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高血压病

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目录

1 拼音

gāo xuè yā bìng

2 英文参考

hypertension[WS/T 476—2015 营养名词术语]

hypertensive disease[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

3 西医·高血压病

高血压病(hypertensive disease)是指由遗传因素、生活方式或膳食不平衡等致病因作用,导致的一种以血压升高为主要特征,伴有血管、心脑、肾等器官生理性或病理性改变的全身性疾病[1]。通常简称为高血压[2]。长期的血压升高可影响重要脏器,如心、脑、肾的结构功能,最终导致这些器官的功能衰竭[2]。高血压病也是引起其他心血管疾病最常见、最主要的因素。我国的患病率低于国外,约为3%~10%,近年来有逐步上升的趋势。迄今为止,现代西医学关于其发病机制有多种学说,意见尚未趋于一致。鉴于传统降压药对血液生化脂类代谢心理行为尚存在程度不等的副作用,探索中医药治疗高血压是一项很有价值的工作。

3.1 高血压病的流行病学资料

世界各地的高血压病患病率不尽相同,欧美等国家较亚非国家高,工业化国家较发展中国家高,据世界卫生组织MONICA方案的调查材料,欧美国家成人(35~64岁)的高血压病患2病率在20%以上,同一国家不同种族间患病率也有相差,如美国黑人的高血压患病率约为白人的两倍。

我国高血压病的发病率不如西方国家高,但却呈升高趋势。如以血压高于140/90mmHg为标准统计15岁以上人群高血压的患病率,1959年全国13省市根据普查739204人的材料计算平均患病率为5.11%,上海地区为6.96%;1979年29个省、市自治区普查4012128人平均患病率为7.73%,上海地区为7.89%;而1991年全国的平均患病率升至11.88%,上海地区为12.69%。以上材料虽然包括了临界高血压和继发性高血压,但标准统一,时间跨度大,可比性较强。全国MONICA方案1988~1989调查35~64岁人群确诊高血压的患病率,男性最高是吉林省为25.8%,最低是四川绵阳市为4.9%;女性最高是沉阳市为24.3%,最低是福州市为6.3%,与1984~1986年的材料比较多数北方城市患病率上升,其中以沉阳市女性高血压患病率上升幅度最大,增加了5.7%。上述资料显示,我国各省市高血压患病率相差较大。东北、华北地区高于西南、东南地区;东部地区高于西部地区,差异的原因可能与人群盐摄入量肥胖者的比例不同及气候等因素有关。近年来农村的患病率也在上升,如北京郊区农村的确诊高血压患病率从1979年的8.7%至1991年的9.6%。两性高血压患病率差别不大,青年期男性略高于女性,中年后女性稍高于男性。

3.2 高血压病的病因

高血压病的病因未完全阐明,目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失代偿所致,以下因素可能与发病有关。

3.2.1 遗传

高血压的发病有较明显的家族集聚性,双亲均有高血压的正常血压子女(儿童或少年)血浆去甲痛上腺素、多巴胺的浓度明显较无高血压家族史的对照组高,以后发生高血压的比例亦高。国内调查发现,与无高血压家族史者比较,双亲一方有高血压者的高血压患病率高1.5倍,双亲均有高血压病者则高2~3倍,高血压病患者的亲生子女和收养子女虽然生活环境相同但前者更易患高血压。动物实验已筛选出遗传性高血压大鼠株(SHR),分子遗传学研究已实验成功基因转移的高血压动物,上述材料均提示遗传因素的作用。

3.2.2 饮食

1.盐类 与高血压最密切相关的是Na+,人群平均血压水平与食盐摄入量有关,在摄盐较高的侰,减少每日摄入食盐量可使血压下降。有报告显示高血压患病率和夜尿钠含量呈正相关,但亦有不同的意见,这可能与高血压人群中有盐敏感型和非盐敏感型之别有关。高钠促使高血压可能是通过提高交感张力增加外周血管阻力所致。饮食中K+Ca++摄入不足、Na+/K+比例升高时易患高血压,高K+高Ca++饮食可能降低高血压的发病率,动物实验也有类似的发现。

2.脂肪酸氨基酸 降低脂肪摄入总量,增加不饱和脂肪酸的成份,降低饱和脂肪酸比例可使人群平均血压下降。动物实验发现摄入含硫氨基酸的鱼类蛋白质可预防血压升高。

3.饮酒 长期饮酒者高血压的患病率升高,而且与饮酒量呈正比。可能与饮酒促使皮质激素儿茶酚胺水平升高有关。

3.2.3 职业和环境

流行病材料提示,从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受环境噪音及不良视觉刺激者易患高血压病。

3.2.4 其他

吸烟、肥胖者高血压病患病率高。

3.3 高血压病的发病机理

心排血量和周围血管阻力是影响体循环动脉压的两大因素,前者决定于心收缩力和循环血容量,后者则受阻力小动脉口径、顺应性、血液粘稠度等的影响,主动脉的管壁顺应性也影响血压的水平。上述各种因素的作用在全身和局部神经体液因子的调节下不断地消长以维持人体血压的动态平衡、生理性波动以及应激时的反应。血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦主动脉弓的压力感受器实现,血压升高时感受器传入冲动增加,使交感神经活动下降而迷走神经张力上升,从而下调血压。此外,位于心房和肺静脉的低压感受压器,颈动脉窦和主动脉体的化学感受器及中枢的缺血反应也参与血压的急性调节。血压的慢性调节则主要通过对水平衡作用影响循环血量来实现,其中肾脏对血容量的调节及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节起主要作用。如上述各种调节机制失代偿,导致全身小动脉阻力增加或(和)血循环容量增加,则出现高血压。高血压的发病机理有:

3.3.1 精神、神经学说

精神源学说(psychogenic theory)认为在外因刺激下,病人出现较长期或反复较明显的精神紧张、焦虑烦躁情绪变化时,大脑皮层兴奋抑制平衡失调以至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能,交感神经活动增强,舒缩血管中枢传出以缩血管的冲动占优势,从而使小动脉收缩,周围血管阻力上升,血压上升。

神经系统在血压的调节中起重要作用。延髓血管运动中枢有加压区、减压区和感受区,在脑桥下丘脑以及更高级中枢核团的参与下主司血管中枢调节,如各级中枢发放的缩血管冲动增多或各类感受器传入的缩血管信号增强或阻力血管对神经介质反应过度时都可能导致高血压的产生,这就是神经源学说(neurogenic theory)的解释,对此交感神经系统活动的增强起了主要的作用,通过儿茶酚胺类神经介质尤其是去甲肾上腺素的释放促使小动脉收缩。长期的高血压灌注产生的结构强化作用(structural reinforcement)又可使血管平滑肌增殖、肥大,血管壁增厚而血管腔变小,加上可诱发血管壁细胞膜电活动,加强了血管的收缩反应以及交感神经对肾近球细胞的作用促使肾素释放增多从而维持高血压的状态。

3.3.2 肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统平衡失调

肾缺血时刺激肾小球入球动脉上的球旁细胞分泌肾素,肾素可对肝脏合成的血管紧张素原起作用形成血管紧张素(angiotension,Ang)Ⅰ而后者经过肺、肾等组织时在血管紧张素转化酶(ACE,又称激肽酶Ⅱ)的活化作用下形成AngⅡ,AngⅡ再经酶作用脱去天门冬氨酸转化成AngⅢ。在RAA系统中AngⅡ是最重要的成分,有强烈的收缩血管作用,其加压作用约为肾上腺素的10~40倍,而且可刺激肾上腺皮质球带分泌醛固酮促使水钠潴留,刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌,提高特异性受体的活动从而使血压升高。它还可反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素。RAA系统功能失调时高血压就会产生,由于肾素主要在肾脏产生故以往有高血压发病的肾源学说(renal theory)。然而,在高血压患者中,血浆肾素水平增高者仅是少数,近年来发现组织中包括血管壁、心脏、中枢神经、肾皮质髓质中亦有肾素-血管紧张素系统,它们可能在正常肾素和低肾素高压的发病以及高血压时靶器官的损害起着重要的作用。

3.3.3 遗传学说(genetic theory)

流行病学、动物实验以及分子细胞水平的研究均提示遗传在高血压发病中的作用。高血压病患者有家族史的多,其直系亲属的血压水平比同龄非直系亲属的高,双亲均有高血压的子女发生高血压的危险性大。动物实验早已从大鼠中选出SHR品系,高度提示遗传的作用。分子生物学的研究提出高血压病发病的“膜学说”,认为高血压病病人组织细胞膜有遗传性的离子运转障碍,尤其在钠摄入增加时不能将Na+排出细胞外,血管壁平滑肌细胞内Na+潴留,经过Na+-Ca2+交换使细胞内Ca2+增加,而且通过膜除极化使兴奋性增高,最终促使血管收缩,外周阻力升高,在患者的亲属中也可见这种情况。高血压病患者中组织相关抗原类型以HLA-B15、HLA-B8和HLA-B12为多。

上述种种均提示遗传因素在高血压病发病机理中的作用,目前研究认为,单一遗传因素很难形成高血压,高血压这一遗传类型是源于多种遗传基因,而且后天因素对高血压的形成有重要的影响。

3.3.4 摄钠过多学说(excessive dietary sodium theory)

大量的实验、临床和流行病学资料证实钠的代射和高血压密切相关。在食盐摄入量高的地区的人群,如在日本本土的日本人中,高血压的患病率高;而食盐摄量低的地区的人群,如在阿拉斯加的爱斯基摩人中,则几乎不发生高血压。限制钠的摄入可以改善高血压情况,服用利尿剂增加钠的排泄也可降低增高的血压。肾血管性高血压在高血钠影响下病情恶化,减低摄钠则病情好转。应用去氧皮质酮要在加服食盐的情况下才引起高血压。肾上腺皮质增生所致的高血压也需有钠的参与。死于高血压的病人和动物,肾动脉每单位体积干质的钠和水含量较无高血压者高。钠贮留使细胞外液量增加,引起心排血量增高;小动脉壁的含水量增高,引起周围阻力的增高;由于细胞内外钠浓度比值的变化而引起的小动脉张力增加等,都可能是发病机理。但是实验室和临床研究均发现,改变摄盐量和血钠水平,只能影响一部分而不是全部个体的血压水平,故认为饮食中盐的致病是有条件的,对体内有遗传性钠运转缺陷使之对摄盐敏感者才有致高血压的作用。

3.3.5 高胰岛素血症

近年来高胰岛素血症与高血压的关系引起人们的关注。观察发现高血压病患者空腹胰岛素水平明显高于正常,存在着胰岛素抵抗,而糖耐量降低者高血压的发病率明显较正常者为高,高胰岛素血症者还常伴有高甘油叁酯血症和低高密度脂蛋白血症,上述表现多见于肥胖者。动物实验亦发现SHR有胰岛素抵抗存在。

高胰岛素血症可能是通过激活细胞Na+-K+ATP酶促使胞内Na+浓度升高、机体钠潴留,降低Ca2+-ATP酶活性增加细胞内钙浓度促使血管阻力上升,以及增加交感神经活动而导致高血压。但是,并非所有高胰岛素血症者都有高血压,反之亦然,二者的关系尚须继续研究。

3.3.6 其他

前列腺素系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统有密切关系,有人认为高血压可能与肾髓质合成有扩血管作用的前列腺素A或E的不足有关。血管舒缓素-激肽系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统也有关。血管紧张素转化酶可促进激肽的降解而使其扩血管作用消失,血压升高。吸烟、饮酒过度、摄入碳水化合物过多致肥胖者也易有高血压。

近年来,加压素内皮素等肽类物质致诞辰的作用也引起人们的注意

祖国医学认为,本病与“肝”、“肾”两脏有关。体质阴阳偏盛或偏虚、气务功能失调,是发病的内在因素。其发病机理主要为上实下虚,走实为“肝”气郁结,“肝”火、“肝”风上扰,气管并走于上。下虚为“肾”阴虚损,水不涵木,“肝”失去滋养,而致“肝”阳偏盛。患病日久,阴损及阳,又导致阴阳两虚,出现相应的证候。一般说来,病的早期多为“肝”阳偏盛,中期多数属“肝”、“肾”阴虚,晚期多属阴阳两虚。

3.4 高血压病的病理改变

小动脉病变是高血压病最重要的病理改变,高血压早期阶段全身小动脉痉挛,长期反复的痉挛使小动脉内膜因压力负荷增加、缺血缺氧出现玻璃样变,中层则因平滑肌细胞增殖、肥大而增厚,出现血管壁的重构(remoldling),最后管壁纤维化、管腔狭窄呈现出不可逆病变。急进型高血压病者小动脉壁可在较短时期内出现纤维样坏死。各期的小动脉病变均可使管腔狭窄,促进高血压的维持和发展,周围组织和器官内的小动脉都可发生上述病变,但以肾脏的细小动脉最明显,病变最终导致组织器官的缺血损伤

3.4.1 心脏

左心室肥厚是高血压病心脏最特征性的改变,长期的全身小动脉管腔变狭窄导致周围血管阻力上升是左心室肥厚的主要原因,但心肌肥厚冻总与血压增高的程度呈正相关。近年来发现交感神经兴奋时释放的儿茶酚胺类物质可刺激心肌细胞蛋白质合成,而RAA系统的AngⅡ、醛固酮等除可刺激心肌细胞肥大外尚可使心肌细胞间的胶原支架增生,这亦可能是部分病人心肌肥厚的原因之一。早期左心室以向心性肥厚为主,长期病变时心肌出现退行性变,心肌细胞萎缩间质纤维化,心室壁可由厚变薄,左室腔扩大。心肌肥厚时冠脉血流储备下降,加之高血压时易有冠状动脉粥样硬化更促使心肌缺血而加重心脏病变,高血压时心肌的生理生化改变和心力衰竭时的变化十分相似,提示高血压时心肌肥大可能是一种心肌病的过程,如不治疗终将导致心力衰竭。近年来发现应用某此降压药物后肥厚的心肌可能逆转,尤其是应用ACE抑制剂时。局部神经体液因子、心肌组织的ACE在心肌的肥厚以及肥厚逆转中的作用是备受注意的问题。

老年患者由于老年性改变心肌细胞减少,而胶原组织相对增加,心脏的收缩功能和舒张功能在正常时于心肌的生理性丧失,高血压时不易出现心肌肥厚。高血压病患者的心功能改变可出现在影像检查发现异常之前。

3.4.2 中枢神经系统

脑部小动脉也可出现从痉挛到硬化的一系列改变,但脑血管结构较薄弱,发生硬化后更为脆弱,加之长期高血压时脑小动脉有微动脉瘤形成,易在血管痉挛、血管腔内压力波动时破裂出血,小动脉破裂常发生在内囊和基底节。在小动脉硬化的基础上有利于血栓形成而产生脑梗塞,而梗塞后脑组织软化可出现梗塞周围脑组织出血,高血压易有动脉粥样硬化,如病变发生在脑中型动脉时可加重脑组织缺血。颅内外粥样硬化动脉内壁的粥样斑块脱落可造成脑栓塞

3.4.3

肾细小动脉病变最为明显,主要发生在输入小动脉,叶间动脉也可涉及,如无合并糖尿病,较少累及输出小动脉。病变血管管腔变窄甚至闭塞,造成肾实质缺血、肾小球纤维化,肾小管萎缩,并有间质纤维化,造成肾皮质逐渐变薄。相对正常的肾单位代偿性肥大。早期病人肾脏外观无改变,病变进展到相当程度时肾表面呈颗粒状,肾体积可随病情的发展逐渐萎缩变小。上述病理改变见于缓进型高血压病,因病情发展缓慢,称为良性肾硬化(benign nephrosclerosis),但最终导致肾功能衰竭。

急进型高血压时输入小动脉中层发生纤维素样坏死性炎症,且病变可直接延伸至肾小球毛细血管丛,致使肾小球硬化。叶间、弓状动脉内膜有细胞增生,胶原和纤维母细胞呈“洋葱皮”状的同心圆排列。由于病情发展快,病人短期内出现肾功能衰竭,称为恶性肾硬化(malignant nephrosclerosis)。

3.4.4 视网膜

视网膜小动脉在本病初期发生痉挛,以后逐渐出现硬化,严重时发生视网膜出血和渗出,以及视神经乳头水肿。临床上通过眼底镜检查观察视网膜动脉的变化,可以反映其他小动脉尤其是脑部小动脉的变化。

3.4.5 主动脉

高血压病后期,可发生主动脉中层囊样坏死和夹层分离。后者好发部位在主动脉弓和降主动脉交界处,亦可发生在升主动脉处,并引起主动脉瓣关闭不全。此时高压血液将主动脉内膜撕裂,大量血液进行中膜,使内膜和中膜分离形成假通道。此外,高血压也促进主动脉粥样硬化的发生和发展。

3.5 高血压病的临床表现

高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型,缓进型(chronic type)和急进型(accellerated type)高血压,前者又称良性高血压,绝大部分患者属此型,后者又称恶性高血压,仅占高血压病患者的1%~5%。

3.5.1 缓进型高血压病

多为中年后起病,有家族史者发病年轻可较轻。起病多数隐匿,病情发展慢,病程长。早期患者血压波动,血压时高时正常,为脆性高血压阶段,在劳累、精神紧张、情绪波动时易有血压升高,休息、去除上述因素后,血压常可降至正常。随着病情的发展,血压可逐渐升高并趋向持续性或波动幅度变小。病人的主观症状和血压升高的程度可不一致,约半数病人无明显症状,只是在体格检查或因其它疾病就医时才发现有高血压,少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。

病人可头痛,多发在枕部,尤易发生在睡醒时,尚可有头晕头胀、颈部扳住感、耳鸣眼花健忘、注意力不集中、失眠、烦闷、乏力四肢麻木心悸等。这些症状并非都是由高血压直接引起,部分是高级社会功能失调所致,无临床特异性。此外,尚可出现身体不同部位的反复出血,如眼结膜下出血、鼻衄月经过多,少数有咯血等。

早期病人由于血压波动幅度大,可有较多症状,而在长期高血压后,即使在血压水平较高时也无明显症状,因此,不论有无症状,病人应定期随访血压。随着病情的发展,血压明显而持续性地升高,则可出现脑、心、肾、眼底等器质性损害和功能障碍,并出现相应的临床表现。在并发主动脉粥样硬化时,其收缩压增高常较显着,并发心肌梗塞或发生脑溢血后,血压可能降至正常,并长期或从此不再升高。

3.5.1.1 脑部表现

头痛、头晕和头胀是高血压病常见的神经系统症状,也可有头部沉重或颈项扳紧感。高血压直接引起的头痛多发生在早晨,位于前额、枕部或颞部,可能是颅外颈动脉系统血管扩张,其脉搏振幅增高所致。这些病人舒张压多很高,经降压药物治疗后头痛可减轻。高血压引起的头晕可为暂时性或持续性,伴有眩晕者轻音乐和,与内耳迷路血管性障碍有关,经降压药物治疗后也可减轻,但要注意有时血压下降得过多也可引起头晕。

高血压病时并发的脑血管病统称脑血管意外,民间俗称卒中或中风,可分二大类:①缺血性梗塞,其中有动脉粥样硬化血栓形成、间隙梗塞、栓塞、暂时性脑缺血和未定型等各种类型。②出血,有脑实质和蛛网膜下腔出血。大部分脑血管意外仅涉及一侧半球而影响对侧身体的活动,约15%可发生在脑干,而影响两侧身体。根据脑血管病变的种类、部位、范围和严重程度,临床症状有很大的差异,轻者仅出现一时的头昏、眩晕、失明、失语、吞咽困难口角歪斜、肢体活动不灵甚至偏瘫,但可在数分钟至数天内逐渐恢复。重者突然出现肢体偏瘫、口角歪斜,可有呕吐大小便失禁,继之昏迷、呼吸深沉有鼾音,瞳孔大小不对等、反向迟钝或消失,出现软瘫或病理征,部分病人颈部阻力增加,也可只出现昏迷而无中枢神经定位表现。严重病例昏迷迅速加深,血压下降,出现呼吸不规则、陈-施氏呼吸等,可在数小时至数天内死亡。昏迷不深者可在数天至数周内逐渐清醒,但部分临床症状不能完全恢复,留下不同程度的后遗症。

脑出血起病急,常在情绪激动、用力抬物或排大便等时,因血压突然升高而骤然发病,病情一般也较重。脑梗塞的发病也急。脑动脉血栓形成起病较缓,多在休息或睡眠时发生,常先有头晕、肢体麻木、失语等症状,然后逐渐发生偏瘫,一般无昏迷或仅有浅昏迷(参见“急性脑血管病”章)。

3.5.1.2 心脏表现

血压长期升高增加了左心室的负担,左心室因代偿而逐渐肥厚、扩张,形成了高血压性心脏病

近年来研究发现,高血压时心脏最先受影响的是左室舒张期功能。左心室肥厚时舒张期顺应性下降,松驰和充盈功能受影响,甚至可出现在临界高血压和左心室无肥厚时,这可能是由于心肌间质已有胶原组织沉积和纤维组织形成之故,但此时病人可无明显临床症状。

出现临床症状的高血压性心脏病多发生在高血压病起病数年至十余年之后。在心功能代偿期,除有时感心悸外,其它心脏方面的症状可不明显。代偿功能失调时,则可出现左心衰竭症状,开始时在体力劳累、饱食和说话过多时发生气喘、心悸、咳嗽,以后呈阵发性的发作,常在夜间发生,并可有痰中带血等,严重时或血压骤然升高时发生脑水肿。反复或持续的左心衰竭,可影响右心室功能而发展为全心衰竭,出现尿少、水肿等症状。在心脏未增大前,体检可无特殊发现,或仅有脉搏或心尖搏动较强有力,主动脉瓣区第二心音因主动脉舒张压升高而亢进。心脏增大后,体检可发现心界向左、向下扩大;心尖搏动强而有力,呈抬举样;心尖区和(或)主动脉瓣区可听到Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样杂音。心尖区杂音是左心室扩大导致相对性二尖瓣关闭不全或二尖瓣乳头肌功能失调所致;主动脉瓣区杂音是主动脉扩张,导致相对性主动脉瓣狭窄所致。主动脉瓣区第二心音可因主动脉及瓣膜硬变而呈金属音调,可有第四心音。心力衰竭时心率增快,出现紫绀,心尖区可闻奔马律,肺动脉瓣区第二心音增强,肺底出现湿罗音,并可有交替脉;后期出现颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水和紫绀加重等。

由于高血压可促进动脉粥样硬化,部分病人可因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病而有心绞痛、心肌梗塞的表现。

3.5.1.3 肾脏表现

肾血管病变的程度和血压高度及病程密切相关。实际上,无控制的高血压病患者均有肾脏的病变,但在早期可无任何临床表现。随病程的进展可先出现收拢尿,但如无合并其它情况,如心力衰竭和糖尿病等,24小时尿蛋白总量很少超过1g,控制高血压可减少尿蛋白。可有血尿,多为显微镜血尿,少见有透明和颗粒管型。肾功能失代偿时,肾浓缩功能受损可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等,尿比重逐渐降低,最后固定在1.010左右,称等渗尿。当肾功能进一步减退时,尿量可减少,血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮常增高,酚红排泄试验示排泄量明显减低,尿素廓清率或肌酐廓清率可明显低于正常,上述改变随肾脏病变的加重而加重,最终出现尿毒症。但是,在缓进型高血压病,病人在出现尿毒症前多数已死于心、脑血管并发症。

3.5.2 急进型高血压

在未经治疗的原发性高血压病病人中,约1%可发展或急进型高血压,发病可较急骤,也可发病前有病程不一的缓进型高血压病史。男女比例约3∶1,多在青中年发病,近年来此型高血压已少见,可能和早期发现轻中度高血压病人并及时有效的治疗有关。其表现基本上与缓进型高血压病相似,但症状如头痛等明显,病情严重、发展迅速、视网膜病变和肾功能很快衰竭等特点。血压显着升高,舒张压多持续在17.3~18.7kPa(130~140mmHg)或更高。各种症状明显,小动脉的纤维样坏死性病变进展迅速,常于数月至1~2年内出现严重的脑、心、肾损害,发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。并常有视力模糊或失明,视网膜可发生出血、渗出物及视神经浮头水肿。血浆肾素活性高。由于肾脏损害最为显着,常有持续蛋白尿,24小时尿蛋白可达3g,血尿和管型尿,最后多因尿毒症而死亡,但也可死于脑血管意外或心力衰竭。

3.5.3 高血压危重症

3.5.3.1 高血压危象(hypertensive crisis)

在高血压病的进程中,如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛,周围血管阻力明显上升,致使血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高血压危象。这是高血压时的急重症,可见于缓进型高血压各期和急进型高血压,血压改变以收缩压突然明显升高为主,舒张压也可升高,常在诱发因素作用下出现,如强烈的情绪变化、精神创伤、心身过劳、寒冷的刺激和内分泌失调(如经期绝经)等。病人出现剧烈头痛、头晕、眩晕,亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随植物神经紊乱症状,如发热口干出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发拌等;严重者,尤其在伴有靶器官病变时,可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。发作时尿中出现少量蛋白和红细胞血尿素氮、肌酐、肾上腺素、去甲肾上腺素可增加,血糖也可升高、眼底检查小动脉痉挛、可伴出血、渗出或视神经乳头水肿。发作一般历时短暂,控制血压后,病情可迅速好转,但易复发。在有效降压药普遍应用的人群,此危象已很少发生。

3.5.3.2 高血压脑病(hypertensive encephalopathy)

在急进型或严重的缓进型高血压病病人,尤其是伴有明显脑动脉硬化者时,可出现脑部小动脉先持久而明显的痉挛,继之被动性或强制性扩张,急性的脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现了一系列临床表现,在临床上称为高血压脑病。发病时常先有血压突然升高,收缩压、舒张压均高,以舒张压升高为主,病人出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力,可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑蒙、抽搐意识模糊、甚至昏迷,也可出现暂时性偏瘫、伯语、偏身感觉障碍等。检查可见视神经浮头水肿,脑脊液压力增高、蛋白含量增高。发作短暂者历时数分钟,长者可数小时甚至数天。妊娠高血压综合征肾小球肾炎、肾血管性高血压和嗜铬细胞瘤的患者,也可能发生高血压脑病这一危急病症。

3.5.4 高血压病的分期

目前国内仍沿用1979年我国修订的高血压临床分期标准,按临床表现将本病分为三期:

第一期 血压达到确诊高血压水平,临床无心、脑、肾并发症表现。

第二期 血压达到确诊高血压水平,并有下列各项中一项者:①体检、X线心电图超声检查见有左心室肥大;②眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变窄;③蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高。

第三期 血压达到确诊高血压水平,并有下列各项中一项者:①脑血管意外或高血压脑病;②左心衰竭;③肾功能衰竭;④眼底出血或渗出,有或无视神经乳头水肿。

急进型高血压(恶性高血压):病情急骤发展,舒张压常持续在17.3kPa(130mmHg)以上,并有眼底出血、渗出或乳头水肿。

从上述分期可见,第一期尚无器官的损伤,第二期已有器官损伤,但其功能尚可代偿,而第三期则损伤的器官功能已经失代偿。

按舒张压水平可将高血压分三度:

轻度:舒张压12.7~13.9kPa(95~104mmHg)

中度:舒张压14.0~15.2kPa(105~114mmHg)

重度:舒张压≥15.2kPa(115mmHg)

3.6 高血压病的并发症

在我国,高血压病最常见的并发症是脑血管意外,其次是高血压性心脏病心力衰竭,再是肾功能衰竭,在临床表现一节中已描述。较少见但严重的并发症为主动脉夹层动脉瘤。其起病常突然,迅速发生剧烈胸痛,向背或腹部放射,伴有主动脉分支堵塞的现象,使两上肢血压及脉搏有明显差别,一侧从颈动脉到股动脉的脉搏均消失或下肢暂时性瘫痪或偏瘫。少数发生主动脉瓣关闭不全。未受堵塞的动脉血压升高。动脉瘤可破裂入心包胸膜腔而迅速死亡。胸部X线检查可见主动脉明显增宽。超声心动图计算机化X线或磁共振断层显象检查可直接显示主动脉的夹层或范围,甚至可发现破口。主动脉造影也可确立诊断。高血压合并下肢动脉粥样硬化时,可造成下肢疼痛、跛行。

3.7 高血压病的诊断

高血压病的诊断应包括以下内容:①确诊高血压,即是否血压确实高于正常;②除外症状性高血压;③高血压分期、分级;④重要脏器心、脑、肾功能估计;⑤有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况,如冠心病、糖尿病、高脂血症高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

由于血压的波动性,应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压,而血压值应以连续测量叁次的平均值计,须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高,被测者手臂过粗周径大于35cm时,明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。近年来“白大衣高血压”(white coat hypertension)引起人们的注意,由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常,而实际并无高血压。白大衣高血压的发生率各家报导不一,约在30%左右。当诊断有疑问时可作冷加压试验,高血压病人收缩压增高4.7kPa(35mmHg)以上而舒张压增高3.3kPa(25mmHg)以上。为明确诊断尚可作动脉血压监测,此项检测能观察昼夜血压变化,除有助于诊断外还可对高血压的类型作判断,约80%高血压病人的动态血压曲线呈勺型,即血压昼高夜低,夜间血压比昼间血压低10%~20%。小部分病人血压昼夜均高,血压曲线呈非勺型变化,此种高血压类型可能对靶器官影响更大。在判断降压药物的作用与疗效时动态血压较随测血压可提供更全面更多的信息。因此,在临床上已得到日益广泛的应用。

突然发生明显高血压(尤其是青年人),高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状,上下肢血压明显不一致、腹部腰部有血管杂音的病人应考虑继发性高血压的可能性,需作进一步的检查以鉴别。此外,也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。

高血压患者均应作尿常规、肾功能、心电图、胸部X线、超声心动图、眼底等检查以了解重要脏器的功能,除有助于估计病情外,也有治疗的参考价值,职在合并心功能不全者,某些降压药如利尿剂、周围血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂有助于心力衰竭的治疗,另一些降压药物如β阻滞剂、维拉帕米异搏定)却可加重心力衰竭。

3.7.1 诊断标准

非同日3次以上血压测量(未服降压药物)值:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或持续服降压药的高血压患者(不论血压高低)均可诊断高血压[2]。血压水平的分级,按照2010年版中国高血压指南分级,见表下表[2]

高血压诊断标准[2]

类别

标准(mmHg)

正常血压

<120和<80

正常高值

120~139或 80~89

高血压:

1级

140~159或 90~99

2级

160~179或 100~109

3级

≥180或110

单纯收缩期高血压

≥140和<90

3.7.2 症状

50%以上的高血压患者无症状,约有50%患者有头痛、头晕,颈部发硬,血压急剧增高的患者可有恶心、呕吐、胸闷等症状[2]。高血压伴心脏损害,可有胸阎、气短[2]。高血压伴肾脏损害可出现夜尿增多[2]

3.7.3 体征

高血压病患者体征一般不明确[2]。高血压合并心脏损害、心力衰竭或肾功能不全可有相应体征,如心脏扩大,双下肢水肿等[2]

3.7.4 辅助诊断

3.7.4.1 家庭血压测定

配合诊室血压,还可进行家庭血压测定(诊断标准:BP≥135/85mmHg),或进行24小时动态血压测定(诊断标准:BP≥130/80mmHg)[2]

3.7.4.2 常规检查

尿常规、血钾、血肌酐、血胆固醇、血糖、心电图。完成上述这些检查后,建议再进行危险分层(见2010年版《中国高血压指南》)[2]

实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型,了解靶器官的功能状态,尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质(尤其血钾)、心电图、胸部X线和眼底检查应作为高血压病病人的常规检查。

3.7.4.2.1 血常规

红细胞和血红蛋白一般无异常,但急进型高血压时可有Coombs试验阴性微血管病性溶血性贫血,伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液粘度增加,易有血栓形成并发症(包括脑梗塞)和左心室肥大。

3.7.4.2.2 尿常规

早期病人尿常规正常,肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降,可有少量尿蛋白、红细胞,偶见管型。随肾病变进展,尿蛋白量增多,在良性肾硬化者如24小时尿蛋白在1g以上时,提示预后差。红细胞和管型也可增多,管型主要是透明和颗粒者。

3.7.4.2.3 肾功能

多采用血尿素氮和肌酐来估计肾功能。早期病人检查并无异常,肾实质受损到一定程度可开始升高。成人肌酐>114.3μmol/L,老年人妊娠者>91.5μmol/L时提示有肾损害。酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。

3.7.4.2.4 胸部X线检查

可见主动脉,尤其是升、弓部迂曲延长,其升、弓或降部可扩张。出现高血压性心脏病时有左室增大,有左心衰竭时左室增大更明显,全心衰竭时则可左右心室都增大,并有肺淤血征象。肺水肿时则见肺间明显充血,呈蝴蝶形模糊阴影。应常规摄片检查,以便前后检查时比较。

3.7.4.2.5 心电图

左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。心电图诊断左心室肥大的标准不尽相同,但其敏感性和特异性相差不大,假阴性为68%~77%,假阳性4%~6%,可见心电图诊断左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒张期顺应性下降,左房舒张期负荷增加,心电图可出现P波增宽、切凹、Pv1的终末电势负值增大等,上述表现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前。可有心律失常如室性早搏心房颤动等。

3.7.4.2.6 超声心动图

目前认为,和胸部X线检查、心电图比较,超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。可在二维超声定位基础上记录M型超声曲线或直接从二维图进行测量,室间隔和(或)或心室后壁厚度>13mm者为左室肥厚。高血压病时左心室肥大多是对称性的,但有1/3左右以室间隔肥厚为主(室间隔和左室后壁厚度比>1.3),室间隔肥厚常上端先出现,提示高血压时最先影响左室流出道。超声心动图尚可观察其它心脏腔室、瓣膜和主动脉根部的情况并可作心功能检测。左室肥厚早期虽然心脏的整体功能如心排血量、左室射血分数仍属正常,但已有左室收缩期和舒张期顺应性的减退,如心肌收缩最大速率(Vmax)下降,等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟等。在出现左心衰竭后,超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大,左室壁收缩活动减弱。

3.7.4.2.7 眼底检查

测量视网膜中心动脉压可见增高,在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化:

Ⅰ级:视网膜动脉痉挛

Ⅱ级A:视网膜动脉轻度硬化

B:视网膜动脉显着硬化

Ⅲ级:Ⅱ级加视网膜病变(出血或渗出)

Ⅳ级:Ⅲ级加视神经乳头水肿

3.7.4.2.8 其他检查

病人可伴有血清总胆固醇、甘油叁酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低,及载脂蛋白A-Ⅰ的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血症。部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ的水平升高。

3.7.5 特殊类型高血压

3.7.5.1 高血压急症

短时期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害(肾脏、心脏、脑血管)[2]

3.7.5.2 顽固性(难治性)高血压

使用了3种及3种以上最佳及可耐受剂量降压药物(其中包括一种利尿剂)联合治疗后,血压仍在140/90mmHg以上,称之为顽固性高血压[2]

3.7.5.3 老年高血压

年龄>65岁的高血压患者,称之为老年高血压。老年高血压患者有收缩压高、舒张压低、脉压大的特点,这常预示大动脉的弹性降低、僵硬度增加,由于老年人颈动脉的压力反射功能减退,对血压的调节弱于年轻人,因此血压易于波动,容易出现体位低血压,这种现象在高龄老年人(>80岁)更容易出现[2]。老年人的血压控制目标不同于一般人群,应<150/90mmHg,降压的速度要慢[2]

3.8 高血压病的治疗方案

高血压病的诊断一经确立,即应考虑治疗。高血压病属慢性病,因此需要长期耐心而积极的治疗,主要目的是降低动脉血压至正常或尽可能接近正常,以控制并减少与高血压有关的脑、心、肾和周围血管等靶器官损害。近年来的大量临床对照试验结果表明,通过降压药物或非药物治疗使血压降至正常,可减少高血压患者脑卒中的发生率和死亡率,防止和纠正恶性高血压,降低主动脉夹层分离的病死率。但迄今尚未证实降低血压能显着减少冠心病事件(如急性心肌梗塞心脏性猝死)的发生率,其原因可能是,降压药物治疗开始太晚,或治疗期不够长,以致未能看到这方面的效果;是否与某些降压药物的不良反应有关,也受到一定的关注。

高血压患者的靶器官损害与血压增高的程度密切相关。因此,目前临床上对中、重度高血压,或已伴有靶器官损害的高血压患者,均主张应立即开始降压药物治疗。

舒张压在12.0~14.0kPa(90~105mmHg)的轻度高血压患者占高血压患者的大多数,其血压常随各种因素而变动。对这类病人,宜先于四周内不同日多次复查血压,①其中部分患者舒张压可降至12.0kPa(90mmHg)以下,这些患者不需治疗,但应在随后的一年内定期随访血压(每叁个月一次);②如4周后舒张压仍在12.0~12.7kPa(90~95mmHg),则给予非降压药物治疗(见下文),并于叁月内复查血压:如叁月后舒张压依旧,患者亦无其他冠心病危险因素存在,则继续加强非药物治疗,定期随访血压;如4周后患者舒张压在12.7~13.3kPa(95~100mmHg),并伴有其它冠心病危险因素,或舒张压在13.3kPa(100mmHg)以上,则应开始加用降压药物治疗,并定期随访,根据血压调整剂量。

收缩期高血压和舒张期高血压同样具有危险。近年发表的多中心临床试验结果显示,降压治疗后,随着血压的控制,脑卒中、冠心病和总死亡均有减少。因此,收缩期高血压也要积极治疗,但对老年收缩期高血压患者,降压不能过度。

长期高血压可导致左心室肥厚。近年研究发现,左心室肥厚是心脏性死亡的一个独立危险因素。某些降压药物(甲基多巴,钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂)能减少肥厚左室的质块和室壁厚度,从而使左室肥厚得到一定程度的逆转,但目前仍不清楚这一逆转能否降低左室肥厚所致的心血管病死亡率。近年的一些实验动物和人体研究显示,某些降压药(如血管紧张素转换酶抑制剂)能改善高血压所伴有的血管结构和功能异常,以及胰岛素抵抗。其临床意义仍有待于进一步研究。

以下情况需转三级综合医院或专科医院处理[2]

(1)高血压急症、顽固性高血压需要转诊。

(2)临床持续出现高血压、低血钾、血压持续增高多种药物血压仍控制不良患者,临床上怀疑有继发性高血压的患者,需要到三级综合医院或专科医院进行检查,进行鉴别诊断及治疗。

(3)高血压伴有冠心病、脑卒中、肾脏疾病患者需要治疗原发病或者需要进行血压调整的可以转诊。

(4)控制不良的高血压患者可转三级综合医院或专科医院调整药物。

3.8.1 一般治疗

包括:①劳逸结合,保持足够而良好的睡眠避免和消除紧张情绪,适当使用安定剂(如地西泮2.5mg,口服)。避免过度的脑力和体力负荷。对轻度高血压患者,经常从事一定的体育锻炼(如练气功和打太极拳)有助于血压恢复正常,但对中重度高血压患者或已有靶器官损害表现的Ⅱ、Ⅲ期高血压患者,应避竞支性运动,特别是等长运动。②减少钠盐摄入(<6g氯化钠/d)、维持足够的饮食中钾、钙和镁摄入。③控制体重,肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常,对肥胖的中重度高血压患者,可同时行减轻体重和降压药物治疗。④控制动脉硬化的其它危险因素,如吸烟、血脂增高等。

3.8.2 降压药物治疗

近年来,抗高血压药物的研究发展迅速,特别是β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等新型降压药的问世,从根本上改变了高血压药物治疗的面貌。根据不同患者的特点单独选用或联合应用各类降压药,已可使大多数高血压患者的血压得到控制。

常用降压药的分类及其特点见表。

表 常用降血压药物

类别降压作用机制常用制剂及口服量降血压情 况主 要副作用适应禁忌联合用药

尿

先使血浆和细胞外液容量减低,心排血量降低,经数周后恢复正常。以后可能使血管壁内钠离子减少,毛细血管前阻力血管的阻力降低氢氯噻嗪25mg,1~2次/d;氯噻酮50mg,1次/d;吲达帕胺2.5~5mg,1次/d缓和,服药3~4周后作用达最高峰低血钾,血糖和血尿酸、胆固醇增高可单用于轻度高血压。更常与其它降压药合用以协同降压和减少水钠潴留的副作用。尤适用于合并心力衰竭或血浆肾素低活性的患者低钾、糖尿病、高尿酸血症、原发性醛固酮增多症常与其他降压药合用

尿

同上。螺内酯可直接对抗醛固酮的作用


同上高血钾、腹泻、恶心、呕吐、小腿痉挛、月经不规则同上。安体舒通并适用于原发性醛固酮增多症中双侧肾上腺增生、无法手术的腺瘤患者,及手术后血压继续增高者肾功能不全常与噻嗪类利尿剂合用

尿

同噻嗪类呋塞米20~40mg,1~2次/日利尿、降压作用均较其它利尿剂强而迅速过度利尿可致低血压、低血钾口服用药对控制合并慢性肾脏病变的“容量依赖型”高血压和重度高血压有效高尿酸血症、原发性醛固酮增多症可与其他降压药合用

β

减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性阿替洛尔25mg,开始1~2片,3次/d,以后逐渐加量。美托洛尔25~50mg,1~2次/d缓慢,1~2周内起作用心动过缓、心力衰竭、支气管痉挛、恶心、腹泻、抽搐、头晕、乏力、雷诺现象等。可升高血清甘油叁酯、胆固醇水平和降低高密度脂蛋白胆固醇水平。冠心病患者突然停药可诱发心绞痛可用作轻中度高血压患者的首选治疗药,尤其是伴有高动力循环者充血性心衰、哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺部病变、病窦综合征、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、外周动脉病变可与利尿剂和扩血管药合用,不宜与地尔硫卓、维拉帕米合用
α

阻滞肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用(对α1和α2受体均阻滞),降低周围阻力。苯苄胺酚妥拉明非选择性地阻滞α1和α2肾上腺素能受体。哌唑嗪选择性地阻滞α1受体,周围小动脉扩张哌唑嗪0.5mg,3次/d,二周内可增至2mg,3次/d;特拉唑嗪1~10mg/d;苯苄胺10~30mg,1~2次/d;酚妥拉明25~50mg,3次/d酚妥拉明作用短暂;苯苄胺作用维持24h以上;哌唑嗪起效缓慢,用药4~8周后作用达高峰头痛、头晕、乏力、心动过速、首剂低血压(哌唑嗪)苯苄胺主要用于嗜铬细胞瘤高血压的治疗。哌唑嗪和特拉唑嗪适用于轻中度高血压老年患者慎用哌唑嗪可与利尿剂、β阻滞剂合用
α

β

阻断α1和β肾上腺素能受体拉贝洛尔100~200mg,3次/d缓慢与β阻滞剂相似对各种程度高血压均有效支气管哮喘、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心动过缓、外周动脉病变与利尿剂合用

兴奋中枢神经的α受体,从而减少交感神经的传出冲动,使心率减慢,心输出量降低,外周血管阻力减小。抑制肾素、醛固酮分泌。不减少肾血流量盐酸可乐定0.075~0.15mg,3次/d,以后可增至每次0.15~0.30mg;甲基多巴250mg,4次/d,最多不宜超过3g/d服用可乐定后30min血压开始下降,2~4h降压作用最大,作用维持4~24h。对不同体位的收缩压和舒张压都有降低作用。甲基多巴服后2~5h起效,作用可维持24h疲乏、嗜睡性功能减退、可逆性肝损害、狼疮样综合征(甲基多巴)、体位性低血压、嗜睡、口干、停药后血压反跳(可乐定)适用于中重度高血压,尤适用于伴有肾功能不全和血浆肾素活性增高者孕妇不宜服可乐定,有肝病者不宜服甲基多巴与利尿剂和血管扩张剂(如肼屈嗪米诺地尔、哌唑嗪)合用。普萘洛尔胍乙啶、嗅苄铵和叁环类抗忧郁药可对抗可乐定的降压作用,不宜作用

阻断交感神经末梢儿茶本分胺的储存,干扰肾上腺素能的神经传递,导致周围血管阻力降低,同时也有中枢抑制作用利血平0.25mg,2~3次/d缓和而持久,一般用药一周后下降,2~3周达最低水平鼻塞、心动过缓、胃酸过多、腹泻、乏力、嗜睡、浮肿等,大量或长期服用可致严重忧郁和消化道出血单用于轻度高血压、与其他降压药合用于中重度高血压;尤适用于心率快、精神紧张、血浆肾素活性高的病人溃疡病、精神抑郁者慎用。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用可与其他降压药物(除单胺氧化酶抑制剂外)合用

耗端神经末梢去甲肾上腺素的储存,从而干扰肾上腺素能节后神经末梢的神经传递,降低外周小动脉阻力。可减慢心率,降低心排出量硫酸胍乙定开始时10mg,1~2次/d,逐渐增至60mg/d作用快速,服药后24~36h 起作用,停药后作用尚可维持3~4d,降低坐、立位血压尤为显着口干、乏力、腹泻、鼻塞、浮肿、阳萎、体位性低血压等适用于中重度高血压患者冠心病、心力衰竭、脑血管病变或肾功能减退者慎用。青光眼病人不宜服用。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用与利尿剂合用可增强作用

直接作用于小动脉平滑肌,使动脉扩张肼屈嗪10~25mg,2次/d;双肼屈嗪12.5~25mg,3次/d,可增至200mg/d服药后3~4h作用达高峰,持续24h心率增快、乏力、头痛、恶心、呕吐、腹泻、周围神经炎等。长期大量服用(>400mg/d)可引起类风湿性关节炎系统性红斑狼疮的表现单用疗效不大,多与其他降压药合用于中重度高血压患者和有肾功能不全者心动过速、冠心病、主动脉夹层分离和新近发生脑出血的患者慎用。妊娠前半期忌用可与β阻滞剂、利血平、胍乙定及利尿剂合用



米诺地尔2.5mg,4次/d,每2~3d增加一次剂量,至总量在40mg/d以下显着而持久,一次给药后降压作用可持续12h以上钠和水潴留、毛发增多、恶心、心动过速、心绞痛等血压增高显着、伴肾功能衰竭者同上可与利血平、β阻滞剂及利尿剂合用

抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞,降低外周血管阻力,使血压下降硝苯地平10~30mg,3次/d或缓(控)释片30~60mg,1次/d;氨氯地平2.5~10mg,1次/d;非洛地平缓释片5~10mg,1次/d;拉西地平2~6mg,1次/d;尼群地平10mg,2次/d;尼索地平5mg,1次/d;尼卡地平10~20mg,3次/d或缓释片40mg,1次/d;尼莫地平20~40mg,3次/d;地尔硫卓30~60mg,3次/d或缓释片90mg,2次/d;维拉帕米40~80mg,3次/d或缓释片120~240mg,1次/d硝苯地平口服后30min起效,消除半寿期2~5h,控释片能维持24h有效血浆浓度。氨氯地平消除半寿期36h。降压作用肯定,长半寿期的钙拮抗剂或缓(控)释制剂能维持24h血压控制和满意的谷峰比值(T/P ratio)颜面潮红、头痛、眩晕、心悸、胃肠道不适、体位性低血压、地尔硫卓与维拉帕米尚可抑制窦房结功能和心脏传导用于轻中度高血压多可满意控制血压。对重度高血压患者、可合用其他降压药。尤适用于合并心绞痛者。地尔硫卓和维拉帕米并适用于伴房性心律失常的高血压患者孕妇忌用。有窦房结功能低下或心脏传导阻滞者慎用地尔硫卓和维拉帕米可与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂合用

抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ,减慢有扩血管作用的缓激肽的降解,促进有扩血管作用的前列腺素的释放卡托普利12.5~25mg,3次/d;依那普利5~20mg,2次/d;西拉普利2.5~10mg,1次/d;苯那普利10~30mg,1次/d;培哚普利2~8mg,1次/d降压作用肯定。西拉普利、苯那普利和培哚普利消除半寿期长,只需每日服用一次头晕、恶心、食欲减退、干咳、皮疹、粒细胞减少用于各种程度的高血压病。尤适用于血浆肾素活性增高或正常的患者及伴有心功能不全的患者高血钾、双侧肾动脉狭窄可与利尿剂、钙拮抗剂和β阻滞剂等合用
3.8.2.1 利尿剂

利尿剂适用于轻、中度及老年高血压[2]。同其他类降压药联用能增强其他降压药物的疗效[2]。主要不良反应为低血钾、高尿酸血症[2]

3.8.2.1.1 噻嗪类利尿剂

氢氯噻嗪一日12.5~25mg,分1~2次服用,并按降压效果调整剂量,具有排钾作用[2]。氢氯噻嗪的主要不良反应是低血钾,血糖增加,长期及大剂量使用应定期检查血钾、血糖,如发生低血钾时应及时补充钾[2]

3.8.2.1.2 保钾利尿剂

螺内酯开始一日20~40mg,分1~2次服用,至少2周,以后酌情调整剂量,在肾功能不全的患者不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用,以免增加发生高钾血症[2]

氨苯蝶啶成人常用量开始一日25~50mg,分2次服用,与其他利尿药合用时,剂量可减少,维持阶段可改为隔日疗法,最大剂量不超过每日200mg;儿童常用量开始一日按体重2mg/kg或按体表面积120md/m2,分2次服,每日或隔日疗法,以后酌情调整剂量,最大剂量不超过每日4mg/kg[2]

3.8.2.1.3 袢利尿剂

呋塞米起始一日20~80mg,分1~2次服用,并酌情调整剂量,主要用于肾功能不全时[2]。高血压急症或高血压危象时需用20mg,肌内或静脉注射[2]

3.8.2.1.4 吲达帕胺

兼有利尿和血管扩张作用,能有效降压而较少引起低血钾的副作用[2]。口服常释剂型2.5mg[2]。一日1次;缓释剂型1.5mg,一日1次[2]

3.8.2.2 β受体阻断药

β受体阻断药适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者[2]。不良反应有心动过缓、乏力。禁忌证:急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病[2]

(1)美托洛尔:口服普通制剂与规格,25~50mg,一日2次[2]

(2)比索洛尔:初始剂量2.5mg,一日1次,常规剂量5mg,一日1次,最大剂量每日不超过10mg[2]

(3)阿替洛尔:初始剂量,6.25~12.5mg,一日2次,按需要及耐受量渐增至一日50~100mg[2]

(4)普萘洛尔:初始剂量10mg,一日3~4次,可单独使用或与利尿剂以及二氢吡啶钙离子拮抗剂合用。剂量应逐渐增加,一日最大剂量100mg[2]

3.8.2.3 钙离子拮抗剂(CCB)

二氢吡啶类钙拮抗剂起效较快,作用强,剂量与疗效呈正相关,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用[2]

二氢吡啶类钙拮抗剂主要不良反应:面潮红、下肢水肿,其下肢水肿的程度与CCB的剂量相关,剂量越大水肿越明显[2]。个别患者心率增快、头痛,个别患者还可以出现牙龈肿胀[2]

硝苯地平,初始剂量10mg,一日3次,维持剂量10~20mg,一日3次;硝苯地平缓释片,口服,10~20mg,一日2次;硝苯地平控释片,口服,30~60mg,一日1次[2]

氨氯地平,初始剂量2.5~5mg,一日1次,最大可加量至10mg,一日1次[2]

尼群地平,初始剂量10mg,一日1次,以后可调整为10mg,一日2~3次,或20mg,一日2次[2]

3.8.2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)起效缓慢,3~4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强[2]。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者[2]

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)多见不良反应:刺激性干咳占8%~11%,极少数出现血管神经性水肿[2]。双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女禁用[2]

卡托普利初始剂量12.5mg,一日2~3次,按需要1~2周内增至50mg,一日2~3次;儿童常用初始剂量,按体重0.3mg/kg,一日3次,必要时每8~24小时增加0.3mg/kg[2]

依那普利初始剂量5~10mg,一日1~2次。维持剂量10~20mg,最大剂量一日40mg,分1~2次服。[2]

3.8.2.5 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

血管紧张素受体拮抗剂(ARB)作用与ACEI类药物相似[2]。适用于高血压合并糖尿病肾病、蛋白尿或微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动的预防和治疗,对ACEI咳嗽的高血压患者可改用ARB治疗[2]

血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的不良反应发生较少,偶有腹泻,长期大量使用可升高血钾,应注意监测血钾和血肌酐水平的变化[2]。双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女禁用[2]

缬沙坦口服剂量,80~160mg,一日1次,血压控制不理想或伴有白蛋白尿的患者可加量至一倍剂量,一日1次,最大剂量320mg/d[2]

3.8.2.6 α肾上腺素受体阻断药

α肾上腺素受体阻断药阻断突触后α受体,扩张周围血管、降低外周阻力[2]。α肾上腺素受体阻断药不作为普通高血压患者的首选药物,适用于高血压伴前列腺增生患者,或与其他药物联合用于顽固性高血压的治疗[2]

哌唑嗪,初始剂量一次0.5mg,一日3次,可逐渐增加剂量至每日1~8mg,分3次服用[2]。不良反应有体位性低血压、头晕、头痛、心悸、口干、恶心等[2]。首次给药减量、临睡前服用,可预防体位性低血压发生[2]。应注意服药后有嗜睡现象,用药后不宜从事驾车及操作机器等工作[2]

3.8.2.7 固定复方制剂

固定复方制剂通过多种药物小剂量联合,达到有效降压和减少副作用的目的[2]复方利血平口服常释剂型初始剂量0.1mg,一日1次,经1~2周调整剂量,最大剂量一次0.2mg[2]复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型常用量1片,一日1次,维持量1片,对于有抑郁倾向患者以及活动性溃疡的患者应当小心使用[2]

3.8.2.8 联合治疗

联合治疗适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者,或者是单药控制不良的高血压患者[2]

常见的联合方案[2]

(1) CCB联合ACE1或ARB(例如:尼群地平、氨氯地平或硝苯地平联合依那普利或联合缬沙坦)。

(2) ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂(例如:依那普利或缬沙坦联合氢氯噻嗪)。

(3) CCB联合β受体阻断药(例如:尼群地平或硝苯地平或氨氯地平联合美托洛尔或阿替洛尔)。

(4) CCB联合利尿剂(例如:尼群地平或氨氯地平或硝苯地平联合吲达帕胺或氢氯噻嗪),但利尿剂需要小剂量。

(5)3种药物联合(CCB+ACEI或ARB+利尿剂)。

(6)4种药物联合:在3种药物联合的基础上加用第4种药物(例如 CCB+ACEI或ARB+利尿剂+β受体阻断药,或CCB+ACEI或ARB+利尿剂+α受体阻断药)。

3.8.2.9 药物治疗中不良反应的处理

(1)老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压,建议平卧位,补盐水处理[2]

(2)利尿剂出现低血钾乏力(血钾低于3.5mmol/L),建议补充钾盐或口服氯化钾[2]

(3)使用ACEI时出现严重干咳,建议减量或停药及换药[2]

(4)服用CCB出现明显的水肿,建议CCB联合ACEI或小剂量利尿剂,不能耐受者停药[2]

3.8.3 降压药物选用原则

1.各种降压药物有其各自的药理学特点,临床上应根据患者的年龄、高血压程度和分期、有无并发症或夹杂症(如糖尿病、高血脂、心绞痛、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、支气管和肺部病变等)及其它冠心病危险因素的存在与否,以及用药后的反应选择用药,才能得到满意的疗效。

2.对缓进型高血压患者,阶梯式降压药物选择原则的首选药目前已从利尿剂和β阻滞剂扩展到包括钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂,根据不同患者的特点,选用这四类药物中的一种,从小剂量开始逐渐增加剂量,直到血压获得控制或达最大量,或出现不良反应。达到降压目的后再逐步改为维持量,以保持血压正常或接近正常。维持量治疗应力求简单、用最小剂量,使副作用最少而病人能坚持服药。大多数高血压病患者需长期服用维持量降压药,如无必要,不应突然停药或换药。对重度高血压,可能一开始就需要联合使用两种降压药。联合应用几种降压药物的优点是:①通过协同作用提高疗效;②减少各药剂量使副作用减少。

3.应密切注意降压药物治疗中所产生的各种不良反应,及时加以纠正或调整用药。原则上,理想的降压药应能纠正高血压所致的血流动力异常9增高的外周阻力和减少的心排血量)而不影响患者的压力感受器反射机制。使用可引起明显体位性低血压的降压药物前,宜先向病人说明,从坐位或卧位起立时动作应尽量缓慢,特别是夜间起床小便时最要注意,以免血压骤降引起晕厥而发生意外。近年发现噻嗪类利尿剂能升高血浆胆固醇和甘油叁酯水平,β阻滞剂能增高血浆甘油叁酯和降低高密度脂蛋白胆固醇水平,因此对血脂异常者应慎用。钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂对血脂无影响,而α阻滞剂和中枢交感神经兴奋剂能轻度降低血清总胆固醇,因此适用于伴有血脂异常的高血压患者。

4.近年研究发现,高血压患者靶器官损害与昼夜24小时血压的关系较其与一次性随测血压关系更为密切。因此,在有条件时,应根据24小时动态血压的测定结果选用长作用时间降压药或采用缓(控)释制剂,以达到24小时的血压控制,减少靶器官损害。

5.在血压重度增高多年的患者,由于外周小动脉已产生器质性改变,或由于患者不能耐受血压的下降,即使联合使用几种降压药物,也不易使收缩压或舒张压降至正常水平。此时不宜过分强求降压,否则患者常反可感觉不适,并有可能导致脑、心、肾血液供应进一步不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等。

6.对老年人的单纯收缩期高血压,应从小剂量开始谨慎使用降压药物,一般使收缩压控制在18.7~21.3kPa(140~160mmHg)为宜。可选用钙拮抗剂或转换酶抑制剂,必要时加用少量噻嗪类利尿剂。老年人压力感受器不敏感,应避免使用胍乙定、α阻滞剂和拉贝洛尔等药物,以免产生体位性低血压。

7.急进型高血压的治疗措施和缓进型重度高血压相仿。如血压持续不下降,可考虑用冬眠疗法;如出现肾功能衰竭,则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定等为妥,且不宜使血压下降太多,以免肾血流量减少而加重肾功能衰竭。

3.8.4 高血压危象的治疗

3.8.4.1 迅速降压

治疗目的是尽快使血压降压至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害,但又不导致重要器官灌注不足的水平。可选用下列措施:

硝普钠:30~100mg,加入5%葡萄糖溶液500ml,避光作静脉滴注,滴速0.5~10μg(kg·min),使用时应监测血压,根据血压下降情况调整滴速。

二氮嗪:200~300mg,于15~30s内静脉注射,必要时2h后再注射。可与呋塞米联合治疗,以防水钠潴留。

⑶拉贝洛尔:20mg静脉缓慢推注,必要时每隔10min注射一次,直到产生满意疗效或总剂量200mg为止。

⑷酚妥拉明:5mg缓慢静脉注射,主要用于嗜铬细胞瘤高血压危象。

人工冬眠氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg和派替啶100mg,加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,亦可使用其一半剂量。

⑹对血压显着增高,但症状不严重者,可舌下含用硝苯地平10mg,卡托普利12.5~25.0mg。或口服哌唑嗪1~2mg,可乐定0.1~0.2mg或米诺地尔等。也可静脉注射地尔硫卓或尼卡地平。

降压不宜过快过低。血压控制后,需口服降压药物,或继续注射降压药物以维持疗效。

3.8.4.2 制止抽搐

可用地西泮10~20mg静脉注射,苯巴比妥钠0.1~0.2g肌肉注射。亦可予25%硫酸镁溶液10ml深部肌肉注射,或以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射。

3.8.4.3 脱水、排钠、降低颅内压

⑴呋塞米20~40mg或依他尼酸钠25~50mg,加入50%葡萄糖溶液20~40ml中,静脉注射。

⑵20%甘露醇或25%山梨醇静脉快速滴注,半小时内滴完。

3.8.4.4 其他并发症的治疗

参见“急性脑血管疾病”,“心功能不全”,“肾功能衰竭等”等。对主动脉夹层分离,应采取积极的降压治疗,诊断确定后,宜施行外科手术治疗。

3.9 高血压病的预防

1.胸怀开阔、精神乐观,注意劳逸结合,积极参加文体活动,脑力劳动者坚持作一定的体力活动等,有利于维持高级神经中枢的正常功能;不吸烟;少吃盐;避免发胖;都对预防本病有积极意义。

2.开展群众性的防病治病工作,进行集体的定期健康检查,对有高血压病家族史而本人血压曾有过增高记录者,定期随访观察,则有利于对本病的早期发现和及早治疗。

3.提倡每个医师在诊病时都将测量血压列为一项常规检查,这次有助于发现无症状的早期高血压病人,为他们提供得到早期治疗的机会。

3.10 高血压病的预后

缓进型高血压病发展缓慢,病程常可达二、叁十年以上。在第一第二期如能及时治疗,可获得痊愈或控制住病情的进展。如血压能经常保持正常或接近正常(控制在21.3/13.3kPa(160/100mmH以下),则脑、心、肾等并发症不易发生,病人可长期保持一定的劳动力,但血压进行性增高,眼底病变较重,家族中有早年死于心血管病的病史,以及血浆肾素活性或血管紧张素Ⅱ高的病人,预后较差。如病情发展到第叁期,由于有脑、心、肾等脏器的严重损害,发生脑血管意外、心力衰竭、肾功能衰竭的可能性增多,可使劳动力减退或完全丧失。

急进型高血压病进展迅速,预后差,平均仅存活一年左右。但如及早采取积极治疗措施,有可能使5年生存率达到20%~50%。

高血压病的死亡原因,在我国以脑血管意外为最多,其次为心力衰竭和尿毒症。这与欧美国家以心力衰竭占首位、其次是脑血管意外和尿毒症者有所不同。

3.11 注意事项

高血压患者血压控制要达标[2]。按照《中国高血压指南》2010年版要求:一般人群血压<140/90mmHg,高危人群(糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病)血压<130/80mmHg,老年高血压患者血压<150/90mmHg[2]。老年或冠心病患者舒张压最好不要控制到60mmHg以下[2]

血压不要快速的降低,避免3级高血压采用硝苯地平含服[2]。特别是在高危的患者存在一定风[2]

4 中医·高血压病

高血压病为病症名[3]。指以动脉血压增高为主要表现的全身慢性疾病,但需排除某些疾病所致的症状性高血压[3]。属祖国医学“头痛”“眩晕”等范畴[3]。其发病与血管系统神经调节障碍有关[3]。本病早期仅有小动脉痉挛,以后则发生广泛小动脉硬化,心、脑、肾均可有继发性病变[3]

中医古文献中无高血压病的名称,但有关高血压病症状的记载,散见于“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”、“中风”等论述中。如《黄帝内经素问·至真要大论》说:“诸风掉眩,皆属于肝。”《诸病源候论》说:“肝气胜为血有余,则病目赤善怒,逆则头晕,耳聋不聪。”这些论述对现代防治高血压病具有一定的指导作用。

4.1 高血压病中医近现代研究

现代中医对本病的临床研究起步较早,50年代初,就有用单方治疗本病的报道,并开始积累了一些病例。以后,又出现了用针灸治疗本病的报道,然而,对病因病机的认识比较简单,仅限于“肝阳上亢”。60年代初,提倡辨证施治,突出了中医治病的特色,在理论探讨中,虽已有人提出了本病十个辨证分型的系统治疗方案,然而报道仍以平肝潜阳为主。有人总结了1959年~1963年的五年、-间,中医对高血压病的临床治疗研究概况,表明除单方之外,辨证施治逐渐被重视,其他还有针灸、气功等大量的报道,累计病例达2500例以上。60~70年代中,全国各地为探求简捷、方便、疗效好、副作用少的治疗方法,又进行了各种外治法的探索,如针灸、推拿、气功、磁疗、耳压、放血、药物敷贴药枕等。又如自我推拿保健食疗等方法,寓防治高血压病于日常生活中。说明中医治疗本病不仅疗效好,副作用少,而且确实方便、实用980年代以后,一方面仍有大量的临床报道,另一方面在临床积累的基础上,开展了广泛而深人的临床及实验室研究。至1990年为止,累计病例已达2万5千余。实验研究中,观察中医辨证分型与肾素——血管紧张素——醛固酮的关系较多。由于辨证分型不一致,或观察方法不同,各家研究的结果差异较大,报道颇不一致,但仍有一定的规律可循。如阴虚火旺者,肾素活性及血管紧张Ⅱ明显低于正常组,而血浆醛固酮则明显高于正常组。激发肾素活性均值,阴虚阳亢型明显低于阴虚型,而气阴两虚型又明显低于阴虚型。在血液流变学方面,阴阳两虚的指标异常幅度最大,血液处于“高凝状态”;痰湿壅盛型的血液处于“轻凝状态”;而阴虚阳亢则介于两者之间。还有通过血清β2微球蛋白含量的分析,发现本病的中医分型与西医分期,有一定的相关性,即肝阳上亢、痰湿中阻二型相当于高血压病I期。肝肾阴虚型相当于Ⅱ期,阴阳两虚型相当于Ⅱ期。此外,还有通过水和电解质、性激素、尿核苷酸含量及子午流注与血压的周期变化、舌象脉象的客观指标等等进行了

研究。中医通过40年来对高血压病的研究,进展很大,无论在临床或在理论研究方面都有可喜的成就

4.2 高血压病的诊断

本病的诊断要点是:收缩压≥21.3kPa(160mmHg),或舒张压≥12.7kPa( 95mmHg),二者具有一项即可确诊。[3]

4.3 高血压病的辩证治疗

根据中医辩证可将本病分为叁型:

(一)“肝”阳偏盛型 表现为头痛、性情急躁、失眠、口干苦、面红目赤、舌尖边红、苔黄、脉弦有力。

(二)“肝”“肾”阴虚型 表现为头部空虚感、头痛、眩晕、耳鸣、面部潮红、手足心热、腰膝无力、易怒、心悸、乏力、失眠、健忘、舌红而干、薄苔或少苔、脉弦细或沉细。

(叁)阴阳两虚型 表现为严重眩晕、走路觉轻浮无力、面色苍白、心悸气促、面部或双下肢水肿、夜尿多记忆力减退、畏寒、肢冷、腰膝酸软、胸闷呕吐或突然晕倒、舌质淡嫰、苔薄白或无苔、脉沉紧。

按中医辩证分型进行:“肝”阳偏盛型 治以平“肝”潜阳,用天麻钩藤饮加减。“肝”“肾”阴虚型 治以育阴潜阳、滋养“肝”“肾”,用六味地黄汤加减。阴阳两虚型 治以温阳盲阴,用地黄饮子加减。

4.4 单方

根据国内文献报告,有一定降压效果的单味中草药有:野菊花黄芩杜仲丹皮黄连川芎等,通过扩张周围血管而降压,用量各10g,黄连、川芎减半。臭梧桐桑寄生等,通过抑制血管舒缩中枢的兴奋性而降压,用量分别为15~30g和10~15g。罗布麻夏枯草等兼有利尿作用,用量分别为3~6g和10~15g。青木香通过交感神经节阻滞作用而降压,用量为10g。

4.5 高血压病的针灸治疗

包括梅花针耳针疗法均有一定效果。

曲池合谷内关足三里三阴交行间等为主穴[3]

据情酌择配穴心慌、心跳、心痛,配神门心俞肝俞血海等穴;头昏、头痛、耳鸣、失眠配风池太阳翳风列缺等穴;尿中蛋白、红细胞阳性,或并有白细胞出现,配肾俞关元等穴;头晕视力障碍、急躁、忧郁、四肢感觉异常委中、风池、睛明等穴[3]

另外,亦可采用耳针皮肤针穴位注射等法[3]

5 参考资料

  1. ^ [1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T 476—2015 营养名词术语[Z].2015-12-29.
  2. ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:114-118.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:589.

治疗高血压病的穴位


治疗高血压病的方剂


治疗高血压病的中成药


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  • 评论总管
    2018/7/17 6:26:41 | #0
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本页最后修订于 2016年12月4日 星期日 15:20:51 (GMT+08:00)
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