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肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径(2016年版)

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1 拼音

gān yìng huà hé bìng shí guǎn wèi jìng mài qǔ zhāng chū xuè (nèi kē zhì liáo ) lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

肝硬化合并食管静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径(2016年版)

4.1 一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张,上消化道出血(疾病编码ICD-10:K74.608+/K70.3+/K71.7+,K92.204)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,第14版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》(中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会)。

1.有呕血和/或黑便,有心悸恶心、软弱无力或眩晕晕厥休克失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。

2.内镜检查确诊为曲张静脉活动性出血。

3.明确肝硬化诊断。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,第14版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016)》(中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会)。

1.一般治疗:纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、恢复血容量。

2.药物治疗:应用降低门静脉压力药物及抗生素

3.内镜治疗:控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻,以防止其再出血。

4.三腔二囊压迫止血:药物控制出血无效及无急诊内镜或无TIPS治疗条件下使用。

5.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。

6.外科手术。

4.1.4 (四)标准住院日为10–14日。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断高度怀疑肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(疾病编码ICD-10:K74.608+/K70.3+/ K71.7+和K92.204)。

2.有呕血和/或黑便,有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、晕厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目(同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用):

(1)血常规血型及Rh因子、大便常规+潜血、尿常规;

(2)肝功、肾功、血离子血糖、血脂、血氨凝血功能

(3)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒);

(4)肝纤维化指标、甲胎蛋白

(5)心电图

(6)腹部彩超;

(7)内镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目:

(1)腹部CT/MRI平扫(必要时增强)、CTA;

(2)动脉血气分析心肌标志物;

(3)肝硬化病因相关检测

4.1.7 (七)治疗方案的选择。

1.一般治疗:绝对卧位保持呼吸道通畅、避免呕吐血液吸入气道引起窒息,必要时吸氧,活动性出血期间禁饮食,严密监测患者生命体征必要时通知病危。

2.建立快速静脉通道,补充血容量。

3.药物治疗:

(1)降低门静脉压力药物

血管加压素及其类似物

生长抑素及其类似物

(2)抑酸药物

质子泵抑制剂(PPI)

H2受体拮抗剂(H2RA)

(3)抗生素:首选头孢三代类抗生素,若过敏则选择喹诺酮类抗生素。

(4)静脉营养支持

(5)其他药物:常用止血药物、维生素K1止吐药物可酌情使用。

5.三腔二囊压迫止血

6.出血控制后酌情给予病因治疗。

7.出血控制后酌情给予二级预防,可应用非选择性β-受体阻滞剂,如普萘洛尔

4.1.8 (八)出院标准。

1.诊断明确,除外其他疾病。

2.生命体征平稳,恢复饮食,无再出血表现。

4.1.9 (九)变异及原因分析。

1.治疗期间并发感染(如自发性腹膜炎)、肝性脑病肝肾综合征等并发症者,出径或转入相应临床路径。

2.合并其他脏器严重疾病,需进行相关检查及治疗,出径或转入相应临床路径。

3.药物治疗难以控制出血,需行内镜等进一步其他治疗。

4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确,但检查发现为非静脉曲张性出血,出径或转入相应临床路径。

5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞(血栓/癌栓)者, 出径或转入相应临床路径。

6.患者在充分告知的情况下,拒绝配合必要的检查项目,出径或转入相应临床路径。

4.2 二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径表单

适用对象:第一诊断为肝硬化伴食管静脉曲张,上消化道出血(ICD-10:K74.608+/K70.3+/K71.7+,K92.204)

患者姓名:         性别:    年龄:    门诊号:         住院号:

住院日期:    年    月    日  出院日期:    年    月    日 标准住院日:10-14日

日期

住院第1天

□    完成询问病史和体格检查

□    完成病例书写

□    完善相关检查项目

□    上级医生查房及病情评估

□    根据病情决定是否输血

□    向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书

□    签署输血知情同意书、静脉插管同意书、内镜检查及内镜下治疗同意书、自费用品协议书

□    绝对卧床,保持呼吸道通畅

□    仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

长期医嘱:

□    一级/特级护理

□    病重/病危

□    禁食水,记录24小时出入量

□    持续心电、血压、血氧监测

□    放置鼻胃管并记量(必要时)

□    吸氧(必要时)

□    静脉输液(方案视患者情况而定)

□    静脉抑酸药物(PPI或H2受体拮抗剂)

□    静脉应用降低门静脉压力药物:血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌

□    证时);生长抑素及其类似物

□    抗菌素

临时医嘱:

□    血常规、血型及Rh因子、便常规+潜血、尿常规

□    肝功、肾功、血离子、血糖、血氨、血脂、凝血功能、甲胎蛋白、肝纤维化指标、AFP

□    感染指标筛查

□    心电图、腹部彩超、胸片

□    动脉血气分析、腹部CT(必要时)

□    深静脉插管术(必要时)

□    输血医嘱(必要时)

□    三腔二囊管置入压迫止血(必要时)

□   12-24小时内完成内镜检查,根据检查情况选择硬化、套扎或组织粘合剂注射治疗。

主要

护理

工作

□    协助办理入院手续

□    入院宣教

□    入院护理评估

□    迅速建立静脉通

□    并发症观察

□    药物副反应观察

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第2天

住院第3-6天

□    上级医师查房,明确下一步诊疗计划

□    观察患者生命体征、临床症状和体征,观察尿便情况,监测血红蛋白等变化,判断出血有无停止

□    完善必要的相关科室会诊

□    完成上级医师查房记录

□    继续药物止血治疗

□    上级医师查房

□    观察患者生命体征、临床症状和体征,观察尿便情况,监测血红蛋白变化,判断出血有无停止或再出血

□    观察患者神志、体温等,判断有无并发症出现,并给予相应的处理

□    完成查房记录

长期医嘱:

□    一级护理

□    病重/病危

□    禁食水/全流食,记录24小时出入量

□    持续心电、血压、血氧监测

□    鼻胃管引流记量(必要时)

□    吸氧(必要时)

□    静脉输液(方案视患者情况而定)

□    静脉抑酸药物(PPI或H2受体拮抗剂)

□    静脉应用降低门静脉压力药物:血管加压素及其类似物;生长抑素及其类似物

□    抗菌素

临时医嘱:

□    (必要时复查)血常规、便常规+潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规

□    输血医嘱(必要时)

□    三腔二囊管压迫止血(必要时)

长期医嘱:

□    一级护理

□    病重

□    禁食水/全流食/半流食

□    持续心电、血压、血氧监测(必要时)

□    记24小时出入量

□    静脉输液(方案视患者情况而定)

□    静脉抑酸药物(PPI或H2受体拮抗剂)

□    静脉应用降低门静脉压力药物:血管加压素及其类似物;生长抑素及其类似物

□    抗菌素

临时医嘱:

□    (必要时复查)血常规、便常规+潜血、肾功、血离子、血氨、尿常规

□    输血医嘱(必要时)

□    如应用气囊压迫止血成功,可根据病情予以拔除三腔二囊管

主要

护理

工作

□    基本生活和心理护理

□    静脉输液

□    并发症观察

□    药物副反应观察

□    基本生活和心理护理

□    静脉输液

□    并发症观察

□    药物副反应观察

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



日期

住院第7-9天

住院第10-14天(出院日)

□   上级医师查房

□   完成查房记录

□   观察并判断有无再出血

□   观察有无并发症出现,并给予相应的处理

□   开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗

如果患者可以出院

□    上级医师查房及治疗评估确定患者可以出院

□    指导二级预防方案,继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗

□    通知患者及家属出院,交代出院后注意事项

□    完成出院小结,病案首页,出院诊断书等医疗文件

长期医嘱:

□    一级/二级护理

□    流食/少渣饮食

□    记录24小时出入量

□    二级预防用药

□    病因治疗相关药物

□    抑酸药物(PPI或H2受体拮抗剂)

□    停用静脉用降低门静脉压力药物

临时医嘱:

□    (必要时复查)血常规、便常规+潜血、肝功、肾功、血离子、尿常规

□    必要时拔除深静脉插管

出院医嘱:

□    今日出

主要

护理

工作

□    基本生活和心理护理

□    饮食及服药指导

□    静脉输液

□    并发症观察

□    药物副反应观察

□    协助患者办理出院手续

□    出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



5 临床路径下载

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 临床路径.doc

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开放分类:临床路径2016年版临床路径
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  • 评论总管
    2019/10/16 23:18:26 | #0
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本页最后修订于 2017年3月2日 星期四 15:26:37 (GMT+08:00)
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2019/10/16 23:18:26