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肝硬化腹水

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1 拼音

gān yìng huà fù shuǐ

2 英文参考

ascites due to cirrhosis

3 概述

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病。在我国主要由病毒性肝炎引起。西医对本病的研究较早,但在治疗方面仍属一个难题,一般采用护肝、利尿腹腔穿刺放液术、手术治疗等,疗效尚不满意。

肝硬化腹水属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。早在《内经》中即有鼓胀证状和治疗的记载。《灵枢·水胀》曰:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”并提到用鸡矢醴及针刺治疗。《金匮要略》中论述更具体。如肝水症状:“其腹大,不能自转侧,肋下腹痛,时时津液微生,小便续通。”金元医家对鼓胀的病因病机各有所主。如刘河间在《病机十九条》中提到“皆属于热”;李东垣在《兰宝秘藏》中则指出“皆由脾胃之气虚弱”所致;朱丹溪则认为是“湿热相生清浊相混,隧道壅塞”之故。至明清时期,对本病的研究不仅对症状、鉴别诊断有更深入的认识,而且在治疗方面也积累了较丰富的经验。如明代李梃医学入门》中认为:“治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱。”张景岳则提出了“治胀当辨虚实”的方法。历代医家的大量理论和实践为后世研究本病提供了深厚的基础。

近代中医对本病的研究是从50年代开始的,最早的临床文章见于1955年。1959年即有中医辨治的大样本观察资料出现。自此以后,本病的中医中药治疗日益引起重视。中医治疗肝硬化腹水,从50~90年代,据110篇文献资料统计,累计病例达5386例。通过临床探索和大量的临床经验的反复积累,证实中医中药在消除腹水,改善肝功能,促进肝脏质地变软等方面,均有明显的效果。目前中医或中西医结合治疗本病,疗效大多在80%以上。

近年来,在取得较满意疗效的基础上,又开展了一些实验研究。如证实肝硬化虚证血清锌、铜、铁含量密切相关,因而在肝硬化的治疗中,虚证患者应多选用些含锌量高的中药,为本病的辨证用药提供了客观依据。

4 病因病机

根据历代医家论述和现代认识,本病的病因主要是情志所伤,饮食不节,嗜酒无度,感染黄疸积聚失治及感染血吸虫等。其病位在肝,但根据中医五脏相关理论,大多数医家认为其发病机理与肝、脾、肾三脏功能障碍,导致气滞血瘀、水停积于腹内而成。现将病机归纳分述如下:

气滞湿阻 多因五志过极饮食所伤,肝脾不和,升降失司,浊气充塞;或肝失条达,经气痹阻,气壅湿阻;或气滞中满,脾胃运化失职,致水湿停留,积久不化,痞塞中焦而成本病。

湿热蕴结 嗜酒过度,饮食不节,滋生湿热。脾胃损伤,积久体阻 衰,脾虚则运化失职,酒湿与热毒蕴滞不行;或睥不健运,升降失常,清浊相混,隧道壅塞,郁而化热,热留为湿,湿热壅结而成本病。

瘀血阻滞 黄疸积聚失治,湿热蕴积肝胆,治疗不当,日久湿热伤脾,水湿停滞,肝失疏泄,气血瘀阻而成本病。

脾肾阳虚 感染血吸虫等,治疗不及时,内伤肝牌,脉络瘀阻,清浊不分;或饮食不节,脾阳虚衰。脾败则不能制水,水湿泛滥,损伤肾阳,肾阳不足则气化不利而成本病;慢性肝病日久,内伤肝睥,累及肾脏,肾与膀胱相为表里肾虚则气化不利,水浊血瘀壅结而成本病。

肝肾阴虚 饮食失节,损伤脾胃;或房劳过度,损伤肾阴,致元气亏虚,清浊相混,气道壅塞;或病久不愈,肝脾两伤,累及肾阴,以致水气停留不化,瘀血不行;或攻下逐水太过,伤津耗液,以致肝肾阴虚。

一般来说,早期多属肝脾的气滞和血瘀,腹水形成则多属气湿凝滞,阻于肝脾之脉络,形成本虚标实末期多累及肾,而又有脾肾阳虚和肝肾阴虚之别,或两者并见。

5 辨证分型

综合各家经验,现归纳为以下五型:

1.气滞湿阻 此证为本病初起。腹大胀满,胁肋胀痛纳呆食少,食后腹胀,嗳气无力,小便短少,大便溏薄,腹胀按之不坚,胁下痞块。苔白腻,脉弦缓。

2.湿热蕴结 此证为水湿内蓄而热化。腹大坚满拒按,脘腹撑胀,烦热口渴,目肤发黄小便黄赤短少,大便秘结,不欲饮食,嗜卧舌红苔黄糙,脉弦数。

3.瘀血阻滞 此证属实胀之重症。腹大坚满,腹壁青筋暴露,胁腹攻痛,面色黧黑或唇色青紫,颈部胸部可见蜘蛛痣,肝掌,小便不利,大便色黑。舌紫红,有瘀斑,脉细涩。

4.脾肾阳虚 此证为寒水内蓄。腹大胀满,人暮为甚,纳呆食少,精神疲乏,面色萎黄不泽,形寒肢冷,小便清而短少。舌质淡紫胖,脉沉细。

5.肝肾阴虚 此证多因久病瘀热,伤津耗液,病重之症。腹大坚满,甚则青筋暴露,胁胀刺痛形体消瘦,面色黧黑,口唇青紫,肌肤不泽,心烦口干,齿鼻衄血,小便短少,大便秘结。舌质红绛,少苔,脉弦细而数。

6 治疗

6.1 疗效标准

治愈:腹水、黄疸完全消失,症状消失或基本消失,肝脾明显回缩变软或稳定不变,肝功能恢复正常,体力恢复,可从事一般工作,停药后半年以上未复发者。

显效:腹水、黄疸消退,主要症状消失,体力明显恢复,肝脾稳定不变,肝功能明显改善者;或已达临床治愈标准而于半年内复发者。

有效:腹水、黄疸明显消退,症状、肝功能均有改善者。

无效:治疗半月后症状、体征、肝功能均无改善,或进一步恶化或死亡者。

6.2 分型治疗

(1)气滞湿阻

治法疏肝理气燥湿健脾

处方柴胡6克,陈皮6克,川芎10克,赤芍15克,枳壳10克,香附10克,苍术10克,厚朴10克,甘草6克。

加减:腹胀尿少甚加莱菔子沉香车前子通草;腹硬满,口干便秘山栀茵陈大黄金钱草;胁下胀痛甚加青皮佛手香橼;胁下刺痛加丹参姜黄三七

用法:1日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗80例,治愈28例,显效13例,有效29例,无效10例,总有效率为87.5%。

常用成方:柴胡疏肝汤、平胃散

(2)湿热蕴结

治法:清热利湿,攻下逐水。

处方:茵陈30克,桂枝10克,茯苓12克,白术12克,猪苓30克,泽泻15克,郁金12克,枳壳12克,防己10克,大黄10克。

加减:热毒炽盛减白术,加大青叶板蓝根虎杖蒲公英车前草大腹撑胀加枳实、沉香、莱菔子;小便不利加玉米须商陆、陈葫芦蟋蟀粉;神志模糊者,先服清营汤,加安宫牛黄丸

用法:1日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗102例,治愈14例,显效28例,有效26例,无效34例,总有效率为66.7%。

常用成方:茵陈蒿汤茵陈五苓散消化丹、清营汤。

(3)瘀血阻滞

治法:活血化瘀行气逐水。

处方:丹参30克,当归12克,红花5克,桃仁10克,丹皮10克,赤芍20克,穿山甲10克,牡蛎30克,白术10克,青陈皮各10克,泽泻15克。

加减:胁下症块刺痛加姜黄、莪术、三七、地鳖虫;小便不利加猪苓、商陆;形体消瘦乏力太子参黄芪吐血便血,上方停用,改用仙鹤草地榆炭、生地炭、紫珠草、茅根大小蓟草、三七、蒲黄等。

用法:1日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗67例,显效32例,有效28例,无效7例,总有效率为89.5%。

常用成方:桃红四物汤化瘀汤人参鳖甲煎丸

(4)脾肾阳虚

治法:健脾温肾化气行水

处方:党参30克,生黄芪30克,白术12克,干姜5克,附子10克,肉桂5克,茯苓12克,泽泻15克,猪苓30克,山萸肉10克,刘寄奴12克,鬼箭羽12克,甘草6克。

加减:小便短少,下肢浮肿济生肾气丸腰酸,怕冷加鹿角胶仙灵脾

用法:1日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗106例,治愈8例,显效30例,有效37例,无效31例,总有效率为70.8%。

常用成方:附子理中汤五苓散、济生肾气丸、附桂八味丸

(5)肝肾阴虚

治法:滋肾养肝,凉血化瘀。

处方:沙参15克,麦冬20克,生地30克,当归15克,枸杞子20克,川楝子10克,鳖甲10克,牡蛎30克,党参30克,三棱1O克,莪术10克,赤芍12克,鸡内金10克,枳壳10克。

加减:内热口干舌绛少津加石斛花粉午后潮热银柴胡地骨皮龟版;小便短赤加猪苓、茅根、通草;齿鼻衄血加水牛角茜草炭、丹皮、仙鹤草。

用法:1日l剂,水煎,分2次服。

疗效:上方共治疗137例,治愈7例,显效26例,有效39例,无效65例,总有效率为52.6%。

常用成方:一贯煎杞菊地黄丸

6.3 专方治疗

(1)消症丸

组成:?虫、炮山甲各100克,水蛭75克,大黄5O克。

用法:上药共研细末,水泛为丸,每次服5克,每日2至3次,2个月为一疗程。

疗效:上方共治疗40例,治愈Ⅲ例,显效13例,有效12例,无效4例,总有效率为90%。

(2)黄芪丹参黄精丸

组成:黄芪、丹参各20~30克,黄精、鸡内金、板蓝根、连翘败酱草各15~20克,白术、茯苓、郁金、当归、女贞子各12~15克,紫河车2~5克。

用法:每1日剂,水煎服,或研为细末,炼蜜为丸,每丸9克,每次1丸,每日3次。

疗效:上方共治疗105例,治愈45例,显效31例,有效19例,无效10例,总有效率为90.5%。

(3)益气化积解毒汤

组成:黄芪、丹参各20~30克,白术、茯苓、郁金、当归、生地各12~15克,泽兰叶、鸡内金、板蓝根、败酱草、黄精各15~20克,紫河车4~10克。

用法:上药除紫河车外,水煎,分2次服;紫河车研末装人空心胶囊中,每次另服2~5克,亦为每日2次。

疗效:上方共治疗96例,治愈40例,显效28例,有效19例,无效9例,总有效率为90.6%。

(4)腹水汤

组成:益母草60克,茅根3O克,苍术30克,白术30克,牛膝30克,防己45克,山药15克,陈葫芦30克。

用法:水煎,饭前服用,1日3次。

疗效:上方共治疗20例,腹水全部消失19例,无效1例,总有效率为95%。

6.4 老中医经验

姜春华医案

曾××,男,46岁。初诊日期:1978年12月30日。患者有肝硬化病史6年,1977年底觉腹胀。西医诊断为肝硬化腹水。两次住院,先用利水药,继则放腹水。现症见腹大如箕,脐眼突出,青筋暴露,畏寒肢冷,头颈胸臂等处有蜘蛛痣,低热口渴欲饮,饮后更胀,便秘,尿少而赤,舌苔黄糙腻,舌质淡胖,脉弦沉。实验室检查:锌浊度20单位,麝浊度20.6单位,总蛋白6.3克%,白蛋白1.65克%,球蛋白4.65克%,Y球蛋白25%。腹围106厘米。此系脾阳虚衰,水湿困聚于中,隧络阻塞,瘀热与水互壅。欲攻其壅,恐元阳暴脱;峻补其虚,虑难缓标急。治惟温阳通泄一法,攻补兼施标本同治

处方:红参6克(另煎代茶),黄芪60克,白术30克,炮附片9克,干姜3克,陈葫芦30克,生大黄9克,大腹皮子各30克,枳实9克,虫笋30克,廑虫9克,泽泻15克,赤芍12克,茯苓皮15克,茅根30克。

服药7剂,小便量从每天500毫升增至1500毫升,大便日泻3次,腹胀顿松,腹水渐退,知饥能食。又服7剂,大便每日2次。小便正常,腹围减至8O厘米,诸症好转,改用补中益气活血法调理。肝功能复查:锌浊度8单位,麝浊度10单位,总蛋白6.3克%,白蛋白4克%,球蛋白2.3克%。y球蛋白20%93年后随防,情况良好。

按:此例肝硬化腹水系脾阳虚惫,中气内衰,这是病理的一方面;而瘀热壅结与水湿互阻,这是病理的另一方面。姜老综合体与病的相反病理,采用温扶脾阳,大补元气与清热泄水,活血化瘀同用,将人参、附子、黄芪、干萋、白术与大黄、瘙虫、虫笋、赤芍、茅根配伍寒热同炉,补泻兼施,取效卓著。这是取仲景寒热补泻并用之法而治现代错杂之病,古为今用,证明中医的理论能经得起实践检验。 

6.5 用药规律

从110篇临床报道中,筛选出49首治疗本病的自拟方,其用药达112味,现把用药频度在100例以上者列表如下:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药   物

≥1000

26~29

茯苓、白术

501~1000

11~21

赤芍、黄芪、当归、泽泻、丹参、党参、陈皮、白芍、萸肉、生地。

201~500

5~13

木香、鳖甲、车前子、茵陈、枸杞子、马鞭草、茅根、郁金、黄精、莱菔子、大枣、熟地、大腹皮、水红花子、猪苓、柴胡、厚朴、枳壳、刘寄奴、鬼箭羽、土茯苓二丑粉、连翘、黄柏

101~200

4~8

山药、山栀、山楂、附子、败酱草、沙参、麦冬、牡蛎、陈葫芦、蝼蛄、苍术、苡仁、三棱、莪术、地鳖虫、桃仁、泽兰叶、大黄、水蛭、鸡内金、首乌、川芎、板蓝根、香附。

从上表可知,用药频度最高者为健脾益气,化湿利水;其次为活血补气养阴柔肝;再次为清热利湿,疏肝理气,活血化瘀,软坚散结,健脾温肾,消滞开胃,滋肾养肝,凉血化瘀。由此可见,治疗本病当分标本,急则治其标,化湿利水,活血逐水为主;缓则治其本,健脾温肾,益气养阴为主。从整体上看,则又着重在后者,符合本病的临床特点。医者关键在于权衡二者之间的辨证关系而选用攻补两法。此用药之规律与临床治疗基本吻合

6.6 其他疗法

(1)针灸

取穴主穴三阴交曲池肝俞脾俞中脘章门足三里配穴心悸失眠内关神门;尿少加阴陵泉关元;纳差加胃俞;腹水加肾俞水分、三阴交。

操作:每次选主穴3~4个,配穴随症加取。背部穴针刺得气,轻刺激,施补法,1分钟即去针。腹部穴用平补平泻法,留针15~20分钟。四肢穴用中等度刺激,施平补平泻法2分钟,留针20~25分钟。隔日1次,15次为一疗程。

疗效:上法共治疗50例,治愈23例,显效8例,有效10例,无效9例,总有效率为82%。

(2)单方验方

①五四丸

组成:大枣、桃仁、黑豆白矾、陈面无碱馒头各四两。

用法:将黑豆蒸熟,大枣去核,白矾研细,将五味药共捣成泥为丸,每丸9克。每次1丸,每日3次,21口为一疗程。

疗效:上药治疗8例早期肝硬化,近期疗效满意。

②人王冬虫夏草菌丝制剂

组成:人工培养冬虫夏草菌丝。

用法:装于胶囊中,每次2~3克,每日3次,3月为一疗程。

疗效:上法治疗肝硬化腹水17例,其中腹水消失12例,减少5例,全部有效。

葱白合剂

组成:新鲜葱白10根,芒硝10克。

用法:上药共捣成泥,外敷于脐部,上盖塑料薄膜及纱布,用橡皮膏固定,每日一换。

疗效:上法治疗40例,腹胀消失,尿量明显增加14例,自觉症状减轻,尿量增加26例,全部有效。

山辣

组成:新鲜山辣椒全草或根。

用法:上药捣烂敷于肝或脾区面积5×5cm2,厚度1cm,上盖薄膜塑料,用胶布固定。敷药时间10~12小时,见局部皮肤发红起泡即除去。待水泡大至一定程度,常规消毒后,穿刺放液,创面涂龙胆紫,以防感染,15天后可敷第二次。

疗效:上法观察50例,治愈24例,显效23例,无效3例,总有效率为94%。

6.7 其他措施

一般措施:适当休息,限制钠盐摄入,注意补充蛋白质糖及脂肪饮食。

宜根据病人具体情况,配用腹腔穿刺放液术,放液速度宜慢,每次放液量不超过3000毫升。

手术治疗:门静脉高压显著而肝功能代偿尚好时,可行脾切除术,以纠正脾功能亢进

治疗肝硬化腹水的穴位


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开放分类:疾病中医学
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参与讨论
  • 小何
    2013/8/8 22:02:32 | #1
    我爸肝硬化腹水又有肝肿瘤现在腹水一直在抽可否告知一下如何诊治
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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本页最后修订于 2009年1月19日 星期一 17:27:26 (GMT+08:00)
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