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肱骨干骨折切开复位内固定术

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1 拼音

gōng gǔ gàn gǔ zhé qiē kāi fù wèi nèi gù dìng shù

2 英文参考

open reduction and internal fixation of fracture of humeral shaft

3 手术名称

肱骨干骨折切开复位内固定术

4 肱骨干骨折切开复位内固定术的别名

肱骨干骨折切开复位内固定

5 分类

骨科/上肢骨折的手术/肱骨干骨折的手术治疗

6 ICD编码

79.3104

7 概述

肱骨是上肢骨中最长最粗的管状骨。肱骨干一般指外科颈以下,内外髁以上骨皮质较厚的骨段(图3.4.3.1-0-1~3.4.3.1-0-3)。

肱骨干骨折常见,占全身骨折的1.91%,为第16位,由于上臂肌肉不如大腿发达,其血供又较丰富。从而肱骨干骨折很少发生严重重叠畸形,骨折愈合也比较快。故大多数肱骨干骨折可以采用手法复位和外固定,即使外固定稍不满意,大多数骨折亦能在6~8周内愈合。对于新鲜肱骨干骨折采用手术复位内固定,应严格掌握手术适应证。否则使用不当,将造成骨不连(图3.4.3.1-0-4,3.4.3.1-0-5)。

8 适应症

肱骨干骨折切开复位内固定术适用于:

1.肱骨干骨折多次手法复位失败,考虑两骨折端有软组织嵌入

2.伴有血管损伤的肱骨干骨折。

3.伴有桡神经损伤的肱骨干骨折,尤其是中下1/3和中1/3交界处的斜形或螺旋形骨折,其骨折线由外上斜向内下,骨折向外成角。在此情况下,桡神经很可能被夹在两骨折断端之间(图3.4.3.1-1,3.4.3.1-2)。

4.肱骨干开放性骨折,可于清创时一并行切开复位内固定。

5.肱骨干多段骨折。

6.病理性骨折

7.伴有其他需要卧床休息的损伤。如上肢下肢同有骨折,一起用牵引治疗比较困难,在此情况下,对肱骨干骨折可选用手术切开复位内固定。

8.肱骨干骨折不连接者。

9 术前准备

术前准备适当的内固定器材。如系肱骨干上、下1/3骨折,可选择长度和粗细适合的髓内针;如系中1/3骨折,应选择长4孔或短6孔接骨板或加压接骨板和长度适当的螺丝钉;如系上、中段大斜形或螺旋形骨折,需准备2~3枚长度适当的加压螺丝钉。

10 麻醉体位

高位持续硬脊膜外阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。侧卧位,伤侧朝上。

11 手术步骤

11.1 1.肱骨干上1/3骨折切开复位髓内针固定术(Open Reduction and Intramedullary Nailing  Fixation of Fracture of Praximal Third of Humerus)

(1)切口起自三角肌前缘中上部,沿该肌内缘向下至其止点,再垂直向下3~4cm(图3.4.3.1-3)。

(2)切开皮下组织后,距头静脉外侧0.5cm切开三角肌,下段切开肱二头肌与肱三头肌间隙、肱肌和骨膜,行骨膜下剥离,将两侧肌肉分别牵开,即可显露骨折端(图3.4.3.1-4)。

(3)清除骨折端积血,将选定的髓内针,在充分内收情况下从骨折近端髓腔逆行插入,须使髓内针从肱骨大结节处穿出,并于该处皮肤切一小口。用骨钩将骨折复位。再将髓内针顺行击入骨折远段髓腔内,髓内针尾端留在大结节外(图3.4.3.1-5)。分别按层缝合两切口,厚敷料加压包扎。

11.2 2.肱骨干中1/3骨折切开复位接骨板或自加压接骨板内固定术(Open Reduction and Plate Fixation of Fracture  of Middle Third of Humerus)

(1)切口起自三角肌止点前缘,沿肱二头肌外缘向下,止于骨干中下1/3交界处(图3.4.3.1-6),手术入路解剖见下图(图3.4.3.1-7)。

(2)切开深筋膜后,沿肱肌与肱三头肌之间切开肌间隙及骨膜,行骨膜下剥离。将肱肌与其浅层的肱二头肌牵向内侧,肱三头肌牵向外侧,即可显露骨折端。

(3)清除骨折端积血后,将肘关节屈曲至90°使屈肌松弛。用骨钩将骨折准确复位,放入三爪持骨钳,将选定的接骨板置于肱骨干前外侧,旋紧三爪钳将骨折端与接骨板夹牢(图3.4.3.1-8)。再逐一钻孔和拧入螺丝钉,取下三爪钳后,再逐一将螺钉拧紧。按层缝合切口,厚敷料加压包扎。

11.3 3.肱骨干上、中1/3骨折交锁髓内钉内固定术(Interlocking Nail Fixation of Fracture of Proximal and Middle Third of Humerus)

目前使用肱骨的交锁髓内钉直径有7mm、8mm、9mm三种,其近端均为9mm,8mm、9mm髓内钉为空心,其内可通过2.4mm导针。7mm者为实心。交锁髓内针近、远端都用4.0mm全纹螺丝钉锁定。该钉备有近端导向器(或称钻孔瞄准器)。可分扩髓腔与不扩髓腔两种,可顺行(由近而远)插入,也可逆行(由远而近)插入。

肱骨交锁髓内钉可用于肱骨干横行、斜行和粉碎型骨折,骨折不连接以及病理性骨折。开放性骨折可在清创时使用开放插针,闭合骨折如有C形臂X线机可做闭合插钉,闭合插钉更能体现该钉的优点。如无C形臂X线机也可采用开放插钉(即切开骨折部)。

交锁髓内钉的优点是可以抗旋转剪力;其抗剪力强度比一般髓内针强;可防止骨折端分离或相互重叠;术后不用外固定利于预防肩、肘关节僵硬等。

术前测健侧肱骨长度,准备适当长度和粗度的交锁钉,直径4mm全纹螺钉及相应一套工具。病人取仰卧位头转向健侧。伤侧上肢处于解剖位置于手术床旁可透X线的手术台上。如采用开放插钉亦可取全侧卧位,伤侧朝上。

(1)取自肩峰前方至肱骨大结节前方直切口长3~4cm。纵行切开三角肌,显露肱骨大结节顶部,用拉钩向两侧牵开。用曲柄锥插入大结节顶的前侧,经X线监视证实后拔出曲柄锥,插入2.0mm圆头导针(图3.4.3.1-9)。

(2)如采用扩髓技术,沿2.0mm导针分别插入髓腔锉,每次增加直径0.5mm进行扩大髓腔,直至髓内直径大于所选用的髓钉直径0.5~1.0mm,无论扩髓与否,肱骨近端4.0cm之内均应扩髓至10mm,以便容纳交锁髓内钉近段增粗部分。将交锁髓内钉与引导器相连并固定于曲柄栓(其上还装有瞄准器)上,再装上击入器,使髓钉近端弧朝向外侧,在导针引导下缓缓击入(8.9mm),通过骨折部时需在X线监视下进行,助手牵引远端达到解剖复位。无X线监视机可开放复位及插钉。当髓钉进入骨折远端后拔去导针,直至距鹰嘴窝上2.0cm,钉的近端需置于肱骨大结节顶的骨皮质下约0.5mm(图3.4.3.1-10)。

(3)将8mm套筒插入瞄准器内,通过相应处皮肤切口将其直抵骨皮质,在其内再套入2.7mm钻头套,用T形柄手钻经2.7mm钻头套钻孔,并钻透内外侧骨皮质。拔去T形柄手钻及2.7mm钻头套,测量孔深。将4mm全纹螺丝钉经8mm套筒拧入,使髓钉近端锁定(图3.4.3.1-11)。

(4)肱骨交锁髓钉远端椭圆形孔为前后方向。一般取前入路,在X线透视下于该孔正前方做1.0cm横行切口,用血管钳分离肱二头肌,将2.7mm导针接于T形柄,徒手将其抵于前方皮质骨,将2.7mm钻头套套入8.0mm套筒内,再套入导针外,使8.0mm套筒抵于前侧皮质骨。拔去导针。用2.7mm手钻钻孔,攻丝测深,移去2.7mm钻头套,拧入4.0mm全纹螺钉,使髓钉远端锁定(图3.4.3.1-12)。逐一缝合切口,敷料包扎。

11.4 4.肱骨干骨折逆行交锁髓内钉内固定术(Retrograde Interlocking Nail Fixation of Fracture of Humerus Shaft)

肱骨逆行交锁髓内钉内固定除适用于肱骨干下1/3骨折外,尚可用于中1/3及上1/3的横行、斜行以及蝶形骨折等。但肱骨下端骨折及骨质疏松者不宜采用。髓腔<10mm者忌用逆行法。逆行插针的优点是不涉及肩轴和肱骨结节区的结构,有利于肩关节功能的早期恢复。

病人俯卧,伤上肢置于X线透视台上,亦可取全侧卧位,伤肢朝上。

(1)自尺骨鹰嘴尖向上做一6cm纵行切口(图3.4.3.1-13),纵行切开三头肌腱膜及骨膜,显露肱骨下段背侧的鹰嘴窝,及其近端。

(2)距鹰嘴窝上2.5cm先用手钻在皮质骨钻孔,再扩大为2.0×1.0cm骨窗(图3.4.3.1-14)。

(3)同顺行法插入圆头导针,复位骨折,导针穿过骨折线进入骨折块内(需X线监视,或开放复位穿针),直达肱骨头。如采用扩髓技术方法同前。无论扩髓与否,远侧4cm之内均需扩髓至10mm。再按前法插入长短、粗细合适的交锁髓钉。弧应朝向背侧。理想的位置是钉的远端刚刚埋入肱骨远端髓腔内,不宜过深;近端距肱骨结节下不<2.0cm。远端交锁钉可在直视下拧入,也可经瞄准器拧入。T形手柄钻钻孔,将2.7mm钻头套套到8.0mm套筒内并抵于钻孔处皮质骨上,然后经2.7mm钻头套钻孔,攻丝、测深,移去2.7mm钻头套,将4.0mm全纹螺钉拧入锁定髓钉远端(图3.4.3.1-15)。

(4)在C形臂X线机上看到近端髓钉末端椭圆形孔,在相应区上臂近端外侧做一小切口,用血管钳做钝性分离至骨皮质。插入8mm套筒(其内套有2.7mm钻头套),用手钻经钻头套钻孔,直至钻透内侧骨皮质。经透视确认钻头通过髓钉椭圆形孔内,取出钻头套,拧入4mm全纹螺丝钉,将肱骨近端锁定(图3.4.3.1-16)。逐一缝合切口,敷料包扎。

12 中注意要点

1.肱骨中、上段手术时,在三角肌止点外侧和下1/3肌间隔处,有桡神经经过。在切开肱二头肌与肱三头肌之间前,先用手触摸切口下有无索状物,或逐层切开显露桡神经;将肱三头肌向外牵开时要轻柔,注意勿损伤桡神经。

2.上1/3骨折手术时,注意勿损伤皮下的头静脉。

3.使用髓内针做内固定者,其长度应适当。上1/3骨折的髓内针应达到肱骨髁上;下1/3骨折的髓内针应到达肱骨头,不宜太短。

4.使用接骨板螺丝钉者,螺丝钉的长度以刚好穿过对侧骨皮质为度不宜太长或太短。用钻头钻孔时,钻头宜比螺钉直径小0.5mm,避免螺钉松动。

5.使用交锁髓内钉时不能比髓腔粗,以免造成骨裂开。锁定远侧螺钉注意避免肱骨髁上骨折

6.扩髓至鹰嘴窝上2cm时操作要轻柔,尤其是有骨质疏松者。

7.无论是顺行或逆行插交锁钉,在锁定上、下螺钉时,务使骨折对位满意,切勿使骨折端分离,尤其是粉碎型骨折。

8.使用交锁髓内钉者,其上、下锁定的螺钉务必使它通过上下钉孔,而不能在钉孔外。

13 术后处理

使用接骨板螺丝钉固定者,术后需加石膏外固定,拆线伤口愈合后可改用小夹板。使用髓内针者,如髓内针粗细合适,术中内固定牢靠者,术后可用三角巾将伤侧上肢托紧悬吊于胸前,直至骨折愈合。使用交锁髓内钉者,术后1周即可开始做肩肘关节功能锻炼。术后2~3个月X线摄片检查,如骨痂甚少,可酌情拔除下位(远侧)螺丝钉,变静态交锁为动态交锁。

14 并发症

14.1 1.骨折延迟愈合骨不连

因此,除严格掌握手术指征外,操作应轻柔,骨膜剥离范围尽量小,避免损害其血供。如术中内固定不甚牢靠,术后应另加石膏,最好是胸肱石膏管型做外固定。

14.2 2.桡神经损伤

其中以因拉钩牵拉过重引起的牵拉伤为常见。熟悉桡神经解剖十分重要,必要时可将桡神经显露并用橡皮片牵开保护。

相关文献

开放分类:手术骨科手术上肢骨折的手术肱骨干骨折的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/4/21 10:43:52 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:15:02 (GMT+08:00)
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