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肝硬化并发肝性脑病临床路径(2016年县级医院版)

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1 拼音

gān yìng huà bìng fā gān xìng nǎo bìng lín chuáng lù jìng (2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn )

2 基本信息

《肝硬化并发肝性脑病临床路径(2016年县级医院版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

肝硬化并发肝性脑病临床路径(2016年县级医院版)

4.1 一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版),2013版《中国肝性脑病诊治共识意见》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会)

1.有肝硬化和(或)广泛门-体分流病史。

2.出现神经精神症状及体征。

3.或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测试NCT-A、DST两项阳性,是诊断轻微肝性脑病(MHE)的依据。

4.可有引起肝性脑病的诱因,并常伴有血氨等辅助检查异常。

5.排除引起神经精神症状的其他原因,如精神疾病中毒脑病、其他代谢性脑病、颅内病变等。

6.根据基础疾病,可将肝性脑病分为A、B、C三型。其中A型为急性肝衰竭相关肝性脑病;B型为门静脉-体循环分流相关肝性脑病,无肝细胞损伤相关肝病;C型为肝硬化相关肝性脑病,伴门静脉高压或门静脉-体循环分流

7.可采用West-Haven分类法对肝性脑病严重程度进行分级。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版),2013版《中国肝性脑病诊治共识意见》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会)

治疗原则:

1.寻找和去除诱因。

2.减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收

3.适当的营养支持及维持水电解质平衡

4.根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案

5.基础疾病的治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为13–14日。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码

2.符合需要住院的指征:临床分期为有临床症状的显性肝性脑病(即Ⅱ–Ⅳ期)。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;

(2)肝肾功能、电解质、血糖凝血功能、血氨、血气分析

(3)胸片、心电图、腹部B超

2.根据患者情况可选择:头颅和腹部CTMRI脑电图诱发电位

3.疑有颅内感染者可选择:脑脊液检查

4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。

1.寻找和去除诱因:根据不同诱因,可采取针对不同诱因的各种措施,包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。

2.对症及营养支持治疗。

(1)根据患者的意识情况,采取通过经口、鼻饲或静脉营养

(2)对肝性脑病1级和2级患者,蛋白质起始摄入量为0.5g/(kg﹒d),逐步增加到1.0~1.5g/(kg﹒d)。若对动物蛋白质不耐受,可补充口服支链氨基酸和植物蛋白质。对肝性脑病3级和4级患者,蛋白质摄入量为0.5~1.2g/(kg﹒d)。肝性脑病患者非蛋白质能量摄入量为104.6~146.4kJ/(kg﹒d),首选肠内营养

(3)其他对症支持治疗:包括维持水、电解质、酸碱平衡;有低蛋白血症者静脉输注血浆白蛋白;有脑水肿者给予脱水治疗等。

3.针对发病机理采取措施:

(1)减少肠道内氨及其它有害物质的生成和吸收:

①降低肠道pH:乳果糖是显性肝性脑病发作的首选治疗。乳果糖口服每次15-30ml,2-3次/天,以保证每日2–3次pH<6的软便为宜;必要时,可保留灌肠给药。

拉克替醇与乳果糖疗效相当,初始剂量推荐为0.6g/kg,分3次就餐时服用,以保证每日2次软便为宜。

抑制肠道细菌生长:应用肠道益生菌制剂;

抗菌药物的应用:选择肠道不吸收的抗生素,如利福昔明新霉素甲硝唑

(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。

①降血氨药物:包括门冬氨酸-鸟氨酸(严重肾功能不全患者,即血清肌酐>3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)等。

②拮抗假性神经递质:如诱因为使用苯二氮卓类药物而导致肝性脑病昏迷者,可试用氟马西尼静脉注射;有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可试用口服溴隐亭

③改善氨基酸平衡:口服或静脉输注支链氨基酸。

4.基础疾病的治疗:包括针对肝硬化病因和改善肝功能等的其他治疗。

4.1.8 (八)出院标准。

1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。

2.停止静脉输液,至少3天。

4.1.9 (九)显性肝性脑病复发的预防

在一次显性肝性脑病发作后,推荐进行二级预防。除非已知肝硬化患者具有发生肝性脑病的高风险,否则不需要对显性肝性脑病发作进行一级预防。反复发作的难治性显性肝性脑病伴有肝衰竭,是进行肝移植的指征。

推荐乳果糖用于肝性脑病首次发作后复发的预防,推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物,用于肝性脑病再次发作后复发的预防。不推荐常规预防性治疗(乳果糖或利福昔明)用于经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的预防。在诱发因素(感染和静脉曲张出血)已经得到良好控制,或者肝功能或营养状况得到改善的情况下,可停止预防性治疗。

4.1.10 (十)变异及原因分析。

1.经治疗后,神经精神症状及体征消失,但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血,则退出该路径,进入相应的临床路径。

2.经治疗后,神经精神症状及体征无改善,且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时,则退出该路径,进入相应的临床路径。

4.2 二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单

适用对象:第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* )

患者姓名:性别:年龄:门诊号: 住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日   标准住院日:13–14日

日期

住院第1–2 天

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□上级医师查房,初步确定诊断

□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断

□确定发病诱因开始治疗

□向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时)

□签署自费药品使用同意书

长期医嘱:

□内科护理常规

□特级护理

□低蛋白饮食或禁食

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□视病情通知病重或病危

□吸氧

□对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□乳果糖口服或鼻饲

□利福昔明、新霉素或甲硝唑抑制肠道细菌(必要时)

□降血氨药物输注

□支链氨基酸静脉输注

□保肝药物

临时医嘱:

□血常规、尿常规、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□胸片、心电图、腹部B超

□腹部、头颅CT、脑电图(必要时)

□脑脊液检查(必要时)

□乳果糖灌肠(必要时,并可根据情况酌情调整剂量)

□弱酸灌肠(必要时)

□乳果糖45ml 口服或鼻饲

□其他降氨治疗(鸟氨酸–门冬氨酸,必要时)

□深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗(必要时)

□其他医嘱:心脏监护等

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□做好饮食指导,且嘱其家属配合,严格遵医嘱进食

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第2–3天

住院第4–10天

□上级医师查房

□完成入院检查

□继续治疗

□评价诱因是否去除

□必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等病历书写

□上级医师查房

□记录生命体征、每日出入量、大便量

□观察神经精神症状及体征变化

□根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他肝硬化并发症

□调整治疗方案

□视病情变化进行相关科室会诊

□完成病程记录

长期医嘱:

□内科护理常规

□特级/一级护理

□低蛋白饮食或禁食

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□视病情通知病重或病危

□对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□审核/酌情调整降氨治疗剂量

□保肝药物

临时医嘱:

□血氨(必要时)

□血气分析(必要时)

□电解质(必要时)

□肝肾功、凝血功能、血常规(必要)

□心电监护(必要时)

□其他医嘱

长期医嘱:

□内科护理常规

□低蛋白饮食或禁食

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□视病情通知病重或病危

□对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□酌情通知病危或病重

□酌情更改护理级别

□饮食:根据神经精神症状调整饮食蛋白量

□调整乳果糖口服剂量,维持软便2–3次/日

□神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗

□其他医嘱

临时医嘱:

□复查血常规、大便常规+潜血

□复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□吸氧(必要时)

□心电监护(必要时)

□输注血浆(必要时)

□输注白蛋白(必要时)

□其他医嘱

主要护理

工作

□观察患者病情变化,尤其是神志的变化

监测患者生命体征变化

□观察患者病情变化

□满足患者的各种生活需要

□做好用药的指导

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



日期

住院第11–12天

住院第13–14天

(出院日)

□上级医师查房

□记录生命体征、每日出入量、大便量

□观察神经精神症状及体征变化

□调整治疗方案

□完成病程记录

□上级医师查房,进行评估,明确是否可出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

长期医嘱:

□饮食:调整蛋白摄入1.2-1.5g/Kg/d;以植物蛋白为主

□调整乳果糖口服剂量,维持软便2–3次/日

□其他医嘱

临时医嘱:

□复查血常规、大便常规+潜血

□复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨

□其他医嘱

出院医嘱:

□出院带药:乳果糖(二级预防)

利福昔明(可选)

□其他医嘱

□定期门诊随访

主要护理

工作

□观察患者病情变化

□满足患者的各种生活需要

□做好用药的指导

□指导患者办理出院手续

□做好患者出院后的饮食指导

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



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开放分类:临床路径2016年版临床路径县医院版临床路径
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  • 评论总管
    2020/10/30 22:30:40 | #0
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本页最后修订于 2017年3月2日 星期四 15:28:01 (GMT+08:00)
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