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感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜成形术

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1 手术名称

感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜成形术

2 感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜成形术的别名

病灶清除后瓣膜成形术;病灶清除与瓣膜成形术

3 分类

心血外科/感染性心内膜炎手术/原发性感染性心内膜炎的手术治疗

4 ICD编码

35.1001

5 概述

感染性心内膜炎发生于主动脉瓣者,由于瓣膜破坏严重,病变复杂,瓣膜成形的机会极少。二尖瓣区或三尖瓣区的心内膜炎,经内科治疗炎症静止后,遗留的瓣膜损害有时可用成形术纠正。近年来,文献报道急性心内膜炎采用瓣膜修复的手术方法,多数病例可以治愈

6 适应

感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜成形术适用于:

1.二尖瓣区心内膜炎病变侵犯的范围一般较主动脉瓣轻,常常仅有瓣叶穿孔或破坏,有时引起腱索断裂。如病变局限,大部分瓣叶完整,腱索未受侵犯者,可清除病灶,按损害的部位与程度,施行不同的矫正成形术。

2.三尖瓣区心内膜炎,由于右心室压力较低,三尖瓣的炎性病变较为局限,病变多局限于瓣叶,因此,应争取做瓣膜成形术。

7 禁忌症

1.感染病变广泛,特别是主动脉瓣的病变,瓣叶破坏往往较严重,伴有较大的赘生物,不能做成形术,必须施行瓣膜置换术。

2.二尖瓣区的心内膜炎,除瓣叶有损害外,合并有前瓣边缘大部分腱索断裂者,不能做成形手术。

8 麻醉体位

全身麻醉气管插管维持呼吸。仰卧位

9 手术步骤

采用胸部正中切口,中度低温体外循环,按病变的部位不同,采用相应的心腔切口和不同的成形方法。

9.1 1.二尖瓣瓣叶局限性缺损修复术

前瓣叶的炎性损害形成的缺损,无论面积大小,均需采用组织修补。因为前瓣与后瓣的面积虽然大致相等,但前瓣的粗糙区(即瓣叶的接触面)较后瓣少,直接缝合缺损,容易使瓣叶面积缩小发生关闭不全。一般应用自体心包片剪成与缺损相适应的形状,保留前瓣边缘的腱索,然后,以4-0无创缝线做连续缝合。缝合时不能过度牵拉,避免撕裂纤细的瓣叶组织,并且尽量避免卷缩与皱褶,影响瓣叶的活动度。后瓣叶的缺损可行矩形切除,并切除瓣环的一部分直接对拢缝合即可(图6.44.1.2-1,6.44.1.2-2),一般不会引起狭窄或关闭不全。

9.2 2.二尖瓣前瓣叶边缘部缺损修补术

二尖瓣脱垂的病人易诱发心内膜炎,这类病人除瓣叶病变外,可伴有腱索断裂。其修补方法是切除病变的瓣叶及附着其上断裂的腱索,形成的缺损,采用切除相对应处后瓣部及其附着的腱索,转移缝合到前瓣叶的缺损处予以修补。而后瓣形成的缺损直接对拢做间断缝合,并把缺损处的瓣环一并折叠缝合(图6.44.1.2-3)。

9.3 3.二尖瓣后交界邻近瓣叶缺损修复术

二尖瓣后内交界的腱索比前外交界的腱索为长,因此,二尖瓣脱垂在后内交界更易发生反流。在此基础上发生的心内膜炎,其邻近的瓣叶发生炎性损害时,腱索也可引起断裂。其修补方法是,首先切除病变的瓣叶,然后沿交界处的瓣环向两边分别切开前后瓣叶,将靠近瓣环的瓣叶边缘与瓣环对合缝合,重建后交界,将前、后瓣直接间断缝合2或3针,恢复瓣膜的启闭功能(图6.44.1.2-4)。这种修补方法较为复杂,必须仔细设计,首先做几针支持缝线,观察其修补的可行性,再做精密的间断缝合。

9.4 4.三尖瓣瓣膜缺损修复术

右心的心内膜炎比左心少见。三尖瓣心内膜炎由于前瓣横跨右室的流入道,而且与血流接触的面积较其他二个瓣叶为大,因此三尖瓣前瓣及其腱索受侵犯的机会多。少数严重感染者可形成瓣环脓肿心肌脓肿。如果感染仅损害瓣叶或腱索者,应争取做瓣膜成形术。成形的方法有下列3种:

(1)前瓣病变切除后直接缝合与瓣环成形术:炎性病变侵犯三尖瓣前瓣的1/2及其腱索时,沿病变周围做四方形切除,用5-0聚丙烯缝线作对角切缘直接对拢缝合,或应用心包片修补,折叠瓣环用3-0聚丙烯缝线带自体心包垫片做间断或间断褥式缝合(图6.44.1.2-5)。

(2)前瓣后部切除与二瓣化成形术:三尖瓣前瓣后部的炎件病变切除后,把前瓣的遗留部分与后瓣的邻近边缘缝合,封闭前瓣与后瓣的交界,使三尖瓣变为二瓣化,该处的多余瓣环按上述方法做间断折叠缝合(图6.44.1.2-6)。

(3)补片加腱索转移前瓣成形术:三尖瓣中部炎性损坏及腱索受累者,切除后遗留大块缺损,用半环形的自体心包补片修补缺损,并把前瓣基部的腱索切断,分离与其相连的乳头肌,把切断腱索固定在心包补片的边缘上,形成新的有牵引功能的前瓣。最后加做瓣环成形术(图6.44.1.2-7),避免遗留关闭不全。

10 中注意要点

1.邻近病变瓣膜的切除范围  感染性心内膜炎施行瓣膜成形术,为了避免感染复发,必须完全清除受累的瓣叶、腱索及瓣环。一般认为,将肉眼所见的感染组织及周围正常的瓣膜切除2mm为宜。因此,必须详细探查瓣膜的全部结构及其邻近的心肌。如炎症病变广泛使瓣膜的大部分组织受损,则不能强行做成形术。

2.修补材料的选择  细菌性心内膜炎施行瓣膜成形术,为了避免炎症复发,以选择自体材料为主,瓣膜缺损首先考虑应用自体心包,即便加固缝合用的垫片也应采用心包为宜。瓣环成形是否应用成形环虽然仍有争论,但根据经验,以不用异物成形环为宜,而应尽量修复、折叠或环缩自体的瓣环。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/5/26 11:37:54 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:55:20 (GMT+08:00)
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