1 手术名称
病灶清除与瓣膜替换术
2 别名
病灶清除与瓣膜换置术；病灶清除后瓣膜替换术；感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜置换术
3 分类
心血管外科/感染性心内膜炎手术/原发性感染性心内膜炎的手术治疗
4 ICD编码
35.2001
5 概述
感染性心内膜炎手术的目的是彻底清除全部感染组织，修复或置换受损的瓣膜，恢复瓣膜的启闭功能；同时矫正其他并发症，如主动脉瘤或室间隔穿孔。
6 适应症
病灶清除与瓣膜替换术适用于：
1.充血性心力衰竭是细菌性心内膜炎的主要危险因素，因此是外科治疗的重要指征。感染性心内膜炎一旦明确诊断，必须立即静脉注射有效的抗生素，并应用强心、利尿药物治疗。如心力衰竭难以控制，特别是因主动脉瓣破坏引起严重关闭不全，发生血流动力学异常时，必须尽早施行手术。
2.应用抗生素治疗感染难以控制，如金黄色葡萄球菌侵及主动脉瓣或二尖瓣时，药物治疗无效者；革兰阴性杆菌性心内膜炎，药物治疗效果不良；真菌性心内膜炎，其内科治疗的病死率几乎为100%上述情况均需考虑外科治疗。
3.反复发生体循环动脉栓塞 这类病人超声心动图检查，常显示有赘生物或感染引起的组织破坏，亦应进行外科治疗。
4.感染性心内膜炎引起瓣周脓肿或心肌脓肿，发生心脏传导系统阻滞，主动脉窦破裂或室间隔穿孔等并发症，必须手术清除病灶，修补缺损，切除并置换病变瓣膜，才能彻底治愈。
5.右心系统的心内膜炎一般内科治疗效果良好，但如引起肺栓塞，超声心动图检查发现有赘生物等，应作手术治疗。
7 禁忌症
细菌性心内膜炎，特别真菌性感染，引起严重充血性心力衰竭及重要脏器功能损害；合并体循环多发性栓塞，尤其是脑血管栓塞引起昏迷与肢体瘫痪者；或发生心源性休克甚至引起急性肺水肿时，均不宜手术。
8 术前准备
一般应按体外循环心内直视手术准备。但感染性心内膜炎的病人，急性期一般处于危重或高热的状态，同时伴发心功能不全或心力衰竭。因此，应进行下列特殊的准备。
1.抗生素的应用 应根据感染菌株的药物敏感性，选用有效的抗生素，为确保药物的吸收和维持血液内的有效杀菌浓度，必须采用静脉注射或滴注的方法给药。但抗生素的应用必须按治疗效果与病情而定，一般应用抗生素数日至1周左右仍不能控制感染者，即应采用手术治疗。
2.改善营养状况 该类病人除口服高营养食物外，贫血者应间歇少量输入新鲜血液、血浆或白蛋白，短期给予少量激素，以提高病人的应激能力，促进病人代谢状态，增强抵抗能力。
3.心力衰竭的治疗 充血性心力衰竭是心内膜炎病人死亡的主要原因，特别是正常瓣膜基础上的感染与慢性风湿性心脏瓣膜病引起的心力衰竭不同，因在发病前多数病人心肌没有代偿性肥厚，由于瓣膜的炎性破坏，引起急性严重关闭不全，左室难以承受陡然增加的容量负荷，发生严重的心力衰竭。因此，必须应用西地兰和速尿静脉注射，并静脉滴注血管扩张药，减轻心脏的前、后负荷，同时合并静脉内滴注米力农、多巴胺或多巴酚丁胺，提高心肌的收缩力与心搏出量。
9 麻醉和体位
全身麻醉，气管插管维持呼吸。取仰卧位。
10 手术步骤
感染性心内膜炎多发生于主动脉瓣，其次为二尖瓣，有时三尖瓣与肺动脉瓣也可受累。因此手术步骤因受累瓣膜不同而异。但主动脉瓣心内膜炎病变较为复杂，而且手术困难。手术要点是彻底清除感染病灶，置换人造瓣膜，纠正血流动力学异常。
常规建立体外循环与注射心脏停搏液，待心脏停跳后，作升主动脉切口。详细检查病变的部位与范围，以及瓣叶、瓣环和邻近部位的损害程度。如仅有瓣叶损害，切除瓣叶及其赘生物，然后用低浓度的有机碘或灭菌溶液彻底冲洗心腔。采用带垫片间断褥式缝合瓣环，缝合时应细心谨慎，避免瓣环组织撕裂，如瓣环因炎性改变脆弱，必要时无冠瓣处缝线可穿过主动脉壁，把垫片置于壁外。缝妥后再穿过人造瓣膜缝环，然后送瓣座环打结。
细菌性心内膜炎，在瓣环附近形成脓肿，是主动脉瓣心内膜炎的特征性改变，因此，应按其不同部位予以清除，手术方法如下。
10.1 1.主动脉瓣环内脓肿
切除病变瓣叶后，敞开脓腔，吸除脓液，切除脓肿壁的坏死组织，并用低浓度的有机碘溶液反复冲洗，做瓣环上缝合以固定人造瓣膜。用3-0的涤纶缝线缝合人造瓣膜缝环后，再通过主动脉壁在外边加用垫片打结；与肺动脉邻近的部位，缝线穿过肺动脉壁，再缝回主动脉内，然后通过缝环上部打结（图6.44.1.1-1）。上述缝合在主动脉根部后壁应在直视下操作，打结必须牢靠，避免发生难以处理的出血。
10.2 2.主动脉瓣上脓肿
在主动脉瓣上形成较大的脓肿，向主动脉壁外突出；呈瘤样改变。手术应把病变瓣膜与破坏的主动脉壁及其脓肿一并切除，彻底清除肉眼所见的炎性病灶与坏死组织。缺损的主动脉壁用人造补片修补，并做原位主动脉瓣置换术（图6.44.1.1-2）。
10.3 3.瓣周局限性脓肿
主动脉瓣的左冠瓣与无冠瓣的下方与二尖瓣的前瓣连接。主动脉瓣心内膜炎，瓣环周围的脓肿可侵犯主动脉瓣与二尖瓣的联合部。清除该部位脓肿时形成的裂隙状缺损，可采用带垫片的无创伤缝针，从缺损的下缘进针，由缺损的上缘出针，作并排间断褥式缝合，但不予打结，可直接缝过人造瓣膜缝环，待主动脉瓣的缝线完全缝妥，送瓣座环打结，一次闭合缺损（图6.44.1.1-3）。但应特别注意，其张力不可过大，如换瓣后该处出血，再缝合修补极为困难，有时需重新拆除人造瓣膜，再作缝合。但此时已不宜同时缝合人造瓣膜缝环。待修补缺损后，再置放瓣环缝线。如该部位的脓肿范围较大，病变清除后缺损较大，难以直接对合者，则采用涤纶补片修补，然后再缝合主动脉瓣环缝线，缺损修补后缝线直接缝在涤纶补片上（图6.44.1.1-4）。
10.4 4.主动脉根部环形脓肿
有时主动脉瓣心内膜炎，邻近瓣环的主动脉窦因炎性损害，形成环行裂开，瓣膜与瓣环也遭受严重的破坏。则应切除瓣膜、瓣环和受累的升主动脉，应用低温保存的同种带瓣的升主动脉，做移植手术。然后移植左右冠状动脉（图6.44.1.1-5，6.44.1.1-6）。在主动脉近端吻合时，应在吻合口缝合线下加一条涤纶补片包绕吻合口一周，以加固吻合口，以免因组织水肿脆弱发生吻合口撕裂。
11 术中注意要点
11.1 1.加强心肌保护
原发性细菌性心内膜炎，特别是急性期，一般均有左心衰竭，有时病人因感染难以控制，必须限期或急症手术。因此，良好的心肌保护是手术成功的关键。特别是主动脉瓣区的复杂手术，估计阻断主动脉时间较长时，应用冷血含钾心脏停搏液直接经冠状动脉开口插管灌注，或经冠状静脉窦插管逆行灌注，可减少缺血心肌的再灌注损伤。心内直视手术结束后，应常规应用多巴胺与多巴酚丁胺溶液静脉滴注，并及早应用血管扩张药，减轻心脏的后负荷。
11.2 2.彻底清除感染病灶
主动脉瓣感染性心内膜炎，一般病变局限于瓣叶并有赘生物者，在切除瓣叶时，应特别注意防止脆弱的赘生物脱落。病灶清除后，用低浓度的有机碘冲洗，然后再用0.1%新霉素溶液及生理盐水冲洗。瓣环周围的脓肿必须彻底清除，并予以敞开。切除病变组织遗留的缺损，应用人造补片修补，如病变侵犯二尖瓣，也应予以切除，同时施行主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术。
11.3 3.避免损伤传导系统
主动脉瓣环是心脏支架结构的中心部位，主动脉瓣的无冠瓣下方与中心纤维体相连，房室束即穿过中心纤维体沿膜部间隔的后下线走行。主动脉瓣心内膜炎，病变可向下侵犯膜部间隔及其房室束。因此，清除此处的病变时，应特别谨慎避免损伤传导束，以免引起严重的传导阻滞。
12 术后处理
12.1 1.继续抗感染治疗
感染性心内膜炎病灶清除的过程，极易引起感染细菌经血路播散。一般术后继续应用敏感性的抗生素4～6周，并且应从大剂量开始，维持血液内有效的杀菌浓度，1周后根据体温与血象的变化，可酌情减少剂量。同时应给予氟康唑预防真菌感染。
12.2 2.全身支持疗法
感染性心内膜炎的病人，由于术前高热及心力衰竭，营养状况不良。因此，术后应提高病人的营养状况，一般待病情稳定后，还应间歇静脉输入少量新鲜血、血浆、白蛋白或氨基酸。此外，术后短期应用糖皮质激素，可抑制炎性浸润和渗出，减轻组织的损害，改善循环功能均有良好的作用。但应用时间不能超过1周，剂量不宜过大，以免降低机体的防御功能，使潜在的感染病灶扩散。
12.3 3.加强心功能的支持
术后除常规继续应用强心与利尿药之外，病人一般均有心脏瓣膜破坏引起的关闭不全，特别是主动脉瓣关闭不全，病人都处于容量负荷过重的状态，而且心肌的代偿功能极差。术后早期，补充血容量时必须监测左房压，而且应静脉滴注米力农、多巴胺或多巴酚丁胺溶液，在提高心肌收缩力的前提下逐步补充血容量，决不能短期大量输血，加重心脏的容量负荷。如左房压升至15mmHg，即应用硝普钠等扩血管药物静脉滴注，以降低心脏的前后负荷。该类药物与正性肌力药物联合应用，有良好的协同作用。
13 并发症
13.1 1.瓣周漏
是细菌性心内膜炎瓣膜置换术后主要的并发症。发生的主要原因是炎性病灶清除不彻底，缝线割裂瓣环组织引起，因此，应强调针对上述原因加以预防，但其发生率仍较其他病变的瓣膜置换术为高。有关瓣周漏的外科治疗，详见术后复发性瓣膜病。
13.2 2.急性心力衰竭
感染性心内膜炎手术后发生心力衰竭的主要原因，是术前心肌的炎性损害与瓣膜破坏发生的严重关闭不全，正常的心肌难以耐受突然增加的大量反流的容量负荷。其次为术中心肌缺血缺氧性损伤。如术后早期处理不当，补充胶体液过量，更加重心脏的容量负荷。这类病人术后一旦发生心力衰竭，很难治疗，而且可以引起多脏器功能衰竭，可促使感染复发，发生败血症，因此，病死率很高。