1 拼音
gāo xuè yā nǎo chū xuè wài kē zhì liáo lín chuáng lù jìng （2010nián bǎn ）
2 基本信息
《高血压脑出血外科治疗临床路径（2010年版）》由卫生部于2010年11月5日《关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科11个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕175号）印发。
3 发布通知
关于印发颅骨凹陷性骨折等神经外科11个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕175号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
我部2009年启动临床路径管理试点工作以来，各地按照我部统一部署，认真落实相关工作，试点工作稳步推进。根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》有关要求，我部继续推进临床路径相关工作，组织有关专家研究制定了颅骨凹陷性骨折、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、颅骨良性肿瘤、大脑中动脉动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、高血压脑出血、大脑半球胶质瘤、大脑凸面脑膜瘤、三叉神经良性肿瘤和椎管内神经纤维瘤等神经外科11个病种的临床路径，现印发给你们。请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 幸兵、邓一鸣、胡瑞荣
电 话：010-68792825、68792840
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 临床路径全文
高血压脑出血外科治疗临床路径（2010年版）
4.1 一、高血压脑出血临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）。
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）明确的高血压病史;
（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍;
（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等；
①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。
②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。
③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。
④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;
（2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1. 开颅血肿清除术手术适应征：
（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;
（2）幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显;
（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;
（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。
2.禁忌症：
（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者;
（2）脑疝晚期。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.4 （四）标准住院日为≤21天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描。
2.根据患者病情，必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟
4.1.8 （八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：开颅血肿清除术。
3.手术置入物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流管系统。
4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物及激素。
5.输血：根据手术失血情况决定。
4.1.9 （九）术后住院恢复≤20天。
1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。
2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。
3.每2-3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
5.术后根据患者病情，行气管切开术。
4.1.10 （十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。
3.手术切口愈合良好。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.2 二、高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤21天
时间 | 住院第1日 （手术当天） | 住院第2日 （术后第1天） | 住院第3日 （术后第2天） | 住院第4日 （术后第3天） |
主要诊疗工作 | o 病史采集，体格检查 o 完成病历书写、相关检查 o 制定治疗方案 o 术前准备 o 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书 o 准备急诊手术 o 临床观察神经系统功能情况 | o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 复查头CT，评价结果并行相应措施 o 复查血生化及血常规 o 根据病情考虑是否需要气管切开 o 观察切口敷料情况，伤口换药 o 完成病程记录 | o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况，手术切口换药 o 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除 o 完成病程记录 | o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 o 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 术前禁食水 o 监测血压 临时医嘱： o 血常规、血型，尿常规 o 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查 o 胸部X线平片，心电图 o 头颅CT o 心、肺功能检查（酌情） | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食或鼻饲肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水等对症支持治疗 临时医嘱： o 头颅CT o 血常规及血生化 | 长期医嘱： o 一级护理 o 术后流食或鼻饲肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水等对症支持治疗 | 长期医嘱： o 一级护理 o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水等对症支持治疗 |
主要护理工作 | o 入院宣教 o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 o 完成术前准备 | o 观察患者一般状况及神经系统状况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 o 观察引流液性状及记量 | o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 o 观察引流液性状及记量 | o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第5日 （术后第4天） | 住院第6日 （术后第5天） | 住院第7日 （术后第6天） | 住院第8日 （术后第7天） |
主要诊疗工作 | o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况，手术切口换药 o 完成病程记录 | o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 | o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 | o 根据切口情况予以拆线 o 临床观察神经功能恢复情况 o 复查头部CT o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级护理 o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水对症支持治疗 | 长期医嘱： o 一级护理 o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水对症支持治疗 | 长期医嘱： o 一级护理 o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养 o 监测生命体征 o 脱水对症支持治疗 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 临时医嘱： o 血常规、肝肾功能、凝血功能 o 头颅CT |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 | o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 | o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 | o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 |
病情变异记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第9日 （术后第8天） | 住院第10日 （术后第9天） | 住院第11日 （术后第10天） | 住院第12日 （术后第11天） |
主要诊疗工作 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 o 查看化验结果 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 观察切口情况 o 完成病程记录 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
病情变异记录 | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第13日 （术后第12天） | 住院第14日 （术后第13天） | 住院第15日 （术后第14天） | 住院第16日 （术后第15天） |
主要诊疗工作 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 复查头颅CT o 复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能 o 完成病程记录 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 评估头颅CT结果 o 查看实验室检查结果 o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 短期医嘱： o 头颅CT o 血常规 o 血生化、肝肾功能 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 |
病情变异记录 | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第17日 （术后第16天） | 住院第18日 （术后第17天） | 住院第19日 （术后第18天） | 住院第20日 （术后第19天） | 住院第21日 （术后第20天） |
主要诊疗工作 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 | o 临床观察神经功能恢复情况 o 完成病程记录 | o 确定患者能否出院 o 向患者交代出院注意事项、复查日期 o 通知出院处 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | 长期医嘱： o 一级或二级护理 o 术后普食或继续肠道内营养 | o 通知出院 |
主要护理工作 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 观察患者一般状况及切口情况 o 观察神经系统功能恢复情况 o 如果病情允许患者可下床活动 | o 帮助患者办理出院手续 |
病情变异记录 | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. | o无o有，原因 1. 2. |
护士签名 | |||||
医师签名 |
5 临床路径下载
高血压脑出血外科治疗.doc