肝硬化腹水临床路径（2009年版）

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□  完成询问病史和体格检查

□  完成入院病历及首次病程记录

□  拟定检查项目

□  制订初步治疗方案

□  对患者进行有关肝硬化腹水的宣教

□  上级医师查房

□  明确下一步诊疗计划

□  完成上级医师查房记录

□  向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书

□  对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位

□  腹腔穿刺术

□  观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）

□  完成穿刺记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  消化内科护理常规

□  二级护理

□  低盐饮食

□  记24小时液体出入量

□  测体重＋腹围 Qd

临时医嘱：

□  血、尿、大便常规＋潜血

□  肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV

□  腹水检查

□  腹部超声、胸正侧位片

□  必要时行：腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值

□  其他检查（酌情）

长期医嘱：

□  消化内科护理常规

□  二级护理

□  低盐饮食

□  记24小时液体出入量

□  测体重＋腹围Qd

□  利尿剂

临时医嘱：

□  腹腔穿刺术

□  腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查

□  腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）

□  白蛋白静滴（必要时）

□  其他检查（酌情）

主要

护理

工作

□  入院宣教

□  健康宣教：疾病相关知识

□  根据医生医嘱指导患者完成相关检查

□  完成护理记录

□  记录入院时患者体重和腹围

□  基本生活和心理护理

□  监督患者进行出入量及体重测量

□  腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录

□  正确执行医嘱

□  认真完成交接班

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-5天

住院第6-9天

住院第10-14天

主

要

诊

疗

工

作

□  上级医师查房

□  完成病历记录

□  评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）

□  根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊

□  根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）

□  上级医师查房

□  完成病历记录

□  评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：

1．系列性、治疗性腹腔穿刺术

2．转诊行TIPS治疗

3．转外科治疗

□  上级医师查房，确定患者可以出院

□  完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写

□  通知出院

□  向患者交待出院注意事项及随诊时间

□  若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  消化内科护理常规

□  二级护理

□  低盐饮食

□  记24小时液体出入量

□  测体重＋腹围Qd

□  利尿剂

临时医嘱：

□  根据病情需要下达

□  酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功、电解质测定

长期医嘱：

□  消化内科护理常规

□  二级护理

□  低盐饮食

□  记24小时液体出入量

□  测体重＋腹围Qd

□  利尿剂

临时医嘱：

□  根据病情需要下达

出院医嘱：

□  今日出院

□  低盐饮食

□  出院带药

□  嘱定期监测肾功能及血电解质

□  门诊随诊

主要

护理

工作

□  基本生活和心理护理

□  监督患者进行出入量及体重测量

□  正确执行医嘱

□  认真完成交接班

□  基本生活和心理护理

□  监督患者进行出入量及体重测量

□  正确执行医嘱

□  认真完成交接班

□  帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□  出院指导

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名