1 拼音
gāo wán zhǒng liú fù mó hòu lín bā qīng chú shù
2 英文参考
retroperitoneal radical lymphadenectomy og trsticular tumor
3 手术名称
睾丸肿瘤腹膜后淋巴清除术
4 别名
睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫术
5 分类
泌尿外科/阴囊及其内容物手术
6 ICD编码
40.5901
7 概述
睾丸肿瘤可分为生殖细胞肿瘤与非生殖细胞肿瘤两类。前者多见，占睾丸肿瘤的95%，它发生于曲细精管生殖上皮；后者少见，发生于间质细胞或睾丸间质。原发性生殖细胞肿瘤，根据组织发生学的特点又可分为精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤及绒毛膜上皮细胞癌，但以精原细胞瘤最为常见（图7.9.5-1～7.9.5-4）。常表现为逐渐增大的无痛性肿块，少数也有类似炎症表现。肿瘤多经淋巴转移，而绒毛膜上皮细胞癌则经血行转移。一旦诊断明确，必须立即手术治疗。其基本手术为睾丸切除术。如为胚胎癌、畸胎癌及畸胎瘤，还应行腹膜后淋巴清除术（图7.9.5-5～7.9.5-9）。
腹膜后淋巴清除术适用于治疗非精原细胞睾丸肿瘤（如胚胎癌、畸胎癌），它们对放射治疗不敏感，因此在睾丸切除同期或睾丸切除后第2期行腹膜后淋巴清除术。
睾丸淋巴引流沿精索淋巴管到达腹膜后，沿腰大肌表面上行，于第4腰椎水平跨过输尿管，再分支向上、向内进入肾蒂淋巴结和腹主动脉、下腔静脉淋巴结。而左右两侧的淋巴管互相交通。睾丸肿瘤沿上述淋巴引流途径转移，经精索转移到肾蒂淋巴结和腹主动脉、下腔静脉前、旁、间淋巴结。并且两侧淋巴又互相交通。这些淋巴组织受累后，淋巴管被肿瘤阻塞，可沿侧支或逆行淋巴扩散，转移至主动脉、腔静脉后淋巴结、对侧腰淋巴结及髂淋巴结（图7.9.5-10）。
腹膜后淋巴清除范围包括病侧肾周筋膜内所有的淋巴、脂肪和结缔组织；外侧上自肾蒂，下达腹股沟内环的精索血管及淋巴、脂肪和结缔组织；内侧上自肾蒂上方一横指，下达髂血管和髂外血管的近1/3，以及对侧的髂总动脉分叉处之淋巴、脂肪及结缔组织。必要时切断结扎肠系膜下动脉。腹膜后淋巴清除术，根据睾丸肿瘤淋巴转移特点，做双侧清除较为合理。但对没有转移的病人（尤其儿童），可行扩大性单侧腹膜后淋巴清除术（图7.9.5-11）。
8 适应症
睾丸肿瘤腹膜后淋巴清除术适用于：
非精原细胞的睾丸肿瘤，如胚胎癌、畸胎癌及畸胎瘤等，行睾丸切除术的同时或术后第2期施行。
9 禁忌症
如病人已为晚期恶病质、全身情况极差者视为禁忌。
10 术前准备
1.备血900～1200ml。
2.术前2d起口服肠道抗菌药物。
3.术前1d剃去阴毛及腹部皮肤准备。
4.术前清洁灌肠，并留置导尿管和胃管。
5.向病人及家属说明术后可能影响射精功能。
11 麻醉和体位
椎管内麻醉或持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。仰卧位。
12 手术步骤
1.切口 如行双侧腹膜后淋巴清除术，取腹部正中切口，上起剑突稍下方，下至耻骨联合上缘（图7.9.5-12）。切开皮肤、皮下、腹白线及腹膜。切开腹膜后，先探查肝胆脾胰及双肾情况，注意有否癌肿转移；再检查腹膜后淋巴结，以决定能否行腹膜后淋巴清除术。如仅行病侧腹膜后淋巴清除术，可取腹正中旁切口，必要时还可加作横切口，从腹膜外显露病侧腹膜后间隙。
2.右侧腹膜后淋巴清除 从结肠肝曲至盲肠外侧切开结肠旁沟的后腹膜，将结肠肝曲至盲肠完全游离，显露右肾下极及输尿管。后腹膜切口的下端再绕过盲肠向内侧延长，横过髂血管，沿小肠系膜根部左侧向上，达十二指肠空肠悬韧带（图7.9.5-13）。游离十二指肠横部并向上牵开，显露主动脉、腔静脉和肾蒂，注意避免损伤肠壁及其供应血管。
沿横结肠右缘切开胃结肠韧带，游离结肠肝曲。再切开覆盖十二指肠降部外侧缘的腹膜反折，游离十二指肠降部（图7.9.5-14），即可进一步显露腔静脉、肾蒂、肾脏及肾上腺，从而右侧腹膜后间隙即获得充分显露（图7.9.5-15）。为显露方便，可将已游离的右半结肠及小肠拉出腹壁切口外，用湿盐水纱布保护后置于软塑料袋中。
显露右侧腹膜后间隙后，即可进行淋巴清除：于下腔静脉前壁右侧精索静脉汇入处将其结扎切断，将右侧输尿管游离出来并向外方牵开，注意保存其血液供应。从肾蒂上方2cm处开始清扫，将右侧肾周筋膜及其内的肾周脂肪，肾蒂周围、下腔静脉及腹主动脉前、旁、间的淋巴、脂肪和结缔组织，以锐性及钝性剥离方法自上而下一并切除（图7.9.5-16）。遇到较大的淋巴管应予结扎切断，再继续向下清扫至病侧髂总血管、髂外血管的上1/3及对侧髂血管分叉处（图7.9.5-17）。外侧再沿精索血管向下达腹股沟内环，将原睾丸切除时高位结扎之精索残端拉出，再于膀胱后方切断结扎输精管，也将其原结扎之残端拉出，右侧腹膜后淋巴清除即告结束。
3.左侧腹膜后淋巴清除 切开降结肠外侧的腹膜反折部，再沿横结肠左侧缘切开胃结肠韧带，将左半结肠游离，并向下内方牵开，于胰腺体尾部后做钝性分离，并分离切断脾胃韧带，将胰腺及脾脏向上内方牵开，即可显露左肾脏、肾蒂、腹主动脉及腔静脉（图7.9.5-18）。如此，已将左侧腹膜后上半部分显露出来。如仅行左侧清扫术，还应将降结肠及乙状结肠推向左侧，在肠系膜下动脉右侧切开后腹膜（图7.9.5-19），于结肠系膜及腹膜后方做钝性分离，即可显露左侧腹膜后下半部分的腹主动脉、下腔静脉及髂血管（图7.9.5-20）。
左侧腹膜后淋巴清除术的操作方法与右侧相同。术中尽可能保留肠系膜下动脉，若动脉周围有淋巴浸润，也可于靠近主动脉处切断。
4.引流、缝合 腹膜后间隙及腹腔内冲洗。创面彻底止血，腹膜后间隙放入橡皮管引流于侧腹壁另切一小口引出。按常规缝合切口。
13 术中注意要点
1.打开腹腔后，探查腹膜后淋巴结时应注意，单凭触诊检查往往不能正确判断淋巴有无癌肿转移，必须行冷冻病理切片检查。
2.分离十二指肠时，注意不要损伤肠壁和血液供应。
3.游离输尿管时，注意保存其血液供应，并用湿纱布保护。
4.绝对不能损伤肠系膜上动脉，对肠系膜下动脉，也要尽量保留，如血管周围有淋巴转移，不易分离时，可考虑结扎切断。但切断前要试夹血管，观察肠段的血供情况。
5.要注意保护肠管，并注意避免肠系膜的过度牵拉和受压，经常观察肠管血循环是否良好。
6.术中剥离肾蒂血管时要避免过度牵拉，以防肾缺血引起急性肾衰。
7.遇到较大的淋巴干应予结扎切断，以防术后发生乳糜腹水。
8.腹膜后淋巴清除术若切除了腹膜后交感神经，病人难免失去射精功能。20世纪90年代初，Jewett等提出，在腹膜后淋巴清除时，保存部分与射精有关的交感神经，以使病人术后能保存射精功能。射精中枢位于胸12至腰3的交感神经链，若睾丸肿瘤分期较低、淋巴结转移较局限，或术前做过高效化疗仍残留腹膜后肿块者，则可施行保留上述神经的腹膜后淋巴结清除术，使病人术后能保存性功能。
9.腹膜后淋巴清除创面较多，渗出较多，一般应放置引流物，必要时还可放置多孔橡皮管，术后做负压吸引。
10.腹膜后的创面可用氮芥等渗盐水或30%～50%乙醇浸泡数分钟，以杀灭残留肿瘤细胞。
11.腹壁切口较大，病人情况较差者，必要时腹壁需行减张缝合，以防伤口裂开。
14 术后处理
1.卧床休息7～10d，然后开始在床上坐起活动。
2.禁食及胃肠减压2～3d，如肠蠕动恢复可进流质饮食2～3d，然后改半流饮食，直至普通饮食。
3.注意脉搏、血压及24h尿量和水电解质平衡情况。
4.术后应用抗菌药物防治感染。
5.如有腹膜后引流管，将其连接于负压吸引装置。24～48h后无液体吸出，可拔除引流管。
6.如淋巴结有癌肿转移，伤口痊愈后（一般2周）再行化学药物治疗或放射治疗。
15 述评
1.出血 由于手术创面较大，术中常有渗血出血，粗糙操作又可损伤脏器和血管，如止血不彻底或结扎线脱落等原因，均可造成术后出血。因此术后注意脉搏、血压和尿量。如有出血，应予输血补液抗休克，严重出血应手术探查，彻底止血。
2.感染 由于手术创面较大，术中术后渗血渗液较多，引流不畅，以及损伤肠道污染等原因，均可造成感染，甚至发生腹腔或腹膜后脓肿。因此，术中操作仔细，放置引流物，保持引流通畅，术后应用抗菌药物等，如有脓肿形成，应切开引流。
3.肠麻痹、肠粘连及肠梗阻 由于手术创面大，胃肠暴露时间长，未使肠管保持湿润、粗暴地翻拉肠管，均可造成术后肠麻痹、肠粘连，甚至肠梗阻发生。术后禁食，胃肠减压，待蠕动恢复后逐渐进食等治疗，如发生肠梗阻，应手术探查。
4.肠坏死 腹膜后淋巴清除术，对于肠系膜下动脉应尽量保留，在淋巴结严重粘连不可分离时，也可考虑将其切断。但也有极个别病人因此而影响相应部分之肠管血供而导致肠坏死。若术中不慎损伤肠系膜上动脉分支，也可导致相应部分肠坏死。术中过度牵拉、压迫肠系膜血管，导致相应部分肠管缺血坏死。肠坏死可导致腹膜炎，应切除坏死肠管，再作肠吻合术。