1 拼音
gōng gǔ kē shàng gǔ zhé qiē kāi fù wèi nèi gù dìng shù
2 英文参考
open reduction and internal fixation of supracondylar fracture of humerus
3 手术名称
肱骨髁上骨折切开复位内固定术
4 别名
肱骨踝上骨折切开复位内固定术；open reduction and internal fixation of humeral supracondylar fracture
5 分类
骨科/上肢骨折的手术/肱骨远端骨折的手术治疗
6 ICD编码
79.3108
7 概述
肱骨下端骨折按其部位不同计有：肱骨髁上骨折，肱骨内上髁骨折，肱骨外髁骨折，肱骨内髁骨折，肱骨髁间骨折以及肱骨外上髁骨折等。每种骨折又分若干型或度。据报道，肱骨髁上骨折占全身骨折的5.24%，为第4位。内上髁骨折占0.94%，为第29位。外髁骨折占0.83%，为第32位。髁间骨折占0.38%，为第48位。在儿童上述骨折可以是骨骺分离。肱骨髁上骨折多见于儿童，绝大多数可用手法复位外固定治疗，疗效多满意。无移位的其他髁部骨折或骨骺分离，亦无手术指征。有移位的髁部骨折，特别是经关节骨折或骨骺分离，需手术复位和内固定（图3.4.4.1-0-1～3.4.4.1-0-4）。
手术相关解剖见下图（图3.4.4.1-1～3.4.4.1-4）。
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，绝大多数新鲜骨折用手法复位小夹板固定治疗，疗效满意。部分病人肿胀严重，不宜手法复位者，亦可用尺骨鹰嘴骨牵引来解决。此外，儿童（特别是9岁以下）的塑造能力很强，即使手法复位不满意，畸形愈合，也不必急于手术。凡与肘关节活动方向一致的畸形，可在生长发育过程中，逐渐自行矫正；而与肘关节活动垂直的畸形，如肘内、外翻，则可发生永久畸形，亦可待以后截骨矫形。因此，新鲜的肱骨髁上骨折，极少需作切开复位。只有出现下列情况时，才需手术。
8 适应证
1.肱骨髁上骨折并发肱动脉或正中神经损伤者。
2.肱骨髁上骨折手法复位失败，特别是远折段有尺偏移位者。
3.肱骨髁上骨折已2周，有肘内翻畸形，不能用手法复位或鹰嘴牵引复位者。
9 术前准备
同骨折切开复位术和内固定术。
10 麻醉
臂丛麻醉或全麻。
11 手术步骤
11.1 1.体位
新鲜骨折合并血管损伤者，因取前侧切口，故取仰卧位，伤侧上肢外展，前臂旋后，置于手术台旁的小桌上。对无血管损伤，仅有内翻畸形者，或骨折已有纤维愈合者，应取后侧切口，病人取仰卧位，伤肘置胸前。
11.2 2.肱骨髁上骨折前路血管神经探查与骨折内固定术（Anterior Exposure of Vessels and Nerves and Internal Fixation for Supracondylar Fracture of Humerus）
11.2.1 切口
s形前切口，起自肘上内侧8cm，沿肱二头肌、肱三头肌间隙下行，至肘横纹横切达肘关节外侧，再沿肱桡肌内缘下行4cm[图1 ⑴]。
⑴肘前切口和浅层显露
11.2.2 显露肱动、静脉
切开皮肤，将皮瓣向两侧翻开，结扎、切断影响显露的正中静脉、沿肱二头肌内缘仔细切开肘前深筋膜（切开时注意勿损伤其下的肱动、静脉），清除深筋膜下的血肿，向下分离肱动、静脉和在其内侧下行的正中神经。在肘窝中心，动脉前方有肱二头肌腱膜覆盖[图1 ⑴]。切断腱膜，即可完全显露肱动、静脉，并可进行探查。向外侧拉开肱二头肌及其腱，即可显露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折时，肱肌多有断裂，骨折端可以突出肌外[图1 ⑵]。
⑵显露肱肌及骨折端
11.2.3 处理血管
如血管受压或损伤，应优先处理，尽早恢复前臂血运。肱骨髁上折，由于近折端前移，肱二头肌腱膜紧张，常使位于二者之间的肱动、静脉受压。一般，切断肱二头肌腱膜即可减压。有时肱动、静脉被骨折近端直接压迫，应在直视下细心施行手法牵引，将骨折端分开，把动、静脉分离出来，解除压迫。如有血管痉挛，用温盐水纱布热敷，臂丛麻醉，妥拉苏林25mg肌注或温热的2%普鲁卡因溶液温敷等，常可解除。如有血管破裂，应予修复。
11.2.4 骨折复位
纵行分离肱肌，向两侧拉开，即可见到肱骨髁上骨折的情况。助手握住前臂牵引，克服重叠移位；术者用骨膜剥离器撬开骨折端，手法复位，并用骨膜剥离器向后顶住骨折近端，暂时保持复位。注意骨折端间不要夹入软组织[图1 ⑶]。
⑶分开肱肌，显露折端，撬拨复位
11.2.5 内固定
肱骨髁上骨折多用两枚克氏针交叉固定。先拉开内侧切口，显露肱骨内髁，在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入，通过骨折面，直达对侧皮质骨。然后在外髁另作一小切口，同样钉入另一钢针，与对侧钢针交叉固定[图1 ⑷]。检查如骨折对合良好，即可将断裂的肱肌缝合。剪去多余的克氏针，使外露针尾长约0.5cm，并将其弯成钩状。最后缝合皮肤切口及外髁小切口，只缝合皮肤，不缝深筋膜。
⑷钢针内固定
图1 右肱骨髁上骨折切开复位内固定术
11.3 3.肱骨髁上骨折后路切开复位内固定术（Posterior Approach for Open Reduction and Internal Fixation of Supracondylar Fracture of Humerus）
（1）手术在气囊止血带下进行，取肘后正中切口，切开深筋膜后做锐性分离至内外上髁，翻开两侧皮瓣。在肱骨内髁后面，切开肘管后壁显露并游离尺神经约5～6cm，用橡皮片牵开保护。
（2）∧形切开肱三头肌腱膜及其下肌肉，两斜臂应分别抵于内外上髁。将远侧三角形肌瓣翻向下。
近侧做骨膜下剥离，显露骨折断端，清除积血。直视下复位后，分别从肱骨内外上髁各穿入1枚2.5mm克氏针，做骨折交叉固定，针尾折弯后置于深筋膜下或3mm加压螺丝钉行交叉固定（图3.4.4.1-6）。
（3）缝合肘管后壁，将尺神经移位至皮下脂肪组织内。助手屈曲肘关节至90°，倒Y形缝合肱三头肌腱膜。再按层缝合切口。
12 术中注意事项
如肱动脉受压时间较长，或前臂肿胀严重，疑有前臂骨筋膜室综合征时，应同时行筋膜切开减压术，即于肱骨内髁与尺骨茎突连线的上1/3，切开皮肤及筋膜，分离尺侧屈腕肌和屈指浅肌后，只缝合皮肤或作二期缝合或植皮。
13 术后处理
1.术后用石膏托固定伤肢于屈时90°，并作紧握拳头等功能锻炼。
2.儿童于3～4周后（成人于6～8周后）去石膏固定，并开始肘关节伸屈功能锻炼。
3.骨折愈合后，拔除克氏针。
14 并发症
14.1 1.肘内、外翻畸形
因而在骨折复位内固定时应尽量使骨折准确对位，并注意恢复肘关节的提携角。
14.2 2.肘关节功能障碍
常见原因有：①骨折复位不良，有大量的骨痂或纤维组织形成；②肘关节周围组织严重损伤或不良的外科技术，如骨折内固定时使用过多的螺丝钉、克氏针内固定等而致关节周围纤维化；③伤口感染，关节周围组织广泛性粘连；④外固定时间过长，取除外固定后又缺乏及时有效的功能锻炼。