1 拼音
gōng gǔ kē bù gǔ zhé qiē kāi fù wèi nèi gù dìng shù
2 英文参考
open reduction and internal fixation of humeral condylar fracture
3 手术名称
肱骨髁部骨折切开复位内固定术
4 别名
肱骨踝部骨折切开复位内固定术；open reduction and internal fixation of humeral malleolar fracture
5 分类
骨科/上肢骨折的手术/肱骨远端骨折的手术治疗
6 ICD编码
79.3110
7 概述
肱骨髁部骨折包括肱骨内上髁外上髁骨折或骨骺分离及髁间骨折。肱骨外上髁骨折，其骨折片可包括整个肱骨外髁骨骺和一部分滑车及干骺部骨质。骨折后，骨块可有不同程度的旋转移位，其旋转移位程度主要取决于关节囊和肌筋膜的撕裂范围和伸肌的收缩程度。严重者可有180°的旋转移位（图3.4.4.2-1）。
有严重移位者手法复位难于成功，易发生骨不愈合，骨骺发育不良，并发肘外翻畸畸形和晚期尺神经麻痹等，因而需早期切开复位内固定。
肱骨内上髁骨折常因肘关节外翻暴力所致，内上髁可被猛烈收缩的屈肌和旋前肌群撕脱，发生骨折或骨骺分离。骨折块移位的程度主要取决于外翻暴力的大小和肌筋膜，关节囊撕裂的范围。根据骨折块移位的大小可将其分为Ⅳ型。轻度移位为Ⅰ型；骨折块移位至关节为Ⅱ型；骨折块被卷入关节内，卡在滑车和鹰嘴之间者为Ⅲ型；肘关节完全向外侧脱位，将撕脱的骨块带至肘外侧为Ⅳ型（图3.4.4.2-2）。对于肱骨内上髁骨折或骨骺分离，如复位不佳畸形愈合，不但严重影响肘关节功能，而且还可由于大量骨痂和瘢痕形成，经常刺激尺神经而发生尺神经炎。此骨折虽手法较易复位，但由于屈肌和旋前肌的收缩较易使骨折再移位。因而除Ⅰ型骨折外均应考虑切开复位内固定。
肱骨髁间骨折多见于成人。骨折后由于鹰嘴楔入肱骨髁间，而形成V、Y或T形骨折（图3.4.4.2-3）。可根据X线片将骨折分为：①无移位骨折（Ⅰ型），骨折线延伸于小头与滑车之间；②有移位的V形，T形或Y形骨折（Ⅱ型），骨折线延伸于滑车关节面间部，近端在两髁之间，然后分裂为横形或斜形，经过骨干，再使髁部在骨干上各自分开，但看不出髁部有旋转；③髁部骨折伴有旋转移位（Ⅲ型）；④关节面严重粉碎型骨折（Ⅳ型），髁部分离较宽。由于这类骨折为关节内骨折，常伴有关节囊和周围软组织广泛撕裂。再加之肱骨内、外上髁分别又有手、腕部屈、伸肌群的附着，骨折后内外两髁骨折块分别向内外两侧旋转并向前屈曲移位。因而除Ⅰ型骨折外，不易手法复位，复位后外固定也难于维持。因此常需切开复位内固定。
手术相关解剖见下图（图3.4.4.2-4，3.4.4.2-5）。
8 适应症
肱骨髁部骨折切开复位内固定术适用于：
1.Ⅱ型以上的肱骨内上髁骨折或骨骺分离。
2.陈旧性肱骨内上髁骨折畸形愈合伴尺神经损伤者。
3.严重旋转移位的肱骨外上髁骨折或骨骺分离。
4.Ⅱ型以上的肱骨髁间骨折。
9 禁忌症
1.对于老年人的髁间骨折，尤其有严重的全身性疾患或骨折发生在右肘关节者，尽可能采用闭合复位。因为手术对关节周围软组织和关节囊又将增加一次手术损伤。肱三头肌、关节囊的粘连和瘢痕形成、骨折块的缺血坏死等都可使关节僵硬，这比采用手法复位位置较差但能早期活动的疗效差得多。
2.肘部软组织有严重损伤或有严重污染的开放性骨折，应做清创术，不宜行骨折内固定。
10 麻醉和体位
采用臂丛神经阻滞麻醉。病人仰卧，患肢外展置于手术台旁小桌或将患肢置于胸前。
11 手术步骤
11.1 1.肱骨内上髁骨折或骨骺分离切开复位内固定术（Open Reduction and Internal Fixation of Medial Epicondylar Fracture or Epiphyseal of Humerus Separation）
（1）以肱骨内上髁为中心，沿内上髁嵴向上延伸4～5cm，向下4～5cm，做一直切口。
（2）切开深筋膜，向两侧分离并牵开显露骨折。若为Ⅲ型骨折，从切口内只能看到肱骨内上髁的骨折面，而看不到内上髁骨折块和鹰嘴切迹。因它已连同关节囊和屈肌一起卷入关节内，因而从切口内只能看见覆盖屈肌的肌筋膜，以及内髁部位的骨折面。在深筋膜下向后稍分离，切开肘管后壁，显露尺神经并游离约5cm，用橡皮条牵引加以保护（图3.4.4.2-6）。
（3）如系Ⅲ或Ⅳ型骨折，让助手将肘关节屈曲至90°并外翻，术者用巾钳夹住卷入关节的肌肉，轻轻将骨块拉出。准确复位，用巾钳暂时固定骨折块。再用1枚加压螺丝钉或2枚克氏针做内固定。进钉（针）方向应向上外与肱骨干成40°～60°。如用克氏针，针尾折弯并紧贴内上髁。必要时在皮下层向前分离，然后将尺神经移位至内上髁前方，埋于皮下脂肪组织内，并间断缝合数针使尺神经不致移动。再按层缝合切口。
11.2 2.肱骨外髁骨折或骨骺分离切开复位内固定术（Open Reduction and Internal Fixation of Lateral Condylar Fracture or Epiphyseal Separation of Humerus）
（1）从肱骨外上髁上5cm起在肘关节外侧做一直切口，至肘下2～3cm。
（2）切开深筋膜后向两侧分离并牵开，即可见术野中、下方骨折片的粗糙面。因骨折块有严重的旋转移位，骨折的粗糙面已面向肘关节外侧，而光滑的关节面则面向肱骨干与滑车的骨折面（图3.4.4.2-7）。
（3）在切口上方，于肱三头肌与肱桡肌之间分离并切开骨膜，行骨膜下剥离，显露肱骨下端外侧的前、后面。清除近骨折端的凝血块和小碎骨片。让助手将肘关节伸直，术者在直视下将远骨折块准确复位，用巾钳暂时固定。然后用3.0或3.5cm钻头钻孔，用1枚加压螺丝钉固定。亦可用2枚克氏针做内固定，进钉（针）方向是向内上与肱骨干成40°～60°（图3.4.4.2-8、图3.4.4.2-9）。再按层缝合切口。
11.3 3.肱骨髁间骨折切开复位内固定术（Open Reduction and Internal Fixation of Intercondylar Fracture of Humerus）
（1）切口：显露和游离尺神经以及骨折端的显露与肱骨髁上骨折后路手术相同。
（2）肱骨髁间V形、Y形、T形和粉碎型等不同类型骨折，其内固定方式亦不尽相同。如系Y形骨折，在清除凝血块和小碎骨片后，用1枚加压螺丝钉由外向内先将两髁骨折做准确固定（图3.4.4.2-10），务使肱骨下端关节面复位平整，使之变成肱骨髁上骨折。以后操作步骤与肱骨髁上骨折相同。
（3）如系肱骨髁间粉碎型骨折，不论其形状为V形、Y形或T形，使用“人”字形接骨板内固定较上述方法牢固，便于术后做早期功能锻炼（图3.4.4.2-11）。
12 术中注意要点
1.肱骨内上髁和外上髁骨折，有时远骨折块复位困难，特别是陈旧性骨折，原关节软骨面或骨折粗糙面不十分清楚，难以辨认。因此，要非常仔细地从X线片上分辨旋转及移位情况。其中内上髁、外上髁为前臂屈、伸肌附着点，可作为辨认标志。遇复位困难时，注意勿将上述肌肉附着点切断。否则将引起远骨折块缺血，造成骨不连或坏死或退行性关节炎。
2.肱骨外髁骨折手术，一般不显露桡神经。但在肱三头肌与肱桡肌之间分离时，不要太高，牵开上述两肌肉再切开骨膜。在此处注意勿损伤桡神经。如骨折后已有桡神经损伤征象，则需显露并探查桡神经。
3.肱骨髁间骨折，尤其是陈旧性骨折，有时复位困难，难以达到解剖复位。此时往往需分离两髁骨折的前面，使之完全游离。应注意勿切断两髁的肌肉附着点。分离两髁前面时，将肘关节极度屈曲，从关节端进行。注意勿损伤关节软骨和前面的肱血管。
4.使用“人”字形接骨板者，在钻孔和拧入螺丝钉时不要太深（长），以刚刚穿透前面骨皮质为度，以免损伤肱血管。
13 术后处理
术后应用厚敷料适当加压包扎。背侧石膏托固定肘关节于功能位前臂旋后。再用三角巾悬吊伤侧上肢于胸前。术后前7d抬高伤肢，7d后方可下床活动。3～6周后去除石膏逐渐进行肘关节功能锻炼。使用“人”字形接骨板者外固定可为3～4周。
14 并发症
1.除与肱骨髁上骨折相同外，肱骨内上髁骨折有骨不连的可能。因此，外固定时间成人不得少于6周。
2.肱骨外髁骨折和髁间骨折，均系经关节骨折，术后可形成关节粘连，引起关节僵硬。因此，骨折临床愈合后，应及时拆除外固定，指导病人尽早地进行肘关节功能锻炼。