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高血脂症

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目录

1 西医·高血脂症

高血脂症(hyperlipidemia)又称脂血症(lipidemia),是指血液中含有异常大量脂质现象[1]。泛指各种原因导致的血浆胆固醇甘油三酯等成分异常,包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型血脂异常以及低高密度脂蛋白胆固醇血症[2]糖尿病肾病综合征甲状腺功能减退症系统性红斑狼疮等疾病,以及利尿剂、糖皮质激素药物均可导致继发性高血脂症[2]

血脂是血浆中的中性脂肪三酰甘油和胆固醇)和类脂磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称,广泛存在于人体中,它们是生命细胞基础代谢的必须物质。血脂中的主要成分是三酰甘油和胆固醇,其中三酰甘油参与人体内能量代谢,而胆固醇主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素胆汁酸

脂质是体内的一种重要组成成分,广泛存在于各种膜的结构中。脂质为疏水性的分子,不溶或微溶于水,其在维持细胞的完整性方面具有非常重要的作用,并可使血浆中的物质通过直接弥散或经载体进入细胞内。同时,脂质是体内能量贮存的主要形式,也是肾上腺性腺类固醇激素以及胆酸合成的前体物质。此外,脂质还是血液中许多可溶性复合物运输的载体。

脂质分为:脂肪酸(FA)、三酰甘油(TG)、胆固醇(Ch)和磷脂(PL)。其中三酰甘油和磷脂为复合脂质。血浆中的胆固醇又分游离胆固醇(FC)和胆固醇脂(CE)两种,二者统称为血浆总胆固醇TC)。

高血脂症(hyperlipoidemia)是指血脂水平过高,可直接引起一些严重危害人体健康的疾病,如动脉粥样硬化冠心病胰腺炎等。

高血脂症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高血脂症可引起黄色瘤,但其发生率并不很高;而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。因此在通常情况下,多数患者并无明显症状和异常体征。不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高。

在进行高血脂症的诊断时,应该弄清楚患者的脂代谢异常是属于何种类型。因为不同原因所致的高血脂症其治疗方法亦不相同,因此必须将原发性高血脂症与继发性高血脂症区分开来,并进而确定其具体的病因

原发性高血脂症的治疗措施主要有调整生活方式与饮食结构、降脂药物治疗、血浆净化治疗、外科治疗和基因治疗。具体的治疗方案则应根据患者的血浆LDL-胆固醇水平和冠心病的危险因素情况而决定。而且,降脂治疗的目标亦取决于患者的冠心病危险因素。一般而言,危险因素越多,则对其降脂的要求就越高(即目标血脂水平越低)。对于已有冠心病的高血脂症患者,应采取积极有效的措施使其血脂降到较为安全的水平。这是因为降脂治疗在降低冠心病患者血浆胆固醇水平的同时,还可降低其心脏病的发生率,并可减少由此所致的病死率。继发型高血脂症的治疗主要是积极治疗原发病,并可适当地结合饮食控制和降脂药物治疗。据报道,通过改变生活方式(低脂饮食、运动锻炼、戒烟、行为矫正等),可使血清总胆固醇和LDL-胆固醇水平分别降低24.3%和37.4%。

血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降会使得心血管疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇水平的增高而升高。

预防高血脂症,要调整合理饮食,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。调整生活、工作方式  积极参加体育活动、避免久坐不动,控制体重,戒烟限酒。有冠心病、糖尿病及原发性高血脂症家族史者应每年定期做血脂、血糖、肝功能等全面检查。40岁以上男性,绝经期后女性应每年定期做血脂全面检查。为能够早期和及时地发现高血脂症,建议所有20岁以上的成年人,应该定期检查血浆总胆固醇水平。对于所有的胰腺炎患者,均应测定血浆三酰甘油水平。

1.1 疾病名称

高血脂症

1.2 英文名称

hyperlipoidemia

1.3 高血脂症的别名

hyperlipemia;高脂血血脂过多;高脂血症

1.4 疾病分类

代谢科 > 代谢性疾病

1.5 ICD号

E78.5

1.6 高血脂症的流行病学资料

血脂水平与遗传和饮食习惯密切相关,因此不同种族人群和饮食情况下的血脂水平存在一定的差异。例如:西方男性的平均胆固醇水平为5.4mmol/L,而日本男性相对较低,仅为4.3mmol/L。我国人群的胆固醇水平亦低于欧美人群,平均为3.8~5.14mmol/L。

我国正常人的各种血脂水平(表1)。

体内的血脂水平随着年龄增长逐渐升高。儿童的血脂水平低于成人,其高血脂症的标准为:胆固醇>5.2mmol/L(200mg/dl),三酰甘油>1.6mmol/L(140mg/dl)。此外,血脂亦受性别和生理状态的影响。女性从青春期起直至绝经期,其三酰甘油和胆固醇水平均低于男性,而HDL水平高于同龄男性。

1.6.1 高胆固醇血症

高胆固醇血症的原因包括基础值偏高、高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入、热量过多、年龄及女性更年期的影响、遗传基因的异常、多基因缺陷与环境因素的相互作用

1.6.1.1 基础血浆低密度脂蛋白-胆固低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平高

与各种属的动物相比,人类的基础LDL-C水平较高,可能与人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓,肝内胆固醇含量升高,抑制LDL受体活性有关。这种较高的基础LDL-C是人类临界高胆固醇血症的主要原因之一。

1.6.1.2 饮食中胆固醇含量高

胆固醇摄入量从200mg/d增加到400mg/d,血胆固醇可升高0.13mmol/L(5mg/dl),其机制可能与肝脏胆固醇含量增加,LDL受体合成减少有关。临床研究表明,在健康青年人中,每天饮食中胆固醇摄入量增加100mg,女性血胆固醇水平上升较男性明显。

1.6.1.3 饮食中饱和脂肪酸含量高

每人每天摄入饱和脂肪酸理想的量应为每天总热卡的7%,若饱和脂肪酸摄入量占每天总热卡的14%,可致血胆固醇增高大约0.52mmol/L(20mg/dl),其中主要是LDL-C。研究表明,饱和脂肪酸可抑制LDL受体的活性。虽然确切的机制尚不清楚,但可能与下列5方面有关:①抑制胆固醇酯在肝内合成;②促进无活性的非酯化胆固醇转入活性池;③促进调节性氧化类固醇的形成;④降低细胞表面LDL受体活性;⑤降低LDL与LDL受体的亲和性。

1.6.1.4 体重增加

研究表明,体重增加可使血浆胆固醇升高,肥胖是血浆胆固醇升高的一个重要原因,因为肥胖促进肝脏输出含载脂蛋白B的脂蛋白,继而使LDL生成增加;肥胖使全身的胆固醇合成增加,引起肝内胆固醇池扩大,抑制LDL受体的合成。

1.6.1.5 年龄因素

老年人LDL受体活性减退,LDL分解代谢率降低,这是由于随着年龄增加,胆汁酸合成减少,肝内胆固醇含量增加,抑制了LDL受体的活性。

1.6.1.6 绝经后妇女

雌激素能增加LDL受体的活性,妇女绝经后,由于体内雌激素水平下降,使血胆固醇水平升高。

1.6.1.7 遗传基因的缺陷

由于异常基因的存在,体内LDL分解代谢率降低,LDL合成增加后,LDL结构改变。但是,在大多数情况下,尚未能在分子水平上完全认识这些异常的遗传基因。

1.6.1.8 遗传因素引起的家族性的血胆固醇升高有下列几种

家族性高胆固醇血症:由于LDL受体先天性缺陷造成体内LDL清除延缓,引起血胆固醇水平升高,患者常有肌腱黄色瘤。

②家族性载脂蛋白B100缺陷100缺陷症:由于2号染色体上Apo B基因突变造成Apo B100上3500位的精氨酸被谷酰胺所置换,因而影响了LDL的分解代谢。

多基因家族性高胆固醇血症:相对较常见,患病率可能是家族性高胆固醇血症的3倍,患者常无黄色瘤。有关的基因缺陷尚不清楚,患者的Apo E基因型多为E4杂合子或E4纯合子

家族性混合型高血脂症:多伴有体重超重、高血压、糖尿病和痛风,在心肌梗死的存活者中,是最常见的一类血脂异常。其遗传基因尚不清楚,常伴有肝脏过多合成Apo B。

家族性异常β脂蛋白血症:亦称Ⅲ型高脂蛋白血症,是由于Apo E的异常影响了乳糜微粒和VLDL残粒的分解代谢。

⑥家族性脂蛋白(a)过多症:脂蛋白(a)和LDL一样,富含胆固醇,目前认为大多数血浆脂蛋白(a)水平升高是由于遗传因素所致。这类患者常无皮肤黄色瘤。

1.6.2 高三酰甘油血症

血浆中乳糜微粒和VLDL富含三酰甘油,血浆三酰甘油浓度升高,实际上反映了乳糜微粒或VLDL浓度升高,凡引起乳糜微粒或VLDL浓度升高的原因均可导致高三酰甘油血症。

1.6.2.1 继发性高三酰甘油血症

许多内分泌代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等均可引起高三酰甘油血症。

①糖尿病:1型糖尿病由于胰岛素缺乏,脂蛋白脂酶的活性受抑制,使乳糜微粒在血浆中聚积,可伴有高三酰甘油血症。2型糖尿病常伴有胰岛素抵抗,内源性胰岛素过多分泌,引起高胰岛素血症,严重的高胰岛素血症对脂蛋白脂酶的激活明显减弱,引起三酰甘油水平升高。

肾脏疾病:由于VLDL合成增加,分解代谢减慢,可引起高三酰甘油血症。

③甲状腺功能减退症:由于肝脏三酰甘油酶减少,VLDL清除延缓所致,并可能同时合并中间密度脂蛋白增高。

④肥胖:在肥胖患者中,肝脏过量的合成载脂蛋白B,使VLDL产生明显增多。其中腹部肥胖者三酰甘油升高更为明显。

脂肪代谢障碍:是一种罕见的代谢性疾病,表现为身体某一特殊区域的脂肪减少并伴有三酰甘油血症。其发病机制尚不清楚,可能与脂肪组织中脂蛋白脂酶减少或肝脏合成VLDL增加有关。

糖原累积症(Ⅰ型):以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏为特征,对低血糖敏感。低血糖时,为补充能量的需要动员脂肪组织,游离脂肪酸浓度和VLDL中的三酰甘油成分增加。

⑦异型蛋白血症:见于系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤患者。由于异型蛋白抑制血浆中乳糜微粒和VLDL的清除,引起高三酰甘油血症。

⑧雌激素的影响:雌激素能降低血浆脂酶的活性(主要是肝脂酶),因而影响血浆中乳糜微粒和VLDL清除。

高尿酸血症:大多数的痛风患者伴有高三酰甘油血症,反之亦然。这种关系也受环境因素影响,如过量摄入单糖、酗酒、使用噻嗪类药物。

营养因素:大量摄入单糖可引起血浆三酰甘油水平升高,可能与伴发的胰岛素抵抗有关,也可能是由于单糖改变了VLDL的结构,影响其清除的速度。饮酒对血浆三酰甘油水平也有明显影响,酒精可增加体内脂质的合成率,降低脂蛋白脂酶的活性,使三酰甘油分解代谢减慢。

⑪药物因素:雌激素不管是用于激素替代治疗还是作为口服避孕药,均可使血浆三酰甘油水平升高,糖皮质激素也可增加血浆三酰甘油浓度。

⑫生活方式:习惯于久坐不动的人血浆三酰甘油水平较高,体力活动可增高脂蛋白脂酶活性,升高HDL水平,并降低肝脂酶活性。长期坚持锻炼,还可以使外源性三酰甘油从血浆中清除增加。流行病学研究表明,吸烟也可增加血浆三酰甘油水平。

1.6.2.2 基因异常所致

主要有乳糜微粒和VLDL装配的基因异常、脂蛋白脂酶和Apo CⅡ基因异常、Apo E基因异常等。

1.6.2.3 原发性高三酰甘油血症

常见的类型有乳糜微粒血症(Ⅰ型高脂蛋白血症)、Ⅴ型高脂蛋白血症、肝脂酶缺乏、家族性异常B脂蛋白血症、家族性高三酰甘油血症、家族性混合型高血脂症、HDL缺乏综合征、家族性脂质异常性高血压。

1.7 高血脂症的发病机制

低密度脂蛋白受体亦称为Apo B、E受体,是一种细胞表面糖蛋白,以肝细胞含量最多。低密度脂蛋白受体基因位于人类第19号染色体,家族性高胆固醇血症发病的原因是低密度脂蛋白受体基因的自然突变,包括缺失、插入、无义突变错义突变。已发现数十种低密度脂蛋白受体基因突变,可分为五大类。

Ⅰ类突变:其特点是突变基因不产生可测定的低密度脂蛋白受体,细胞膜上无低密度脂蛋白受体存在,是最常见的突变类型。

Ⅱ类突变:其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体在细胞内成熟和运输障碍,细胞膜上低密度脂蛋白受体明显减少,也较常见。

Ⅲ类突变:其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体可到细胞表面,但不能与配体结合。

Ⅳ类突变:此类突变是成熟的低密度脂蛋白受体到达细胞表面后虽能结合低密度脂蛋白,但不能出现内移。

Ⅴ类突变:其特点是低密度脂蛋白受体的合成、与低密度脂蛋白的结合以及其后的内移均正常,但受体不能再循环到细胞膜上。

不同种族,低密度脂蛋白受体突变的发生有差异,例如French-Canadians的杂合子家族性高胆固醇血症中,受体基因缺失所致的突变占60%。低密度脂蛋白受体的缺陷最突出的异常是低密度脂蛋白从血浆中分解减慢。在低密度脂蛋白受体正常时,部分中间密度脂蛋白可直接被肝脏低密度脂蛋白受体摄取而分解,而在家族性高胆固醇血症,低密度脂蛋白不能被分解,造成更多的中间密度脂蛋白转化为低密度脂蛋白,使低密度脂蛋白产生增加。

1.8 高血脂症的临床表现

高血脂症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高血脂症可引起黄色瘤,但其发生率并不很高;而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。因此在通常情况下,多数患者并无明显症状和异常体征。不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高。

1.8.1 发病年龄、性别与种族

尽管纯合子家族性高胆固醇血症非常少见,但其发病年龄较早,患者在10岁前即可出现冠心病的临床症状和体征。如得不到及时有效的治疗,患者常于20岁左右死于心肌梗死。脂蛋白脂酶缺乏症从婴儿或儿童时期开始即可表现为乳糜微粒综合征(chylomicronemia syndrome)。

家族性载脂蛋白B100缺陷100缺陷症主要见于高加索种族人群,直到1993年才发现1例具有中国血统的患者。其LDL-胆固醇水平在儿童或青少年时期即开始升高。随着年龄的增长,血浆总胆固醇和LDL-胆固醇水平会继续升高。

并非所有的原发性高血脂症都是从幼年起开始发病。家族型混合型高血脂症患者除少数可在儿童期发病外,大多都在成年以后才出现高血脂症。除了显性遗传的载脂蛋白E突变以外,Ⅲ型高脂蛋白血症很少见于20岁以下的儿童和青少年,且男性较女性多见,男性的发病年龄亦早于女性,女性一般于绝经后才发病。家族性高三酰甘油血症也是在成年后才发病。

1.8.2 早发性心血管疾病

常有早发性冠心病的家族史。家族性载脂蛋白B100缺陷100缺陷症早发性冠心病的发生情况与家族性高胆固醇血症的杂合子类似。60岁以前发生冠心病者约占1/3。发生周围血管病变者常合并有高血压。48%的患者有颈动脉粥样硬化。

早发性血管性病变在Ⅲ型高脂蛋白血症较为常见。除了早发性冠心病之外,下肢周围血管病变亦常有发生见表2。家族性脂蛋白脂酶缺乏症一般很少发生早发性冠心病。

1.8.3 胰腺炎

家族性脂蛋白脂酶缺乏症患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺毛细血管,引起局限性胰腺细胞坏死而导致复发性胰腺炎的发生。有1/3~1/2的患者可发生急性胰腺炎。常于进食高脂饮食或饱餐后发生,腹痛的程度与血浆三酰甘油水平呈正相关。此外,腹痛的表现常因人而异,如诊断不仔细易致外科手术失误。

家族性载脂蛋白CⅡ缺乏症患者亦可发生胰腺炎。但其血浆VLDL-胆固醇水平相对较高,而乳糜微粒浓度较低,所以病情相对较轻,一般20岁以前症状不明显。

1.8.4 黄色瘤

1.8.4.1 扁平黄色瘤

主要见于眼睑周围,故又称为眼睑黄色瘤,在临床上较为常见。一般表现为上睑内眦处的扁平丘疹,呈橘黄色,米粒至黄豆大小,椭圆形,边界清楚,质地柔软。通常发展缓慢,数目可逐渐增多。少数可累及面、颈、躯干和肢体。主要见于家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B100缺陷100缺陷症和Ⅲ型高脂蛋白血症;亦可见于血脂正常者,可能是由于组织中的巨噬细胞过多摄取被氧化或修饰的脂蛋白所致。

1.8.4.2 掌皱纹黄色瘤

分布于手掌及手指的皱纹处,呈橘黄色的线条状扁平轻度凸起。此乃Ⅲ型高脂蛋白血症的特征性表现,约有50%的患者可出现掌皱纹黄色瘤。

1.8.4.3 结节性黄色瘤

好发于肘、膝、指节等伸侧以及踝、髋、臀等部位,早期散在分布,为黄豆至鸡蛋大小的圆形结节,呈黄色、橘黄色或棕红色,边界清楚,质地柔软。一般进展缓慢。后期结节增多,并融合成大小不等的分叶状斑块,由于有纤维化形成,质地逐渐变硬,不易消退。如损伤或合并感染,可形成溃疡。此种黄色瘤主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症,亦具有特征性。

1.8.4.4 疹性黄色瘤

表现为橘黄或棕黄色的小丘疹,其中心发白,伴有炎性基底,类似于痤疮,好发于腹壁、背部、臀部及其他容易受压的部位,有时口腔黏膜也可受累。主要见于家族性脂蛋白脂酶缺乏症和家族性载脂蛋白CⅡ缺乏症所致的严重高三酰甘油血症。

1.8.4.5 结节疹性黄色瘤

多见于四肢伸侧,如肘部和臀部,呈橘黄色结节状,可在短期内成批出现,有融合趋势,周围有疹状黄色瘤包绕,常伴有炎性基底。主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症。

1.8.4.6 肌腱黄色瘤

这是一种特殊类型的结节状黄色瘤,发生在肌腱部位,常见于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。为圆形或卵圆形,质硬的皮下结节,与皮肤粘连,边界清楚。约有58%的家族性高胆固醇血症患者可出现肌腱黄色瘤,家族性载脂蛋白B100缺陷100缺陷症患者有38%可发生肌腱黄色瘤,亦可见于部分Ⅲ型高脂蛋白血症患者。如果不仔细检查,一些小的肌腱黄色瘤很容易被遗漏。X线照片可显示跟腱黄色瘤的情况。

上述各种黄色瘤可见于不同类型的高血脂症,同一类型的高血脂症者中也可出现多种形态的黄色瘤。但家族性混合型高血脂症少见有黄色瘤。通常,经有效的降脂治疗,多数黄色瘤可逐渐消退。

1.8.5 各种原发性高血脂症的临床表现见表3。

1.8.6 其他表现

角膜弓又称老年环,若在40岁以下者出现,则多伴有高血脂症。早发性角膜弓多见于家族性高胆固醇血症,但特异性不强。约有28%的家族性载脂蛋白B100缺陷100缺陷症患者可有角膜弓。此外,亦可见于家族性高三酰甘油血症。家族性LCAT缺陷症可出现角膜混浊。

严重的高三酰甘油血症(>22.6mmol/L或2000mg/dl),使富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积于眼底的小动脉而产生高血脂症眼底;三酰甘油沉积于网状内皮细胞还可引起肝脾肿大;乳糜微粒血症尚可导致呼吸困难神经系统症状。纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎,但具有自限性。家族性混合型高血脂症和家族性高三酰甘油血症的患者多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血症常伴有肥胖、糖尿病和甲状腺功能减退等其他代谢紊乱,这些情况可使患者的血脂水平进一步升高。继发性高血脂症的患者可有各种原发疾病的临床表现。

1.9 高血脂症的并发症

1.早发性冠心病在家族性高胆固醇血症较为常见:平均发病年龄为男性45岁、女性55岁。年龄最小的患儿于18个月即发生心肌梗死。其他部位的动脉亦可发生粥样硬化。如颈动脉发生粥样硬化可引起颈动脉狭窄体检时在颈动脉部位可听到血管杂音。

2.明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。

1.10 高血脂症的诊断

关于高血脂症的诊断标准,目前国际和国内尚无一个统一的方法。为了防治动脉粥样硬化和冠心病,合适的血浆胆固醇水平为5.17mmol/L(200mg/dl)以下。2001年美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组(adult treatment panel,ATP)所制定的高血脂症诊断标准见表5。

新的标准建议在LDL-C浓度>130mg/dl时开始药物治疗,以LDL-C浓度<100mg/dl为治疗目标。更强调低HDL-C浓度为冠心病的一项危险因素,将原定值<35mg/dl修改为<40mg/dl,并提出当其浓度>60mg/dl时,可抵消冠心病的一项危险因素。降低了三酰甘油的分类的标准,更注重其中度升高。

国内多数学者认为血浆总胆固醇浓度>5.17mmol/L(200mg/dl)可定为高胆固醇血症,血浆三酰甘油浓度>2.3mmol/L(200mg/dl)为高三酰甘油血症。各地由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素,所制定的高血脂症诊断标准不一。

根据《中国成人血脂异常防治指南》建议,中国成人血清总胆围醇(TC)≥6.22mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.14mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤1.04mmol/L,甘油三酯(TC)≥2.26mmol/L时诊断为高血脂症[2]

1.10.1 高血脂症的分类

惯用的高血脂症分型并不是病因学诊断,它常可因饮食、药物或其他环境因素的改变而变化。高血脂症的简易分型已包括了常见的、与冠心病发病关系较大的高脂蛋白血症类型。

1.10.1.1 从临床上简单地分

①高胆固醇血症:血浆TC水平增高。

②混合型高血脂症:血浆TC与TG水平增高。

③高三酰甘油血症:血浆TG水平增高。

④低高密度脂蛋白血症:血浆HDL-C水平降低。

1.10.1.2 按病因分

①原发性高血脂症:是由遗传基因缺陷或基因突变、饮食习惯、生活方式及其他自然环境因素等所致的脂质代谢异常。

②继发性高血脂症:是由某种明确的基础疾患所引起。常见的能引起继发性高血脂症的基础疾患有糖尿病、甲状腺功能低下、慢性肾病和肾病综合征、阻塞性肝胆疾患、肝糖原储存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特发性高钙血症、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症及红斑狼疮神经性厌食症等。某些药物如噻嗪类利尿药、含女性激素的口服避孕药、甲状腺素、促进合成代谢的类固醇激素以及某些β-受体阻滞药等,也能引起继发性高血脂症。当这些基础疾患被治愈或控制之后,或当有关药物被停用之后,继发性高血脂症即可望得到纠正。

1.10.2 明确高胆固醇以外的冠心病危险因素及危险状态

1.10.2.1 阳性危险因素

①性别:男性发病率比女性高,在中年时高3~4倍,绝经期后妇女发病增高,但男女之比仍在1倍左右。

②年龄:随年龄增加,冠心病的发病增加。

③高血压:无论收缩压或舒张压长期增高,均使冠心病危险性增加。

④吸烟:其危险程度与吸烟量有关,吸烟者的危险性比不吸烟者可高1倍。

⑤冠心病家族史:直系亲属中有冠心病史,尤其有早发冠心病(指男性在55岁以前,女性在65岁以前发病)者,冠心病危险性增加。

⑥糖尿病及糖耐量减低:男性的危险性增高2倍,女性高3~4倍,不论胰岛素依赖与否,危险性同样增加。

⑦过早绝经:女性绝经过早,且未用雌激素替代治疗者,冠心病危险性增加。

⑧肥胖:肥胖的分布与程度很重要,躯干及腹内脏器脂肪过度增加,肯定是冠心病的危险因素。其他有关危险因素尚有活动少的生活方式等。血中纤维蛋白原增高,血胰岛素抵抗,血中脂蛋白(a)增高或高半胱氨酸血症等作为冠心病的危险因素的重要性正在研究中。

1.10.2.2 负性危险因素

若血清HDL-C水平>1.6mmol/L(60mg/dl)时,可减去1个危险因素,因高水平的HDL-C可使冠心病危险因素减少。

1.10.3 实验室检查

1.10.3.1 测定血脂谱全套

包括空腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。

1.10.3.2 判断血浆中有无乳糜微粒存在

可采用简易的方法,即把血浆放置4℃冰箱中过夜,然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。见表4。

1.10.3.3 血浆低密度脂蛋白(LDL-C)浓度

可采用Friedewald公式进行计算:

LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C+TG/5)或LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C+TG/2.2)。

血浆三酰甘油浓度在4.5mmoL/L以内者,采用此公式计算LDL-C浓度,结果是可靠的。若血浆三酰甘油浓度超过4.5mmoL/L,则不能应用此公式,因为计算出来的LDL-C浓度会明显低于实际值。

1~2周内血浆胆固醇水平可有±10%的变异,实验室的变异容许在3%以内,在判断是否存在高血脂症或决定防治措施之前,至少应有2次血标本检查的记录。

1.10.4 辅助检查

1.10.4.1 有关脂代谢的特殊检查

(1)载脂蛋白测定:测定血浆Apo B和Apo AⅠ水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。

(2)体内脂蛋白代谢测试:此外,还可进行基因DNA突变分析、脂蛋白-受体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。

1.10.4.2 其他检查

家族性混合型高血脂症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵抗,其血浆胰岛胰岛素水平升高,临床上可表现为糖耐量异常;Ⅲ型高脂蛋白血症常合并有糖尿病;家族性混合型高血脂症可伴有高尿酸血症;Ⅲ型高脂蛋白血症患者可伴有甲状腺功能减低。

1.11 需要与高血脂症鉴别的疾病

在进行高血脂症的诊断时,应该弄清楚患者的脂代谢异常是属于何种类型(表4)。因为不同原因所致的高血脂症其治疗方法亦不相同,因此必须将原发性高血脂症与继发性高血脂症区分开来,并进而确定其具体的病因。表6,7有助于各种高血脂症的鉴别诊断。

有时Ⅱb型高脂蛋白血症易与Ⅳ型高脂蛋白血症相混淆,此时可进行血浆LDL-胆固醇水平的测定,若LDL-胆固醇>3.65mmol/L(130mg/dl),则为Ⅱb型;反之为Ⅳ型。

1.12 高血脂症的治疗

脂代谢紊乱特别是血浆总胆固醇、三酰甘油、LDL、VLDL,水平升高和(或)HDL水平降低与冠心病及其他动脉硬化性血管病变的患病率和病死率之间有着密切关系。高血脂症治疗的目的旨在通过降低血脂水平,以进一步降低冠心病的患病率以及心血管事件的发生率。

1.12.1 原发性高血脂症的治疗措施

原发性高血脂症的治疗措施主要有调整生活方式与饮食结构、降脂药物治疗、血浆净化治疗、外科治疗和基因治疗。具体的治疗方案则应根据患者的血浆LDL-胆固醇水平和冠心病的危险因素情况而决定。而且,降脂治疗的目标亦取决于患者的冠心病危险因素见表8。一般而言,危险因素越多,则对其降脂的要求就越高(即目标血脂水平越低)。

对于已有冠心病的高血脂症患者,应采取积极有效的措施使其血脂降到较为安全的水平。这是因为降脂治疗在降低冠心病患者血浆胆固醇水平的同时,还可降低其心脏病的发生率,并可减少由此所致的病死率。

目前,在无冠心病的高血脂症降脂治疗方面尚存争议。有人观察到,虽然此类患者经过降脂治疗可使其心脏事件和冠心病的死亡率减少,但其总的死亡率并没有因此而降低。不过,来自苏格兰西部的研究显示,中年男性高胆固醇血症患者在接受为期5年的降脂治疗以后,其冠心病死亡率和总死亡率均有降低。原发性高血脂症的治疗方案与控制目标(表8)。

1.12.2 继发型高血脂症的治疗措施

继发型高血脂症的治疗主要是积极治疗原发病,并可适当地结合饮食控制和降脂药物治疗。

在进行降脂治疗的过程中,应遵循以下原则:①原发型高血脂症是一种终身性的代谢紊乱,因此所有采取的各种降脂措施都必须持之以恒;②只有根据不同的病因选择合适的治疗方案才能既经济、又有效地控制血脂水平;③健康的生活方式和合理的饮食是最经济、最安全和疗效可靠的降脂方法,同时也是其他各种降脂措施的基础;④在使用降脂药物的同时,仍应坚持健康的生活方式和饮食控制,并定期检查肝、肾功能;⑤采取降脂措施以后,一定要定期监测血脂水平,并根据血脂水平适当调整降脂药物的剂量和种类;⑥经调整生活方式、控制饮食和降脂药物治疗后,血脂水平仍然控制不理想者,可进一步考虑采用血液净化治疗或外科手术治疗。

1.12.3 改变生活方式

据报道,通过改变生活方式(低脂饮食、运动锻炼、戒烟、行为矫正等),可使血清总胆固醇和LDL-胆固醇水平分别降低24.3%和37.4%。

1.12.3.1 控制理想体重

许多流行病学资料显示,肥胖人群的平均血浆胆固醇和三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体重指数BMI)与血脂水平呈明显正相关外,身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说,中心型肥胖者更容易发生高血脂症。肥胖者的体重减轻后,血脂紊乱亦可恢复正常。

1.12.3.2 运动锻炼

体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量,而且还可减轻体重、降低血浆三酰甘油和胆固醇水平,升高HDL胆固醇水平。

为了达到安全有效的目的,进行运动锻炼时应注意以下事项:

(1)运动强度:运动量如果不适当,则可能达不到预期的效果,或容易发生意外情况。通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小,适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。运动形式以中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。

(2)运动持续时间:每次运动开始之前,应先进行5~10min的预备活动,使心率逐渐达到上述水平,然后维持20~30min。运动完后最好再进行5~10min的放松活动。每周至少活动3~4次。

(3)运动时应注意安全保护,避免发生各种意外情况。

1.12.3.3 戒烟

吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平,降低HDL-胆固醇水平。停止吸烟1年,血浆HDL-胆固醇可上升至不吸烟者的水平,冠心病的危险程度可降低50%,甚至接近于不吸烟者。

1.12.3.4 高血脂症的饮食治疗

血浆脂质主要来源于食物,通过控制饮食,可使血浆胆固醇水平降低5%~10%,同时有助于减肥。并使降脂药物发挥出最佳的效果。多数Ⅲ型高脂蛋白血症患者通过饮食治疗,同时纠正其他共存的代谢紊乱,常可使血脂水平降至正常。

饮食治疗时机,主要取决于患者的冠心病危险程度和血浆LDL-胆固醇水平。一般来讲,冠心病的危险程度越高,则开始进行饮食治疗的血浆LDL-胆固醇水平就越低(表9)。

高血脂症的饮食治疗是通过控制饮食的方法,在保持理想体重的同时,降低血浆中的LDL-胆固醇水平。如表10示,饮食治疗通常可分两步进行。如果在为期3个月的第一步饮食治疗中,血浆LDL-胆固醇水平未能达到控制目标者见表9,则需按照第二步方案进行更为严格的饮食控制。对于冠心病患者,应直接采用第二步饮食治疗方案。

饮食结构可直接影响血脂水平的高低。血浆胆固醇水平易受饮食中胆固醇摄入量的影响,进食大量的饱和脂肪酸也可增加胆固醇的合成。尽管单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸具有降低血浆胆固醇、LDL-胆固醇水平和升高HDL-胆固醇水平的作用,但是二者所含的热量都较高,如果摄入过多同样可引起超重或肥胖。因此,饮食中的不饱和脂肪酸也不宜过多。通常,肉食、蛋及乳制品等食物(特别是蛋黄和动物内脏)中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多,应限量进食。食用油应以植物油为主,每人每天用量以25~30g为宜。家族性高胆固醇血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入。

1.12.4 高血脂症的药物治疗

1.12.4.1 血脂异常的药物治疗

目前国内外常用的药理机制清楚、疗效明确的调脂药物有4类。其中以降低血清总胆固醇和LDL胆固醇为主的有他汀类和树脂类。以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。合理的选择治疗药物应以临床血脂异常分型为依据进行选择。

1.12.4.1.1 他汀类

即三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,具有良好调脂疗效的一类调脂药物,也是目前临床使用最广泛的一类调脂药物。目前常用的他汀类药物有:洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀等。

他汀类药物还有降脂以外的作用,数项大型长期随访的冠心病一级、二级预防研究证实了他汀类药物的治疗可以使得冠心病死亡减少20%~43%;致死性或非致死性心肌梗死减少24%~33%;心血管疾病死亡减少17%~28%;脑卒中危险减少20%~29%;所有原因死亡减少12%~31%。

辛伐他汀用于高胆固醇血症的治疗,10~20mg,每晚一次[2]

他汀类降脂药物临床应用广泛且耐受性良好[2]

不良反应包括肝脏转氨酶丙氨酸转移酶天冬氨酸转移酶)的升高,因此不建议胆汁淤积症和活动性肝病患者使用他汀类药物[2]。如果肝脏转氨酶升高在正常上限2~3倍之内时建议降低药物剂量并密切观察肝功能,如持续升高需停药[2]

他汀类药物还可能诱发肌病,包括肌痛、肌炎甚至横纹溶解,特别是高龄患者、严重肾功能不全患者以及联合使用多种药物包括贝特类降脂药物的患者[2]。因此使用他汀类药物治疗的患者应密切监测肌酸激酶水平,尤其是出现肌肉疼痛等症状的患者,如肌酸激酶水平持续升高应及时停药,避免严重的横纹肌溶解发生,因后者可危及生命[2]

他汀类药物经过CYP3A4酶代谢,酮康唑红霉素环孢素葡萄柚汁等抑制该酶活性的药物或食物会增加他汀类药物发生肌病等风险,联合使用时需密切监测肌酸激酶水平[2]

1.12.4.1.2 贝特类

贝特类即苯氧芳酸衍生物。目前,常用的有非诺贝特吉非贝齐苯扎贝特综合一系列大规模随机双盲对照研究的结果,贝特类药物降低血清三酰甘油的水平20%~60%,总胆固醇的水平10%~20%,LDL-C的下降为5%~20%;升高HDL-C的水平为5%~20%。贝特类药物还有一定的降低血浆纤维蛋白纤维蛋白原的作用。

贝特类药物适用于高三酰甘油血症以及以三酰甘油升高为主的混合型高血脂症的患者。单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症的患者也可以选用贝特类药物治疗。贝特类药物禁用于严重肝肾功能障碍的患者、孕妇、哺乳期妇女以及有生育可能的妇女。同时使用抗凝药物者,因抗凝作用可能被增强,应注意剂量的调整。

常见的不良反应有口干、食欲减退,个别病例可以见到转氨酶、尿素氮和肌酐的升高。偶见性功能减退。停药后可以迅速恢复正常。长期服用的患者,可以定期监测肝肾功能,CK等,有利于预防严重不良反应的发生。

1.12.4.1.3 烟酸类

烟酸属于B族维生素,但用量超过维生素作用的剂量时有调节血脂的作用。烟酸类药物可使用于除纯合子家族性高胆固醇血症以及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高血脂症患者。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风。相对禁忌证为糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡

作为降脂药物,烟酸类药物的用量较大,每天达到3~6g,所以不良反应较多。主要的不良反应有脸部潮红、皮肤血管扩张,消化反应包括恶心呕吐、  消化不良、肝脏损害、诱发溃疡病等。烟酸还能降低糖耐量,恶化糖尿病,增加血尿酸,加重痛风性关节性关节炎。因此,烟酸的使用一般从小剂量开始,逐渐增加剂量。

1.12.4.1.4 树脂类(胆酸螯合剂)

该类药物有考来烯胺考来替泊,它们都是不为肠道吸收高分子离子交换树脂。该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收,促进胆酸或胆固醇随着粪便排出,促进胆固醇的降解。服用树脂类药物后,总胆固醇可以下降10%~20%,LDL-C可以下降15%~25%,三酰甘油可以没有变化也可以由于引起原有的VLDL水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高,因此必要时可以加用降低VLDL的药物。该类药物的疗效与剂量有关,常从每天20g开始增加到30g左右,分3~4次服用。

树脂类药物对任何类型的高三酰甘油血症均无效。对胆固醇和三酰甘油均升高的混合型血脂异常需与其他类型的调脂药物联合应用。树脂类药物的常见不良反应是胃肠道反应,如恶心、腹胀便秘、味差等。味差可以通过调味剂来纠正,便秘应注意同时进食较多的纤维食物。由于树脂类药物可能干扰叶酸以及其他脂溶性维生素的吸收,因此长期服用者应适当补充维生素A、D、K、钙和叶酸,生长期以及怀孕妇女更应该注意补充。

1.12.4.1.5 普罗布考(probucol)

在服药期间可以见到患者黄瘤的消退。另外,普罗布考还是一种强氧化剂,能预防LDL的诱变,有利于抑制动脉粥样硬化的形成和发展。

常见的不良反应为恶心、腹痛,较少见的不良反应为多汗血管神经性水肿头痛头晕感觉异常。偶见血清转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。长期服用时心电图可以见到Q-T间期延长,室性心律失常,所以有Q-T延长病史的患者忌用普罗布考。该药不宜用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。停药后的6个月内也不宜怀孕。

1.12.4.1.6 鱼油-Omega3脂肪酸

鱼油调节血脂的机制尚不十分明确,可能是抑制了肝内脂质以及脂蛋白的合成,促进了胆固醇从粪便中的排出。另外,它还能扩张冠状动脉,减少血栓形成,延缓动脉粥样硬化的进展。很可能还与前列腺素的代谢,血小板以及白细胞功能的改善有关。常见的副作用为鱼腥味引起的恶心。有消化道出血病史的患者不能长期使用鱼油制剂。该类制剂的疗效和安全性还有待于长期应用的证实。

1.12.4.2 调脂药物的选择

临床实践中,常根据血脂异常的病因以及类别,根据调脂药物的作用机制、不良反应等因素进行调脂药物的选择。选择的原则可以根据表11中简单的分类进行相应的选择。除了这些简单原则外,具体还应该考虑到患者的许多具体情况,如患者的年龄、伴随疾病、工作和生活方式以及经济承受能力

有些血脂异常的患者,在调整饮食和生活方式的基础上,用一种调脂药物仍然不能达到理想的疗效,可能需要联合用药。选择联合用药时,应谨慎,尤其是要关注不良反应。例如,他汀类药物和贝特类药物联合应用时,尤其是在剂量较大时,肝功能异常以及肌溶解症的发生机会明显增加,应密切关注。总的说来,应尽量避免联合用药。必须用时,应剂量小、并密切关注相关不良反应的症状,定期监测肝功能、CK等主要的指标。

1.12.5 重度血脂异常的非药物治疗

部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果,然而有极少数患者血脂水平非常高,多见于有基因遗传异常的患者。这些患者可以通过血浆净化治疗、外科治疗(如回肠末端部分切除术,门腔静脉分流术)等方法治疗。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。

1.12.6 其他措施

合理饮食。一般原则为低脂肪、低糖,限制胆固醇饮食,故日常饮食中应尽量少食动物脂肪、脑及内脏、海产品鱿鱼、贝类等,平时多吃新鲜水果,蔬菜,瘦肉及鱼类、豆类,高甘油叁脂血症者还应严格限止糖类及总热量。

平时适当参加体力劳动,注意劳逸结合,调节心理平衡,以缓解大脑皮层紧张状态,保持情绪稳定

1.13 高血脂症的预后

血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降会使得心血管疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇水平的增高而升高。

1.14 高血脂症的预防

1.调整合理饮食,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

2.调整生活、工作方式  积极参加体育活动、避免久坐不动,控制体重。戒烟限酒。

3.有冠心病、糖尿病及原发性高血脂症家族史者应每年定期做血脂、血糖、肝功能等全面检查。

4.40岁以上男性,绝经期后女性应每年定期做血脂全面检查。

5.为能够早期和及时地发现高血脂症,建议所有20岁以上的成年人,应该定期检查血浆总胆固醇水平。对于所有的胰腺炎患者,均应测定血浆三酰甘油水平。

1.15 相关药品

甘油、磷脂、胆酸、氧、精氨酸、葡萄糖、半胱氨酸、胱氨酸、烟酸、辅酶A、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、非诺贝特、苯扎贝特、尿素、考来烯胺、考来替泊、叶酸、维生素A、普罗布考

1.16 相关检查

低密度脂蛋白-胆固醇、载脂蛋白B、雌激素、精氨酸、乳糜微粒、胰岛素、蛋白C、纤维蛋白原、胱氨酸、烟酸、高密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、叶酸、维生素A

2 中医·高血脂症

高血脂症是指人体血浆一种或数种脂质成分的含量超过正常最高值限。本病在营养代谢性疾患中占有很重要的地位,是导致动脉粥样硬化的主要因素之一,与高血压、冠心病和脑血管病的发生关系密切,被视为冠心病的叁大因子之一。在我国,高血脂症并不罕见,近年来其患病率及死亡率还有逐年增高的趋势,尤其多见于中、老年人。本病原发性病因未明,多有家族史及遗传史。现代医学虽有多种降脂药物,但多有副作用且疗效不稳定。

中医古文献虽无“血脂”之名称,但在《黄帝内经》中已有“脂者”、“油脂”、“脂膜”等记载。如《黄帝内经灵枢·卫气失常》篇说:“脂者,其血清,气滑少。”这是最早论及脂者的记载。在历代医籍中,对类似高血脂症及由此引起的动脉粥样硬化等并发症的临床表现和治法,都有较详细的论述,分别见于痰饮心悸眩晕、胸瘅、卒中真心痛等病症中,并一致认为痰浊是形成高血脂症的主要病因病理因素。

2.1 现代中医治疗高血脂症的发展

现代中医对高血脂症的研究是从70年代开始的,中医中药治疗高血脂症的报道首见于1973年,此后,在单味中药治疗本病的文章不断发表的同时,亦开展了中医辨证分型的探讨。80年代以来,中医对本病的研究已进入到一个新的阶段,主要表现在以下几个方面:在病因病理方面,突破了古人以“痰”立论的认识,进一步观察到机体阴阳失衡对本病的影响。在辨证分型方面,经过长期的摸索研究及临床经验的累积,亦渐趋于一致。在治疗方面,大量的临床工作表明,单昧中药或复方有显着的降脂疗效。据初步统计,目前经过临床验证已经筛选出具有确凿降脂作用的中药50余种,有效降脂方剂达40个组方。此外,运用中医非药物疗法,如针刺、推拿气功等,亦收到较好的降脂效果,充分显示了中医治疗高血脂症前景广阔。

近年来还开展了大量的实验研究工作。在诊断上,发现血脂数值升高,尤其是甘油叁酯升高,耳垂皱折阳性率高,对诊断高血脂症具有一定的指导意义。在基础理论研究上,通过实验初步表明,肾气盛衰与血清高密度脂蛋白一胆固醇的含量有关,肾气盛则血脂不易升高,反之,肾气衰血脂则易升高,提示了防治高血脂还应着眼于补肾培本。在药理研究上,对临床确有实效的药物进行药理药化等实验,探究其降脂的作用机理、环节及配伍规律,如实验发现绿豆对胆固醇的吸收有抑制作用,因此具有良好的降脂功效。

2.2 高血脂症的病因病机

综合古今医家的意见,高血脂症的发生主要与下列因素有关:

饮食不节偏食、恣食肥甘厚味或嗜酒成癖,以致脾胃受损,运化失健,聚湿生痰,痰从浊化,诚如《儒门事亲》所曰:“夫膏粱之人……酒食所伤,胀闷痞满酢心。”

睛志失调 脾主运化水湿,输布水谷精微思虑伤脾脾虚气结,升降失司,津液不能输布,酿聚为痰;又肝胆之疏泄功能与脂质代谢关系更为密切,盖胆为中精之府,能净脂化浊,若忧郁恼怒损及肝胆,以致疏泄失度,清浊难分,胆气郁遏则清净无权,脂浊难化以致脂质代谢紊乱。

年迈体虚 肾为先天之本,主藏精,主五液禀赋不足或因年老,肾气渐衰,肾阳虚则不能鼓动五脏之阳,火不生土,可衍生痰饮脂浊,肝肾阴虚可滋生内热,灼津炼液酿而成痰,熬而成脂,遂成本症。

高血脂是为病理产物,亦是致病因素,统属中医学“痰”的病理范畴,但痰的含义甚广,高血脂症仅是痰症中的一部分,不能认为,凡痰症皆有高血脂症的存在,二者的区别在于痰在机体内无处不到到,而高血脂症仅存在血脉之中。痰有广义、狭义、有形、无形之分,而高血脂可通过检测来确定,是为狭义有形之痰。且血脂系阴精所化,具有粘稠、沉着之性,若血脂过高,则更加粘腻,沉着,又不同于正常之油脂,故可归纳其为“清从浊化,脂由痰生”之病机。

2.3 高血脂症的中医辨证治疗

2.3.1 疗效标准

目前国内尚未确定统一的高血脂症疗效评定标准,综合所及资料,疗效标准可分下列几级:

显效:经治疗后,临床症状基本消失,血清胆固醇及甘油叁酯恢复正常或其下降值>4Omg%。

有效:经治疗后,临床症状有所改善,血清胆固醇、甘油叁酯下降值≥20mg%。

无效:治疗后,临床症状略有改善或无改善,血清胆固醇、甘油叁酯下降值在20mg%以下。

2.3.2 痰湿内阻

2.3.2.1 症状

痰湿内阻高血脂症多见于肥胖之人,平时经常头晕胀痛,胸脘痞闷,甚则呕恶痰涎,身沉肢重,乏力倦怠。舌淡,边有齿痕,苔白滑腻,脉来濡滑。

2.3.2.2 治法

健脾燥湿化痰降脂。

2.3.2.3 处方

法半夏10克,茯苓20克,苍白术各12克,瓜蒌皮12哥克,炒米仁10克,泽泻30克,陈皮9克,生山楂20克,丹参15克,甘草3克。

加减:痰多加白芥子、制胆星、菜菔子;气虚湿重加黄芪党参或重用苍术、白术。

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

2.3.2.4 疗效

以上方加减共治疗患者271例,总有效率在78.3%~85.7%之间。

2.3.2.5 常用成方

可选用二陈汤六君子汤五苓散异功散瓜蒌薤白半夏汤化裁。

2.3.3 肝胆郡滞

2.3.3.1 症状

患者平素性情抑郁,情绪不宁,善叹息,伴胸闷少腹胁肋胀痛,脘痞嗳气泛酸苦水,妇女可见月经不调,经前乳胀、腹痛。舌淡,苔薄白,脉弦等症。

2.3.3.2 治法

疏肝解郁,利胆降脂。

2.3.3.3 处方

柴胡15克,郁金10克,金钱草30克,茵陈30克,山楂15克,沉香6克,香附12克,赤芍12克,白芍15克,川芎9克,炒山栀9克。

加减:兼脾虚痰湿重加半夏、陈皮;气滞血瘀木香当归、丹参;食积不化酌加炒菱芽、鸡内金

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

2.3.3.4 疗效

上方加减治疗80例,总有效率78.7%左右。

2.3.3.5 常用成方

可选柴胡疏肝散逍遥散白金丸茵陈蒿汤等。

2.3.4 肝肾阴虚

2.3.4.1 症状

肝肾阴虚型多见于中年以上形体并不丰腴者,常眩晕,耳鸣,头痛,肢麻,腰膝酸软,口咽干燥,五心烦热健忘难寐。舌红少苔,脉来细数。

2.3.4.2 治法

滋补肝肾养阴降脂。

2.3.4.3 处方

首乌30克,玉竹30克,泽泻20克,丹参15克,五味子6克,决明子12克,生地12克,枸杞子15克,菊花9克,黄精12克,玄参20克,女贞子10克。

加减:兼心阴不足加菱冬、天冬;兼痰浊加石菖蒲天竺黄;兼血虚加当归、鸡血藤

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

2.3.4.4 疗效

以上方为基础加减共治疗患者174例,总有效率为81.8%左右。

2.3.4.5 常用成方

可选用二至丸杞菊地黄丸、首乌延寿丹六味地黄丸左归饮滋水清肝饮等加减。

2.3.5 脾肾阳虚

2.3.5.1 症状

患者多形体肥胖,形神衰退,常头昏头晕,耳鸣,齿摇,腰膝酸软,形寒怕冷,手足欠温,腹胀纳呆肠鸣便溏阳痿滑精舌体淡胖,边有齿印,苔中根白腻,脉象沉细而迟。

2.3.5.2 治法

健脾温肾,化浊降脂。

2.3.5.3 处方

附子9克,茯苓15克,党参20克,白术9克,仙灵脾12克,菟丝子9克,杜仲12克,肉豆蔻10克,淫羊藿10克,桑寄生15克。

加减:痰浊盛加瓜蒌、薤白、半夏;尿少、浮肿车前子椒目大便溏薄加莲子薏苡仨、大枣

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

2.3.5.4 疗效

用上方加减共治疗104例,总有效率在77.8%~86%之间。

2.3.5.5 常用成方

可选附子理中丸人参健脾丸右归饮肾气丸真武汤等。

2.4 高血脂症的专方治疗

2.4.1.1 山何降脂片

组成:山楂、何首乌各15克,荷叶、泽泻、菌陈、虎杖各9克。

用法:以上为1日量,制成片剂,口服。

疗效:共治疗60例,其中胆固醇升高者48例,服后显效30例,有效8例,总有效率为79%。治疗甘油叁酯升高者47例,显效31例,有效3效,总有效率为72.3%。

2.4.1.2 复方山楂煎剂

组成:山楂50克,延胡15克,丹参30克,菊花15克,红花15克,麦芽40克。

用法:每日1剂,文火煎至300毫升,分3次口服。

疗效:共治疗51例,其中显效20例,有效18例,总有效率为74.5%。

2.4.1.3 天山丹

组成:天竺黄、山楂、丹参、泽泻。

用法:上药按0.5:1:2:2的比例,烘干研细末压成片,每片含生药0.5克,每次服4片,1日3次,30天为一疗程。

疗效:81例高胆固醇者,治疗前其平均值为266.44mg/dl,服药后,平均值降为216.93mg/dl,总有效率为90.75%。98例高甘油叁酯患者,治疗前平均值为325.06mg/dl,治疗后平均值降为223.43mg/dl,总有效率为78.37%。

2.4.1.4 降血脂验方

组成:山楂、肉苁蓉金樱子各150克,蜂蜜450克。

用法:上方前叁味共研细末,加蜂蜜制成丸药,每丸重10克。每日3次,每次1丸,30天为一疗程。

疗效:共治10例,显效8例,有效2例。

2.5 老中医治疗高血脂症经验

顾维超医案

李××,男,56岁。1983年4月6日初诊:主诉患高血脂症、冠心病已1年,近日频发头晕,耳鸣,自觉目涩昏花,口干咽燥,咽中粘痰咯吐不爽,心烦易怒,腰膝酸软,肢倦乏力,午后颧红,舌红少津,脉细弦数。眼圈有多个芝麻大小的黄色斑。近查血中甘油叁酯达300mg%。脉症合参,系由肝肾阴虚,虚火炼液成痰所致,宜滋养肝肾为主。

处方:杞菊地黄丸加减:枸杞子12克,菊花10克,生地15克,萸肉10克,山药10克,丹皮10克,泽泻15克,首乌15克,黄精12克,桑寄生12克,杜仲12克,盐水炒知母黄柏各10克,玄参10克,瓜蒌皮12克,水煎服。以本方加减服药54剂,诸症悉平,眼周黄斑已消褪,同年9月5日复查甘油叁酯为108mg%。

按:本例据症而论,显系肝肾不足,虚火炼液成痰,衍为血脂增高,故以杞菊地黄丸加减治之。值得指出的是,眼周黄斑的出现,乃血脂增高之征,一旦血脂得降,此斑亦隐退

2.6 中医治疗高血脂症用药规律

经过几十年的临床实践,我国中医工作者已经探索到不少具有良好降血脂作用的方药,经过叁千余例的观察验证,收到较好的效果。现将所及用药在10例以上的资料共48篇作一回顾性分析如下表:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药   物

>1500

21

山楂。

1000~1500

10~15

草决明、泽泻、首乌。

100~999

6~10

川芎、丹参、茵陈。

2~5

淫羊霍田七、当归、黄精、金樱子、桑寄生、制南星、人参、陈皮、甘草、水蛭、柴胡、菏叶、生地、红花、桂枝、明矾、炒白术、虎杖、葛根、菊花、茯苓、玉竹。

50~100

1

木香、生麦芽、甘草、天竺黄、肉桂栀子、苍术、黄柏、乌龙茶月见草灵芝、郁金、赤芍、麦冬、五味子、女贞子、肉苁蓉、没药、桑葚、酸枣仁萆薢钩藤蒲公英、仙灵脾、半夏、枸杞巴戟天

以上表统计表明:山楂、草决明、泽泻、首乌为当前中医治疗高血脂症的首选药物,临床运用无论单味或在复方中均显示出其降低血脂的明显效果。根据中医理论,山楂为消食导滞药,李时珍认为其能“化饮食,消肉积”,用于治疗肉类脂肪过多所致疾患。药理实验证明,山楂还具有扩张血管,降血压,强心,抗心律不齐等作用。为国内治疗高血脂症、动脉粥样硬化、冠心病等的常用药物之一。《本经》载决明子“久服益精光,轻身”。泽泻具有“养五脏,益气力,肥健,久服耳目聪明”的作用。首乌具有“益血益肝,固精益肾,乌髭发”的作用。此几味虽为不同类型的药物,但同样具有降脂作用,并且已经得到现代药理证实。此外,川芎、丹参等活血药的运用,又充分体现了中医学医治本病的特点,盖血脂为阴精所化,具有粘稠,沉着之性,存于血脉之中,壅而不行,似有瘀阻之势,故近年来,复方中常取一至二味活血药以提高疗效。

2.7 高血脂症的其他疗法

2.7.1 高血脂症的针灸治疗

取穴主穴内关心俞曲池配穴风池环跳神门通里大杼厥阴俞

操作:取主穴1~2个,配穴可上下左右交叉配合取穴,快速进针,缓慢推进,要求针感一般有酸、麻、舒适感。留针15~30分钟,12天为一疗程,每一疗程中间休息3天。

疗效:30例高胆固醇者,治疗后显效9例,有效8例,总有效率为56.7%;41例高β-脂蛋白患者中,取得显效者12例,改善7例,总有效率为46.3%。

2.7.2 高血脂症的激光穴位照射疗法

取穴:内关。

操作:以波长6328A输出功率2~3毫瓦(mW),光斑直径为1~1.5毫米之G2-1A氦氖激光纤维光针仪,直接置于内关穴上。每日1次,两侧交替,每次15分钟,10~12次为一疗程。

疗效:50例胆固醇增高者,治疗后37例患者有不同程度之下降,占74%,其中下降最多者为106mg%,平均降低20。12mg%。

2.7.3 高血脂症的耳针疗法

取穴:胰、小肠、肝、前列腺

穴位置:在胰胆区和屏间切迹下缘外侧。

操作:用王不留行子置于0.7×0.7厘米方形的胶布上贴压耳穴,每3天换贴1次,5次为一疗程。

疗效:共治疗10例,有8例血脂下降至正常范围,有2例其中一项下降至正常范围。

2.7.4 治疗高血脂症的中成药

2.7.4.1 月见草E胶囊

用法:每粒含生药500mg,每次服4粒,每日2次,早晚口服,连续服药90天。

疗效:一疗程后,高胆固醇者84例中,显效40例,有效12例,总有效率为62%;高甘油叁酯者84例中,显效22例,有效12例,总有效率为40.5%。

2.7.4.2 大黄醇提片

用法;每天清晨服3片(每片含0.25克),连续服3周。

疗效:21例高胆固醇者治疗后,显效8例,有效3例,总有效率为52%;高甘油叁酯者21例治疗后,显效14例,有效2例,总有效率为76%。

2.7.5 高血脂症的推拿疗法

操作:以头面部、上肢、腰背部、下肢为主,分别取坐位、俯卧、平卧等姿势,采用滚、按、揉、推、拿、拨、叩等手法,以患者自觉明显酸、胀感为度,每次推拿20~30分钟,20次为一疗程。

疗效:治疗26例中,胆固醇下降17例,不变9例,总有效率为65%;β-脂蛋白下降20例,不变6例,总有效率为77%。

2.7.6 高血脂症的气功疗法

2.7.6.1 松功

选择任何体位,只要自然舒适即可,呼吸平静自然,吸气默想“静”字,呼气默想“松”字,然后依次从头、肩、上肢、胸、背、腹、腰、臀、大小腿、双脚放松,最后意守双脚,每放松一遍约5分钟,最后从头开始向下,直至双脚、全身放松,要缓慢反复进行。

2.7.6.2 静功

取仰卧、平坐、盘坐位,做到虚灵顶劲,沉肩坠肘,尾阍正中,舌抵上腭,鼻吸鼻呼,吸气要使真气“气沉丹田”,呼气顺其自然,意领真气沿任脉向下到丹田。

2.7.6.3 动功

踏步击腹:边踏步边双拳沿食物在体内运行的方向敲击,食道→胃→十二指肠→小肠→大肠,在腹部反复轻敲击,轻匀,敲到那,想到那,那里就放松。

云手扩肺:马步与左右弓步交替应用,先练左手,后练右手,反复交替,深吸慢呼,意守脚底涌泉穴。

整理活动:采用慢跑,使身体恢复到练功前的自然状态,纣10~15分钟。每天约练30分钟~1小时,观察半年。

疗效:31例高甘油叁酯者,练前平均值为267。Z米g%,练后平·均值降为187.4mg%;20例高胆固醇者,练前平均值为271.5mg%;练后平均值降为207.6mg%,经统计学处理有明显的差异。

2.7.7 高血脂症的饮食疗法

玉米

组成:玉米粉50克,粳米100克。

用法:将粳米淘净,玉米粉放人大碗内,加冷水调稀,然后将粳米放人锅内,加清水适量,用武火煮沸后,转用文火煮至米九成熟,将玉米粉糊倒人,边倒边搅,再转用文火煮至米烂成粥。每日2次,作早、晚餐食用。

疗效:常服本方,对高血脂症和冠心病有一定防治效果。

3 参考资料

  1. ^ [1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T 476—2015 营养名词术语[Z].2015-12-29.
  2. ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:174.

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  • 评论总管
    2018/9/22 19:50:48 | #0
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本页最后修订于 2016年12月13日 星期二 3:29:47 (GMT+08:00)
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