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膈上食管憩室切除术及食管肌层切开术

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1 手术名称

膈上食管憩室切除术及食管肌层切开术

2 膈上食管憩室切除术及食管肌层切开术的别名

膈上食道憩室切除及食道肌层切开术;膈上食管憩室切除及食管肌层切开术

3 分类

外科/食管手术/食管憩室的手术治疗/膈上食管憩室的手术治疗

4 ICD编码

42.4102

5 概述

膈上食管憩室如有症状,可以先考虑内科治疗,如体位引流和饮水冲洗,以维持餐后憩室之排空;有憩室溃疡者应吃无刺激性的软食;有食管痉挛及器质性狭窄者可做食管扩张治疗。如果症状是因合并食管痉挛、裂孔疝或其他原因所致,则应首先治疗这些疾病。手术治疗仅适用于症状呈进行性发展且严重的病例。无症状的患者,如果能排除合并其他严重疾病,不应进行手术治疗。然而,如果因合并食管或膈肌的其他疾病而需要手术时,则应同时切除其膈上憩室

由于膈上憩室的症状常与憩室大小有关,因此对症状轻而憩室体积显著增大的患者,要考虑外科手术。

1927年,Clairmont首次经胸膜外途径切除膈上食管憩室获得成功。此后,相继开展了经胸或经腹切除膈上憩室的手术方法,包括憩室胃吻合术(diverticulagastrostomy)、憩室悬吊术(diverticulopexy)、憩室翻转术(diverticular inversion)、憩室折叠术(diverticular placation)以及单纯憩室切除术(simple exision)。尽管食管疾病的外科治疗取得了很大进步,但膈上食管憩室切除术后仍有许多并发症。

近年来,随着对膈上憩室伴发疾病的重视,临床上也在不断寻求治疗相关疾病的方法。诸如食管痉挛行肌层切开术时对合并的裂孔疝亦予以修补,以及不论有无食管痉挛,术前一律进行食管扩张治疗等。

单纯憩室切除术后,憩室复发率较高,而且症状不能缓解。据Bruggman报道,在其经过单纯憩室切除术的4例患者中,1例死亡,3例症状未能缓解。

目前,对膈上食管憩室多采用憩室切除联合肌层切开术,以及一些改良手术

6 适应

膈上食管憩室切除术及食管肌层切开术主要是针对有症状的患者,特别是症状进行性加重的患者。

1.憩室囊颈部狭窄,本身不能充分排空。

2.憩室有明显的炎症感染

3.憩室很大,并呈悬垂状而使食管移位者。

4.憩室逐渐增大,X线检查发现憩室内有食物残渣及液体潴留并达到相当程度者,不论其有无临床症状或食管运动功能障碍,都应考虑手术治疗。

5.在手术治疗其他伴发疾患时,即使膈上憩室本身并无明确的临床症状,亦应同时行憩室切除术。

7 术前准备

1.因长期吞咽困难而有体重下降和全身营养不良者,应予以纠正。可施行胃肠道营养;有时,经过食管扩张治疗,患者可以恢复经口进食,并能改善营养状况。

2.如因误吸而发生肺部炎症,应予以体位引流,抗生素治疗以及胸部理疗。

3.手术前2d,嘱患者进清流质饮食。

4.在麻醉之前,要排空憩室内潴留的食物和分泌物,以预防在麻醉诱导期发生误吸。

5.如果伴有引起食管潴留的其他疾病,可用食管扩张术使食管得以排空。亦可采用冲洗食管和憩室的方法使其排空。

6.术前留置胃管

8 麻醉和体位

气管内插管(最好采用清醒插管),静脉复合麻醉。一般取右侧卧位。虽然膈上憩室多突向右侧,但进胸入路仍以采用经左胸途径为宜,因为经左胸途径便于修补食管裂孔疝,而且在切除憩室之后便于施行延至贲门的食管肌层切开术。

9 手术步骤

1.切口  左胸后外侧切口,经第8肋床或第8肋间进胸。这种切口在需要手术处理合并的其他食管或膈肌疾病时,显露较为满意。可以游离、旋转食管下段,切除憩室亦很方便。

2.切断下肺韧带,将肺向前上方牵拉。沿食管床剪开食管下段的纵隔胸膜,仔细游离食管下段及憩室,并用一细纱布条或橡皮条将食管轻轻提起。这时,要确认和保护迷走神经。为充分显露和切除憩室,可将食管下段连同憩室一并向右侧旋转(图5.6.3.3.1-1)。

3.用一把较宽的Allis钳夹住憩室底部(即憩室尖),沿憩室的黏膜囊颈部轻轻向下分离,将其周围的疏松结缔组织分开,此时可见憩室从食管的纵行纤维层向外突出(图5.6.3.3.1-1)。像其他的膨出型憩室一样,膈上憩室主要由食管的黏膜层和黏膜下层构成,有时还含有菲薄的肌层和纤维组织

4.用一把弯曲血管钳准确夹住憩室黏膜囊颈部(血管钳的叶片要与食管长轴平行)。血管钳既可用以牵引憩室,亦可作为切除憩室的标记(图5.6.3.3.1-2)。用边切边缝法逐次切除憩室并缝合黏膜切口。在游离和切除憩室时要特别注意不要过多地切除食管黏膜而造成食管狭窄。

5.紧靠黏膜缝合缝线缝合食管肌层,以包埋憩室颈部的黏膜切口(图5.6.3.3.1-3)。之后,将食管下段的憩室切口旋转恢复到右侧。

6.食管肌层切开:在食管下段的左侧壁做一长的纵行切口,切开所有的环形肌纤维,但不要损伤其下的黏膜层及迷走神经纤维。钝性分离肌层和黏膜层,游离范围至少要达到食管黏膜层周径之一半,使黏膜层从肌层切口膨出。肌层切口的远端向下延伸至贲门,以保证完全切断食管远端的全部肌纤维,但不能损伤食管裂孔和膈食管韧带;肌层切口的近端要向上达下肺静脉或主动脉弓水平(图5.6.3.3.1-4)。最后将胃底折叠缝合(图5.6.3.3.1-5)。

若合并有食管裂孔疝,应同时予以修补。

处理无颈部收缩的大憩室囊的另一方法是憩室悬吊固定术(diverticulopexy),即将憩室底部向上牵拉并与食管肌层缝合固定,以利于囊腔的引流。此外,还可采用憩室转翻术(deverticular inversion),将憩室内翻到食管腔内。

Mayo Clinic对所有膈上憩室患者在切除憩室后,不论术前有无食管运动功能紊乱,一律施行食管肌层切开术。

7.将食管恢复到纵隔之食管床内;安置胃管;安装胸腔闭式引流管,使肺扩张,逐层关胸。

10 术后处理

1.术后第2天或第3天拔除胃管。手术后禁食2d。禁食期间,经静脉维持水和电解质平衡。从术后第3天开始进软食。

2.如果能顺利进食,无食管瘘的征象,可在术后第3天或第4天拔除胸腔引流管。

11 并发症

最严重的并发症乃是缝合部位发生瘘以及因瘘而导致的其他严重并发症。为减少瘘之发生,应在憩室切除后的缝合处将原食管肌层切口边缘予以缝合,并在憩室的侧方另作食管肌层切开术以减少张力,并用带蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆盖于缝合部位加固。若单纯行憩室切除术而未做食管肌层切开术,又有食管运动功能紊乱,术后容易发生瘘,严重者往往致命。

在恢复经口进食之前,用可吸收造影剂Gastrografin做食管X线造影检查可以发现憩室切除部位有无缝线瘘及食管腔有无梗阻。如造影检查证实有瘘或食管梗阻、应及时予以治疗。

憩室颈部的黏膜切除过多,可造成局部食管腔狭窄,并使缝合口瘘的治疗复杂化。

未做食管肌层切开术者,术后憩室容易复发。

如果手术过程中损伤迷走神经,可导致医源性食管运动功能失调。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/8/19 8:10:09 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:01:46 (GMT+08:00)
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