高原肺水肿_高原肺水肿的病因病机、临床表现、症状、病理、诊断、治疗

1 拼音

gāo yuán fèi shuǐ zhǒng

2 英文参考

plateau pneumochysis

3 概述

高原肺水肿（high altitude pulmonary edema）是指近期抵达高原（一般指海拔3000米以上），出现静息时呼吸困难、胸闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，患者感全身乏力或活动能力减低。是高原地区特发病。以发病急，病情进展迅速为其特点，如能及时诊断与治疗，完全能够治愈。

据记载1898年法国医师Jacottet攀登4800m的Blanc峰时，因患高原肺水肿死在海拔4300m的高山站。后由他的同事在现场做了尸体解剖，成为世界上首例高原肺水肿尸检资料。Hurtado于1937年在秘鲁首次报告了1例居住高原29年的男性，去平原短期停留几天后重返高原时发生肺水肿。之后虽有大量的报道，但直到20世纪60年代对本病的认识尚未完全统一，常常把高原肺水肿误诊为急性肺炎。1960年Houston才首次详细地描述了急性高原肺水肿的发病情况。次年，Hultgren等做了血流动力学的研究，并提出高原肺水肿是一种非心源性肺水肿。

高原气压低，氧分压相应降低导致人体缺氧，加上寒冷和辐射等因素引起体内一系列不适应改变。高原肺水肿常因上呼吸道感染、劳累、过度体力活动和寒冷而诱发。近年来在我国由于高原地区交通、住房、医疗等生活条件的改善，急性高原肺水肿的发病率明显降低。

高原肺水肿的发病机制尚未清楚，很难以单一机制来解释其发病。下述因素可能与本病的发病机制有关：肺动脉高压、肺内高灌注、通气调节异常、遗传因素。

急性高原肺水肿主要病理改变为肺水肿，肺栓塞和肺梗死。可并发心力衰竭。

诊断凡快速进入海拔3000m以上高原者，出现剧烈头痛，极度疲乏，严重发绀，呼吸困难（安静时），咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰，双肺部听到湿性啰音，胸部X线有点片状或云雾浸润阴影，诊断即可成立。

鉴别诊断高原肺水肿易与肺炎或肺部感染混淆。一般肺炎常有高烧，中毒症状明显，白细胞数增高，有黄色或铁锈色痰；而高原肺水肿，发绀明显，体温不高或低热，白细胞增高不显著，有典型白色或粉红色泡沫痰，X线典型肺部阴影等可资鉴别。应与支气管哮喘及其他原因引起的肺水肿鉴别。如各种器质性心脏病引起的心源性肺水肿，肺部感染引起的肺水肿，以及其他物理、化学因子引起的渗透性肺水肿等。

早期诊断是有效治疗的关键。在发达国家，由于高山急救设施的现代化，一旦发生肺水肿就迅速转移到低海拔地区。但在我国青藏高原，主张就地抢救，以免因长途转送，路途颠簸或供氧中断而病人死于途中。

发现症状及早处理和治疗，一般高原肺水肿的预后良好。延误诊断和治疗者可致死。

目前认为除了对低氧特别易感者外，阶梯式上山是预防急性高原病的最稳妥、最安全的方法。到达高原后，头两天避免饮酒和服用镇静催眠药，不要作重体力活动，但轻度活动可促使习服。避免寒冷，注意保温，主张多用高碳水化合物饮食。上山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，复方党参，舒必利等药对预防和减轻急性高原病的症状可能有效。

4 疾病名称

高原肺水肿

5 英文名称

high altitude pulmonary edema

6 别名

高海拔肺水肿；高山肺水肿

7 分类

呼吸科 > 高原与高山病 > 急性高原病

8 ICD号

J98.8

9 流行病学

高原肺水肿的发病率取决于上山的速度、海拔高度以及到达高山后所从事体力活动的强度等因素。世界各地报告本病的发生率相差很大。一般来讲高原肺水肿易发生于初入高原者，但高原久居者去平原地区短期居住后重返高原，或从一个高原转到另一更高海拔地区时也可发病。

据统计，青年人的发病高于老年人，男性高于女性，高原世居者似乎少见。海拔高度、上山速度与高原肺水肿的发生呈正比，发病最低海拔高度国外报告为2600m，国内为2260m。Hultgren在秘鲁（3730m）调查的总发病率为3.4%，其中青年人为6%，老年人为0.4%。国内报告成人最高发生率为9.9%、最低为0.15%。国内有些学者认为，再入性高原肺水肿的发生率高于初入性，但无统计学资料进行对比。

10 病因

高原气压低，氧分压相应降低导致人体缺氧，加上寒冷和辐射等因素引起体内一系列不适应改变。

高原肺水肿常因上呼吸道感染、劳累、过度体力活动和寒冷而诱发。近年来在我国由于高原地区交通、住房、医疗等生活条件的改善，急性高原肺水肿的发病率明显降低。

11 发病机制

高原肺水肿的发病机制尚未清楚，很难以单一机制来解释其发病。下述因素可能与本病的发病机制有关（图1）。

11.1 肺动脉高压

经右心导管及彩色多普勒心动图检查，高原肺水肿无论发病初期或恢复期，其肺动脉压明显高于海拔高度相同的正常人，而且有些易感者的肺循环压可超过体循环压。因此，肺动脉高压是发生本病的基本因素。缪氏在4700m使用右心导管测定了1例高原肺水肿伴脑水肿病人的肺动脉压，结果急性期平均肺动脉压为41.25mmHg，恢复期为33.7mmHg。Hultgren对5例再入性高原肺水肿的导管检查，平均肺动脉压为45mmHg，其中1例可高达66mmHg，但肺动脉楔压和左心房压基本正常。肺动脉高压是由低氧性肺小动脉收缩所致，但它通过什么途径造成肺水肿，仍有不少争论。Hultgren提出，低氧性肺血管收缩引起肺血管床不均匀阻塞（heterogeneous obstruction），致使区域性微循环血流量减少或阻塞。然而，未被阻塞区域的毛细血管易受肺高压和高流量而被动性扩张、血量增多、血流加速，致使毛细血管血容量及压力增高，液体漏出。由于肺微循环压突然升高可直接损伤血管内皮细胞和（或）肺泡上皮细胞，导致血管通透性增加。

11.2 肺内高灌注

高原肺水肿病人典型的X线征象是肺部散在性点片状或云雾阴影，这可能是由肺血管床非均匀阻塞而肺内血流呈不均匀分布所致。有人报道，先天性一侧肺动脉缺损的人对肺水肿更敏感，因为心室输出的全部血量进入一侧肺，进而该肺发生过多灌流。另外，高原肺水肿病人使用扩血管药后，肺动脉压特别是微循环压力和血流量明显降低。这些资料足以说明，肺内液体过多是高原肺水肿发生的一个重要因素。其原因：

（1）急性缺氧引起交感神经兴奋，外周血管收缩，血流重新分布，使肺血流量明显增加。

（2）缺氧使肺肌性小动脉不均匀收缩，而非肌性血管如毛细血管前细小动脉（Precapillary arteriole）因受肺动脉高压的冲击而扩张，因而使该区血流增多，出现肺内高灌流（Overperfusion）。

（3）因凝血及纤溶机制的障碍，肺细小动脉和毛细血管内微血栓形成，从而血流被阻断，致使肺的全部血液转移至未被阻塞的区域，造成局部毛细血管的血流量及压力突然增加，水分向间质及肺泡渗出。过去认为，高原肺水肿是肺动脉高压引起的一种低蛋白性流体静力型水肿（hydrostatic edema）。近代研究表明，它是一种高流量、高流速和高压引起的高渗透性水肿（high-permeability edema）。Schoene等经支气管镜检查，高原肺水肿者的肺泡冲洗液中蛋白量显著高于对照组，并含有大量的红细胞，白细胞和巨噬细胞。尸检发现，肺水肿液中蛋白量明显增加，肺泡有散在性出血，血管壁有纤维蛋白渗出及透明膜形成。导致血管渗透性增高的机制尚未完全清楚。West用电子显微镜观察到，当兔肺毛细血管压超过50mmHg时，毛细血管内皮和肺泡上皮受到严重破坏，血管渗透性明显增加。目前认为，肺内高流量引起的微血管切应力（shear forces）和肺动脉高压可导致毛细血管壁的机械性损伤，从而血管内皮细胞，血小板，白细胞等释放各种趋动因子（drived factor）如一氧化氮，内皮素－1等。这些因子将导致毛细血管膜的张力衰退（stress failure），毛细血管扩张、管壁变薄、内皮细胞空隙变大，致血管通透性增加。

11.3 通气调节异常

与高原习服者相比，未习服者显示HVR应钝化。Matsuzawa等研究了10名高原肺水肿易感者的低氧和高碳酸通气反应，结果病人组HVR应斜率（△VE/△SaO₂）明显低于对照组（P＜0.01），而两组之间的高碳酸通气反应无明显差异。Selland检查8名高原肺水肿易感者，其中有5名出现HVR减弱。一般讲，人体进入高原后，由于周围化学感受器受低氧刺激而肺通气量增加，肺泡氧分分压增高。然而通气反应钝化者，暴露低氧环境时因通气量不增加而肺泡氧分分压降低，从而导致严重缺氧，特别是夜间易发生较严重的低氧血症；这与高原肺水肿常在夜间发生相符。但也有些HVR减弱者到达高原后并不发生肺水肿。因此，HVR对高原肺水肿的发生可能起次要作用。

11.4 遗传因素

最近日本学者Hanaoka（1998）等发现，高原肺水肿易感者与正常人相比，人类白细胞抗原（HLA）出现率明显增高。HLA是细胞表面的多形性膜蛋白酶，可控制细胞表面抗原的产生，是很复杂的基因系统。它有很多亚型包括A、B、C、D。D亚型包括DR、DQ和DP 3个位点。而控制人类免疫反应的基因位点是在D位点。高原肺水肿病人HLA-DR6和（或）HLA-DQ4的两个亚型显著高于对照组（P＜0.01）。DR6和（或）DQ4阳性者与阴性者相比，前者呈现较高的低氧性肺血管收缩反应（肺动脉高压）和较低的HVR，提示HLA与肺动脉高压之间可能有某些内在联系。以往有人发现，原发性肺动脉高压、胶原病和艾滋病等引起的肺动脉高压与HLA有关，特别是DR6的频率最高，这可能与免疫遗传有关。高原肺水肿病人HLA的增高是否也可反映本病与免疫遗传有关，有待研究。

11.5 病理改变

急性高原肺水肿主要病理改变为肺水肿，肺栓塞和肺梗死。肺组织高度充血和水肿，肺的重量比正常人大2～4倍。气管和支气管内充满粉红色泡沫液体，肺泡腔充满水肿液，肺泡壁增厚。肺小动脉和毛细血管扩张、充血及破裂，管腔内广泛性微血栓形成。肺泡内纤维蛋白渗出及透明膜形成，与新生儿透明膜相似。左心正常；右心房、右心室和主肺动脉扩张。

12 高原肺水肿的临床表现

12.1 症状

高原肺水肿一般在到达高原24～72h内发病。常在急性高山病症状的基础上进一步出现极度疲乏，严重头痛，胸闷，心悸，恶心呕吐，呼吸困难和频繁干咳，夜间加重难以入睡。口唇及指甲床发绀。心率加快，呼吸快而浅，呼吸频率可达40次/min。有些高原肺水肿病人发冷低热，面色苍白，皮肤湿冷。随着病情的发展，呼吸困难加剧，少数病人不能平卧呈端坐呼吸。咳出泡沫痰，初为白色或淡黄色，后即变为粉红色，量多者可从口腔和鼻孔涌出。神经系统症状为神志模糊，幻觉，感觉迟钝，严重者出现昏迷。

12.2 体征

高原肺水肿最重要的体征为肺部听到捻发音和湿性啰音，严重者仅用耳朵贴于胸壁也可听到气过声。啰音以双肺底部最多见，但也可只出现在单侧。肺动脉瓣区第二音亢进，部分高原肺水肿病人心前区可听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。右心衰竭时，颈静脉怒张，水肿，肝大并有压痛。Hultgren对150例病人的统计，心率＞120次/min者为26.7%，呼吸＞24次/min者26%，血压＞150/90mmHg者11%，体温38℃者为20%。眼底检查视网膜静脉曲张，动脉痉挛，视盘充血，散在性点状或火焰状出血斑。

13 高原肺水肿的并发症

高原肺水肿可并发心力衰竭。

14 实验室检查

海拔4558m急性高原病和正常人血气分析（表1）：

15 辅助检查

急性高原肺水肿X线及CT表现见图2。早期为肺纹理增粗，边缘模糊不清，肺野透光度减低。

16 诊断

17 鉴别诊断

18 高原肺水肿的治疗

早期诊断是有效治疗的关键。在发达国家，由于高山急救设施的现代化，一旦发生肺水肿就迅速转移到低海拔地区。但在我国青藏高原，主张就地抢救，以免因长途转送，路途颠簸或供氧中断而病人死于途中。杨氏等人在海拔4800～5200m采用就地治疗了54例各型高原肺水肿，其治愈率为100%。

18.1 氧疗

吸入高浓度、高流量氧是挽救病人的关键。100%氧，以4～8L/min输入。当病人有大量泡沫痰时，可用祛泡沫剂，如50%～70%乙醇或二甲硅油。有条件也可用高压氧舱治疗。输氧后应迅速增加血氧饱和饱和度，降低肺动脉压和改善症状，但输氧应持续12～24h，直到病人完全恢复。

18.2 药物治疗

（1）氨茶碱（aminophylline）：是治疗高原肺水肿很有效的药物，可降低肺动脉压，强心利尿，扩张支气管平滑肌的作用。首次量为5～6mg/kg稀释于25%～50%葡萄糖40ml，缓慢静脉注射。根据病情，4～6h可重复。

（2）利尿剂：它能脱水，减少血容量，减轻右心负荷，降低肺血管阻力的作用。常用呋塞米（速尿） 20mg稀释于25%葡萄糖20ml静注，或依他尼酸（利尿酸钠）25～50mg静注。利尿时要注意补充氯化钾，以防低钾低氯血症，同时也要注意血液浓缩。

（3）血管扩张剂：硝苯地平（硝苯吡啶）能阻滞血管平滑肌钙内流，降低血管阻力，改善微循环。用法为50mg，2次/d。酚妥拉明（phentolamine），是α-受体阻滞剂，可扩张体循环小动脉和大静脉，有正性肌力作用。用法为5～10mg稀释于50%葡萄糖20～40ml缓慢静注。硝酸异山梨酯（消心痛）可直接作用于血管平滑肌，扩张细小动脉及静脉，兴奋心肌作用。用法为10mg/6h。

（4）皮质激素：高原肺水肿病人肾上腺皮质功能是可能低下的，故对一些严重病人使用皮质激素治疗，效果良好。它可稳定血管内皮细胞及肺泡上皮细胞功能，降低毛细血管通透性，解除支气管痉挛，促进肺内渗出液的吸收。常用氢化可的松（hydrocortisone）200～300mg静滴，或地塞米松（dexamethasone）10～20mg静滴。

（5）吗啡：曾有人提出吗啡可抑制呼吸中枢，故应禁用。但有些危重病人使用后效果很好。其作用是该药能消除焦虑和不安，降低中心静脉压，减少肺血容量，减轻心室负荷的作用。因此，对烦躁不安，剧烈咳嗽，咳大量泡沫痰，劳力性呼吸的严重病人可使用吗啡。但有嗜睡，昏迷，休克，呼吸不规则的病人则不宜使用吗啡。用法为5～15mg皮下或肌内注射。

（6）其他：如病人发生心功能不全，呼吸衰竭，呼吸道感染时，根据症状和病情予以强心，兴奋呼吸，抗感染等。

19 预后