,触之易出血。[1]

10.4 视诊

应在充足照明条件下进行,直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈[2]。除一般观察外应注意癌浸润范围,宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系[2]

10.5 触诊

肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊确定[2]。有些粘膜下及颈管内浸润,触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润,肿瘤与盆壁关系,子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等[2]

10.6 辅助检查

10.6.1 颈细胞学

宫颈细胞学检查是目前筛选和早期发现宫颈癌的主要方法。该法简便易行,准确率可达95%。常用薄层液基细胞学(thinprep cytologic test,TCT)检查[1]

宫颈刮片细胞学检查普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。光镜下读片需认真细致,以免漏诊及误诊。防癌涂片用巴氏染色,结果分5级Ⅰ级正常,Ⅱ级炎症引起,Ⅲ级可疑,Ⅳ级可疑阳性,Ⅴ级阳性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片者应重复刮片检查并行宫颈活组织检查,Ⅱ级涂片需先按炎症处理后重复涂片进一步检查。

10.6.2 腔镜检查

10.6.2.1 阴道镜

对发现宫颈癌前病变、早期宫颈癌、确定病变部位有重要作用,可提高活检的阳性率[2]。在不具备阴道镜的医疗单位,也可以应用3%或5%醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察,在有醋白上皮或碘不着色处取活检,送病理检查[2]。阴道镜活检的同时应注意宫颈管刮术的重要性,所有接受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术[2]。(满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关重要,如基层医院不具备相应条件应转诊到上级医院[2]。)

对宫颈刮片细胞学可疑或阳性而肉眼未见明显癌灶者,阴道镜可将病变放大6~40倍,在强光源下直接观察宫颈上皮及血管的细微形态变化[1]

宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上,或肿瘤固有荧光检测阳性患者,应在阴道镜检查下,观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变;并选择病变部位进行活组织检查,以提高诊断正确率。

10.6.2.2 膀胱镜、直肠镜

临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查[2]。没有条件的单位应转上级医院诊治[2]

10.6.3 宫颈和颈管活组织检查

宫颈和颈管活组织检查是确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠和不可缺少的方法[1]。一般应在阴道镜指导下,在醋酸白上皮和碘试验不着色区或肉眼观察到的可疑癌变部位行多点活检,送病理检查[1]

选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处取4点活检,或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、阴道镜观察到的可疑部位取活组织作病理检查。所取组织既要有上皮组织,又要有间质组织。若宫颈刮片为Ⅲ级或Ⅲ级以上涂片,宫颈活检阴性时,应用小刮匙搔刮宫颈管,刮出物送病理检查。

10.6.4 碘试验

是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上,观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富,被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色,为阳性,说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原,均不染色,故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区,以便确定活检取材部位,提高诊断率。

10.6.5 激光肿瘤固有荧光诊断法

根据荧光素与肿瘤亲和作用,利用人体内原有荧光(即固有荧光),通过光导纤维传送激光(常用氮激光)激发病变部位,目测病灶组织与正常组织发出的不同颜色加以诊断:见宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性,提示有病变;出现蓝白色为阴性,提示无恶性病变。

10.6.6 宫颈锥切术

当宫颈刮片多次检查为阳性,而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌,但不能排除浸润癌时,均应作宫颈锥切术,并将切下的宫颈组织分成12块,每块作2-3张切片检查以确诊。但现在有多种辅助检查,再加上宫颈多点活检及宫颈管刮术可代替绝大多数的宫颈锥切术,故目前己很少作诊断性宫颈锥切术。

确诊宫颈癌后,根据具体情况,进行胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等,以确定其临床分期。

10.6.7 影像学检查

[2]

由于解剖部位表浅,绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解(包括评价肿瘤局部侵犯的范围,淋巴结转移及远处器官转移等),以指导临床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括:

10.6.7.1 腹盆腔超声

腹盆腔超声包括经腹部及经阴道(或直肠)超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察,同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况,以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。

10.6.7.2 盆腔MRI

软组织分辨率高,是显示宫颈病变最佳的影像学方法,可以明确地分辨病变与周围正常结构的界限,特别是明确病变与直肠、膀胱、阴道等结构的关系。依照MRI表现提高术前分期的准确率。同时也可观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的情况。

10.6.7.3 腹盆腔CT

平扫CT观察宫颈局部病变效果不好,尤其是分期较早的病变;增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示,但仍有近50%的病变呈等密度,不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构(膀胱、直肠等)的关系,以及淋巴结是否有转移,同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。

10.6.7.4 胸部射线摄影胸部CT检查

胸部射线摄影及胸部CT检查包括胸部正位和侧位片,主要目的是为了排除肺转移,必要时行胸部CT检查。

10.6.7.5 核素骨扫描

仅用于怀疑有骨转移的患者。

10.6.7.6 IVa期的患者

对于IVa期的患者,需要有膀胱镜或直肠镜活检病理证实。

10.6.8 肿瘤标志物检查

[2]

肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测,尤其在随访监测中具有重要作用。

SCC 宫颈鳞状细胞癌的重要标志物,血清SCC水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见,所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。

11 宫颈癌及癌前病变的分类和分期

11.1 宫颈癌的组织学分类

WHO宫颈癌组织学分类(2003)

上皮性肿瘤

鳞状上皮肿瘤及其癌前病变


鳞状细胞癌,非特殊类型

8070/3



角化型

8071/3



非角化型

8072/3



基底细胞样

8083/3



疣状

8051/3



湿疣状

8051/3



乳头状

8052/3



淋巴上皮瘤样

8082/3



鳞状上皮移行细胞癌

8120/3


早期浸润性(微小浸润性)



鳞状细胞癌

8076/3


鳞状上皮内肿瘤




宫颈鳞状上皮内肿瘤(CIN)3级

8077/2



原位鳞状细胞癌

8070/2


良性鳞状上皮病变




尖锐湿疣




鳞状上皮乳头状瘤

8052/0



纤维上皮性息肉


腺上皮肿瘤及其癌前病变



腺癌

8140/3



粘液腺癌

8480/3



宫颈型

8482/3



肠型

8144/3



印戒细胞型

8490/3



微小偏离型

8480/3



绒毛腺型

8262/3


子宫内膜样腺癌

8380/3


透明细胞腺癌

8310/3


浆液性腺癌

8441/3


中肾管型腺癌

9110/3


早期浸润性腺癌

8140/3


原位腺癌

8140/2


腺体不典型增生



良性腺上皮病变




苗勒氏管源性乳头状瘤




宫颈管内膜息肉


其他上皮性肿瘤



腺鳞癌

8560/3



玻璃细胞亚型

8015/3


腺样囊性癌

8200/3


腺样基底细胞癌

8098/3


神经内分泌肿瘤




类癌

8240/3



非典型类癌

8249/3



小细胞癌

8041/3



大细胞神经内分泌癌

8013/3


未分化癌

8020/3

间叶性肿瘤和肿瘤样病变



平滑肌肉瘤

8890/3


子宫内膜样间质肉瘤,低度恶性

8931/3


未分化宫颈管肉瘤

8805/3


葡萄状肉瘤

8910/3


腺泡状软组织肉瘤

9581/3


血管肉瘤

9120/3


恶性外周神经鞘肿瘤

9540/3


平滑肌瘤

8890/0


生殖道型横纹肌瘤

8905/0


手术后梭形细胞结节


上皮和间叶混合性肿瘤



癌肉瘤(恶性苗勒氏管源性混合瘤;化生性癌)

8980/3


腺肉瘤

8933/3


Wilms肿瘤

8960/3


纤维瘤

9013/0


腺肌瘤

8932/0

黑色素细胞肿瘤



恶性黑色素瘤

8720/3


蓝痣

8780/0

杂类肿瘤



生殖细胞型肿瘤




卵黄囊

9071/3



表皮样囊肿

9084/0



成熟性囊性畸胎瘤

9080/0

淋巴造血组织肿瘤



恶性淋巴瘤(特殊类型)



白血病(特殊类型)


继发性肿瘤







11.2 CIN的分级及宫颈癌的分期

11.2.1 CIN分级

CIN1(轻度非典型增生) 细胞异型性轻,排列不整齐,但仍保持极性,异常增殖细胞限于上皮层下1/3。

CIN2(中度非典型增生) 细胞异型性明显,排列较紊乱,异常增殖细胞占据上皮层下2/3。

CIN3(重度非典型增生及原位癌) 重度非典型增生的上皮细胞异型性显著,失去极性,异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层,难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层,极性消失,核异型性显著,核分裂相多见。上皮基底膜完整,无间质浸润。

11.2.2 宫颈癌分期

目前采用的是国际妇产科联盟(FIGO)2009年会议修改的宫颈癌临床分期标准,由妇科检查确定临床分期。(妇科检查:是确定临床分期最重要的手段。临床分期需要2名副高以上职称妇科医师决定,分期一旦确定, 治疗后不能改变)

宫颈癌的国际妇产科联盟(FIGO 2009)分期

I 肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)

Ia 镜下浸润癌。间质浸润≤5 mm,水平扩散≤7 mm

Ia1 间质浸润≤3 mm,水平扩散≤7 mm

Ia2 间质浸润>3 mm,但≤5 mm,水平扩展≤7 mm

Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈,或临床前病灶>Ia期

Ib1 肉眼可见病灶最大径线≤4 cm

Ib2 肉眼可见病灶最大径线> 4 cm

II  肿瘤超过子宫颈,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

IIa  无宫旁浸润

IIa1 肉眼可见病灶最大径线≤4 cm

IIa2 肉眼可见病灶最大径线> 4 cm

IIb 有明显宫旁浸润,但未扩展至盆壁

III  肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者

IIIa 肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁

IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能

IV 肿瘤侵犯邻近器官(膀胱及直肠)或肿瘤播散超出真骨

Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡状水肿不能分为IV期

IVb肿瘤播散至远处器官

12 需要与宫颈癌鉴别的疾病

注意宫颈癌与宫颈糜烂及宫颈息肉等良性病变相鉴别[1]

宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血,外观难与CIN及Ia期宫颈癌相区别,应作宫颈刮片、阴道镜;荧光检查等,最后作活检以除外癌变。宫颈结核偶表现不规则阴道流血和白带增多,局部见多个溃疡,甚至菜花样赘生物,需与宫颈癌鉴别,宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈乳头状瘤为良性病变,多见于妊娠期,表现为接触性出血和白带增多,外观乳头状或菜花状,经活检除外癌变,即可确诊。子宫内膜异位症有时宫颈有多个息肉样病变,甚至波及穹隆部,肉眼不易鉴别,需经病理检查才可确诊。此外,子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性宫颈腺癌相鉴别。

12.1.1 宫颈良性病变

如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等[2]

12.1.2 转移性宫颈癌

较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈,宫颈活检可排除上述病变[2]

13 宫颈癌的治疗方案

应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施,常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。宫颈癌应积极采取手术及放、化疗综合治疗[1]

13.1 治疗原则

①手术治疗:适用于Ⅰb期及Ⅱa期官颈癌,采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清除术[1]

②放射治疗:是治疗宫颈癌的主要方法,适用于Ⅰb期及其以后各期患者,即使对Ⅳ期也能起到姑息作用[1]。常用的方法有腔内照射和腔外照射两种[1]

③放射及手术综合治疗[1]

④化学治疗[1]

13.2 癌前病变(子宫颈上皮内瘤变,CIN)的治疗

13.2.1 CIN I的处理

观察:阴道镜检查满意(见到完整转化区,宫颈鳞柱交界未内移至颈管内)者可观察;阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术(ECC),排除颈管内病变[2]

随访:6个月后复查宫颈涂片细胞学。如无异常,一年以后再次复查细胞学[2]。如细胞学结果>ASCUS需要阴道镜检查[2]

13.2.2 CIN II、III的处理

观察:只限于妊娠期的CINII、III的患者,应每2个月进行一次阴道镜检查,产后6-8周再次进行评估处理[2]

治疗:CIN II的患者可选择宫颈环形电切术LEEP)或冷刀宫颈锥形切除术,CIN III的患者可采用冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法,单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案(注:根据术后病理结果可判断手术范围是否足够,并决定下一步治疗方法。因此,锥切病理的诊断水平非常重要,建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断)。[2]

随访:每3-6个月进行1次细胞学检查,连续3次正常后可选择每年1次的细胞学检查,必要时阴道镜随访检查[2]

HPV检测也有助于CIN的诊断和随访,各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用[2]

13.3 宫颈癌的治疗

宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗和综合治疗[2]。早期宫颈癌患者(I-IIA1)可选择单纯根治性手术与单纯根治性放疗,两者治疗效果相当,5年生存率、死亡率、并发症几率相似[2]。各期宫颈癌均可选择放疗[2]。对于IIB以上中晚期宫颈癌及局部晚期宫颈癌(IB2和IIA2期)采用以顺铂为基础的同步放化疗[2]。治疗方式的选择应根据患者年龄、病理类型、分期等综合考虑[2]

13.3.1 手术治疗

手术治疗主要用于早期宫颈癌,即 Ia-IIa期[2]。对于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa2(>4cm)患者采取手术治疗仍存有争议[2]

2006年国际妇产科联盟(FIGO)公布的子宫颈癌治疗指南中推荐以下几种方式[2]

①同步放化疗[2]

②广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗[2]

③新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗[2]

由于放疗可能导致的阴道狭窄会使患者(特别是中、青年患者)更倾向于选择根治性手术[2]。大量研究表明,根治性手术加放疗的并发症较多,应尽量避免根治术后又行盆腔放疗[2]。因此,首选根治性手术还是放疗时,应根据病情,慎重考虑[2]

对选择手术治疗患者的附件处理:对要求保留卵巢功能的未绝经患者,一般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移的几率较低可以保留卵巢,但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率较高,故不应保留卵巢,但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢,手术时应常规将所保留的卵巢移位(如腹腔内结肠旁沟),以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤[2]

手术类型[2]

I型:扩大子宫切除术即筋膜外子宫切除术(适用于Ia1期患者)[2]

II型:次广泛子宫切除术,切除范围还包括1/2骶、主韧带和部分阴道(适用于Ia2期患者)[2]

III型:广泛子宫切除术, 切除范围还包括靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道(为标准的宫颈癌根治手术,适用于Ib-IIa期患者)[2]

IV型:超广泛子宫切除术(根据患者具体情况)[2]

V型:盆腔脏器廓清术(根据患者具体情况)[2]

近年来对一些渴望生育的早期宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切除术,以保留子宫和生育功能,但是其适应证和疗效仍有待进一步研究[2]

13.3.2 放射治疗

[2]

(对于不具备放疗资质的医疗机构应及时转诊到上级有条件的医疗单位进行治疗)

适用于各期宫颈癌,但主要应用于ⅡB期以上中晚期宫颈癌患者及不能耐受手术治疗的早期宫颈癌患者。放疗包括体外照射和腔内照射及二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高疗效,降低复发风险。早期宫颈癌患者手术后如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等高危因素,术后需辅助放、化疗。术中/后如发现肿瘤大、深部间质受侵和/或脉管间隙受侵等危险因素,则术后需辅助盆腔放疗或放化疗。

13.3.2.1 放疗原则

恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样,要最大限度地杀灭癌细胞,尽最大可能保护正常组织和重要器官,即提高治疗效果,降低并发症。因此,适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个体化治疗是放疗的基本要求。

行根治性放疗时,对肿瘤区域给予根治剂量照射,由于照射范围较大,照射剂量也高,因此,对肿瘤附近的正常组织和器官,特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护,就成为治疗中的一个重要问题。如果放疗方案设计不当就容易引起严重的并发症。姑息性放疗的目的是为了减轻症状,减少病人痛苦,但不一定能延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的,在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换

若放疗联合手术综合治疗时,要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放疗还是术后放疗。术前放疗是计划性的,其目的是通过术前放疗,降低癌细胞活力或减少种植和扩散的机率;缩小肿瘤范围,提高手术切除率;杀伤亚临床病灶,降低局部复发率。术后放疗是根据手术后病理检查结果决定,具有不良预后影响因素:如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等,可行术后放疗,减少局部复发,提高疗效,但两种治疗并用也增加了治疗并发症。

13.3.2.2 近距离照射

密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射,二者统称为近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件,宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。

①体内照射的放射源

传统的腔内照射法 斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等,多使用的是镭、铯放射源,目前已较少使用。

③后装腔内放疗 后装腔内放疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位,然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类:低剂量率(0.667-3.33cGY/min)、中剂量率(3.33-20cGY/min)、高剂量率(在20cGY/min以上)。

后装腔内放疗的治疗计划系统多模拟经典的斯德哥尔摩法、巴黎法等。后装腔内治疗的方法很多,一般情况下每周1-2次,每周“A”点剂量在5-10GY,“A”点总剂量在35-45GY,整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异,一般总剂量在75GY-90GY。

④腔内放疗剂量的计算 后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放射源的位置不可能完全相同,肿瘤体积亦经常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远,肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量,三维后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量曲线,这比“A”点参考剂量更有意义。

13.3.2.3 体外照射

①体外照射剂量参考点 多年来一般均以“B”点为宫颈癌体外照射量的计算点。F1etcher于1980年提出了淋巴区梯形定位法:从耻骨联合上缘中点至骶骨1-2之间连线,在此线中点与第4腰椎前连成一线,在此线中点平行向两侧延伸6cm,此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm,此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。Chassagne等提出:以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点,代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。

②常规放疗 在模拟机或CT模拟机下定位下的放疗

靶区:一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道,盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。

采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6--12MVX射线。

界限:上界:L5上缘水平;下界:闭孔下缘(IIIa期病人除外), 其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内三分之一;外界:在真骨盆外1.5-2.0cm;前界:耻骨联合前缘(据不同肿瘤而定);后界:全部骶骨在照射野内(据不同肿瘤而定)。

应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。

剂量:采用常规分割照射,1.8-2.0Gy/次,5次/周。Ⅰ~Ⅱ期:45Gy/1.8-2Gy/4.5-5周,Ⅲ~Ⅳ期:45-50Gy/1.8-2Gy/5-6周。

③三维适形放疗及调强适形放疗 根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区(GTV),以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区(CTV),一般包括子宫(未行手术者)、宫颈、上1/2阴道(阴道浸润达下1/3,进行全阴道照射)、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离(0.5-1.0cm)形成PTV。放疗剂量:50Gy/1.8-2Gy/5-6周,靶区内剂量均匀性在±5%范围内,同时评估危及器官,如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。

13.3.2.4 腔内照射与体外照射的组合

除极少数早期宫颈癌只行腔内照射外,均需腔内及体外联合照射,在宫颈癌的靶区内组成剂量分布合理的有效治疗。

13.3.2.5 放疗并发症

由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素不同,以及病人对放射线敏感性的差异,放射治疗并发症的发生机率及严重程度也各不相同。从事放射治疗的工作者一方面要了解放射治疗并发症,另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量,以减少放射治疗的并发症。

①早期并发症 包括治疗中及治疗后不久发生的并发症,如感染、阴道炎、外阴炎皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。

②晚期并发症 常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。最常见的是放射性直肠炎,多发生在放疗后1-1.5年。主要表现为:大便次数增多、粘液便、便血,严重者可出现直肠阴道瘘,其次常见的是放射性膀胱炎,多数在1年半左右,主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅,严重者可出现膀胱阴道瘘

13.3.3 手术及放射综合治疗

手术及放射综合治疗适用于较大病灶,术前先放疗,待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留,放疗作为手术后的补充治疗。

13.3.4 化疗

化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视,主要应于用放疗病人给予单药或联合化疗进行放疗增敏即同步放化疗[2]。另外,还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗[2]。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇5-氟尿嘧啶异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等[2]

13.3.4.1 增敏化疗

NCCN治疗指南推荐方案[2]:(在放疗期间增敏化疗)

DDP:50-70mg/m2+ 5FU:4g/m2(96小时持续静脉滴入),放疗第1和29天。

DDP周疗:30-40mg/m2,放疗第1、8、15、22、29和36天。

13.3.4.2 新辅助化疗新辅助化疗

新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NAC)是指患者在术前行2~3个疗程的化疗,目的在于:缩小肿瘤体积,消灭微转移灶和亚临床病灶,使原来不能手术的患者获得手术机会[2]。一些非随机研究表明,新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的几率[2]。目前,主要用于局部肿瘤大的早期患者[2]。NAC化疗方案常以铂类为基础的联合方案,如PVB方案(顺铂+长春新碱+博来霉素),顺铂+紫杉醇方案,BIP方案(顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠)等[2]给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗[2]。由于几种方案疗效相近,NAC的最佳方案及给药途径尚未统一[2]。FIGO(2006)推荐NAC方案:顺铂50 mg/m2,IV,d1+VCR 1mg/m2,IV, d1+BLM15mg,IV,d1-3,每10天重复,共3次[2]

近10余年来,化疗作为晚期或复发病例的辅助治疗,已取得了一定疗效[1]。术前新辅助化疗适用于Ⅰb2期及Ⅱa2期癌灶大者,或者年轻的Ⅱb期希望手术,保留卵巢功能的患者,缩小病灶后再行手术[1]。术后需辅助治疗,以放疗为主,目前也有采取化疗的方法[1]

常用化疗药物:有顺铂、紫杉醇类、氟尿嘧啶甲氨蝶呤[1]

常用化疗方案:

①顺铂40mg/m2,静脉注射,每1周重复,共4个周期,多用于放化疗同步[1]

②顺铂70mg/m2,静脉注射,第1天,每21天重复,共4个周期;氟尿嘧啶1000mg/m2,静脉注射,第1~4天,每21天重复,共4个周期,第1、2周期与放疗同步[1]

13.3.4.3 姑息化疗

姑息化疗主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者[2]。2009年NCCN宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有:卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨[2]。可供选择的一线单药化疗药物有:卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康[2]。二线化疗药物有:多西紫杉醇表阿霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素[2]

对于晚期(ⅣB期)宫颈癌,姑息治疗是主要的治疗原则,姑息化疗则是姑息治疗常用的手段[1]

①紫杉醇135mg/m2,静脉注射,第1天,每21天重复,共6个周期;顺铂50mg/m2,静脉注射,第1天,每21天重复,共6个周期[1]

②单药:顺铂50mg/m2,静脉注射,第1天,每21天重复,共4个周期[1]

注意化疗相关的毒副反应,铂类主要引起较重的消化道反应,可给予止吐对症治疗[1]

13.4 疼痛治疗

疼痛治疗遵循三阶梯治疗原则[1]

轻度疼痛:非阿片类止痛辅助药物(如阿司匹林布洛芬吲哚美辛等)[1]

中度疼痛:弱阿片类±非阿片类止痛辅助药物(可待因、羟考酮等)[1]

重度疼痛:强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物(布桂嗪、芬太尼、吗啡等)[1]

13.5 宫颈癌分期治疗模式

[2]

13.5.1 宫颈早期间质浸润癌

由于活检标本不能包含全部病变,无法进行病变范围的测量,宫颈早期间质浸润癌即IA期的准确诊断需行锥切活检,并对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。

IA1期病变,无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术(I型扩大子宫切除手术)。如病人有生育要求,可行宫颈锥切,若切缘阴性可定期随访。因IA1期淋巴结转移的几率 <1%,大多数学者认为IA1期患者无需行淋巴结切除术。若淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。

IA2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率,约为3%-5%,可行次广泛子宫切除术(II型扩大子宫切除术)加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者,可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术(对于有生育要求的患者建议到具备条件的医疗单位实施广泛宫颈切除术)。

13.5.2 宫颈浸润癌

IB1, IIA(<4cm)期:采用手术或放疗, 预后良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术(III型扩大子宫切除术)和盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因素(宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移)应该采用同步放化疗(5FU+顺铂或单用顺铂),可减少盆腔复发,提高生存率。要求保留生育功能者,且宫颈肿瘤直径不超过2cm,可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。

IB2、IIA(>4cm)期:可选择的治疗方法:同步放化疗;‚广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗;ƒ新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。

IB期的总生存率约80-90%,而宫颈直径大于4cm,有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者总生存率仅40-70%。对早期初治宫颈癌患者选择治疗方法时,有高危因素的患者选择放化疗更为有利。大量研究证明,根治性手术加放疗的并发症较多,应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。

IIB及IIB期以上:同步放化疗(具体方案详上述放射治疗及增敏化疗)

13.6 放射及化学治疗疗效判定标准

13.6.1 WHO实体瘤疗效评价标准(1981)

完全缓解(CR),肿瘤完全消失超过1个月。

部分缓解(PR),肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。

病变稳定SD),病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。

病变进展(PD),病变两径乘积增大超过25%。

13.6.2 RECIST疗效评价标准(2000)

13.6.2.1 靶病灶的评价

完全缓解(CR),所有靶病灶消失。

部分缓解(PR),靶病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。

病变进展(PD),靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。

病变稳定(SD),介于部分缓解和疾病进展之间。

13.6.2.2 非靶病灶的评价

完全缓解(CR),所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

未完全缓解/稳定(IR/SD),存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。

病变进展(PD),出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。

13.6.3 最佳总疗效的评价

最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。

14 宫颈癌的预防

预防宫颈癌主要应做好以下工作。

1.普及防癌知识,提倡晚婚、少育,开展性卫生教育,是减少宫癌发病率的有效措施。凡已婚妇女,特别是围绝经期妇女月经异常或性交后出血者,应警惕生殖道癌的可能,及时就医。

2.发挥妇女防癌保健网作用,定期开展宫颈癌的普查普治,每1~2年一次,做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者,应常规作宫颈刮片检查,有异常者应进一步处理。

3.积极治疗中、重度宫颈糜烂;及时诊断和治疗CIN ,以阻断宫颈癌的发生。

15 宫颈癌的预后

宫颈癌的预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近,腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者,预后好。晚期病例的主要死因有①尿毒症:肿瘤压迫双侧输尿管引起;②出血:癌灶侵犯大血管而引起;③感染:局部或全身感染;④恶病质:全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。

16 宫颈癌的随访

对于新发宫颈癌患者应建立完整病案,治疗后定期随访监测[2]

具体内容如下:

治疗后第1-2年,每3-6个月进行1次宫颈或阴道细胞学检查;第3-5年,每6个月1次,然后每年随诊1次[2]

胸部X线片每年拍摄1次,连续5年后根据情况而定。有临床指征时做CT扫描[2]

建议放疗后使用阴道扩张器[2]。尽早恢复性生活有利于减少阴道粘连狭窄[2]

17 宫颈癌合并妊娠

宫颈癌合并妊娠较少见。国内报道占宫颈癌的9.2~70.5‰。早期妊娠或妊娠期出现阴道流血均需常规作阴道窥器检查,若宫颈有可疑病变应作宫颈刮片细胞学检查、荧光检查、阴道镜检查、宫颈活检,以免漏诊和误诊。妊娠时宫颈锥切术可导致母亲与胎儿的不良后果,因此仅应用于阴道镜检查异常和宫颈细胞学检查高度怀疑宫颈癌者,且手术时间应选择在妊娠中期。妊娠早期宫颈锥切术的流产率高达33%以上。必须指出,妊娠期宫颈鳞-柱交接部因受高雌激素影响而外移,移行带区的基底细胞出现不典型增生,可类似原位癌病变,不必处理,产后能恢复正常。

宫颈癌Ⅰa期合并妊娠的处理,目前国内尚无成熟意见。国外根据宫颈锥切术后的病理诊断所采用的治疗方法可供参考:

①Ⅰa1间质浸润深度<3mm,无脉管浸润者,可维持妊娠至足月,经阴道分娩;若不需再生育者,于产后6周行全子宫切除术。

②Ⅰa2期:间质浸润深度为3~5mm,伴脉管浸润者,妊娠也可维持至足月。分娩方式采用剖宫产,同时行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。

宫颈癌 Ⅰb期合并妊娠一经确诊,尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。

宫颈癌Ⅱ~Ⅳ期合并早期妊娠者,先行体外照射,待胎儿自然流产后再给腔内放疗;中、晚期妊娠者,应先剖宫取胎,然后给予常规体外及腔内放疗。

18 参见

宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南(试行)

宫颈癌临床路径(2009年版)

宫颈癌规范化诊治指南(试行)

19 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:346-348.
  2. ^ [2] 国家卫生和计划生育委员会.宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南(试行)[Z].2013-4-23.

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  • 评论总管
    2019/7/20 6:41:09 | #0
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