肝血管可完全植入的药物泵置入术

目录

1 手术名称

肝血管全埋入式药物输注装置植入术

2 别名

肝血管IDDS植入术;肝血管药物泵植入术;肝血管可完全植入的药物泵置入术

3 分类

普通外科/肝脏手术/肝去动脉疗法

4 ICD编码

86.0601

5 概述

全埋入式药物输注装置(drug delivery system,DDS)始用于20世纪70年代初,目前已广泛应用于中晚期肿瘤的治疗,获得了较好效果。同时,DDS亦可为长期输液及药物治疗提供输注途径,及中晚期肿瘤的长期镇痛治疗等。DDS主要由以下几部分组成。

1.药囊(port)  为一直径3cm大小,外观呈僧帽状,顶部为一层特制的隔膜,是穿刺注药的部位,周边由塑料或金属制成,底部有一金属片防止针头穿透,囊腔约0.4~1.6cm,与导管相通。隔膜能经受数千次穿刺而不破裂,防止造成渗漏(图1.10.7.4-1)。DDS的种类很多,根据导管的植入途径不同可分为动脉型、静脉型及腹腔型;根据有无抗反流装置可分为普通型及抗反流型;根据有无动力装置可分为动力泵型及非动力泵型;根据药囊及导管管腔数目可分为单囊单腔型、单囊双腔型、双囊单腔型及双囊双腔型等。DDS的优点主要有:①用途广,适用于各种途径用药;②安全可靠;③导向准确,达到局部治疗的目的;④操作简便,可反复使用;⑤并发症少,可减少化疗的毒副反应,提高治疗效果。

DDS主要用于中晚期肝癌化疗。植入途径为肝动脉、门静脉及肝动脉-门静脉双途径。肝动脉导管植入途径有肝左、右动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉及胃网膜动脉,一般中晚期肝癌行肝右或肝左动脉结扎的同时行DDS植入(图1.10.7.4-2)。门静脉植入途径主要有脐静脉、胃网膜右静脉、结肠中静脉、肠系膜上静脉分支等(图1.10.7.4-3)。

2.导管(gatheter)  由硅胶制成,长60~76cm,动脉型管壁外带有防滑结以防止脱落。有的导管末端带有单向阀以阻止血液反流。连接头将药囊与导管连接。

3.非损伤性针头(noncoring needle)  针头前端稍弯曲,针尖呈三棱形,使之刺入药囊隔膜时呈一斜形隧道,不会撕裂。

6 适应症

肝血管全埋入式药物输注装置植入术适用于:

1.无法切除的原发性或转移性肝癌,在行肝动脉结扎的同时行DDS植入术。

2.肝癌姑息性切除后,行术后化疗。

3.无严重肝硬变,肝功能正常,无腹水、黄疸,心、肺、肾等脏器无严重病变。

7 禁忌症

1.严重肝硬变、门脉高压、术后恢复困难者,虽行肝癌姑息切除,也不宜行DDS植入术。

2.转移性肝癌原发灶未被切除者。

3.中晚期肝癌位门静脉主干癌栓、淋巴结转移,已无法耐受化疗者。

4.肝动脉变异难以分离者。

5.伴有严重心、肺、肾等疾病者。

6.伴有凝血功能障碍者。

8 术前准备

1.护肝治疗  ①如病人有营养不良,应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食,最好每日给予含10.46~14.64kJ(2500~3500cal)热卡的饮食,特别对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化或进食少者,尤为重要。对无合并糖尿病者,每日可给一定量葡萄糖口服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾向的病人,应给予大剂量维生素K,以改善凝血功能。②对血浆蛋白低者,应补充适量血浆或白蛋白,必要时也可少量多次输血,争取血清总蛋白达60g/L以上,白蛋白达30g/L以上。

2.如同时行肝癌切除,则还需做好肝切除的术前准备。

3.术前应配血,术晨禁食并留置胃管。

4.根据不同病情选择不同型号的DDS,有时准备数种DDS,以供术中选择。

9 麻醉和体位

持续硬脊膜外腔麻醉或全身麻醉。同时行肝叶切除时应根据肿瘤部位及腹部切口选择体位,单独行DDS植入术选用平卧位。腹直肌切口或右肋缘下切口。

10 手术步骤

10.1 1.胃十二指肠动脉DDS植入术

(1)分离血管:进腹后显露肝十二指肠韧带,术者左手示指伸进小网膜孔内,与拇指对合触摸肝固有动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉的位置。分离出肝固有动脉,用丝线穿过肝固有动脉并提起。沿肝固有动脉向下分离出肝总动脉和胃十二指肠动脉,再沿十二指肠球部上缘分离出胃十二指肠动脉约1~2cm,远端用丝线双重结扎,近端套以丝线。再从肝固有动脉向上分离出肝左、右动脉,并将胃右动脉结扎切断。

(2)DDS的准备:若药囊与导管为可脱卸式,则将导管与药囊连接并固定。将肝素100mg加入100ml生理盐水中配成肝素液,用空针抽取肝素液3~5ml,换上无损伤针头,刺入药囊内并注入,使药囊及导管内的气体排出并充满肝素液。导管保留长度15~20cm,末端剪成斜面。

(3)置入导管:助手提起胃十二指肠动脉近端套线阻断血液,并反向牵拉远端结扎线使动脉保持张力;术者将胃十二指肠动脉剪一小口,左手用整形镊提起动脉切口前壁,右手用镊子夹住导管末端插入动脉内,助手将套线轻轻放松,使导管进入肝固有动脉。导管行走至肝左、右动脉分叉处,若需插入肝右动脉,则提起肝左动脉套丝,使导管转入肝右动脉2~3cm,用细丝线双重结扎胃十二指肠动脉近端并固定于防滑结上。药囊内推注入亚甲蓝1~2ml,观察肝脏染色情况以确定导管位置,再推注肝素液3ml(图1.10.7.4-4)。

(4)化疗药及栓塞剂注射:若仅注射化疗药,则只需将每种药物依次经药囊内推注即可。若注射栓塞剂量,需将导管与药囊拆开,将化疗药与碘化油混合成乳剂后再经导管内推注,将明胶海绵剪成碎块与生理盐水混合后经导管内推注,将导管与药囊连接并推注肝素。

(5)药囊埋藏:若为右肋缘下切口,一般可将药囊埋于切口下方皮下,肥胖病人也可埋于切口上方皮下。腹直肌切口埋于切口两侧脐上3.0cm处,消瘦病人也可埋于腹直肌前鞘下。在皮下脂肪与腹肌筋膜之间游离出长5cm宽3cm隧道并彻底止血,然后将药囊置于隧道内并固定,隧道口缝合关闭,最后逐层关闭腹腔(图1.10.7.4-5)。

10.2 2.脐静脉DDS植入术

进腹后,先切断肝圆韧带,结扎离肝端,于近肝端找出脐静脉,用蚊钳夹住静脉壁,用细探条插入静脉内进行扩张,并稍用力捅开脐静脉与门静脉之间的隔膜,拔出探条,见有血液流出后将导管插入脐静脉。当导管插入10cm时,术者触摸门静脉主干以防止导管经门静脉左干转入主干,调整好导管位置后结扎脐静脉固定导管。暂时阻断肝十二指肠韧带,经导管内注射亚甲蓝观察肝脏染色情况,可判断导管部位。

药物注射与药囊埋藏同胃十二指肠动脉DDS。

除脐静脉外,尚可经结肠中静脉及胃网膜中静脉置入导管,此径路多适用于脐静脉胃管失败的病人。

近年来还有直接从股动脉或锁骨上动脉插管至肝动脉,将药囊固定于大腿内侧或前胸壁皮下。

11 术中注意要点

1.分离肝门区动脉时宜先分离出肝固有动脉,再向上或向下分离出肝左、右动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉,这样操作比较容易。

2.行胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉插管时宜将肝总动脉暂时夹闭,使导管不会进入肝总动脉而较易转入肝固有动脉,这样做成功率高。

3.胃网膜右动脉及胃十二指肠动脉插管时应同时结扎胃右动脉,防止化疗药物反流入胃引起药物性胃炎。

4.当有迷走肝右或肝左动脉时,肝固有动脉往往很细,插管不易成功,可改为门静脉系统插管。

5.脐静脉扩张时切勿形成假道,否则易穿入肝实质内使插管失败。

6.结肠中静脉插管时勿损伤结肠中动脉,助手一定要用手指压住肠系膜上静脉与结肠中静脉汇口处下方,使导管向上转入门静脉主干。

7.导管留置在腹腔内不宜过长,否则易使导管缠绕在腹腔内压迫胃肠道引起不适。

8.化疗后药囊内一定要推注抗凝剂,以免导管阻塞。

9.皮下隧道应止血彻底,防止积血造成继发性感染。药囊在皮下的位置应与切口保持一定距离。药囊埋藏深度以体外能明显触及为原则。

10.如放置腹腔引流管,切不可将引流管与DDS管同一戳孔引出,应远离DDS引出体外,以免切口感染累及DDS。

12 术后处理

肝血管全埋入式药物输注装置植入术术后做如下处理:

1.应用抗生素,以防感染。

2.换药时切忌将胶布贴于DDS所在部位的皮肤上,以免皮肤破溃;局部皮肤每日用水清洗,保持清洁,若DDS隆起较多时可用纱布或海绵保护,避免摩擦;若局部皮肤张力过大,血运不良,可用胶布将两侧皮肤拉紧,使中间皮肤松弛,改善血运。

3.非抗反流型DDS需定期用肝素液抗凝,动脉插管每2周1次,静脉插管每3周1次。推注时应严格无菌操作,所用抗凝剂为1%的肝素液3ml。当针头垂直刺入药囊触及底部金属片后,可先注入1%利多卡因3ml,如无阻力,可再推入1%肝素3ml,然后拔出针头(图1.10.7.4-6)。

4.DDS肝血管造影,可经药囊穿刺注射治疗剂进行肝动脉或门静脉造影,以观察疗效。

5.定期复查B超、肝功能、AFP及白细胞,以观察肿瘤变化或术后是否复发,并为化疗做准备。

6.经DDS化疗  根据病人恢复情况可在术后1个月左右行化疗,常用的化疗药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、阿霉素及羟基喜树碱等。亦可在化疗同时使用栓塞剂如碘化油,并可将其与化疗药物混合制成乳剂经药囊内推注,可达到化疗栓塞的目的。125I碘化油也可经药囊内推注。还有经DDS装置注入生物制剂以提高机体免疫功能,增强抗肿瘤效果。

(1)化疗方案的选择:单纯化疗可选用2~3种药物,每种药物分2d注射完,一个疗程4~6d。如用FMC方案,即氟尿嘧啶500mg×2d+丝裂霉素10mg×2d+卡铂100mg×2d;如与碘化油合用,可将3种药物取半量与碘化油10ml混合推注,第2天再推注另一半剂量。病人在化疗过程中可出现上腹剧痛、恶心、呕吐等症状而难以坚持时应终止化疗。

(2)化疗药物的注射方法:可直接推注,或用输液泵加压滴注。直接推注是将化疗药物经药囊内直接推注,病人一般反应较大而难以接受;输液泵加压滴注是在输液管上连接一微型计算机控制的输液泵,可控制输注速度,是目前常用的方法。也可应用便携式微型输注泵来调节输注速度,患者在化疗期间可自由活动,很受欢迎。

(3)化疗操作过程:其方法同DDS抗凝。穿刺成功后将针头连接在输液泵的导管上,将输液泵输注速度调切在20~30ml/h,滴注完毕后推注肝素液3ml,拔出针头,第2天进行第2次化疗。采用便携式微型输注泵时,调节速度在0.5~1ml/h,用细导管与直角穿刺针头连接,开动电脑后即能24h匀速地推注。当药液推注完后会自动报警,更换注射器后又能持续推注,至药囊全部推注完后再拔出针头。

(4)注意事项:化疗期间应口服制酸剂及止吐药保护胃黏膜,减少胃肠道反应。采用微电脑持续输注时,应经常检查针头是否脱出,若针头已脱出,则应更换针头而不能将原针头再刺入药囊;若发现药液渗入药囊外则应停止输液,拔出针头,局部加压包扎;若怀疑隔膜破裂则应将药囊取出。

13 并发症

13.1 1.导管脱落及出血

原因为导管固定不牢,尤其是动脉压力高时易将导管冲脱,导致腹腔内大出血。另外,导管与药囊连接不牢,且腹腔内导管保留过短,牵拉使之脱开。因此在固定导管时结扎要牢,必须双重结扎,动脉导管结扎线必须固定在防滑结上,导管与药囊连接要紧密,必要时用丝线捆扎固定。导管不宜过短,不能有张力。

13.2 2.药囊及皮下感染

主要由于皮肤消毒不严,操作时不注意无菌技术或针头消毒不严,使细菌带入药囊内或皮下组织内造成。若发现药囊内感染,即抽出药囊内血液行细菌培养,同时在药囊内推注抗生素和全身静滴抗生素,待感染控制,症状消失,再继续推注抗生素2~3d,2周后再进入抗凝,如未再出现发热,则DDS仍能继续使用。如经治疗仍不能控制感染,则此DDS已不能使用,必须取出。皮下感染除全身应用抗生素外,局部予热敷、理疗,促进炎症吸收;若感染已消退,药囊又通畅,则可继续使用;若药囊已不通畅,感染不易控制,应将药囊取出。

13.3 3.药囊及导管阻塞

主要原因是未按时抗凝,若固定导管时打结过紧使管腔狭窄,则更易使导管阻塞。一般情况下要求动脉导管每2周必须抗凝1次,静脉导管每3周1次。如果在上述时间内推注抗凝剂时即感觉有阻力,则可将抗凝周期缩短。发现导管阻塞可先试用TB空针抽取肝素液用力推注,部分病人可疏通导管,若仍不能疏通,可将尿激酶或链激酶溶液注入药囊内溶解血栓,第2天再进行抗凝,大部分导管均能疏通。

13.4 4.药囊破裂及药液外渗

多为药囊隔膜破裂所致。导致隔膜破裂的原因除与质量有关外,还与穿刺针头磨损、穿刺方法不当有关,因此发现针头变钝,针尖有翻卷则不能使用。药液外渗表现为药囊周围皮下组织肿胀,有波动感染,药物有刺激性时可引起疼痛甚至皮肤坏死,应将药囊取出。

13.5 5.上腹疼痛,恶心呕吐

多发生在冲泵抗凝或化疗后。使用动脉导管者发生率高,而静脉导管则很少发生。原因为化疗药物引起的胃肠道反应;胃右动脉未结扎,使化疗药反流入胃右动脉引起化疗药物性胃炎;肝动脉反复药物刺激后内膜增生,管腔变窄,阻力增大,抗凝或化疗时引起肝区剧痛,多发生在DDS植入术半年以后。可在化疗期间口服保护胃黏膜药物,在每次抗凝或化疗前先推注利多卡因或普鲁卡因等,以减少血管刺激。如果腹痛剧烈难忍,则应暂停化疗,或改用微电脉泵持续输注,腹痛、呕吐等症状会明显减轻。

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