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肝细胞腺瘤

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1 概述

肝细胞腺瘤亦称肝腺瘤(hepatocellular adenoma,HCA),是较少见的肝脏良性肿瘤,其发病可能与性内分泌紊乱有关。20世纪60年代前的文献报道很少,但以后有关肝细胞腺瘤的报道逐渐增多,究其原因可能与应用避孕药的增加有关。据报道长期服用避孕药者该病的发病率为(3~4)/1万,而在不服用避孕药及服用避孕药史短于2年的妇女,该病的发病率仅为1/100万。上海长海医院外科→上海东方肝胆外科医院37年来经病理证实的肝细胞腺瘤仅7例。

在肝脏良性肿瘤中,肝细胞腺瘤的发病率仅次于肝血管瘤。肝细胞腺瘤的病理类型可分为:①肝腺瘤(肝细胞腺瘤)。来自肝细胞。②胆管腺瘤和胆管囊腺瘤。来自胆管上皮。③混合型腺瘤。由肝细胞和胆管细胞构成。肝细胞腺瘤可为单发性或多发性,而胆管囊腺瘤可发生恶性变。

关于肝细胞腺瘤的发病机制,目前有3种学说。①可能来源于胚胎发育期的孤立性肝胚胎细胞团,在组织功能上与正常肝组织几乎完全隔离,处于孤立状态,多见于婴幼儿病例。②Henson等提出肝细胞腺瘤与继发性肝硬化或其他损害,如梅毒感染静脉充血所致的代偿性肝细胞结节增生密切相关。③目前多数学者认为长期口服复方炔诺酮及避孕药可诱发肝腺瘤的发生。

腹腔内出血是肝细胞腺瘤最为严重的并发症,须急诊处理。凡经检查发现肝内有占位性病变,拟诊为肝细胞腺瘤者,不论其有无症状,均应争取尽早手术治疗。肝细胞腺瘤手术切除后,一般预后良好,但少数报道有腺瘤恶性变和术后复发者。

现认为肝细胞腺瘤女性与口服避孕药有着密切的关系;男性则与糖尿病糖原贮积症及使用雄性激素等有关。因此,针对明确的病因进行预防是目前肝细胞腺瘤预防的关键。对青壮年育龄妇女,经常口服避孕药者,应定期检查肝脏,动态观察肝脏形态变化。一旦发现肝占位病变,首先停服避孕药,密切观察肿瘤的变化,若肿瘤继续增大,仍应争取手术治疗。

2 疾病名称

肝细胞腺瘤

3 英文名称

hepatocellular adenoma,HCA

4 肝细胞腺瘤的别名

hepatic adenoma;hepatocellular adenoma;肝腺瘤;肝脏腺瘤

5 分类

肿瘤科 > 腹部肿瘤 > 肝脏肿瘤 > 肝脏良性肿瘤

6 ICD

D13.4

7 流行病学

肝细胞腺瘤占肝脏所有肿瘤的0.6%,肝良性肿瘤的10%。我国上海第二医科大学统计其占所有肝脏肿瘤的1.6%,主要见于育龄妇女,发病年龄大多为21~48岁,平均为28岁,男女比为1∶7。肝细胞腺瘤可单发亦可多发,肝左右叶均可发生,以右叶多见。

8 病因

肝细胞腺瘤发生的真正原因未明。现认为其发生与口服避孕药有着密切的关系:在口服避孕药尚不普遍的20世纪50~60年代此病罕见;超过90%的肝细胞腺瘤患者发生于年轻女性,且至少有75%的患者有服用避孕药史,超过30岁服用避孕药的妇女患病的危险性增高;肝细胞腺瘤的发病率与服用避孕药的时间和剂量有直接关系;患者在停服避孕药后可见瘤体萎缩妊娠期可见瘤体增大;绝经后妇女极少有肝细胞腺瘤发生。发生于男性的肝细胞腺瘤可能与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。

9 发病机制

9.1 发病机制

目前有3种学说:

(1)可能来源于胚胎发育期的孤立性肝胚胎细胞团,在组织与功能上与正常肝组织几乎完全隔离,处于孤立状态,多见于婴幼儿病例。

(2)Henson等提出肝细胞腺瘤与继发性肝硬化或其他损害,如梅毒、感染、静脉充血所致的代偿性肝细胞结节增生密切相关。

(3)目前多数学者认为长期口服复方炔诺酮及避孕药可诱发肝腺瘤的发生,临床对照观察表明,避孕药服用时间与用药剂量在肝腺瘤的发展中有一定作用,避孕药服用1年以上和5年以上,患病率增加20~100倍,但其引起的确切发病机制还不清楚。

9.2 病理改变

肝细胞腺瘤病理上分为肝腺瘤、胆管细胞腺瘤(包括胆管腺瘤及胆管囊腺瘤)、混合腺瘤。

肝腺瘤多见于右叶(67%),70%为单个结节,直径一般大于10cm,最大可达20~30cm。偶尔肿瘤可呈多个结节。肿瘤边界清楚,常有不完整的纤维包膜。切面上肿瘤稍隆起,质地与周围肝组织相近但颜色稍浅,可见出血和梗死。镜下肿瘤细胞呈索状排列,细胞索由1~2排肝细胞组成,这些细胞较正常肝细胞稍肥大,但异型性不明显,核分裂象偶见或缺乏。偶见细胞异型性,这种情况常见于长期使用同化固醇或口服避孕药者。有时瘤细胞排列成腺管状,管腔见胆栓。瘤内常见扩张呈囊状的血窦,当出现大量囊状血窦时形成肝紫癜症。

胆管腺瘤很少见,常为单发,多位于肝包膜下,直径多小于1cm,偶尔可大至2cm,少数病例为分布于肝左右叶的多个结节。镜下肿瘤无包膜,但境界清楚。肿瘤位于门管区,由小胆管样的腺瘤样细胞组成。瘤细胞大小一致,胞浆丰富,核较深染,核分裂象罕见。腺管之间为胶原纤维,间质内还可见淋巴细胞等炎性细胞浸润。肿瘤可沿门管区延伸,但不破坏肝索。

胆管囊腺瘤是发生于肝内的多房性肿瘤,内含澄清液体或黏液,多发生于右叶,肿瘤边界清楚,囊腔内衬单层立方上皮或无纤毛的柱状上皮。胞浆呈细颗粒状、淡染,胞核的大小和形状相当,位于细胞中央。

混合腺瘤是肝细胞腺瘤和胆管腺瘤两者同时存在一体的腺瘤。一般多见于儿童,发展较快。

10 肝细胞腺瘤的临床表现

肝细胞腺瘤的临床表现随肿瘤大小、部位及有无并发症而不同。5%~10%无任何症状,系查体或手术时偶然发现。约1/3的肝细胞腺瘤病人有腹块及近期发生的右上腹疼痛,性质可为隐痛,并有恶心、纳差等不适;但当肿瘤发生破裂出血时,病人可出现突发的右上腹剧痛,查体可发现腹肌紧张,局部压痛、反跳痛,严重者病人可有失血性休克的表现;黄疸发热偶见。应引起临床工作者注意的是肝细胞腺瘤不仅有破裂出血的倾向,而且还有恶变为肝细胞肝癌潜能。早期可无任何症状,待肿瘤长大到一定程度时,才会出现下列临床征象:

10.1 腹块型

此型较多见,肝细胞腺瘤患者除发现上腹包块外,常无任何症状。体检时可扪及肿瘤,其表面光滑、质硬、多无压痛,肿块随呼吸上下移动。如为囊腺瘤,触诊时可有囊性感。当肿块逐渐增大而压迫邻近脏器时,可出现上腹部饱胀不适、恶心、上腹隐痛等症状,超声或肝CT检查,可发现肝脏占位性病变,边界较清楚,多有包膜。

10.2 急腹症

腺瘤由单独动脉供血,动脉一般没有结缔组织支持,瘤内出血经常出现,有时会导致包膜破裂,在一项研究中表明50%的肝细胞腺瘤病人经历过腺瘤内急性出血,病死率为6%,大的病灶与小的病灶相比出血危险性更高。瘤内出血时,患者可有突发性右上腹痛,伴有恶心、呕吐、发热等,体检时可有右上腹肌紧张、压痛及反跳痛,往往误诊急性胆囊炎而行手术,术中才发现肝细胞腺瘤。肿瘤破裂引起腹腔内出血,患者可出现右上腹剧痛,腹部有压痛和反跳痛等腹膜刺激症状,严重者可因出血过多造成休克

11 肝细胞腺瘤的并发症

腹腔内出血是肝细胞腺瘤最为严重的并发症,须急诊处理。

1.肿瘤发生破裂出血时,病人可出现突发的右上腹剧痛,严重者病人可有失血性休克。

2.肝细胞腺瘤有恶变为肝细胞肝癌的潜能。

12 实验室检查

化验检查肝功能多正常或表现为轻度GGT或ALP升高,AFP阴性,如果AFP升高多提示肝细胞腺瘤恶变。

13 辅助检查

13.1 B超检查

判断肿瘤部位,大小及内容物有一定帮助。显示病灶边界清楚,回声依周围肝组织不同而不同。为低回声肿块,如果内有出血和坏死则呈混合回声,边界清楚,无声晕。

13.2 CT平扫

肿瘤呈低密度区,增强后可显示不同密度。增强CT示腺瘤一般为等密度或轻度低密度,因腺瘤富含血管,在造影的动脉期获得CT影像更容易发现腺瘤。伴有糖原累积病或其他致脂肪浸润的病人,肿瘤可以表现为高密度。中心坏死、钙化偶尔也很明显。肿瘤内出血在非增强CT检查上表现为高密度,静脉造影后肿瘤增强多不均一。

13.3 肝动脉血管造影

肝动脉血管造影很敏感,可提示肿瘤内血管增多。肿瘤表现为血运丰富并且呈向心性供血,也可见中央为低血运区,这表明有肿瘤内出血。肝穿刺活组织检查因可致出血应避免。

13.4 MRI

MRI上腺瘤在T1像上有均一增强的信号和边界清楚的低密度包膜。这种影像表现也可见于局灶性结节性增生及肝细胞癌。这种病灶也可在T1像上表现比正常实质密度低,这种情况下很难与肝转移癌区分。如亚急性出血发生,在T1、T2像上为增强的局灶区域。以上检查缺少腺瘤的特异性征象,故辅助检查结果尚需与临床相结合才能作出正确的诊断。

14 诊断

肝细胞腺瘤术前诊断较难,误诊率高,国内报道50例,其误诊率达85.7%。对于右上腹出现肿块,缓慢增大,平时无症状,或仅轻微隐痛、上腹胀痛、恶心等,全身情况较好。体检时发现肿块大小不等的结节,其表面光滑、质硬、无压痛,随呼吸上下活动,应考虑本病的可能。对右上腹有长期肿块的患者,突然发生右上腹剧痛或有腹内出血征象时,应考虑腺瘤破裂的可能。若出现上述表现的为已婚女患者,且有长期口服避孕药史,则对肝细胞腺瘤的诊断有参考价值。

15 鉴别诊断

1.肝癌:肝细胞腺瘤应与原发性继发性肝癌相鉴别。一般根据病史、病程、病情进展、AFP及B超动态观察有助于鉴别。肝细胞腺瘤主要应与原发性肝癌相鉴别,因肝细胞腺瘤易误诊为肝癌,特别是低度恶性的肝癌,肉眼亦很难区别,需病理多处切片,反复仔细镜检。原发性肝癌多有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史,有肝功能异常和AFP升高。如有口服避孕药病史应怀疑肝细胞腺瘤。

2.局灶性结节性增生:局灶性结节性增生,彩色多普勒示血流增强,可显示从中心动脉放射向周围的血管。病理肉眼可见中心星状瘢痕

16 肝细胞腺瘤的治疗

凡经检查发现肝内有占位性病变,拟诊为肝细胞腺瘤者,不论其有无症状,均应争取尽早手术治疗。由于在口服避孕药的女性中,也有肝细胞肝癌的发生,所以不排除肝腺瘤有恶变的可能,对肝腺瘤病人仅仅停用避孕药有一定的风险,加上肿瘤还有破裂的危险,因此一旦确诊肝细胞腺瘤应行手术切除,不能手术者则应避免妊娠。肿瘤破裂时必须急诊手术,可先夹闭肝动脉以止血,若肿瘤因位于肝门或邻近较大血管及胆管而不能切除时,应结扎或栓塞肝固有动脉或一侧肝动脉。本病对放疗和化疗均不敏感,放疗和化疗无治疗价值。手术方法可有以下几种。

16.1 肝叶切除术

肿瘤侵犯肝的一叶或半肝,可作局部、肝叶或半肝切除,但全身状况欠佳,有肝硬化者行肝叶或半肝切除术要慎重。由于多数肿瘤有包膜,故可沿包膜切除肿瘤,疗效满意。对多发性肝细胞腺瘤,可将大的主瘤切除,余下的小瘤可逐一挖除,近期疗效亦满意。

16.2 囊内剜除术

腺瘤位于第一、二肝门或紧邻大血管,不能将肿瘤完整切除时,可作肿瘤囊内剜除术,但术易复发。手术较为简单、安全、出血少,近期疗效满意。不能除外恶性者,尽量不采用此手术。肝细胞腺瘤与低度恶性肝癌肉眼难以区别,一般应争取作完整切除为宜。

16.3 肝动脉结扎或栓塞术

肿瘤位于第一、二肝门,位置深在或紧邻大血管或胆管,无法行局部切除,或腺瘤与邻近脏器有紧密粘连不易分开时,可结扎患侧肝左或右动脉,亦可在肝动脉结扎的同时用吸收性明胶海绵等行肝动脉栓塞。这样对减少肿瘤的血供,控制腺瘤生长或防止腺瘤破裂出血,可能起到一定的作用。

17 预后

肝细胞腺瘤手术切除后,一般预后良好,但少数报道有腺瘤恶性变和术后复发者。Henson等报道5例肝细胞腺瘤中有2例术后复发,其中1例17年内作了3次肝切除术。Glemon等报道1例腺瘤囊内剜除5年后复发,第2次手术切除标本的病理报告为肝细胞腺瘤恶性变肝腺癌。故为预防术后复发,应争取彻底切除,包括切除部分正常的肝组织。有服避孕药史者,应立即停药。有报道停服避孕药后肿瘤明显缩小。Anderson报道1例停药18个月后,复查肝细胞腺瘤缩小50%。有报道肝细胞腺瘤行右肝切除术后怀孕,致腺瘤复发且发生腺瘤出血者。

18 肝细胞腺瘤的预防

现认为肝细胞腺瘤女性与口服避孕药有着密切的关系;男性则与糖尿病、糖原贮积症及使用雄性激素等有关。因此,针对明确的病因进行预防是目前肝细胞腺瘤预防的关键。

对青壮年育龄妇女,经常口服避孕药者,应定期检查肝脏,动态观察肝脏形态变化。一旦发现肝占位病变,首先停服避孕药,密切观察肿瘤的变化,若肿瘤继续增大,仍应争取手术治疗。

19 相关药品

炔诺酮胶原、吸收性明胶海绵

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开放分类:腹部肿瘤疾病肝脏肿瘤肝脏良性肿瘤肿瘤科
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  • 评论总管
    2019/10/15 7:43:29 | #0
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2019/10/15 7:43:29