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肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径(2011年版)

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1 拼音

gān yìng huà hé bìng shí guǎn wèi jìng mài qǔ zhāng chū xuè (nèi kē zhì liáo )lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

2 基本信息

肝硬化合并食管静脉曲张出血(内科治疗)临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2011〕70号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

请从卫生部网站下载消化内科专业9个病种临床路径。

联系人:卫生部医政司医疗机构管理处  胡鹏、张文宝

电  话:010-68792826、68792730

二○一一年五月九日

4 临床路径全文

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径(2011年版)

4.1 一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血(ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。

1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。

2.食管胃静脉曲张出血的诊断:出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。

3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象:72小时内出现以下表现之一者为继续出血。

①6小时内输血4个单位以上,生命体征不稳定(收缩压<70mmHg;心率>100次/分或心率增加>20次/分);

②间断呕血便血,收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分,继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;

③药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,血红蛋白含量下降30g/L以上。

4.食管胃静脉曲张再出血的征象:出现以下表现之一者为再出血。

①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血);

②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分;

③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。

5.早期再出血:出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。

6.迟发性再出血:出血控制2周后出现活动性出血。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008 杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。

1.药物治疗:是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。

2.气囊压迫止血:用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。

3.内科治疗无效,或发生早期再出血者,应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为13–14日。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.入院第一诊断必须符合ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码

2.没有肝性脑病、肝肾综合征自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。

3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径;迟发再出血者可以进入本路径。

4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规血型及Rh因子;

(2)尿常规;

(3)大便常规+潜血;

(4)肝肾功能电解质血糖、血脂、血氨

(5)凝血功能检查;

(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);

(7)甲胎蛋白

(8)动脉血气分析

(9)心电图

(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉);

(11)胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目:

(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA);

(2)肝纤维化指标(如Ⅳ型胶原);

(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度;

(4)胸片、腹部增强CT

(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。

4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。

1.监测生命体征、出入量,禁食水,必要时置入鼻胃管,酌情吸氧。

2.恢复血容量:迅速建立静脉通道,纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎,过度输血或输液可能导致继续或重新出血。

3.药物治疗:

(1)生长抑素及其类似物:能显著改善出血控制率,但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。

(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物:包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血,但病死率未获降低,且不良反应较多(如心肌缺血心律不齐高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。

(3)H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI):静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,临床常用。

(4)抗生素的应用:酌情可短期内应用抗菌药物。

(5)静脉营养支持:出血得到有效控制前,禁食禁水。应给予相应静脉营养支持,但需要控制输入液体总量。

(6)其他药物:常用止血药物、维生素K1等,可酌情使用。

4.气囊压迫止血:气囊压迫可使部分出血得到有效控制,但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时,应根据病情8–24小时放气1次,拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时,若无出血即可拔管。

5.病因治疗:引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。

6.二级预防药物:出血控制后酌情开始二级预防,可应用非选择性β-受体阻滞剂,如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。

4.1.8 (八)出院标准。

1.出血停止,恢复少渣软食,无再出血,一般情况较好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.治疗期间出现感染(如自发性腹膜炎)、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者,进行相关的诊断和治疗,转入相应临床路径并适当延长住院时间。

2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者,进入特殊人群临床路径。

3.药物治疗难以控制出血,低血容量休克难以有效纠正时,可进行内镜下止血,必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)或外科手术,转入相应临床路径。

4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确,但检查发现其他出血原因,如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂胃炎等,应转入相应临床路径。

5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞(血栓/癌栓)者,应转入相应临床路径。

4.2 二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径表单

适用对象:第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(ICD-10:(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*)

患者姓名:         性别:        年龄:     门诊号:          住院号:

住院日期:     年    月   日 出院日期:     年    月   日 标准住院日:13–14日

日期

住院第1天

□ 完成询问病史和体格检查

□ 完成“入院记录”及“首次病程记录”

□ 完善常规及相关检查

□ 上级医生查房

□ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书

□ 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书

□ 监测生命体征、出入量,禁食水

□ 建立静脉通路,恢复血容量,必要时输血

□ 给予药物止血

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重/病危

□ 禁食水

□ 持续心电、血压、血氧监测

□ 记24小时出入量

□ 静脉营养支持

□ 静脉抑酸药物(H2RA或PPI)

□ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)

□ 止血药物及维生素K1

□ 保肝药

临时医嘱:

□ 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查

□ 三腔二囊管置入压迫止血(必要时)

□    放置鼻胃管并记量(必要时)

□ 吸氧(必要时)

□    抗菌素(必要时)

□ 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT(必要时)

□    深静脉插管术(必要时)

□ 输血医嘱(必要时)

□    胃镜检查(必要时)

□ 监测中心静脉压(必要时)

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备,进行入院宣教

□ 入院护理评估

□ 静脉输液

□ 并发症观察

□ 药物不良反应观察

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第2天

□ 上级医师查房

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 继续药物止血治疗

□ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,监测血红蛋白等变化,判断出血有无停止

□ 完善必要的相关科室会诊

□ 患者家属签署消化内镜操作知情同意书

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重/病危

□ 禁食水

□ 持续心电、血压、血氧监测

□ 记24小时出入量

□ 静脉营养支持

□ 静脉抑酸药物(H2RA或PPI)

□ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物,或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)

□ 止血药物及维生素K1

□ 保肝药

临时医嘱:

□ 鼻胃管引流记量(必要时)

□ 吸氧(必要时)

□ 抗菌素(必要时)

□ 监测中心静脉压(必要时)

利尿剂(必要时)

□ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能

□ 肝纤维化指标(酌情选择)、甲胎蛋白

□ 输血医嘱(必要时)

□ 三腔二囊管压迫止血(必要时)

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

□ 静脉输液

□ 并发症观察

□ 药物不良反应观察

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第3–4天

□ 上级医师查房(至少一次)

□ 完成查房记录

□ 观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,监测血红蛋白变化,判断出血有无停止或再出血

□ 观察患者神志、体温等,判断有无并发症出现,并给予相应的处理

□ 酌情完善胃镜检查,帮助明确诊断及判断是否有活动性出血

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重/病危

□ 禁食水

□ 持续心电、血压、血氧监测

□ 记24小时出入量

□ 静脉营养支持

□ 静脉抑酸药物(H2RA或PPI)

□ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)

□ 止血药及维生素K1

□ 保肝药

临时医嘱:

□ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血氨(必要时)

□ 输血医嘱(必要时)

□ 胃镜检查(必要时)

□ 鼻胃管引流记量(必要时)

□ 监测中心静脉压(必要时)

□ 抗菌素(必要时)

□ 利尿剂(必要时)

□ 三腔二囊管压迫止血(必要时;如出血停止,准备拔管)

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

□ 静脉输液

□ 并发症观察

□ 药物不良反应观察

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第5–6天

□ 上级医师查房(一次)

□ 完成查房记录

□ 观察并判断出血有无停止或再出血,如出血停止,逐步药物减量

□ 观察患者神志、体温等,判断有无并发症出现,并给予相应的处理

□ 逐步恢复饮水

长期医嘱:

□ 消化内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重

□ 禁食不禁水

□ 持续心电、血压、血氧监测

□ 记24小时出入量

□ 静脉营养支持

□ 静脉抑酸药物(H2RA或PPI)

□ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)

□ 止血药及维生素K1

□ 保肝药

临时医嘱:

□ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时)

□ 输血医嘱(必要时)

□ 鼻胃管引流记量(必要时)

□ 腹部B超(必要时)

□ 监测中心静脉压(必要时)

□ 利尿剂(必要时)

□ 拔除三腔二囊管(如应用气囊压迫止血成功)

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

□ 并发症观察

□ 静脉输液

□ 药物不良反应观察

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第7–8天

住院第9–10天

□ 上级医师查房

□ 完成查房记录

□ 观察并判断有无再出血

□ 观察有无并发症出现,并给予相应的处理

□ 饮水饮食宣教,并指导恢复流食

□ 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗

□ 上级医师查房

□ 完成查房记录

□ 观察并判断有无再出血

□ 观察有无并发症出现,并给予相应的处理

□ 饮食宣教,指导逐步恢复半流饮

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级护理

□ 病重

□ 流食

□ 记24小时出入量

□ 口服药碎服

□ 二级预防用药

□ 病因治疗相关药物

□ 抑酸药物(H2RA或PPI)

□ 静脉应用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物(无禁忌症时);

□ 止血药物及维生素K1

□ 保肝药

临时医嘱:

□ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时)

□ 监测中心静脉压(必要时)

□ 利尿剂(必要时)

□ 必要时拔除鼻胃管

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级护理

□ 病重

□ 半流食

□ 记24小时出入量

□ 口服药碎服

□ 二级预防用药

□ 病因治疗相关药物

□ 停用静脉用降低门静脉压力药物:生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用

□ 止血药物及维生素K1

□ 保肝药

临时医嘱:

□ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时)

□ 必要时拔除深静脉插管

利尿药(必要时)

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

□ 饮食及服药指导

□ 静脉输液

□ 并发症观察

□ 药物不良反应观察

□ 基本生活和心理护理

□ 饮食及服药指导

□ 并发症观察

□ 药物不良反应观察

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



日期

住院第11–12天

住院第13–14天

(出院日)

□ 上级医师查房

□ 完成查房记录

□ 观察并判断有无再出血

□ 观察有无并发症

□ 继续指导恢复少渣软食

□ 继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗(如保肝药、必要时应用利尿剂)

□ 停用静脉用抑酸药物

□ 停止静脉输液

如果患者可以出院

□ 通知出院处

□ 通知患者及家属今日出

□ 向患者及家属交代出院后注意事项,不适时及时就诊;

□ 饮食宣教,服药注意事项宣教

□ 指导继续二级预防方案

□ 预约复诊时间

□ 将出院记录的副本交给患者

□ 准备出院带药及出院证明

□ 如果患者不能出院,请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

长期医嘱:

□ 消化内科护理常规

□ 二级护理

□ 少渣软食

□ 口服药碎服

□ 二级预防用药

□ 病因治疗相关药物

临时医嘱:

□ 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时)

长期医嘱:

□ 消化内科护理常规

□ 二级护理

□ 少渣软食

口 服药碎服

□ 二级预防用药

□ 病因治疗相关药物

临时医嘱:

□ 出院带药(如果建议患者药物预防,则带相应药物)

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

□ 饮食及服药指导

□ 并发症观察

□ 药物不良反应观察

□ 帮助患者办理出院手续

□ 出院指导

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



5 临床路径下载

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗).doc

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开放分类:临床路径2011年版临床路径
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  • 评论总管
    2020/12/4 15:11:12 | #0
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本页最后修订于 2017年3月6日 星期一 21:58:09 (GMT+08:00)
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