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肝脏移植术

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1 拼音

gān zāng yí zhí shù

2 英文参考

liver transplantation

3 手术名称

肝脏移植术

4 肝脏移植术的别名

肝移植

5 分类

普通外科/肝脏手术

6 ICD编码

50.2907

7 概述

肝移植是治疗终末期肝病的惟一有效的方法。1963年Starzl施行了第1例成功的肝移植术。以后肝移植虽然在各地陆续开展,但整体疗效较差。1977~1983年,我国亦相继有18个单位共施行57例临床肝移植,其中原位肝移植55例,异位肝移植2例,最长存活264d,死于癌复发。作者单位于1978~1980年共施行4例同种异体原位肝移植术,其中存活最长148d,因败血症和肝昏迷而死亡。

近10年来,随着外科技术的进步,新型免疫抑制剂尤其是环孢霉素的问世,肝移植取得了划时代的飞速发展,已成为治疗终末期肝病的首选方法。目前,全世界肝移植中心已超过30个,每年平均以8000例次为基数持续上升,累积例次已超过8万;在欧洲仅1996年肝移植术就达3557例次,术后患者1年和5年生存率分别达到80%和65%,术后最长生存者已超过30年。在我国,至2000年底已超过30个单位开展了肝移植,有多个单位已超过20例次,天津市中心医院和香港玛丽医院已分别超过170例次和160例次。上海东方肝胆外科医院自1996年5月重新开展肝移植后,已连续成功施行了5例背驮式原位肝移植术,除1例于术后7个月死于肝炎复发、急性肝坏死外,其余4例已健康生存3~6年。

8 肝脏相关解剖

肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺,其大小因人而异。一般左右径(长)约25cm,前后径(宽)15cm,上下径(厚)6cm,重约1200~1500g。新鲜肝脏呈红褐色,组织厚而脆,血管丰富,结构复杂,受外界暴力易损伤而破裂出血。肝脏由肝实质和一系列管道结构组成。肝内有两个不同的管道系统,一个是Glisson系统,另一个是肝静脉系统。前者含门静脉、肝动脉和肝胆管,三者被包裹在结缔组织鞘(Glisson鞘)内,经肝脏面的肝门(第1肝门)处出入肝实质内,它们不论在肝门附近或是肝内,都走行在一起。肝静脉系统即肝内血液的流出道,它的主干及其属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内,收集肝脏的回心血液,经肝脏后上方的腔静脉窝(第2肝门)注入下腔静脉。尚有一些短小肝静脉注入肝后侧的下腔静脉(第3肝门)。

8.1 表面解剖

肝脏呈一不规则楔形,右侧钝厚而左侧扁窄,借助韧带和腹腔内压力固定于上腹部,其大部分位于右侧季肋部,仅小部分超越前正中线达左季肋部。外观可分膈、脏两面,膈面光滑隆凸,大部分与横膈相贴附,其前上面有镰状韧带,前下缘于脐切迹处有肝圆韧带;镰状韧带向后上方延伸并向左、右伸展称冠状韧带,冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带,在右冠状韧带前后叶之间,有一部分肝面没有腹膜覆盖,称肝裸区(图1.10.9-0-1,1.10.9-0-2)。脏面有两个纵沟和一个横沟,构成H形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成,其后上端为肝静脉进入下腔静脉处,即第2肝门所在,其后下端为肝短静脉汇入下腔静脉处,此为第3肝门所在;左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成;横沟连接两纵沟,为第1肝门所在,在横沟右端伸向肝右方,常见一侧沟,称右切迹(图1.10.9-0-3~1.10.9-0-6)。从这些沟内容易分离出门静脉、肝动脉和肝胆管的分支,同时这些沟又是肝脏分叶的脏面标志,故对肝脏手术有重要意义。在肝的脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带,前者亦称小网膜;后者向上直达肝门横沟,内含门静脉、胆管和肝动脉等,其三者关系类似倒“品”形,门静脉居后,胆管在右前方,肝动脉居左。近肝门处三者主干分支点以肝管最高,紧贴肝门横沟,门静脉稍低,肝动脉则最低,较易解剖分离。另外在右侧肝的脏面还有肝结肠韧带和肝肾韧带。

8.2 肝脏的毗邻

肝脏的膈面与横膈相连,右顶部与右肺相邻,左顶部与心包心脏以及左肺底的小部分相毗邻,在左肝膈面常可见一心压迹。肝的左侧脏面与食管腹段、胃及胰相毗邻,在左外叶后面有食管压迹。右侧肝的脏面与十二指肠、胆囊、横结肠和右肾及肾上腺器官相邻,使肝表面出现相应的压迹。尾状叶与第10~11胸椎相对应,在尾状叶左后方为腹主动脉,尾状叶和腹主动脉之间隔以右膈下动脉和右膈肌脚。在腔静脉窝处有下腔静脉经过,其右侧为肝裸区,在裸区下缘稍上方与右侧肾上腺紧邻,故当游离肝裸区时,应注意避免损伤右肾上腺及其血管(图1.10.9-0-7)。

8.3 肝脏的分叶与分段

现代肝脏外科手术的发展是建立在对肝脏外科解剖充分研究和正确认识基础之上的。早在17世纪之前,人们认为肝脏仅沿着镰状韧带为界,分为左、右两叶,施行肝部分切除,而不管其肝内的叶、段平面。这种叶段划分法不仅与肝内血管分布不相符合,也不能适应外科手术的要求。自从采用肝内管道系统灌注法研究观察肝内血管、胆管的分布规律以来,对于肝脏的叶、段划分有了新的认识。肝内存在两个管道系统,一是包裹于结缔组织鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的Glisson系统;一是位于叶间、段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。在灌注标本上可见到肝内有若干平面缺少管道的分布,这些平面是肝内分叶的自然界线,称为肝裂,肝脏有3个主裂(正中裂-Cantile线)、左叶间裂、右叶间裂)、两个段间裂(右段间裂、左段间裂)和一个背裂(图1.10.9-0-8~1.10.9-0-10)。这些肝裂将肝脏分为五叶四段,即左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶,左外叶和右后叶又各分为上、下两段(图1.10.9-0-11)。这种肝叶划分法,对于肝脏疾病的定位诊断和开展肝叶切除手术都具有重要的临床意义。按肝内结构划分,施行肝叶肝段切除术,称规则性肝切除术(表1.10.9-1)。然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶某段,因此,临床施行标准肝叶、段切除的可能性受到一定限制,肝部分或局部切除手术的比例,近年来有上升的趋势。

此外,Couinaud以肝裂和门静脉在肝内的解剖分布为基础,将肝脏划分为8段。即尾状叶为Ⅰ段,左外叶为Ⅱ、Ⅲ段,左内叶为Ⅳ段,右前叶为Ⅴ、Ⅷ段,右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。手术切除其中一段或数段称为肝段切除术(图1.10.9-0-12)。这种分段方法对于某一段内的早期小肝癌施行肝段切除,既可切除病灶,又可保留更多正常肝组织,有利病人术后尽快恢复。

肝脏的血管和胆管分布:肝脏的血液供应非常丰富,接受两种来源的血供。一是门静脉,主要接受来自胃肠和脾脏的血液;另一是腹腔动脉的分支肝动脉。门静脉与肝动脉进入肝脏后,反复分支,在肝小叶周围形成小叶间动脉和小叶间静脉进入肝血窦中,再经中央静脉注入肝静脉(图1.10.9-0-13,1.10.9-0-14)。

8.4 肝蒂的组成

肝蒂由肝十二指肠韧带及所包含的全部结构组成,但其中以门静脉、胆总管和肝动脉最为重要。肝切除术中需束扎肝蒂,阻断肝门以达到控制出血的目的。

8.5 肝门的结构

在第1肝门处,门静脉、肝动脉和肝管的关系,通常是左、右肝管在前,左、右肝动脉居中,左、右门静脉干在后(图1.10.9-0-15)。这三种管道的分叉点或汇合点的关系是:左右肝管的汇合点最高,经常埋在肝脏的横沟内;门静脉的分叉点次之;肝动脉的分叉点最低。肝固有动脉的分叉点不仅低而且显著偏左,手术时在肝外分离左、右肝动脉比较容易。

在肝门处,门静脉、肝动脉和胆管分成相应的分支通过肝门处的横沟、右切迹、脐静脉窝,分别进入左、右半肝内。因此,在肝门处的横沟到左纵沟处可以分离出通向左半肝的所有血管和胆管分支;从肝门处的横沟到右切迹可分离出通向右半肝的所有血管和胆管分支(图1.10.9-0-15,1.10.9-0-16)。

在第2肝门处,有肝左、肝中和肝右静脉,分别汇入下腔静脉。同时,尚有少数左后上缘支肝小静脉、右后上缘支肝小静脉以及副肝中静脉单独开口于下腔静脉。因此,在第2肝门处,肝静脉开口数可达5或6支,故暴露第2肝门时应充分细致分离(图11.10.9-0-17)。肝左、肝中和肝右静脉在第2肝门3cm以内分别收纳肝的叶、段静脉支。

门静脉:门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,其汇合点位于胰腺头部和颈部交界的后方,相当于第2腰椎水平。然后斜向右上方,经十二指肠第一部之后到达肝十二指肠韧带内,在网膜孔前方上升到肝门,分成门静脉左、右干入肝(图1.10.9-0-18)。

门静脉左干沿横沟走向左侧,分为横部、角部、矢状部和囊部四个部分。横部,位于横沟内,长约2~3cm,从横部近侧发出1~3小支,分布于尾状叶左半,称为尾状叶左支。角部,为横部到达左纵沟后,弯向前方转为矢状部之处,即矢状部与横部转折处,其相交的角度,一般为90°~120°,从角部的凸侧发出一大支分布于左外叶上段,称为左外叶上段支。矢状部,长约1~2cm,位于静脉韧带沟内,矢状部内侧发出较大的分支,分布于左内叶,称为左内叶支。囊部,为矢状部末端略膨大部分,从囊部的外侧发出分支分布于左外叶下段,称为左外叶下段支。门静脉左干横部全长可在左侧肝门横沟中分离出来,并于横部的起始附近,常可发现分布到尾状叶左半部的门静脉支。沿左纵沟分离结缔组织,即可显露门静脉左干的角部、矢状部和囊部。如将左内叶稍牵向右侧,从矢状部和囊部的内侧,可找到左内叶的门静脉支,并有左内叶动脉和肝管与之伴行。如将左外叶牵向左侧,从角部以至囊部外侧,可见到左外叶上、下段的门静脉支。门静脉右干较左干略粗而且稍短,在右干近侧发出1或2支,分布于尾状叶右半,称尾状叶右支。

在右干的前上缘发出右前叶支,分布在右前叶肝脏。在右前叶支起点的外侧又发出后叶上段支和下段支。但有时右前叶支起自门静脉左干横部,或起自门静脉主干,如右前叶支起自左干横部,在左半肝切除时,应在其起点的远侧处理门静脉左干横部。如起自门静脉主干,在右半肝切除时,须分别结扎切断其右前、后叶支。

肝动脉:此动脉由腹腔动脉发出后,贴网膜囊后壁,沿胰腺上缘向右行走,随即转向前上方,到达十二指肠球部上缘,先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉,以此为界,分支前的主干称肝总动脉,分支后的主干称肝固有动脉,在肝十二指肠韧带内与门静脉、胆总管并行(图1.10.9-0-19)。肝动脉在肝内的分支、分布和行径,基本上与门静脉一致,但要比后者不规则得多。在肝门区,肝动脉位居浅层,手术时较易暴露。

肝左动脉从肝固有动脉分出后,沿着左门静脉横部及左肝管的浅面行走,其叶、段分支大部分在肝外分出。一般先分出尾状叶左动脉,再分出左内叶动脉和左外叶动脉,而左外叶动脉又分成上、下段支,分布到相应的肝叶和肝段。肝右动脉从肝固有动脉发出后,很快分出一支胆囊动脉,然后沿肝总管后侧上行(80%),亦有少数沿肝总管前面上行者(20%),然后绕到右门静脉和右肝管的浅面,在肝门右切迹内分出右尾状叶动脉、右前叶动脉和右后叶动脉,后者又分成上、下段支,分布于相应的肝叶和肝段。以上肝动脉的分支和分布乃系一般较为常见的类型。必须指出,肝动脉及其分支的变异相当多见,因此,在肝脏以及上腹部其他脏器的手术中,对各种变异的肝动脉和分支应予注意。

胆管系统:胆管系统起于肝内毛细胆管,止于乏特(Vater)壶腹。临床上常使用肝内胆管的名称以表示左、右肝管汇合以上的肝胆管系统,而肝管汇合部以下则统称为肝外胆管。肝内部分包括左、右肝管,肝叶、段及区域肝胆管分支,目前临床已引入肝胆管分级的概念,如第1级肝胆管、第2级或第3级胆管分支等。肝外部分包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、壶腹部。胆总管又可分为十二指肠上、十二指肠后、胰腺段和十二指肠壁内四个部分(图1.10.9-0-20)。胆管系统变异较大,具体描述可参见胆道手术部分。

8.6 肝静脉系统

肝左静脉位于左段间裂内,主要收纳左外叶的静脉血液。肝左静脉有时与肝中静脉合为一干,然后注入下腔静脉。行左半肝切除术,处理肝左静脉时,勿将肝中静脉一并结扎。肝中静脉走行于正中裂内,主要收纳左内叶和右前叶的静脉血液。在行左或右半肝切除时,为保存肝中静脉。应在正中裂左或右侧1~1.5cm处切开肝脏。肝右静脉在右叶间裂内,主要收纳肝右后叶的静脉回流血液。肝右静脉的大小常有变异,一般可见3种类型,即右大、右小和等大3型。由于肝右静脉的大小不同,其引流区及其肝外投影也随之变化,在手术中应注意这种变化(图1.10.9-0-21A、B)。肝短静脉通常有4~8支,主要收集尾状叶和右后叶部分的静脉血液。这些静脉短小,直接开口于下腔静脉的左、右前壁。但其中有的口径较大,称肝右后侧静脉(图1.10.9-0-21C),在右半肝切除时,须将其仔细分离、切断、结扎,以免撕裂出血。总之,肝静脉壁薄,手术时若不注意,易被撕裂出血,并可能发生空气栓塞,因此,肝切面以稍偏向病侧较为安全。

8.7 肝脏周围间隙

膈下区是指横膈之下,横结肠及其系膜以上的一个大间隙(图1.10.9-0-22),肝脏居其中。肝脏及其韧带将膈下区分为若干间隙,有肝上和肝下间隙。肝上间隙被镰状韧带分为右肝上和左肝上间隙,前者又被右冠状韧带和右三角韧带分为右前肝上和右后肝上间隙。肝下间隙被肝圆韧带和静脉韧带分为右肝下和左肝下间隙,后者又被肝胃韧带分为左前肝下和左后肝下间隙。这些间隙加上肝后上部冠状韧带前后叶之间的肝裸区,具有重要的临床意义,其中右肝上和右肝下间隙为肝脏手术后膈下脓肿的好发部位。

9 适应症

对于没有合理的内科或外科疗法选择的、不可逆的急性或慢性肝功衰竭的许多疾病都可进行肝移植。在欧洲和美国,肝移植最主要的适应证是:肝硬化、淤胆性肝病、先天性代谢异常暴发性肝功能衰竭肿瘤。肝硬化患者中,肝炎后和乙醇性肝硬化是进行肝移植最常见的类型。

9.1 1.实质性肝脏疾病

(1)坏死后肝硬化:在欧洲和美国,除外乙型肝炎病毒(hepatitis B vtrus, HBV)表面抗原HBsAg阳性的坏死后肝硬化患者,肝移植后1年生存率分别为75%或73%;2年生存率分别为73%或67%。肝移植后与丙型肝炎病毒(hepatitis C vtrus,HCV相关的肝炎的精确发病率仍不清楚。但初步研究提示,HCV是移植后慢性肝炎的重要原因,而且有很大比例的病例存在丙肝相关疾病的复发。在HBsAg阳性患者中,肝移植后HBV再感染是常见的,患者和移植肝的存活率一直不如其他类型肝硬化高,尽管与HBV相关的肝硬化的患者肝移植后能长期康复,但大多数仍为病毒携带者,有很高的肝炎复发率。匹兹堡大学报道,在坏死后肝硬化HBsAHBsAg阴性患者中,肝移植后1年和2年患者生存率分别是76%和73%;而HBsAg阳性患者的生存率仅分别为58.8%和48.6%。但自1978年应用高效抗乙型肝炎病毒免疫球蛋白和1994年首次应用拉米呋定(lamivudine)预防肝移植后乙肝复发以来,使乙肝病毒感染的终末期肝病成了不再是有争议的肝移植适应证。

(2)乙醇性肝硬化:在西方社会中,乙醇性肝硬化是最常见的慢性肝病原因。对于大量、长期饮酒而致的肝硬化是否列为肝移植的指征,单从社会学角度而言,西方国家争议很大。但是,这类肝移植术后效果非常好,即使是有过静脉曲张或出血的病史。

9.2 2.淤胆性肝脏疾病

包括原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)、原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)、和胆道闭锁(biliary atresia)在内的淤胆性肝病是其中最好确立的肝移植的指征。但仍要注意手术方式的选用和移植的时间。

(1)PSC:即便是在无症状时发现,亦是一种有相当高并发症和病死率的进行性疾病。尽管炎性肠道疾病的病人只占很小百分比实际发展成PSC,但是多达70%的硬化性胆管炎的患者一直与炎性肠道疾病有关。该病与胆管癌有关。在溃疡性结肠炎人中,也有较高的结肠腺癌的可能性。因此对PSC患者的估价应包括胆道和胃肠道的全面评估。建议多次经皮穿刺或内镜的胆管脱落细胞检查。无癌PSC病人肝移植后与其他瘀胆性肝病和坏死后肝硬化患者比较,肝移植有极好效果。而存在胆管癌的硬化性胆管炎的患者,肝移植后的效果令人失望。Stiber等报道10例,其中6例在移植后1年内死于癌复发。仅3例在4个月到2年多时仍存活。

(2)PBC:PBC一直是肝移植最常见最成功的指征之一。PBC发生食管静脉曲张是常见的,而且常常是主要威胁生命的并发症。所以,静脉曲张出血史是评价患者肝移植的确切指征。肝移植后的这种患者康复是极有代表性的。脑病、瘙痒症黄疸在成功的肝移植后,通常会迅速消除,皮肤黄色瘤常会于数周内消退。在成功的肝移植后,静脉曲张出血是罕见的,英国曾报道3例肝移植后PBC复发,而美国从未证实过。

(3)胆管闭锁:在婴儿儿童所做的肝移植中大约60%是胆道闭锁。由于很难为儿童找到供肝,供肝背驮式置换受体腔静脉上和减体积性肝移植物,是增加适用于小儿器官数量的途径。尽管胆道闭锁,技术上成功的进行了引流手术,如果持续黄疸,特别是血清胆红素>170μmol/L,以及中度黄疸伴有持续门静脉高压的证据,如食管静脉曲张,即是肝移植的指征。

9.3 3.先天性代谢异常

肝移植后,移植肝保留了供体的合成功能。罹患肝脏先天性代谢异常疾病的患者中,大约7%的成人和30%的儿童接受肝移植。据欧美文献报道,这些患者的术后生存率是高的。有许多疾病如肝豆状核变性Wilson病)、α-抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、酪氨酸血症(tyrosinmia)和糖原沉积病(glycogen storage disease),对肝脏以及其他器官和组织都有影响,肝移植后不仅纠正了代谢缺陷,而且治疗了肝功能衰竭。在另外一些情况下,如尿酸盐沉积症(oxalosis;Ⅰ型高草酸盐尿)、家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia)和C蛋白缺乏(protein C deficiency),肝脏本身基本上是正常的,但因不能产生一种关键性的代谢物质而严重影响其他器官和组织。这些病都适合肝移植治疗。尽管A型B型血病因为接受污染的血制品而感染了病毒性肝炎需要多次肝移植,但一直也是经肝移植术纠正。1989年Starzl在新英格兰医学杂志上报道了先天性代谢异常疾病的肝移植情况,其中一例α-抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症肝移植后,最长生存已16.5年。

9.4 4.血管性疾病

活检发现肝细胞坏死的急性布-卡氏综合征(acute Budd-Chiari syndrom),可能需要门腔和肠系膜心房减压分流术。伴有肝纤维化的慢性budd-chiari综合征是肝移植指征。如果在肝移植后,病人维持长期抗凝疗法,则能获得极高的生存率和很低的复发率。

9.5 5.肝脏恶性肿瘤

肝脏或胆管癌肿的肝移植后早期生存率是高的,但不幸的是,移植后的6~18个月内癌复发很常见。移植肝通常是癌复发的早期部位,提示在免疫抑制宿主体内,微小癌巢作为恶性细胞的来源能够回到和蔓延进入新肝这个良好环境而致肿瘤复发。慢性病毒性乙型肝炎、乙醇性肝硬化和血色素沉着沉着症(hemochromatosis)伴有很高的肝癌发生率。小肿瘤只是在肝切除标本的病理检查时,可以被偶然发现(直径<2.5cm)。由于这种小病灶很少是侵袭性的,移植后复发的发生率较低。纤维板层肝癌(fibrolamellar hepatoma),在肝移植后通常比普通的肝癌复发要晚,而且可以有治愈的机会。上皮样血管内皮瘤肝移植后也可见到有明显的无瘤期,而大多数其他肉瘤肝移植后效果较差。酪氨酸血症的儿童,发展到大结节性肝硬化,常伴有肝癌形成。因此,建议在2岁以前进行肝移植。肝母细胞瘤的儿童肝移植效果一直另人鼓舞,美国Koneru报道随访24~70个月生存率高达50%。总之肝脏恶性肿瘤,包括原发性肝癌转移性肝癌和胆管癌,由于术后复发率高,并非理想的适应证,但也有长期存活者。通常的原发性肝癌,原则上应作为肝移植的禁忌证,欧洲2年生存率45%;而美国为0%。但据William报道如仔细的选择合并肝硬化的早期肝细胞癌患者,主要指单发癌灶直径≤3cm;无血管受侵犯者进行肝移植治疗,术后5年精确生存率可达75%,可见早期肝癌合并严重肝硬化应是肝移植较好的适应证。胆管癌肝移植的远期效果非常差,因此这类患者几乎可列为肝移植术的绝对禁忌证。转移性肝癌的远期效果也不佳,故目前尚不能列为适应证。

9.6 6.暴发性肝功能衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)

目前的临床结果证实,肝移植将明显提高这类患者的生存机会。换言之,肝移植将成为目前惟一有效的抢救手段。单纯从存活率来看,各中心报道不一,欧美国家2年总生存率为56%~58%,不如选择性病人高,因为多为急诊手术,时间余地小,供受体匹配条件较差。另外同时存在的肝性脑病也影响病人的存活,脑病的分期与存活率有强烈的正相关性;进行性或迁延性Ⅳ期昏迷的患者,肝移植后一般较难存活。乙肝病毒抗原阳性者移植后肝炎可能复发,但其中一部分可以痊愈而不会发展成为慢性活动性肝炎。非甲非乙型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发,两者移植后1年存活率接近,约为40%,近年来已明显提高。

10 禁忌症

肝移植几乎很少有绝对的禁忌证。严重的全身状况,如果高度怀疑患者耐受手术的应激能力,估计寿命不会有显著延长,或者不会提高生活质量,也不能经内外科纠正者,可能不宜做肝移植。不能控制的肝外或胆管败血症,急性血液动力学稳定伴其他重要器官损害,肝外的或转移性癌,不能逆转的脑损害或神经功能障碍和会干扰患者为遵守必须的内科治疗能力的行为精神病史,都是肝移植的禁忌证。自发性细菌性腹膜炎应治疗至少48h,最好在移植前7d开始。以往认为老年人是肝移植的禁忌证,但1991年Stiber报道60岁以上患者肝移植获得良好的效果。在匹兹堡接受肝移植时最大年龄为76岁,至报道时已81岁还健康存活。人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency Virus;HIV)阳性者,因肝移植后与艾滋病有关的病死率高达37%,所以,目前仍认为是肝移植的相对禁忌证。肝外门静脉和下腔静脉血栓亦应作为相对禁忌证。胆管癌的患者,由于移植后癌肿的复发几乎不可避免,所以也应严格掌握。

11 术前准备

11.1 1.病人选择与术前处理

对准备肝移植术治疗的患者的评估,包括确定原发病的诊断,病期、预后、肝脏体积的大小、门静脉的通畅,以及对肝脏肿瘤或怀疑者,应确定病变的范围。

大量胃肠道出血、肝性脑病反复发作史,进行性精神症状,顽固性腹水,近期肝功能恶化(如远期胆红素水平升高),骨病迅速发展,自发性细菌性腹膜炎,肝脏合成功能障碍,肝脏体积缩小,进行性肌消耗,这些都是早期肝移植的指征。

B超或磁共振(MRI)确定门静脉通畅,但偶尔需要动脉造影。MRI可能是非侵入性筛选检查确定门静脉开放最可靠的,但不是始终有效。门静脉血栓不是肝移植的绝对禁忌证。动脉造影的静脉相,可能需要适当的肠系膜静脉循环检查。计算机断层显像(CT)扫描对确定肿瘤存在、有无肝外转移是有用的。而且能用来确定肝脏体积。在近3个月未做上消化道内镜检查者,应查静脉曲张。如存在食管静脉曲张但无出血者,多不主张预防性硬化治疗。PSC患者,为估价胆管癌的存在,应行胆管多次内镜或经皮穿刺胆管脱落细胞检查。B超或CT扫描发现有肝脏肿块的患者,应有一个大概的肝外转移的诊断性结论,包括胸腹部和骨的CT检查。血液的肿瘤标志物检查,包括癌胚抗原维生素B12结合蛋白,铁蛋白甲胎蛋白。还应做全套的甲、乙、丙型肝炎的血清学检查。如有可能在移植前,所有证明对乙型肝炎无免疫力的患者,都应接受完整疗程的乙型肝炎病毒重组疫苗注射。正如前述,HBV携带者(ⅡbsAg阳性),可以得益于手术开始至以后投用高效免疫球蛋白。作为移植前估价的部分,应查巨细胞病毒(CMV),带状疱疹病毒(Varicella-zoster vrius;VZV)免疫球蛋白滴度。CMV原发和再活动感染都是移植后遇到的最常见和最严重的病毒感染。注意肝衰患者的营养需要也是重要的,许多这类患者都有脂溶性和微量元素的缺乏。

11.2 2.门脉高压的处理

(1)腹水:顽固性腹水可能是处理棘手的问题,而且可能导致严重并发症,包括自发性细菌性腹膜炎和溃疡脐疝。适当的利尿剂和胶体液适用是需要的,而且对严重病例建议大量放腹水。腹腔静脉分流(Lcvccn分流术、Dcnvcr分流术)可能有用,并且在移植时容易去除分流管。以往分流失败的患者,在移植前,应行多普勒(Doppler)超声检查,以确定颈静脉和锁骨下静脉通畅情况,这些静脉的血栓是分流失败的并发症,可使移植时静脉转流难以、甚至不能插入。

(2)曲张静脉出血:肝移植前,在处理因门脉高压曲张静脉出血中,外科医生的作用在于防止再出血。应该避免食管横断和去血管化手术,因为这可以造成严重的瘢痕,可以使肝移植手术极为困难。最近,有些报道提示,在等待肝移植行非侵入行手术控制门脉高压的患者中,经颈静脉穿刺肝内门-体静脉支撑架分流术(trans jugular intrahepatic portosystemicstent-shunt,TIPPS)是一种有价值的技术。紧急肝移植处理急性出血患者,移植纠正了肝病基础,提供了紧急门脉减压,一旦移植物位置适当,大多数患者可停止出血。不幸的是在急诊情况下很少能获得适合的供肝。

12 麻醉和体位

全麻,平卧位

13 手术步骤

13.1 1.供肝切取术

目前,供肝来源除少数取自活体、亲属外,大部分仍自尸体。一个高质量的供肝是保证肝移植成功的首要关键步骤。

尸体供肝者分为两类,即有心搏脑死亡供者(下称脑死亡供者)和无心搏死亡供者。有心搏脑死亡供者可以预先游离供肝,然后原位隔离灌注后切取供肝,这是切取供肝常规采用的方法,又称标准供肝切取术;无心搏死亡供者或脑死亡供者虽有心搏但很难维持血流动力学稳定时,则采用入腹后首先原位隔离灌注,整块切取供肝,然后在植入前仔细修整供肝,此法又称快速灌注法供肝切取术。

13.1.1 (1)脑死亡供者供肝切取

切口选择:供体的皮肤准备应上自下颌、下至耻骨联合。一般选用正中胸腹联合切口,从胸骨切迹至耻骨联合,避开胸骨,剪开心包,向后剪开部分膈肌(图1.10.9-1)。必要时可以加做中腹部横切口。

②手术步骤:

A.探查:切开腹壁后,首先对腹腔进行充分仔细的检查和扪诊,以排除肝脏和其他器官尚未发现的恶性肿瘤和其他疾病。扪诊肝脏的质地是否柔软,表面是否光滑,边缘是否锐利,有无脂肪变性,对指压的敏感性等,以评估供肝质量的重要指标。肝脏脂肪含量高、质地过软、边缘圆钝或表面呈花斑状说明供肝质量差。

保护供肝肝动脉血供尢为重要,首先,应扪摸肝十二指肠韧带以估计肝动脉所在位置,并仔细探查有无来自肠系膜上动脉的异位肝右动脉存在,或源于胃左动脉的异位肝左动脉。如果在胆总管后方可扪及动脉搏动,说明可能有来自肠系膜上动脉的异位肝右动脉存在。这时需要解剖肝右动脉直至肠系膜上动脉起始部,将肝右动脉及肠系膜上动脉一同保留。应注意保护肝胃韧带中的可能存在的异常左肝动脉。

B.供肝的预分离

a.游离盲肠、升结肠,将右半结肠、横结肠用一大的湿盐水垫包裹并推向左侧腹腔,暴露腹膜后腔,显露自肾至髂静脉的肝下下腔静脉及腹主动脉前壁(图1.10.9-2)。结扎、切断肠系膜下动脉。于近Treitz韧带处寻找肠系膜下静脉,游离该静脉,以备门静脉插管灌注。游离髂总动脉分叉上方的腹主动脉,用2根牵引带环绕腹主动脉,以备动脉冷灌注(图1.10.9-3)。

b.切断、结扎肝圆韧带,用电刀切开镰状韧带、左右冠状韧带和左右三角韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带,分离肝裸区及肝上下腔静脉。

c.解剖肝十二指肠韧带。首先在十二指肠上缘分离胆总管,尽可能在其远端结扎、离断,其近端不要做过多的游离,以免损伤胆总管血供(图1.10.9-4)。

d.解剖、分离肝动脉。因肝动脉解剖变异较大,应仔细探查肝动脉血供情况。将肝左外叶向右侧牵拉,检查肝胃韧带内有无起源于胃左动脉的异位肝左动脉。如有,则应仔细结扎其入胃的分支,保留胃左动脉。若无异位肝左动脉存在,则可切开肝胃韧带,并触摸肝总动脉搏动,沿肝总动脉解剖直至腹腔动脉根部。如此处摸不到动脉搏动,应考虑约10%的供者有解剖变异的可能,其肝右动脉或肝总动脉来自肠系膜上动脉。术者应经Winslow孔用手指检查肝门,此时可在门静脉的右后方扪及变异动脉的搏动。

e.结扎并切断胃右动脉。确认胃十二指肠动脉并予以仔细结扎,结扎前,可暂时阻断该动脉,然后检查肝十二指肠韧带内有无动脉搏动,如有动脉搏动,则可将其结扎切断。逆行追踪肝动脉行径,游离、解剖脾动脉、胃左动脉,显露腹腔动脉干,并游离附近的腹主动脉。靠近腹腔动脉干,切断、结扎脾动脉、胃左动脉(图1.10.9-5)。如肝左动脉发自胃左动脉,则需慎重解剖、保留胃左动脉。

f.轻轻提起肝动脉,显露其后之门静脉,将其从周围淋巴组织中分离出来,分离并结扎胃左静脉及来自胰腺的第一支静脉,游离出尽可能长的门静脉,并将脾静脉充分游离。

C.冷灌注:

a.此时,在肾动脉水平以下切开腹主动脉前壁,插入灌注管,结扎远端腹主动脉。然后于肠系膜下静脉插入灌注管至门静脉主干。如肠系膜下静脉细小、置管困难,可小心切开胰腺颈部,迅速显露门静脉与肠系膜上静脉汇合处,更便于门静脉插管。

b.在腹腔动脉干上方继续游离腹主动脉,于膈肌脚  腹主动脉搏动的前方,纵行切开膈肌脚。游离其下方之腹主动脉前、后方,以便安置血管阻断钳。此处可能有脊支动脉发出,应避免损伤。分离插管完毕后,立即经静脉给予肝素300U/kg,行全身肝素化。

c.用一血管钳阻断腹腔动脉干上方之腹主动脉(图1.10.9-6),经门静脉、腹主动脉灌注管同时以4℃ UW液迅速进行冷灌注。剪开心房下下腔静脉使灌注液排出至胸腔;离断左肾平面上的下腔静脉,也可切开远端肝下下腔静脉使灌注液排出至腹腔或插入引流管将灌注液引流至体外(图1.10.9-7)。灌注开始同时,将大量冰屑倒入腹腔和置于肝周,有利于脏器的迅速降温。结扎、切断肠系膜上动脉和肠系膜上静脉。

d.腹主动脉和门静脉应同时进行灌注,腹主动脉必须用4℃ UW液灌注,门静脉可用4℃ UW液,也可用4℃林格液灌注。一般情况下,肝动脉需灌注UW液2000ml左右,门静脉需灌注4000~6000ml林格液。

D.切取供肝:

a.待供肝苍白变冷后,开始切取供肝。将供肝向下牵拉,将肝上下腔静脉与周围的膈肌组织一并切取。然后,将供肝牵向上方,于肾静脉上方切断下腔静脉。沿腹腔动脉根部周围的腹主动脉环形切取一袖口状动脉片(图1.10.9-8)。如果有起源于肠系膜上动脉的异位肝右动脉(图1.10.9-9),则应保留腹腔动脉和肠系膜上动脉两个根部之间的联合部,沿两根部切取一较大的袖口状动脉片(图1.10.9-10)。最后,尽量靠远端横断肝十二指肠韧带(图1.10.9-11)。整个供肝切取完毕。

b.将供肝立即放入盛有4℃林格液的盆中,剪开胆囊底部,挤出胆汁,再以胆管冲洗器反复冲洗胆囊至无明显胆汁存留后,最后以4℃ UW液20~40ml由胆总管断端注入至胆囊内流出UW液为止。再小心将供肝放入4℃ UW液的塑料袋中,扎紧袋口,再外套2个无菌塑料袋,挤出其中空气,扎紧袋口,置保温箱冰屑中送受体手术室。同时切取供者双侧全长的髂动脉和髂静脉及脾组织3或4块和肠系膜等处淋巴结,保存于UW液中备用。

13.1.2 (2)无心搏供者供肝切取术

对无心搏的新鲜尸体或脑死亡血流动力学不稳定的供体常采用快速灌注法切取供肝,即先灌洗、使供肝迅速降温,然后再做解剖。这是目前国内最常采用的方法之一。

①切口:取腹部大“十”字形切口入腹。

②手术步骤:

A.探查:剪开镰状韧带,迅速探查肝脏,确定肝脏可否用作供肝,同时向肝表面洒碎冰屑。

B.原位隔离灌注:如肝脏颜色、大小、质地均正常,即开始分离。首先游离盲肠、结肠肝曲,将右半结肠及小肠推向左侧腹腔。显露腹主动脉,在肾动脉水平下切开腹主动脉前壁,插入灌注管。于Trietz韧带处寻找肠系膜下静脉,切开后插入灌注管至门静脉。在膈肌平面以下分离出降主动脉,并上辛氏钳阻断之。亦可左侧快速开胸,直接阻断降主动脉胸段。此时,同时行腹主动脉及门静脉冷灌注。迅速剪开膈肌,剪断右心房下之下腔静脉,或经肾静脉以下的下腔静脉插管引出灌注液。然后结扎肠系膜上静脉,以除去来自肠管血循环的血液,确保供肝灌注量及快速降温。开始灌注后,助手立即将生理盐水或林格液冰屑倒入腹腔及肝周,使供肝迅速降温。

C.游离、切取供肝:

a.供肝苍白冰冷、灌注液流出清亮,术者从前向后剪开膈肌,直至腹主动脉,避免损伤食管。剪开右侧膈肌直至右肾(图1.10.9-12)。向下牵拉供肝时,应避免撕破肝包膜。切断整个膈肌后,解剖肝十二指肠韧带内三管道结构。

b.在无血的情况下游离肝十二指肠韧带。在胰腺上缘游离出胆总管远端并切断。结扎、切断胃右动脉和胃十二指肠动脉。逆向游离解剖肝动脉,直至腹腔动脉开口。紧靠腹腔动脉开口结扎、切断胃左动脉和脾动脉。如肝左动脉如前述来自胃左动脉,应予以保留。在胰腺上缘、胃十二指肠动脉后切开无血管结缔组织,显露门静脉,沿门静脉向下分离出脾静脉和肠系膜上静脉。在门静脉灌注同时可先结扎脾静脉和肠系膜上静脉。灌注完成后离断肠系膜上静脉,将门静脉向肝门方向提起,检查门静脉后方有无源自肠系膜上动脉的异位右肝动脉。

c.切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠和胰头向前下方牵拉,暴露胰头后方的肠系膜上动脉,在其左侧向后上方锐性分离解剖至腹主动脉,直至暴露肠系膜上动脉根部,再分离该血管的右侧,如果存在源于肠系膜上动脉的异位右肝动脉,多在离起始部3cm内发出。最后确定有无起源于该动脉的异位右肝动脉。如果无此动脉,则沿腹腔动脉根部周围的腹主动脉环行切取一袖口状动脉片。如果存在源于肠系膜上动脉的异位右肝动脉,则应保留腹腔动脉和肠系膜上动脉两个根部之间的联合部,沿两根部切取一较大的袖口状腹主动脉片。

d.尽量在远端切断肝十二指肠韧带。在肾静脉上方横断肝下下腔静脉。将尚未离断的膈肌和附着的腹膜组织一并切断,将供肝一并切下。

e.供肝切取后处理同脑死亡供者供肝切取术。

13.1.3 (3)供肝修整术

①供肝保存:整个供肝修整过程中应浸泡于4℃ UW液中(图1.10.9-13)。

②手术步骤

A.切除供肝的胆囊:胆囊切除时,注意切勿损伤供肝。胆囊动脉和胆囊管应予妥善结扎。

B.第2肝门的修整:沿左、右冠状韧带与膈肌附着处,剪除全部膈肌的附着组织。仔细缝扎膈静脉开口和腔静脉壁之细小破口。细心分离右肾上腺与供肝脏面的结缔组织,缝扎右肾上腺静脉,切除右肾上腺。

C.第1肝门的修整:尽可能地清除附着于肝动脉和门静脉上的各种组织。保留胆总管周围的结缔组织,以免影响源自右肝动脉的胆总管的血供,导致胆总管的缺血坏死和胆瘘。

D.供肝动脉变异时血管的重建:常见于起源于肠系膜上动脉的副右肝动脉。如存在此动脉,则应修剪腹腔动脉开口及肠系膜上动脉开口处腹主动脉壁,将两开口用6-0无损伤缝线对吻合,备供肝植入时,利用将肠系膜上动脉远端与受体肝动脉进行吻合(图1.10.9-14)。如需要同时切取胰腺,或肠系膜上动脉损伤可以将此副右肝动脉与供体脾动脉做端-端吻合(图1.10.9-15)。如果两者口径不匹配,则可将其与供体胃十二指肠动脉吻合(图1.10.9-16)。

上海东方肝胆外科医院所获取供肝中,有1例除有正常起源的肝动脉外,同时有起源于肠系膜上动脉的副右肝动脉和来自胃左动脉的副左肝动脉(图1.10.9-17),修整时同时保留了腹腔动脉和肠系膜上动脉两个根部之间的联合部,并将两开口对合缝合,然后将供体肠系膜上动脉与受体肝动脉吻合获得成功(图1.10.9-18),受体已健康生存6年。

13.2 2.受体病肝切除术

受体病肝的切除是肝移植手术中技术难度最大的部分之一。病人常存在着严重的肝硬化和门静脉高压,由于种种原因曾有过腹部手术史,包括胆囊切除术、脾切除、门腔分流术等,因此形成广泛的腹腔内粘连,往往与丰富的侧支循环相混合,使病肝的切除更趋困难。加之术前病人的肝功能异常,凝血机制紊乱,术中出血较多,常在开腹时就有大量的出血。因此,对术中出血应有足够的估计,遇到的所有血管均应妥善地结扎,仔细止血

受体病肝切除术常有2种方法:常规原位肝移植术的病肝切除和背驮式原位肝移植的病肝切除。现先介绍常规原位肝移植术的病肝切除。

(1)切口:受者取仰卧位皮肤消毒范围从颈部直到大腿中上1/3,包括上臂和腋下(图1.10.9-19)。

最常采用双侧肋缘下斜切口,中间垂直向上延至剑突,一般不需要开胸。右侧切口一直延伸到腋中线,在水平位置可看到下腔静脉。左侧切口至腹直肌外缘即可,尤其在有脾肿大时,左侧切口不应超出此范围,以免术中伤及脾脏(图1.10.9-20)。

(2)手术步骤

①静脉-静脉转流的建立:原位肝移植时由于需阻断门静脉和下腔静脉,受者的胃肠道和下半身的血液不能再返回心脏,阻断时回心血量可骤减50%以上,病人在无肝期可发生腹腔脏器严重淤血,特别是阻断门静脉后引起内脏毛细血管淤血和动静脉交通侧支循环开放,使门静脉高压进一步加重,全身血管阻力增加,静脉压升高,术中出血难以控制,病人出现低血容量休克综合征,内脏严重瘀血水肿、渗血,术中输血量往往高达1万~2万ml以上,因而带来大量输血所致的凝血功能紊乱和心、肾功能损害。

此外,开放血流、无肝期结束后,积聚在内脏和组织中的酸性代谢产物和高钾的静脉血大量进入血循环,水电解质严重紊乱,产生代谢性酸中毒、高血钾等,恢复血流后液体超载、肺水肿和出血倾向使术中和围手术期病死率增加。这是早期肝移植迫切需要解决的难题。

直到1982年匹兹堡移植中心首次将股静脉、门静脉与腋静脉转流用于肝移植,为肝移植的应用建立了可靠措施,从而可以保证受者术中血流动力学的稳定,手术也可以比较从容地进行。经过10余年的发展和不断改进,肝移植的静脉-静脉转流已形成固定的术式,并且出现各种不同形式的体外转流泵,其中有些可免去肝素抗凝,因而也就消除了由此带来的各种出血并发症,术中输血也可大大减少。静脉转流减少了无肝期的下半身和内脏瘀血;防止阻断下腔静脉时回心血容量减少而出现循环不稳定现象;有利于保护肾功能;明显减少术中的输血量;使手术者有充分的时间从容地完成血管重建大大提高了手术成功率,也能使麻醉医师较易控制无肝期血流动力学的变化。

体外转流分别经由左大隐静脉、门静脉将腔静脉和消化道血液通过转流泵驱动,由左侧腋静脉转回心脏。为了缩短该步骤的手术操作时间,开腹前应将大隐静脉、腋静脉准备好,可采用静脉切开将一导管分别置入上述静脉,也可采用经皮穿刺取代静脉切开手术,可缩短手术时间、减少腋静脉等的损伤。插管后并用特制的抗凝Silastic管连接转流系统。将大隐静脉导管连接,以及后来门静脉插管的连接,静脉转流系统即可开始运转(图1.10.9-21)。

该转流系统的建立在术中可使门静脉系统压力锐减,减少术中侧支静脉出血。行静脉转流时,转流操作人员必须监控与调节其血流量,并随时与术者和麻醉师配合。

②游离肝周韧带:双侧肋缘下安置悬吊式拉钩,充分暴露术野。离断肝圆韧带,缝扎两侧断端。电刀切断镰状韧带,直至接近肝上下腔静脉(图1.10.9-22)。离断左冠状韧带、左三角韧带,注意左三角韧带与左外叶顶端连接处通常有静脉分支,故应妥善结扎。将左外叶向右侧翻转,显露肝胃韧带,根据侧支循环严重程度用电刀或缝扎法切断肝胃韧带,如有副左肝动脉出现,应将其切断、结扎。继续离断右三角韧带、右冠状韧带、肝结肠韧带及肝肾韧带。注意病肝右侧后方与后腹膜常存在丰富的侧支循环,在分离时应仔细结扎止血。至此,整个病肝游离。

③预置肝上、肝下下腔静脉及第1肝门阻断管:控制肝门及下腔静脉的血循环至关重要,一旦肝门或下腔静脉出血即可加以控制。向下牵拉并左右翻转肝脏,分别显露左右膈静脉并予以缝扎、切断。至此,肝上下腔静脉得以显露。仔细分离肝上下腔静脉前筋膜组织,逐步钝性分离其后壁,直至用一弯止血钳顺利通过其后壁,置止血带备用。

向左侧牵开肝十二指肠韧带,显露其后方肝下下腔静脉。于肾静脉上方仔细分离其周围组织,同法置止血带备用(图1.10.9-23)。

经Winslow孔通过肝十二指肠韧带后方置乳胶管。至此,肝上、肝下下腔静脉及第1肝门阻断管预置完毕。此后,即可开始进行第1肝门的解剖。

④游离第1肝门:首先解剖肝十二指肠韧带右侧,先确认胆总管。遇有较大的侧支静脉包绕胆管,或侧支静脉呈海绵样改变时,必须将这些静脉加以缝扎。显露足够长的一段胆总管后,继续向肝门方向分离,尽可能靠近肝脏将其结扎,避免损伤其远端的血供。如无肝门部手术史,则可在左、右肝管汇合部离断胆管(图1.10.9-24)。

在胆总管左侧扪摸并确认肝动脉,逆行解剖肝动脉,一直游离到肝总动脉分出胃右和胃十二指肠动脉远端。注意在游离过程中应保留胃右和胃十二指肠动脉。在肝动脉远端放置标记带。然后,继续向肝门分离至左右肝动脉分叉处,尽量靠近肝门结扎肝动脉(图1.10.9-25)。

轻轻向左牵开肝动脉,显露门静脉,将门静脉从其周围增厚的淋巴组织和周围神经组织丛中分离出来(图1.10.9-26)。游离门静脉2~3cm,准备在切除病肝时近肝门高位将其离断。

⑤游离肝下下腔静脉:切开十二指肠第2段外侧后腹膜,游离十二指肠第2、第3段后壁,将游离的十二指肠向左牵拉,在胆总管后方,右肾静脉头侧游离下腔静脉(图1.10.9-27),提起肝下下腔静脉阻断管,逐一结扎肝下下腔静脉的腰支,游离出一段可供做血管吻合的足够长度的肝下下腔静脉。并应结扎切断右肾上腺静脉。

⑥切除病肝:当供肝修整完毕并确认可植入时,即可开始切除病肝。

于胃右动脉和胃十二指肠动脉远端、门静脉和肝下下腔静脉尽量靠近肝脏分别置血管阻断钳并切断,每支血管至少保留1.5cm游离长度,以便做血管吻合用(图1.10.9-28)。至此受者进入无肝期。

将肝脏向头侧提起,将下腔静脉后壁的汇入该血管的腰支静脉,逐一离断、结扎,同时向上分离肝脏与腹后壁间的粘连组织,并且要彻底仔细止血。此时肝脏仅与肝上下腔静脉相连。将肝脏放回原位,尽可能靠近肝脏游离肝上下腔静脉,亦可在该静脉前方纵行剖开2cm肝组织(图1.10.9-29)能更好地游离肝上下腔静脉,获得足够长的血管便于吻合。尽量靠近膈肌置特制的弯血管阻断钳横行阻断肝上下腔静脉(图1.10.9-30)。在肝静脉汇入下腔静脉处横行切开其前壁(图1.10.9-31),然后尽可能远离血管钳切断其后壁,即可获得足够长的腔静脉段(图1.10.9-32)。病肝完全切除(图1.10.9-33)。病肝和胆汁分别送病理检查和培养。

⑦肝床的处理:肝床往往有丰富的血管,应予仔细缝扎,粗糙面渗血可用氩气电刀凝血并缝闭后腹膜创面。先缝合右三角韧带区,然后缝合左三角韧带和镰状韧带区,最后缝合下腔静脉剥离面(图1.10.9-34)。

13.3 3.标准原位肝植入术

手术步骤:

(1)肝上下腔静脉吻合:

①将供肝原位放入受体肝床,首先吻合肝上下腔静脉后壁。尽量使供肝肝上下腔静脉与受者肝上下腔静脉靠近,先在两血管左右两侧分别用3-0无损伤缝线缝一固定线,轻轻向外侧对称牵开,然后在两血管的前壁中点处各缝一牵拉线,有利于后壁的暴露和缝合操作(图1.10.9-35)。

②从一端开始缝合后壁,缝针从血管外进入血管内,尽量做U形褥式外翻连续缝合(Connell式缝合),其优点在于可使血管壁外翻、血管内膜对内膜确实,尤其对供受者的肝上下腔静脉口径不相匹配的血管吻合更有必要。肝上下腔静脉后壁的吻合须确实可靠,如缝合稀疏,一旦血管开放后漏血很难进行修补。在小儿肝移植时,使用Connell式缝合有可能使吻合口狭窄,因此宜使用单纯连续缝合。

③前壁做连续外翻缝合(图1.10.9-36),但要注意勿误缝血管后壁。在小儿前壁建议采用间断缝合,可使吻合口尽量增大。

肝上下腔静脉吻合完成后,暂不松开阻断钳。随即进行门静脉吻合。

(2)门静脉吻合

①门静脉管径较粗,缝合较方便。如供受者的门静脉管径不匹配或在小儿肝移植时,可将门静脉端修剪成斜口,以增加血管口径,防止吻合口狭窄。成人用5-0无损伤缝线做3点固定牵拉线。先缝合门静脉后壁,再吻合前壁,均采用连续外翻缝合。注意缝线不可牵拉过紧,以防吻合口狭窄。小儿门静脉口径<3mm时,应用7-0无损伤缝线做间断缝合。

②如供肝门静脉较短、不足以与受者门静脉相吻合,可用供者的髂静脉搭桥,端-端缝合在供、受者门静脉之间(图1.10.9-37);当受者门静脉因栓塞、狭窄不能用做吻合时,可用供者的髂静脉端-端缝合至其门静脉上以延长门静脉,然后在结肠根部游离出肠系膜上静脉,用血管钳阻断之,将供者的门静脉延长段经胃后、胰腺前,通过结肠系膜开孔至肠系膜上静脉,用6-0无损伤缝线做端-侧吻合(图1.10.9-38)。受者肝硬化时,在胃小弯往往存在大的侧支循环静脉,如口径足够大,也可用作与供肝门静脉做吻合。

(3)门静脉癌栓的处理:如受者门静脉已有癌栓形成,则在病肝切除后,用3把止血钳轻轻提起门静脉断端边缘,松开门静脉阻断钳,用一无齿镊将癌栓取出(图1.10.9-39),直至门静脉内有大量血液冲出。确认癌栓已被取净后再阻断受者门静脉。

(4)恢复移植肝血供:门静脉吻合完毕后,即可开放门静脉阻断钳,恢复移植肝血供,结束无肝期。此时,暂不松开肝上下腔静脉阻断钳,将移植肝内高钾的保存液及下半身含有的酸性代谢产物的血液,经供肝肝下下腔静脉放出250ml,然后用血管阻断钳再次阻断供肝肝下下腔静脉。

随即开放肝上下腔静脉,门静脉系统压力随之减轻,移植肝血供恢复约2/3,结束无肝期。此时,立即经周围静脉注入环孢霉素(mg/kg),甲基强的松龙1000mg。

(5)肝动脉的吻合:肝动脉的重建是血管重建中最关键的一步。由于供、受者肝动脉都存在变异的可能,因此,术者必须根据具体的变异情况做整形,尽可能获得较大的动脉血管做吻合。肝动脉的常规重建方法有:

①供、受者肝动脉正常解剖时:一般行供、受者肝动脉端-端吻合。如两者动脉口径差别较大,可将较小的一支修剪成斜面或做一楔形切口,再做吻合。如供、受者肝动脉口径都较小,可将肝动脉与胃十二指肠动脉的分叉处劈开(图1.10.9-40A)扩大口径后再做吻合(图1.10.9-40B);也可选用供肝腹腔动脉片与受者肝总动脉或肝动脉与胃十二指肠动脉分叉处劈开的血管片做吻合(图1.10.9-40C)。肝动脉吻合常用6-0血管缝合线,做两定点或三定点连续缝合,也可做间断缝合。

②受者肝动脉变异时:如果受者肝右动脉直接来自肠系膜上动脉,可将供肝的腹腔动脉或肝动脉与受者肝右动脉做端-端吻合(图1.10.9-41A)。

③如受者肝动脉口径较小,可将供者腹腔动脉与受者腹腔动脉近端的腹主动脉直接做端-侧吻合(图1.10.9-41B),这也是小儿肝移植最常采用的术式。

④如受者的肝总动脉和腹腔动脉都无法使用,也可采用一段供者的髂血管搭桥与受者肾动脉和肠系膜下动脉之间的腹主动脉做侧-侧吻合,然后将髂血管穿过肠系膜,在胰腺前通过胃后到达肝门,与供肝的肝动脉或腹腔动脉做端-端吻合(图1.10.9-42A)。如果胃后或胰腺前粘连或解剖困难,也可将十二指肠游离后将搭桥的髂血管经十二指肠外侧到达肝门,再与供肝的肝动脉做端-端吻合(图1.10.9-42B)。

⑤当供肝有两支肝动脉时:可用较小的一支肝动脉与受者肝动脉做端-侧吻合,较粗的一支与受者肝动脉做端-端吻合(图1.10.9-43A);或在修整供肝时将供肝较小的一支肝动脉与供肝较粗的一支肝动脉做端-侧吻合,然后将供肝动脉与受者肝动脉做端-端吻合(图1.10.9-43B)。

完成肝动脉重建后,开放受者肝动脉阻断钳,移植肝恢复动脉供血,此时移植肝已恢复全部血供。此时可见移植肝色泽红润,组织张力正常,很快可见到金黄色胆汁从移植肝的胆总管分泌出。

(6)肝下下腔静脉的吻合:肝动脉吻合完毕后,最后进行肝下下腔静脉的吻合。吻合的步骤和操作方法与肝上下腔静脉的吻合相似。缝合后壁时进针不宜过深,避免损伤右肾动脉。

(7)恢复全身血循环:完成肝下下腔静脉的吻合后,开放血管阻断钳,下腔静脉完全开放,下半身血液复流,全身血循环恢复,此时应注意检测血液动力学和pH值变化。

(8)胆管的重建:胆管的重建有两种方式:供、受体胆总管端-端吻合及胆管空肠Roux-en-Y吻合。

①胆总管端-端吻合:胆管对胆管的端-端吻合是肝移植最常用的胆管重建方式。切除供肝胆囊后,在胆囊管近端剪断供肝胆总管,应注意保留合适的肝总管长度,必须保证吻合时胆管保持无张力状态。

采用6-0不吸收线做单层间断缝合,缝合时应黏膜对黏膜。如果供、受体胆总管口径相差过大,可将较小的胆总管一侧壁剪开(图1.10.9-44);如两胆总管均较小,则两者均剪开(图1.10.9-45)。

T形管从受者胆总管引出(图1.10.9-46A),起到支撑作用,并可用于术后胆道造影,以及通过观察胆汁的量与质,判断急性排斥反应。如受者胆总管较细,也可将T管的短臂劈开,以缩小其口径(图1.10.9-46B、C)。T形管一般保留3个月。

②胆管与空肠吻合:该术式常用于以下情况:供、受者胆总管与胆总管吻合时张力过大;受者胆总管口径太小;受者远端胆总管无血供;受者胆总管病变如硬化性胆管炎;胆总管周围侧支静脉异常丰富,勉强游离胆总管时可造成大出血,不可能行胆总管端-端吻合。A.吻合前在供者胆总管内置一支架管(图1.10.9-47A),经空肠襻穿出空肠,该处距离胆肠吻合口至少10cm。B.胆管空肠吻合时,一般在距Trirtz韧带20~30cm处切断空肠,供肝胆总管与切断的空肠远端Roux-en-Y襻做端-侧吻合,胆总管-空肠吻合用5-0可吸收缝线做间断缝合,关闭空肠断端(图1.10.9-47B)。近端空肠与距离胆肠吻合口40cm以上的空肠襻做空肠与空肠的端-侧吻合(图1.10.9-48)。C.在Roux-en-Y空肠襻系膜对侧,距离胆肠吻合口10cm处将空肠壁剪一小孔,将胆管支架管经该孔引出,在肠壁内做5cm隧道包埋,防止肠漏。支架管经腹壁单独的切口引出体外。保留4~6周后拔除。

(9)引流管的放置:最后,对所有部位进行检查,彻底止血。常规放置3根腹腔引流管:分别置于右膈下,其头部靠近下腔静脉右侧;肝门;左肝下(图1.10.9-49)。术后密切观察引流量及性质并及时处理。逐层关腹。

13.4 4.背驮式原位肝移植术

背驮式肝移植即保留受体下腔静脉全长及肝静脉共干,将后者与供肝肝上下腔静脉做吻合,供肝肝下下腔静脉端结扎或缝闭,其他管道重建与标准肝移植术式相同。该术式由Tzakis于1989年首先报道,经过不断改良,已日趋完善。

背驮式肝移植术在无肝期内,无需阻断受体下腔静脉,不引起受者下肢及双肾的严重瘀血,不影响回心血量,对全身血流动力学影响较小,且不必应用体外静脉转流,简化了手术操作。该术式已被广泛应用于各种良性终末期肝病,但有时因病肝切除不够彻底,故不适用于某些肝脏恶性肿瘤,如肝脏恶性肿瘤已侵犯下腔静脉,或紧贴第2、第3肝门、无法从下腔静脉分离,以及尾状叶肿瘤已包绕部分下腔静脉且无法分离者。

(1)背驮式肝移植病肝切除术:背驮术式病肝切除时,第1肝门和第2肝门的解剖和分离步骤与标准肝移植病肝切除基本相似。但其难点在于第3肝门的肝短静脉及较粗的右副肝静脉的游离结扎。肝短静脉数量不等,多者可近20支,且粗细不等。有时肝短静脉太短,尤其在尾状叶肝实质紧贴下腔静脉,不可能将其完全游离出来,所以往往连带部分肝实质在下腔静脉上,才能将病肝切除。

手术步骤:

①第3肝门的解剖:第3肝门的解剖共有3种方法:

A.第1肝门游离后,尽量靠近肝门切断胆总管、门静脉和肝动脉,操作同标准肝移植的病肝切除。然后将病肝向前上方轻轻掀起,显露肝后下方的肝短静脉,由下而上逐一结扎切断肝短静脉,直至肝中静脉、肝右静脉和肝左静脉。对肝短静脉太短、结扎切断较困难时,可用钛夹处理肝短静脉。细心游离出肝左、肝中和肝右静脉及其共干汇合处,在肝静脉汇入下腔静脉处置特制血管阻断钳,贴近肝脏将肝静脉切断。此法首先切断了第1肝门,虽然方便了肝短静脉的游离、切断,但增加了无肝期。

B.在游离受者病肝第2肝门时,细心游离出肝左、肝中和肝右静脉及其共干汇合处,阻断和切断第1肝门后,在肝静脉汇入下腔静脉处置血管阻断钳,贴近肝脏将肝静脉切断。术者用手指插入病肝与肝后下腔静脉间(图1.10.9-50),以刀柄钝性分开肝实质,手指随肝实质的切开继续向下游离,直至肝下下腔静脉,将肝脏逐渐分割成左、右两半(图1.10.9-51)。从分割处向左、右两侧将肝短静脉及肝后静脉支逐一结扎、切断,将病肝全部切除。此法易造成术中失血较多。

C.为了尽量缩短无肝期和减少术中出血,可采用在先不切断第1、第2肝门的情况下,先游离第3肝门的肝短静脉。游离第1肝门后暂不切断,将病肝轻轻提起,向左侧翻转(图1.10.9-52),显露游离肝后右下的肝短静脉,由下向上逐一结扎切断之;然后将病肝向右侧翻转,处理肝后左下的肝短静脉,直至肝静脉。

②第2肝门的解剖:肝静脉以左、中肝静脉共干居多,右、中肝静脉次之,而3支肝静脉共干或分别汇入下腔静脉极少。游离第2肝门时,分别游离出肝左、中和右静脉,选择其中两支共干的肝静脉置血管阻断钳,将用于与供肝肝上下腔静脉做端-端吻合,另一支肝静脉予以缝扎(图1.10.9-53)。第1肝门离断后即可将受者病肝全部切下。第2肝门肝静脉显露困难时,可在下腔静脉前纵行剖开肝脏,直接显露肝静脉。

(2)背驮式供肝植入术

手术步骤:

①背驮式供肝植入时,常常将受者的左、中肝静脉汇合处修剪成一口径较大的肝静脉(图1.10.9-54A),与供肝肝上下腔静脉做端-端吻合(图1.10.9-54B)。

②与标准肝移植一样,肝上下腔静脉吻合完毕后,进行门静脉吻合。门静脉采用端-端吻合。随即开放门静脉和肝上下腔静脉吻合口恢复血供,结束无肝期。

③门静脉复流后,即开放供肝肝下下腔静脉,将最初200ml富含高钾保存液和肝内酸性代谢产物的血液排出,防止其进入受者血循环造成致死性高钾血症酸中毒。然后缝合封闭供肝肝下下腔静脉远端(图1.10.9-55)。

(4)随后进行肝动脉及胆管的重建。方法同于标准肝移植术。

13.5 5.减体积式肝移植术

针对儿童供肝来源的缺乏,1984年Bismuth和Broelsch分别提出将成人的供肝切除部分,减少其体积,以解决供、受体匹配的目的。目前,减体积式肝移植(Reduced-size Liver Transplantation)已广泛应用于小儿肝移植,显著降低了小儿终末期肝胆疾病等待供肝情况。

减体积技术通常以Couinaud肝段解剖作为基础,根据供、受者体重比来选择部分肝脏做移植。常用的有左半肝、左外叶和右半肝移植物。当供受体体重比为10∶1时用左外叶做供肝;供受体体重比为3∶1时,则常用左半肝做供肝。在减体积过程中,用于移植的供肝部分不仅要保证体积适当,而且在修整过程中还要注意保留肝门和下腔静脉等重要结构,并尽可能保留它们的长度和足够大的口径,以便血管吻合。左半肝或右半肝移植还可用于成人受者,但对儿童患者最常采用的是左外叶肝(Ⅱ+Ⅲ段)结合保留受者下腔静脉的“背驮式”技术。以下以较常用的左半肝移植为例介绍减体积式肝移植的手术步骤。

(1)减体积供肝的切取和修整

手术步骤

①用常规方法获取成人尸体供肝。在受体手术室的近旁进行修整,以便不断比较供肝和受者肝窝的大小。切除和修整的整个过程供肝均应浸泡在冷保存液中,以免供肝复温。

②一般均在脾静脉与肠系膜上静脉汇合处离断血管以保留足够长的门静脉。将肝动脉连同腹腔动脉干以及腹主动脉壁一同保留(图1.10.9-56),分别结扎胃十二指肠动脉、脾动脉以及胃左动脉。切除胆囊,结扎胆囊动脉,仔细辨认胆总管并在胆囊管汇入部离断胆总管。

③为获得完整的左半肝作为部分供肝,应沿着胆囊管汇入胆总管处向肝门方向分离,直至左、右肝管汇合部。游离出右肝管并予以切断(图1.10.9-56),用6-0无损伤缝线连续缝合闭右肝管残端开口。在右肝管下方解剖出右肝动脉,双重结扎、离断之(图1.10.9-56)。需注意勿将左肝管与左肝动脉与肝总管分离开,因大部分肝总管的血供来源于右肝动脉,右肝动脉离断后,肝总管的血供主要依赖左肝动脉。

④游离门静脉右干并予离断,用5-0无损伤缝线连续缝合其开口(图1.10.9-56)。将所有肝门结构牵向左半肝后侧,沿左、右半肝解剖线做切开标志线。切线在肝后面从左、右肝管汇合处起始,经胆囊窝中点,最终至左、右肝静脉间隙,指向下腔静脉前方。

⑤可用不同的方法进行肝叶切除。

A.手术刀锐性切开法,可既快速又准确地切除肝叶。锐性分离下腔静脉,游离、切断右肝静脉,连续缝合右肝静脉残端。用UW液灌洗供肝并检查有无渗漏,渗漏处需在直视下仔细予以缝合。

B.锐性和钝性切除相结合的方法。沿肝表面开始切开,用蚊式钳钳夹肝实质内的血管与胆管,逐步深入。一旦分割到达下腔静脉左、右肝静脉分叉处,即翻转供肝显露其后面,将下腔静脉自右肝叶及肝后解剖出来,仅保留肝左叶、尾状叶与下腔静脉相连。左、右半肝被分割后,除左半肝切面上的用于吻合的血管和胆管以外,其他均予妥善缝扎。沿肝切缘做几针间断褥式缝合,将肝切面轻轻压紧。最后,用纤维蛋白胶(Tisseel)喷散肝切面。

⑥如使用左外叶做为供肝,则门静脉、肝动脉和胆总管留在左外叶侧(图1.10.9-57)。

⑦如使用右半肝,其门静脉、肝动脉和胆总管则留在右半肝(图1.10.9-58)。

⑧成人供肝虽然肝实质的体积减少了,但供肝的下腔静脉与小儿受者的下腔静脉口径和长度相差甚大,拟行原位标准肝移植时,需要将供肝的下腔静脉予以修整缩小、缩短。

通常从下腔静脉后壁纵行剪开腔静脉,切除部分下腔静脉血管壁以缩小其直径(图1.10.9-59A、B),使之与受者的腔静脉口径相一致。用5-0无损伤缝线连续缝合腔静脉(图1.10.9-60),并使其长度符合受者的情况。

⑨如拟行背驮式供肝植入术,则无需修整供肝下腔静脉,用左肝、中肝静脉的共干与受者肝上下腔静脉做吻合。

(2)减体积供肝植入术

手术步骤

以减体积左半肝植入术为例,介绍手术步骤。

①标准法:减体积的供肝植入可采用类似经典肝移植术式,先吻合受者的肝上下腔静脉。

下腔静脉吻合完毕后,行门静脉间的端-端吻合。由于供肝门静脉通常比受者门静脉口径大2倍,故应相应地对供肝门静脉的长度与直径进行修整。通常情况下,剪短供肝门静脉至门静脉左、右分叉处,即可直接用门静脉左干吻合,如果需要保留整个供肝门静脉长度,则必须缩小门静脉的圆周,与受者门静脉的口径大小相匹配。当完成门静脉吻合后,即可恢复供肝的血循环,但如能快速地完成肝动脉吻合,也可在完成肝动脉吻合后同时开放门静脉和肝动脉血流,使血管内的血流处于一种更符合生理的状态。

开放门静脉后,依次吻合肝动脉、肝下下腔静脉。供者肝动脉常与受者肝总动脉做吻合,且吻合口要紧靠腹腔动脉干,或者靠近肝总动脉与胃十二指肠动脉分叉处(图1.10.9-61)。如受者肝动脉较细,或受者肝有来自腹腔动脉干及肠系膜上动脉的双重血供,则需用肾动脉下腹主动脉与供者肝动脉做吻合。一般仅在术中才能确定,且必须用供者髂动脉做间置血管予以延长。

胆管与受者Roux-en-Y肠襻吻合(图1.10.9-62)。详细步骤见标准原位肝移植术中胆管的重建。

②背驮式:大多数减体积肝植入术采用保留受者下腔静脉完整的背驮式肝移植术式(图1.10.9-62)。可采用供肝的肝静脉干或经修整的肝上下腔静脉与受者的肝静脉干或下腔静脉做吻合,然后吻合门静脉,开放门静脉血流后,最后吻合肝动脉。胆管与受者Roux-en-Y肠襻吻合。

13.6 6.劈离式肝移植术

由于小儿供肝来源短缺,在减体积肝移植成功的基础上Pichlmayr于1988年创建了劈离式肝移植(split liver transplantation),即按常规切取供肝后,将一个肝脏根据其解剖分叶和分段一分为二,然后分别移植给两个受者。术者必须熟悉肝脏的局部解剖结构,了解受者的需要量,并且保证分割后两部分的血管和胆管均可用于重建。有时因为解剖的变异也可能不能获得两部分均满意的供肝,大约75%的供肝可获分割成功。

根据受者的不同需要,可将肝脏分为左、右两叶,或分为右叶和左外叶两部分供两个受者移植用。一般沿着左、右肝叶的分界线(图1.10.9-63),将肝分割为左、右两部分。肝右侧部分包括下腔静脉、门静脉右支、肝右动脉和胆总管(图1.10.9-64)。肝左侧部分包括门静脉主干、肝总动脉及左肝管,静脉引流依靠右肝静脉和中肝静脉共干(图1.10.9-65)。

虽然第Ⅳ段可以保留在左叶或右叶,但术后易坏死,并发症较多,所以目前一般不保留该段。不保留尾状叶,将门静脉从尾状叶中游离出来后,切除尾状叶。

(1)在分割前,供肝在修肝台上应行肝动脉造影,特别是肝左动脉直接来源于胃左动脉时,确定是否仅是单支动脉供血,还是有来自肝总动脉的另一支动脉,因为肝右动脉较大可直接用于吻合,肝左动脉较小,所以一般保留与肝总动脉相连。肝动脉有各种变异,应视具体情况决定如何分割,原则是肝总动脉干要与有双支动脉侧的肝保留相连。

胆道造影有利于进一步了解胆道情况。造影后要用UW液将造影剂冲洗出来。

(2)门静脉干一般与左肝相连。有20%~30%门静脉分为3支,缺乏门静脉右支时,门静脉主干应与右肝侧相连。

(3)右肝叶的动脉和门静脉长度不够用于血管重建时,可利用供者髂静脉和大隐静脉或供者的髂动脉移植物做间置血管,分别延长门静脉和右肝动脉。

(4)接受肝右叶的劈离式肝移植的受者病肝切除术与经典式肝移植的手术操作一样;接受左肝叶的受者病肝切除时,要保留受者下腔静脉,如同背驮式肝移植病肝的切除术。在肝静脉开口处切开一个三角形切口,用于与左外叶的左肝静脉做吻合。

13.7 7.活体亲属供肝移植术

1988年巴西医师Raia实施了第1例活体供肝移植术,以后该手术在其他国家逐步开展,尤以日本、台湾和香港等地发展较快。近几年国内有些医院亦已开展。该手术切取活体成人亲属的部分肝脏作为供肝,相对缓解了供肝的短缺。早期常用于小儿先天性肝胆疾病,尤其是先天性胆道闭锁,供体常为小儿的父母亲,切取供者左外叶(第Ⅱ和第Ⅲ肝段)或扩大的左外叶(第Ⅱ、第Ⅲ和部分第Ⅳ肝段)。近些年活体部分肝移植的适应证已扩大到成人受体,如成人的肝硬化、急性肝功能衰竭和肝癌等均可实施该手术。一般婴幼儿及儿童受者常用成人的左外叶(图1.10.9-66A)或左半肝(图1.10.9-66B),成人则用左半肝或右半肝(图1.10.9-66C),受体术式为原位背驮式肝移植术。

术前必须对供者肝脏的血管和胆管系统有明确的了解和认识,详尽的CT、MRI和彩色多普勒检查必不可少,但应尽量避免做侵袭性创伤性较大的检查。有研究表明几乎没有哪种胆道的变异是活体肝移植的禁忌证,因此术前不必行胆道造影。术前供肝体积大小与受者之间的匹配估价非常重要,取决于两方面因素,其一为移植肝的大小,常用移植肝与受者体重百分比来表示;其二为受者的全身状况。一般而言移植肝的重量为受者体重的1%~3%最合适;0.8%~1.0%也在安全范围;0.6%~0.8%则属危险范围,只有当受者的全身状况较好时才能考虑。移植肝的体积大小也可采用移植肝的体积与受者标准肝体积的百分比来表示,此比值必须>32%,>40%是安全范围。

(1)活体左外叶供肝切取手术步骤

①切口:肋缘下“人”字形切口(图1.10.9-67),左侧至左腋前线,右侧至腹直肌外缘,正中切口至剑突以上,并切除部分剑突。

②手术步骤:

A.游离左外叶进入腹腔、探查后,首先切断、结扎肝圆韧带,电刀切断镰状韧带直至左、右冠状韧带汇合部,切断左冠状韧带及左三角韧带。探查肝胃韧带,明确有无从胃左动脉发出的肝左动脉,若无则切断肝胃韧带,整个左外叶游离。若存在源于胃左动脉的肝左动脉且管径较粗时,则必须将其游离至胃左动脉处,植入时必须重建。

B.游离第1肝门:于肝十二指肠内解剖出肝左动脉,然后在其下方游离左侧门静脉起始部(图1.10.9-68),因门静脉完全无弹性,分离时应谨慎,切勿损伤发自尾状叶及左内叶后面的几个分支,导致出血。切勿损伤门静脉左干和左肝静脉,且尽可能保留其长度。

C.游离左肝静脉:将左外叶轻轻向前、向右翻转,从其后表面沿着圆韧带向下腔静脉方向游离,显露出第2肝门,游离出左肝静脉的根部。在左肝静脉和中肝静脉间仔细分离,游离出左肝静脉,然后在左肝静脉前壁表面,用一血管钳尖部穿过左肝静脉与中肝静脉间间隙,并置一脐带线,既可作为标志,又可控制左肝静脉。

D.分割、切取左外叶:此时确定左外叶切割线,沿镰状韧带右侧1~2cm做切割线,向上、向后延长至左肝静脉根部的右侧,脏面沿肝圆韧带切迹的右侧延至左肝门结构的右侧和下腔静脉前方(图1.10.9-69)。

沿切割线用超声刀切开肝实质,在肝实质切开一半时,在圆韧带的基底部可直视下见到胆管。仔细解剖胆管,确认为一支单独肝管或两支小的肝管。一旦这支胆管被分离出来,结扎供者端胆管,切取端的胆管上血管阻断夹(图1.10.9-70A)。然后向左肝静脉的水平方向切开肝实质,切面出血予缝扎,并沿肝切缘做褥式缝合加强。近左肝静脉勿行褥式缝合,以防静脉回流受阻。切割完成时左外叶除左肝静脉、门静脉左干、肝左动脉与供者相连外,其余部分均完全游离。用血管阻断夹阻断门静脉左干、左肝动脉和左肝静脉靠近供者侧,将其分别剪断(图1.10.9-70B)。

E.供肝的灌注:在供肝切取前,准备好一用于灌注供肝的手术台和灌注液。灌注可采用原位灌注或离体灌注法。原位灌注时,在门静脉左干插管前静脉注入肝素1000U,继之阻断、离断左肝动脉、门静脉左干原位插管,阻断左肝静脉,近供肝侧离断左肝静脉,开始用4℃ UW液灌注,灌注压力为100~110cmH2O。离断门静脉左干、左肝静脉,移出供肝。在另一操作台上继续灌注,直至左肝静脉流出液清亮。离体灌注时,将供肝切取后立即放入盛有冷(2~6℃)UW液盆中,用4℃ UW液分别经门静脉和肝动脉插管、灌注(图1.10.9-71)。

F.供者肝断面的处理:用5-0血管缝线连续缝合左肝静脉在肝上下腔静脉的残端及门静脉左肝的残端(图1.10.9-72)。左肝动脉残端予贯穿缝扎。肝断面出血处均予妥善缝扎。在肝断面喷涂蛋白凝胶,将大网膜覆盖于肝断面。在左外叶肝床置引流管,逐层关闭腹壁。

G.供肝血管的延长:如供肝动脉长度有限,难以与受者做肝动脉重建,可取供者一段大隐静脉分别与肝左外叶的肝动脉做端-端吻合以延长肝动脉。门静脉长度不够时,可采用移植一段血管(活体供者女性常切取一段卵巢静脉;男性供者则切取一段肠系膜下静脉)延长门静脉。

(2)活体左半肝供肝切取术

①切口:肋缘下“人”字形切口(图1.10.9-67),左侧至左腋前线,右侧至腹直肌外缘,正中切口至剑突以上,并切除部分剑突。

②手术步骤:

A.游离左半肝:进入腹腔、探查后,首先切断、结扎肝圆韧带,电刀切断镰状韧带直至左、右冠状韧带汇合部,切断左冠状韧带及左三角韧带。紧贴肝脏切断小网膜,注意有无从胃左动脉发出的肝左动脉。将左外叶从尾状叶分离开。

B.游离第2肝门:钝性分离肝上下腔静脉前壁筋膜组织,显露左肝静脉和中肝静脉,多数情况下左、中肝静脉汇合成一共干注入下腔静脉。

C.切除胆囊:逆行法切除胆囊。经胆囊管残端插管行胆道造影,向肝门方向游离出左肝管,于拟切断部位的外侧置钛钢夹作标记。造影完后暂保留胆囊管插管,待手术结束前二次术中胆道造影后拔除,并妥善结扎,缝扎胆囊管残端。

D.游离第1肝门:与左外叶切取时相同。

E.分割左半肝:做切割线。膈面自第2肝门处中肝静脉的右侧沿中肝静脉在肝脏表面的投影的右侧(图1.10.9-73A),至胆囊切迹的中央;脏面在胆囊床中央线延至门静脉左干、肝左动脉、左肝管、下腔静脉右侧的前方(图1.10.9-73B)。

自胆囊切迹的切割线始切割肝脏。切割过程中应注意切割平面的方向,脏面的切割线为基本的方向。切割至左、中肝静脉共干汇入下腔静脉处时,可用一弯镊插入下腔静脉与肝脏之间,将肝脏推离下腔静脉,避免损伤下腔静脉。切割完成的左叶(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ肝段)只有血管与供者相连。

F.切取供肝:此时,在肝门处分别用血管阻断钳阻断肝左动脉、左肝管和门静脉左支(图1.10.9-74A)。首先切断、结扎左肝管;然后在第2肝门处阻断左肝静脉和中肝静脉的共干(图1.10.9-74B);随后靠供肝侧切断左肝动脉、门静脉左干;最后切断左肝静脉和中肝静脉的共干,妥善缝扎左肝动脉、门静脉左干及左肝管残端(图1.10.9-74C)。供肝的灌注及胆道造影均与左外叶切取时相同。

G.供肝的灌注、受者肝断面的处理及切取左半肝后胆道造影均与左外叶切取相同。

(3)活体右半肝供肝切取手术步骤

①切口:肋缘下“人”字形切口,右侧至右腋前或右腋中线,左侧至左腹直肌外缘(图1.10.9-75A)。正中切口至剑突以上,切除部分剑突。也可采用右肋缘下切口加正中切口(图1.10.9-75B)。

②手术步骤:

A.游离右半肝:离断肝结肠韧带、右三角韧带、右冠状韧带及肝肾韧带。游离右肝下缘及后方时,尤其注意避免损伤右肾上腺及肾上腺静脉。

B.切除胆囊:逆行法切除胆囊,行术中胆道造影(与左肝叶切取相同)。

C.游离第2肝门:离断、结扎肝圆韧带。将肝脏向下、向后压向脊柱方向,紧贴肝脏侧电刀切断镰状韧带至第2肝门处,显露下腔静脉和右肝静脉。

D.行术中彩超,重点明确右肝静脉的情况,尤其要明确有无右后下肝静脉,管径大小及肝内引流范围。如右后下肝静脉管径较粗,则在植入时需重建。加管径较细,引流范围较小,则不必重建。

E.游离第1肝门:于肝十二指肠韧带内分别游离解剖右肝动脉、右肝管及门静脉右干,其他脉管结构不必做过多游离。

F.游离第3肝门:由助手将肝脏向上、向左翻转(图1.10.9-76A),术者自下向上游离肝后下腔静脉的前壁和右侧壁。如彩超提示有右后下肝静脉,且管径较粗、引流范围较广泛时,则可首先游离出该支静脉(图1.10.9-76B)。用6-0血管缝线缝扎所有肝短静脉的下腔静脉侧断端,肝脏侧用钛夹夹闭后离断,但较大的肝短静脉仍需加以缝扎,以防肝短静脉残端会缩入肝脏内导致大出血。游离结束后在下腔静脉前、肝脏后方的间隙内置一宽2cm的胶带,向上在第2肝门处右肝静脉左方引出,向下于肝门后方引出(图1.10.9-76C),作为肝脏分割时的标志,同时起到保护下腔静脉的作用。

G.分割右半肝:肝后下腔静脉游离完成后,于右肝床置2或3块纱布垫,将肝脏向前方托起。用血管夹阻断门静脉右干和右肝动脉,即可见肝脏的表面呈现明显的左、右分界线(Cantline线)(图1.10.9-77A),沿此分界线于肝膈面做切割线,脏面的切割线为胆囊床中线至下腔静脉前方的延长线(图1.10.9-77B)。确定切割切线后即松开门静脉右干和右肝动脉的血管夹,恢复血供。

于胆囊切迹中点沿预切线用超声刀切开肝实质,遇较大的管道结构分别予缝扎切断。肝断面较小的渗血用双极电凝止血。分割过程中注意切割平面的走向。脏面切割线的方向为基本的方向。分割至下腔静脉前方时,可用一弯镊插入下腔静脉与肝脏之间,或者牵拉预置的胶带,将肝组织向前方托起与下腔静脉分开后再行进一步分割,防止损伤下腔静脉。

H.右叶供肝的灌注(图1.10.9-78A)、供者肝断面的处理(图1.10.9-78B)与左半供肝相同。

(4)活体部分供肝植入术

手术步骤:

①肝静脉的重建:

A.因供肝仅带有肝静脉,所以活体供肝植入时只能采用背驮式肝移植术式重建移植肝的静脉回流。一般使用供肝的左肝静脉(左外叶肝移植时)或左肝静脉与中肝静脉的共干(左半肝移植时)或右肝静脉(右半肝移植时)与受者右肝静脉残端做端-端吻合或与小儿受者下腔静脉的三角切口间行端-侧吻合(图1.10.9-79A),在缝合时三角切口的每一角及供者肝静脉的相应部位做严密缝合。同时还应考虑到供肝在膈下最终位置是倾向转至右侧的,所以吻合口要偏向右侧。受者是成人时供肝的肝静脉可以与受者肝静脉做端-端吻合。

B.当肝静脉与下腔静脉吻合完成后,将血管钳直接置于吻合口的肝静脉上(图1.10.9-79A),同时移去下腔静脉上的血管钳,以尽快恢复下腔静脉血的回心灌注。吻合口如有漏血,均应修补。

C.右半肝做移植物时,若右后下肝静脉必须重建,可以在右肝静脉吻合完成后,在下腔静脉相应位置做切口,行右后下肝静脉与受者下腔静脉的端-侧吻合,吻合完成后下腔静脉与移植肝之间的距离应尽可能的短,以防止术后因扭曲或压迫导致肝静脉狭窄。

②门静脉的重建

A.门静脉长度不够时,可采用移植血管延长门静脉(图1.10.9-79B)。如受者曾接受Kasai手术,其门静脉常有狭窄、纤维化,常需解剖游离受者门静脉至脾静脉与肠系膜上静脉汇合处,并做相应的修整,以扩大其口径。鉴于供肝的最终位置和向右旋转的特点,故所有的血管蒂均需保持足够的长度。门静脉的吻合可采用6-0的单股血管缝线进行,如果移植的搭桥静脉和受者门静脉口径都较大时,可行端-端连续缝合,但若口径不一致,需行间断缝合。

B.在门静脉吻合即将完成前,需用5%白蛋白溶液250ml经肝动脉对供肝进行灌洗,以冲出其中含高钾的UW液,经门静脉流出。完成门静脉吻合后,移去门静脉、肝静脉上的血管钳,开放血流,结束无肝期。

③肝动脉的重建

A.肝动脉的重建是维持移植肝脏活性的至关重要的一步。即使对内膜的轻微损伤,也可导致血栓的形成供肝失活。所以,术中应非常仔细地游离肝动脉,并保证吻合口无任何张力。

B.活体供移植肝侧的肝动脉为肝固有动脉的分支之一,常较细小,应选择受者肝固有动脉的左、右分支中与移植肝动脉管径相当的一支做吻合。动脉的吻合尽可能地使用显微外科技术,从容细致地缝合。

C.如果受者自身肝动脉太细,也可将供肝肝动脉采用间置搭桥血管直接吻合于肾下段腹主动脉上(图1.10.9-80)。肾下段腹主动脉的确认,可在近Treitz韧带腹膜后扪摸其搏动确定,吻合前,要在主动脉前壁至供肝间建一隧道,该隧道通常位于肾静脉前,胰腺、十二指肠下,经此隧道将肝动脉(或用大隐静脉做重要动脉)拉出时,应倍加小心以防静脉扭曲,肝动脉与腹主动脉吻合时,先用Satinsky钳钳夹主动脉,切开主动脉一小口后用5-0或6-0单股缝线进行吻合,吻合结束后,吻合口上置一层腹膜覆盖。

④胆道的重建

A.胆道的重建是经结肠后采用Roux-en-Y空肠襻与移植肝的肝管吻合。该肠襻需保持无张力与顺蠕动状态。术中将空肠对系膜缘切一小口,用5-0单股可吸收缝线与供肝肝管做间断胆肠吻合。如有两个胆管,则需分别与空肠襻吻合。吻合后的肠襻其一部分位于右膈下(图1.10.9-81)。

B.若移植肝为左外叶或左半肝时,则将移植肝的镰状韧带的残端与受者膈肌上的镰状韧带附着处的残端缝合固定,移植左肝叶放置在自然正前位,血流动力学不会受到影响;若移植肝为右半肝时则无法缝合固定。应当注意的是,为了避免移植肝移动或移位时门静脉、肝动脉发生扭曲,所以固定时要使门静脉、肝动脉均呈轻度弯曲状态。

⑤最后,在吻合口及肝创面附近放置引流,逐层关腹。

14 术后处理

肝移植患者的术后处理要求严格,而且需要对患者终身负责。术后处理的错误就像在手术室里技术上遭不幸一样危险。移植手术人员和初期处理人员常继续联络和努力协调配合对患者的康复是最基本的。在典型病例中,如果移植后新肝立即发挥良好功能以及受体无额外的危险因素,进入集中护理病房ICU)24~48h即可及时恢复,预计在普通病房住院恢复14~21d。在许多方面,肝移植患者术后处理与其他普通外科类似,但是有某些重要的不同之处。

1.离开手术室,患者就始终处在第3间隙液体容量过多状态,而且许多患者在24~48h内尿量减少,常需用利尿药和胶体液。

2.肝移植后早期,常见到中度凝血酶原时原时间延长和血小板减少,当与高血压同时存在时,患者有明显的颅内出血的危险。除了活动性出血患者,凝血酶原时原时间延长超过对照的15~20秒以内以及血小板数低至3万/L外,不需纠正。中度凝血异常的不适当纠正,都可能造成肝动脉血栓,尤其在儿童患者中。血管血栓形成高度危险的患者,如小儿,应该用低分子右旋糖酐右旋糖酐-40)抗凝治疗,每小时静脉注射5ml,共5d。以及给予阿司匹林150mg/d与食物一起口服并同时给予双嘧达莫。一旦凝血酶原时原时间少于18s,每12h每千克皮下注射肝素50U,但这些办法对成人患者很少需要。

3.腹腔出血和原发性移植肝无功能(PGF)是手术后两个立即见到的最常见的问题。手术后明显出血的患者,即使患者情况稳定,亦主张再探查。如果腹部因血液膨隆,或非侵入性影像检查显示腹内明显的血凝块,最好排空腹腔,检查血管吻合口的完整性。面对的另一个问题是感染性血肿,或稍后的假性或霉菌动脉瘤。在认为要再探查以前,输血以免低血压或无尿。因为某些移植肝脏在其显示明显不能支持患者以前,术后几天内仍有部分功能,故PGF可以不在术后立即出现。移植肝功衰竭的原因,包括缺血性保存损伤,血管血栓以及超急排异。持续肝功能异常,不能纠正的凝血酶原时原时间延长,乳酸水平升高,尿少和中枢神经系统(CNS)的改变(嗜睡癫痫发作)都是常见的早期征象。肝移植后应避免用麻醉剂催眠药,以免CNS状况的判断受到影响。昏迷、碱中毒、高血钾和低血糖是PGF的晚期特征。必须避免静脉输钾,可以给予10%葡萄糖液,以维持血糖水平。最终,只有在肺炎或不可逆昏迷开始前急诊再次肝移植才能抢救PGF患者的生命。

4.定期床旁多普勒(doppler)超声检查以了解门静脉和肝动脉是否通畅。

5.免疫抑制治疗  肝移植术后的免疫抑制治疗方案各移植中心有不同的经验,但基本已形成“二联”或“三联”用药模式,“二联”法即CsA或FK506及甲基泼尼松龙,“三联”则为CsA或FK506、甲基泼尼松龙和硫唑嘌呤,目前骁悉(MMF)已基本取代硫唑嘌呤。

6.急性排斥反应的诊断和治疗:急性排斥反应多发生于术后5~14d,临床表现为发热、精神萎靡、食欲减退、头痛、黄疸加深、胆汁引流量减少、胆汁颜色变淡、质变稀。实验室检查可见血清总胆红素升高,胆汁及血清白介素-Ⅱ受体水平升高。确诊急性排斥反应需依靠肝穿刺活检。急性排斥反应的典型病理特征为以单核细胞为主的汇管区炎细胞浸润,伴中央静脉内膜炎和胆管内皮损伤。

一旦确诊急性排斥反应,应采用大剂量固醇激素静脉内冲击治疗,即甲基泼尼松龙1.0g静脉注射,每天1次,共3d,以后减量至200mg/d,再逐日递减40mg,至20mg/d维持。对抗激素的甲基泼尼松龙,应尽早改为FK506或OKT3治疗。

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开放分类:手术普通外科手术肝脏手术
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  • 评论总管
    2018/4/21 13:42:09 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:58 (GMT+08:00)
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