肝硬变性肾损害

肾内科 继发性肾脏疾病 疾病 肝脏疾病引起的肾损害

1 概述

肝炎后肝硬化乙醇肝硬化胆汁性肝硬化血吸虫病肝硬化等均可引起肾损害。引起肾损害的肝硬化有多种原因,而门脉性肝硬化是一种常见的肝硬化类型,约占所有肝硬化的半数。引起门脉性肝硬化的原因很多,主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒营养缺乏肠道感染药物或工业物中毒慢性心功能不全等。临床上分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化

代偿性肝硬化(无腹水水肿的门脉性肝硬化患者肾小球滤过率肾血浆流量大多正常。失代偿性肝硬化(伴有腹水水肿的门脉性肝硬化)肾功能变化和肝功能失代偿有关,许多研究指出失代偿性肝硬化中有肾脏解剖功能的异常。肾脏的主要病变为:

肝硬化继发肾损害时患者发生肝硬化性肾小球肾炎肾小管酸中毒,早期患者往往无明显临床症状,仅有少量蛋白尿。肝硬化继发IgA肾病患者功能恶化转为缓慢,呈良性过程。部分病人有系膜细胞内皮细胞和(或)上皮细胞增殖,伴有系膜区及内皮免疫复合物沉积,这些病人常有蛋白尿及血尿,也可出现水肿高血压及肾功能减退。

肝硬化继发肾小管酸中毒的临床表现与非肝病相似。绝大多数为不完全性远端肾小管酸中毒,少数病人有多尿、多饮、夜尿、尿浓缩不良及低血钾、肌无力等表现。病人多有严重肝病症状和体征,同时也有持续性碱性尿、高钙尿、低枸橼酸尿,可合并尿路结石及继发性甲状旁腺功能亢进等。肝病肾小管酸中毒时除肾脏排泌H 能力减低外,还常伴有明显的低钾血症。此外,由于肾脏排泄氨的能力降低,故可诱发或加重肝性脑病

肝脏损害较轻,治疗后能迅速改善者;腹水和氮质血症持续时间较短,且没有作腹腔穿刺放液者;能维持正常血压者;能找出引起肾衰竭的诱因并及时纠正者均预后较好。凡出现少尿,每天尿量少于300ml,明显氮质血症,深昏迷低血压等终末期变化者;血清钠高于125mmol/L;尿钠排出量低于5mmol/L者;以及出现肝性脑病消化道出血感染及高血钾等并发症者均预后极差。若肝肾综合合征一旦发生,预后不良,病死率极高。氮质血症发生后平均寿命少于6周,死亡原因主要为肝脏并发症而非肾脏病变,最常见的并发症是肝性脑病和胃肠道出血

肝硬化伴有肾小球损害无特殊治疗,但大都可以找到较明确的诱发因素,因此,去除诱因,对预防肾小球损害的发生有重要的现实意义。由于肝硬化性肾损害是由肝硬化转化而来,应主要针对肝病本身进行治疗。应注意保护肝脏,避免有害刺激,防止肝功能进一步损害以预防对肾脏的进行性损害。

2 疾病名称

肝硬化性肾损害

3 英文名称

renal damage due to hepatic sclerosis

4 别名

renal damage due to hepatic cirrhosis;renal damage due to liver cirrhosis;肝硬变性肾损害肝硬化性肾小球肾炎肝硬性肾小球硬化

5 分类

肾内科 > 继发性肾脏疾病 > 肝脏疾病引起的肾损

6 ICD号

N16.8*

7 病因

引起肝硬化的原因很多,主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒营养缺乏肠道感染药物或工业毒物中毒慢性心功能不全等。肝硬化时引起肾小球弥漫性硬化病变使肾脏解剖功能发生异常。

8 病机

肝性肾小球硬化的发病机制还不清楚。目前多认为与以下因素有关:

8.1 免疫复合体有关

在肾小球沉积物有显著的IgA沉积,至于抗原可能来自消化道的细菌病毒或食物成分。由于肝硬化细胞库普弗细胞功能障碍,病变肝脏不能清除来自肠道的外源性抗原,再由于侧支循环形成等,使这些抗原物质未经肝脏处理直接进入血循环而激发抗体的产生。有报告肝硬化患者血清中常有较高的大肠埃希杆菌抗体免疫球蛋白,其水平与肝组织学改变一致,即肝小叶结构的破坏和纤维化程度越严重,它们的水平越高。动物实验也证明类似的变化。由于不少肝硬化患者是由病毒性肝炎演变而来,也有不少肝硬化患者血清中长期携带HBsAg,因此乙型肝炎抗原所形成的免疫复合体可导致肾小球损伤,而自身免疫机制在肝硬化性肾损害发生发展过程中起一定的作用

8.2 肾血流动力学的改变

在失代偿性肝硬化中,肾小球滤过率肾血浆流流量变化范围广泛,从超正常值到严重的肾功能衰竭。这种异常值的发生机制不清楚。超正常值几乎没有受到注意[菊粉清除值>200ml/(min·1.73m2)]。许多病例肾小球滤过率正常,但重病患者肾小球滤过率(GFR)和肾血浆流流量大都减低。肾血流动力学下降的机制不明,可能继发于体内循环变化。肝硬化时总血浆容量增加,但由于它的分布集中于门脉和内脏血管床,使有效血浆容量减低。失代偿性肝硬化患者的肾皮质缺血,肾血浆流流量降低。用133I马尿酸钠测定肝硬化患者肾内血浆流量有重新分布的证据,并有肾皮质浅表区血管收缩。给GFR减退和正常的患者间羟胺发现菊粉肌酐清除率有暂时的增加,证明血管活性药能较快地改变肾小球滤过率。给失代偿性肝硬化患者前列腺素A,肾小球滤过率肾血浆流流量尿钠排泄均增高。给肝硬化伴有腹水患者血管紧张素,则引起利钠和利尿腹水引起的腹内压力增高,可影响肾小球滤过率肾血浆流流量。随腹腔穿刺放液,连续测定肾小球滤过率和有效肾血浆流流量,发现在行穿刺术后的1h内均有明显的上升。采取俯卧位躺着,肾小球滤过率有暂时的改善。移去少量腹水心脏输出可暂时增高,而移去大量腹水心输出量下降,因腹水新产生造成血浆容量减少所致。

8.3 排泄受损

许多研究证明失代偿的门脉性肝硬化患者常有显著的钠潴留,排出的尿液几乎不含钠。钠负荷时形成腹水水肿,并有晚上钠排出增加的颠倒情况。尿中氯化钠的排出取决于肾小球滤过和肾小管重吸收。从肝硬化患者和动物实验中证明所有肾单位节段都增加氯化钠重吸收

肝硬化肾小管氯化钠重吸收增加的机制还不清楚。可能有以下几个因素:肾血流动力学肾小管周围物理因素,醛固酮和利钠激素,不能用单一因素来解释全部临床和实验情况。有证据强力支持肝硬化中钠潴留的机制为有效循环血浆容量的减少。将钠潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到头颈可引起利钠和利尿。这是由于血容量重新分配,中央血容量增高,而总血容量和血浆成分没有改变。进一步研究发现与盐皮质激素有关,肝硬化患者血浆醛固醛固酮增高,由于肾上腺分泌增加,乃肾素-血管紧张素刺激的结果,使激素降解代谢降低。但有证据认为醛固酮肝硬化氯化氯化钠潴留中仅起有限的作用,因为抑制醛固酮不能发生利钠,而钠瞩潴留、水肿腹水发生醛固酮分泌过多的肝硬化中。以上说明盐潴留尚有其他机制参与,认为可能有一种抑制近端肾单位重吸收钠的因素,当其活性减少时每个肾单位内肾小球滤过率降低和肾内血流量改变,皮质表面肾单位(相对的钠损失者)到皮质近髓肾单位(相对的钠潴留者)的滤液重新分配。动物实验的钠潴留中,肾小管周围物理因素如滤过分数增加后胶体渗透压增高很重要。

肾小管性酸中毒可以是一种全身性免疫疾病的肾脏表现,从这些患者(慢活肝、原发性胆汁性肝硬化、隐原性肝硬化)的肾活检中可显示远曲小管和间质组织被致敏的单核细胞自身抗体所损害,其特点相似于尸体供肾移植后,因免疫学损害而发生肾小管性酸中毒自身免疫肝病患者的肝细胞表面抗原与Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉反应,而这种蛋白质存在于髓襻升支和远曲肾小管细胞。在自身免疫肝病伴有肾小管性酸中毒患者中产生抗tamm-Horsfall糖蛋白抗体的有91%。此外,动物实验显示患者淋巴细胞肾小管细胞细胞毒作用肾脏损害主要在远端肾小管可能与以上机制有关。

原发性胆汁性肝硬化发生肾小管性酸中毒的另一个发病机制可能与铜代谢紊乱有关。铜主要通过胆汁排泄,当疾病进展引起胆道阻塞,铜不能从肝排泄,则主要依靠血浆铜蓝蛋铜蓝蛋白的产生,但肝病铜蓝蛋白合成速率降低,因此发生全身性铜潴留,铜毒性损害肾小管。在肝豆状核变性,全身组织(肝、肾、脑和角膜)有铜沉积,血清铜降低而尿中铜排泄增加,损害肾小管尿酸作用,表现为近端型和远端型,归因于铜毒性的直接损害,并认为是可逆的。随着应用青霉胺长期治疗,促使铜从体内排出后可得到改善。

9 肝硬化性肾损害的临床表现

肝硬化的临床表现可分两期,即肝功能代偿期及肝功能失代偿期,有的可长期停留在代偿期,不一定进入失代偿期。

9.1 功能代偿期

肝硬化的早期,症状较轻。常见食欲不振、乏力恶心呕吐腹胀、上腹部不适或隐痛大便正常或稀便等症状面色萎黄,在面、颈、上胸、背部、两肩及上肢可见蜘蛛痣毛细血管扩张。有肝掌、肝脏轻度肿大、表面光滑、质地偏硬、可有轻度压痛,脾脏轻度至中度肿大,肝功能检查在正常范围或轻度异常。

9.2 功能失代偿期

出现肝功能减退的临床表现,如消瘦乏力、不规则低热,面色黝黑灰暗、色素沉着贫血。有各种消化症状恶心呕吐、稀便、腹胀症状及鼻、齿龈、胃肠道出血紫癜。轻度至中度黄疸,男性病人有性欲减退睾丸萎缩毛发脱落乳房发育;女性患者闭经不孕。同时有门脉高压的表现,脾大,伴有白细胞红细胞血小板计数减少,食管下段和胃静脉曲张,常因破裂出现呕血、黑便及休克,腹壁和脐周静脉曲张,痔核形成破裂时引起便血腹水肝硬化最突出的表现。

肝脏大小不一,一般是先大后小,质地较硬,呈结节状,有时有压痛。约半数以上病人血清胆红素含量轻度增高,总胆固醇特别是胆固醇常低于正常,清蛋白降低,球蛋白增高,清蛋白/球蛋白比例降低或倒置,蛋白质电泳中γ-球蛋白显著升高,硫酸锌浊度试浊度试验多呈阳性,BSP滞留常超过10%,SGPT显著升高,凝血酶原时原时间延长,血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增加,以IgG为最显著。HBsAg可呈阳性反应,部分患者血清自身抗体反应阳性

9.3 肝硬化继发肾损

肝硬化继发肾损害时患者发生肝硬化性肾小球肾炎肾小管酸中毒,早期患者往往无明显临床症状,仅有少量蛋白尿。肝硬化继发IgA肾病患者功能恶化转为缓慢,呈良性过程。部分病人有系膜细胞内皮细胞和(或)上皮细胞增殖,伴有系膜区及内皮免疫复合物沉积,这些病人常有蛋白尿及血尿,也可出现水肿高血压及肾功能减退。

肝硬化继发肾小管酸中毒的临床表现与非肝病相似。绝大多数为不完全性远端肾小管酸中毒,少数病人有多尿、多饮、夜尿、尿浓缩不良及低血钾、肌无力等表现。病人多有严重肝病症状和体征,同时也有持续性碱性尿、高钙尿、低枸橼酸尿,可合并尿路结石及继发性甲状旁腺功能亢进等。肝病肾小管酸中毒时除肾脏排泌H 能力减低外,还常伴有明显的低钾血症。此外,由于肾脏排泄氨的能力降低,故可诱发或加重肝性脑病

10 肝硬化性肾损害的并发症

肝硬化比较常见的并发症有:上消化道出血肝性脑病细菌感染和肝综合合征。

10.1 上消化道出血

上消化道出血肝硬化的主要并发症,50%表现为大出血出血后72h再出血率高达40%。肝硬化时,肝组织纤维化和结缔组织增生,使肝脏内的血管受到损害,发生扭曲和闭塞,肝内的血管网大量减少,引起门静脉血流受阻。门静脉血液经过侧支循环,流向食道胃底静脉丛,引起这些部位静脉淤血、扩张、静脉血管管壁变薄。变薄的血管壁可因粗糙食物,化学性刺激及腹腔内压力增高等因素破裂而引起出血。临床症状呕血(呈暗红色或鲜红色)、黑便。

10.2 肝性脑病

蛋白质体内代谢后的产物是含有氮元素的物质。这些含氮物质在血中滞留超过一定水平时,会引起以神经精神异常和昏迷为主要症状中枢神经系统功能失调,主要由来自肠道的有害物质进入脑部而诱发。

10.3 细菌感染

肝硬化患者由于抵抗力降低,机体免疫功能明显减退,容易受到肠道细菌毒素的侵袭,并发各种感染,如支气管炎、肺炎泌尿系感染结核性腹膜炎原发性腹膜炎等。

10.4 肝肾综合合征

失代偿期肝硬化出现大量腹水时,由于有效循环血量不足等因素,可发生功能性肾功能衰竭,即肝肾综合合征。表现为少尿(尿量少于400ml/d)、氮质血症、低血钠、尿钠排出量减少,而尿常规检查常无明显异常,肾组织学检查也正常或病变轻微。它是肝硬化功能异常的晚期阶段,非常危险。

10.5 肾结石

肾小管性酸中毒的严重并发症是肾钙质沉着和肾结石。由于H 分泌排出减少,持续碱性尿、高钙尿和低枸橼酸尿的环境,使钙盐容易沉着于肾脏和尿路中。又由于负钙平衡,继发甲状旁腺亢进,血中钙、磷水平降低可引起骨软化症和自发性骨折。H -Na 交换减少,K -Na 交换增加,尿中丢钾,可引起低血钾。此外,由于肾脏排泄氨的能力降低,故可诱发或加重肝性脑病

11 实验室检查

11.1 尿液检查

有蛋白尿、血尿和管型尿,常为肉眼血尿。一般认为肾衰不是肾小球病变所致,肝病肾小管性酸中毒可表现为持续性碱性尿,高钙尿,低枸橼酸尿,可合并尿路结石等。

11.2 血清检查

血清检查可见,多种免疫球蛋白增生,尤以IgA最为突出。IgA浓度增高,冷球蛋白血症血清C3浓度减低。肝病肾小管酸中毒时除肾脏排泌H 能力减低外,还常伴有明显的低钾血症

12 辅助检查

12.1 病理

(1)肝硬化的病理改变:为肝脏明显缩小,硬度增加,重量减轻,肝表面呈弥漫性细结节组织学改变,正常肝小叶结构消失,被假小叶替代,假小叶内的肝细胞可呈现不同程度的变性坏死再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽,其中可见程度不等的炎性细胞浸润,并见多数呈小胆管样结构(假胆管)。电镜观察证明,这些假胆管实际上是由新生的肝细胞构成,可能是肝细胞再生的一种表现和肾钙质沉着引起的肾结石

(2)肝硬化肾损害:本病的特征性病理改变有:

①系膜基质增宽,并可插入GBM与内皮细胞间呈双轨征,产生类似GBM增厚样变化。

②系膜区有弥漫性以IgA为主的沉积,伴IgG和(或)IgM和(或)C3沉积。

③在肾小球系膜区和(或)毛细血管壁有电子致密物沉积。

④基底膜样物质和某些沉积物中可见圆形疏松区。

⑤肾小球硬化

此外,不少作者还观察到肝硬化患者可表现为膜性肾病毛细血管内增生性肾炎、膜增生性肾炎、新月体性肾炎及局灶性肾小球硬化等类型。也曾有作者报道胆汁性肝硬化患者表现为IgM相关性膜性肾病皮肤血管炎

12.2 活检

电镜下肾小球系膜基质颗粒状沉积物如肾小球硬化;基膜及某些沉积物中出现圆形稀疏区;免疫球蛋白,特别是IgA及C3沉积。虽然每一项讲并非特异性,但如四项俱全,则为肝性肾小球硬化的特殊改变。“肝性肾小球硬化”在不同时期可有不同改变,在早期只有肾小球硬化,而无沉积物,至晚期则出现上述典型病变。

12.3 其他检查

常规做肝、胆、脾、肾B超X线检查,可发现典型的肝脾肿大或萎缩硬化的表现。以及肾脏形状改变及尿路结石等。

13 诊断

首先应明确肝硬化的诊断,临床可根据病史,明显的肝、脾大后期萎缩、变硬,肝功能试验阳性食管X线吞钡检查显示食管或胃底静脉曲张,肝穿刺活体组织检查发现假小叶形成等典型症状可作出明确诊断。但常需与其他几种类型的肝硬化鉴别,肝大者需与慢性活动性肝炎及原发性肝癌鉴别,腹水需与结核性腹膜炎缩窄性心包炎等鉴别。

肝硬化患者出现血尿、蛋白尿和管型尿时应考虑肝硬化伴有肾小球损害的可能。患者做肾活检可帮助确诊。本病组织学检查主要有肾小球免疫球蛋白沉积,以IgA为主和少量的IgG、IgM和(或)C3。某些患者有系膜沉积物而无细胞增殖。肾小球增殖包括系膜、内皮或上皮细胞,伴有系膜和内皮下沉积物。其免疫形态学特点为:

1.电镜下肾小球系膜基质颗粒状沉积物。

2.肾小球硬化

3.基膜及某些沉积物中出现圆形稀疏区。

4.免疫球蛋白,特别是IgA及C3沉积。

虽然每一项讲并非特异性,但如四项俱全,则为肝性肾小球硬化的特殊改变。“肝性肾小球硬化”在不同时期可有不同改变,在早期只有肾小球硬化,而无沉积物,至晚期则出现上述典型病变。化验检查患者可有肾小球肾炎肾小管酸中毒的实验室改变,如蛋白尿、血尿、碱性尿、高钙尿及鸟路结石等,并有低钠钾血症及有多种免疫球蛋白升高,血IgA升高尤为突出,血清C3水平下降时,则诊断可成立。

14 肝硬化性肾损害的治疗

14.1 肝硬化患者的治疗

注意休息,晚期应以卧床休息为主,给予营养丰富的饮食。各种保肝药物及针对腹水进行治疗,对门脉高压症作脾肾静脉吻合术等,脾肿大有脾功能亢进者可作脾切除术

14.2 肝硬化伴有肾小球损害治疗

肝硬化性肾损害无特殊治疗。由于本病由病毒性肝炎肝硬化、HBsAg携带者转化而来,主要是针对肝病本身的治疗。应注意保护肝脏,避免有害刺激,防止肝功能进一步损害。肾炎的治疗可参照原发性肾小球肾炎的治疗,但肝功能损害时忌用激素细胞毒药物。

肝病性不完全性肾小管酸中毒时,如无低血钾及代谢性酸中毒时可不治疗。但这些肝硬化性肾损害病人使用利尿剂或静脉滴注葡萄糖过程中易诱发低钾血症,治疗中应引起注意。皮质激素治疗可使部分病人好转。主要针对以下几方面进行合理治疗:

(1)针对病因,保肝治疗:给适量的蛋白质碳水化合物,保证能量供应,给予多种维生素,特别是B族维生素,应注意微量元素的补充。

(2)肾上腺皮质激素:以泼尼松龙为首选。可合并使用小剂量免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺

(3)纠酸补钾:纠酸用枸橼酸钠合剂枸橼酸140g、枸橼酸钠98g,加水至1000ml),每次口服20~30ml,3次/d。若低钾明显者可加入枸橼酸钾98g于上述枸橼酸钠合剂中,或口服10%枸橼酸钾溶液10~20ml,3次/d。

(4)治疗骨病:可补充钙剂,常用碳酸钙1g,3次/d口服,亦可应用乳酸钙葡萄糖酸酸酸钙,但忌用氯化钙以免增加酸中毒。同时可用维生素D 20万~60万U/d口服或肌注。严重者可应用骨化三醇罗钙全)0.25~0.5μg/d口服。用药期间应定期检测血钙,以调整剂量或减少维持量。并应用丙酸睾酮25mg,每天或隔天肌注,或苯丙酸诺龙25mg,每周1~2次肌注,但要视肝功能情况而定。

15 预后

肝脏损害较轻,治疗后能迅速改善者;腹水和氮质血症持续时间较短,且没有作腹腔穿刺放液者;能维持正常血压者;能找出引起肾衰竭的诱因并及时纠正者均预后较好。凡出现少尿,每天尿量少于300ml,明显氮质血症,深昏迷低血压等终末期变化者;血清钠高于125mmol/L;尿钠排出量低于5mmol/L者;以及出现肝性脑病消化道出血感染及高血钾等并发症者均预后极差。若肝肾综合合征一旦发生,预后不良,病死率极高。氮质血症发生后平均寿命少于6周,死亡原因主要为肝脏并发症而非肾脏病变,最常见的并发症是肝性脑病和胃肠道出血

16 肝硬化性肾损害的预防

肝硬化伴有肾小球损害无特殊治疗,但大都可以找到较明确的诱发因素,因此,去除诱因,对预防肾小球损害的发生有重要的现实意义。由于肝硬化性肾损害是由肝硬化转化而来,应主要针对肝病本身进行治疗。应注意保护肝脏,避免有害刺激,防止肝功能进一步损害以预防对肾脏的进行性损害。

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