1 拼音
gān yìng huà hé bìng shí guǎn wèi jìng mài qǔ zhāng chū xuè (nèi kē zhì liáo ) lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 临床路径（2016年版）
4.1 一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张，上消化道出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016）》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。
1.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
2.内镜检查确诊为曲张静脉活动性出血。
3.明确肝硬化诊断。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，第14版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016）》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）。
1.一般治疗：纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、恢复血容量。
2.药物治疗：应用降低门静脉压力药物及抗生素。
3.内镜治疗：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。
4.三腔二囊压迫止血：药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件下使用。
5.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
6.外科手术。
4.1.4 （四）标准住院日为10–14日。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断高度怀疑肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（疾病编码ICD-10：K74.608＋/K70.3+/ K71.7+和K92.204）。
2.有呕血和/或黑便，有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）：
（1）血常规、血型及Rh因子、大便常规+潜血、尿常规；
（2）肝功、肾功、血离子、血糖、血脂、血氨、凝血功能；
（3）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；
（4）肝纤维化指标、甲胎蛋白；
（5）心电图；
（6）腹部彩超；
（7）内镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）腹部CT/MRI平扫（必要时增强）、CTA；
（2）动脉血气分析、心肌标志物；
（3）肝硬化病因相关检测。
4.1.7 （七）治疗方案的选择。
1.一般治疗：绝对卧位、保持呼吸道通畅、避免呕吐时血液吸入气道引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁饮食，严密监测患者生命体征必要时通知病危。
2.建立快速静脉通道，补充血容量。
3.药物治疗：
（1）降低门静脉压力药物
①血管加压素及其类似物
②生长抑素及其类似物
（2）抑酸药物
①质子泵抑制剂（PPI）
②H2受体拮抗剂（H2RA）
（3）抗生素：首选头孢三代类抗生素，若过敏则选择喹诺酮类抗生素。
（4）静脉营养支持
（5）其他药物：常用止血药物、维生素K1及止吐药物可酌情使用。
5．三腔二囊压迫止血
6．出血控制后酌情给予病因治疗。
7．出血控制后酌情给予二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。
4.1.8 （八）出院标准。
1．诊断明确，除外其他疾病。
2．生命体征平稳，恢复饮食，无再出血表现。
4.1.9 （九）变异及原因分析。
1.治疗期间并发感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，出径或转入相应临床路径。
2.合并其他脏器严重疾病，需进行相关检查及治疗，出径或转入相应临床路径。
3.药物治疗难以控制出血，需行内镜等进一步其他治疗。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现为非静脉曲张性出血，出径或转入相应临床路径。
5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者, 出径或转入相应临床路径。
6.患者在充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目，出径或转入相应临床路径。
4.2 二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化伴食管静脉曲张，上消化道出血（ICD-10：K74.608＋/K70.3+/K71.7+,K92.204）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14日
日期 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成病例书写 □ 完善相关检查项目 □ 上级医生查房及病情评估 □ 根据病情决定是否输血 □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 签署输血知情同意书、静脉插管同意书、内镜检查及内镜下治疗同意书、自费用品协议书 □ 绝对卧床，保持呼吸道通畅 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记录24小时出入量 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 放置鼻胃管并记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌 □ 证时）；生长抑素及其类似物 □ 抗菌素 临时医嘱： □ 血常规、血型及Rh因子、便常规+潜血、尿常规 □ 肝功、肾功、血离子、血糖、血氨、血脂、凝血功能、甲胎蛋白、肝纤维化指标、AFP □ 感染指标筛查 □ 心电图、腹部彩超、胸片 □ 动脉血气分析、腹部CT（必要时） □ 深静脉插管术（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） □ 12-24小时内完成内镜检查，根据检查情况选择硬化、套扎或组织粘合剂注射治疗。 |
主要 护理 工作 | □ 协助办理入院手续 □ 入院宣教 □ 入院护理评估 □ 迅速建立静脉通路 □ 并发症观察 □ 药物副反应观察 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
日期 | 住院第2天 | 住院第3－6天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 □ 观察患者生命体征、临床症状和体征，观察尿便情况，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 □ 完善必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录 □ 继续药物止血治疗 | □ 上级医师查房 □ 观察患者生命体征、临床症状和体征，观察尿便情况，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 完成查房记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水/全流食，记录24小时出入量 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物；生长抑素及其类似物 □ 抗菌素 临时医嘱： □ （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规 □ 输血医嘱（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时） | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 病重 □ 禁食水/全流食/半流食 □ 持续心电、血压、血氧监测（必要时） □ 记24小时出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：血管加压素及其类似物；生长抑素及其类似物 □ 抗菌素 临时医嘱： □ （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规 □ 输血医嘱（必要时） □ 如应用气囊压迫止血成功，可根据病情予以拔除三腔二囊管 |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物副反应观察 | □ 基本生活和心理护理 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物副反应观察 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
日期 | 住院第7－9天 | 住院第10-14天（出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 | 如果患者可以出院 □ 上级医师查房及治疗评估确定患者可以出院 □ 指导二级预防方案，继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 □ 通知患者及家属出院，交代出院后注意事项 □ 完成出院小结，病案首页，出院诊断书等医疗文件 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级/二级护理 □ 流食/少渣饮食 □ 记录24小时出入量 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 抑酸药物（PPI或H2受体拮抗剂） □ 停用静脉用降低门静脉压力药物 临时医嘱： □ （必要时复查）血常规、便常规＋潜血、肝功、肾功、血离子、尿常规 □ 必要时拔除深静脉插管 | 出院医嘱： □ 今日出院 |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物副反应观察 | □ 协助患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 临床路径.doc