1 手术名称
病灶清除与瓣膜成形术
2 别名
病灶清除后瓣膜成形术；感染性心内膜炎病灶清除与瓣膜成形术
3 分类
心血管外科/感染性心内膜炎手术/原发性感染性心内膜炎的手术治疗
4 ICD编码
35.1001
5 概述
感染性心内膜炎发生于主动脉瓣者，由于瓣膜破坏严重，病变复杂，瓣膜成形的机会极少。二尖瓣区或三尖瓣区的心内膜炎，经内科治疗炎症静止后，遗留的瓣膜损害有时可用成形术纠正。近年来，文献报道急性心内膜炎采用瓣膜修复的手术方法，多数病例可以治愈。
6 适应症
病灶清除与瓣膜成形术适用于：
1.二尖瓣区心内膜炎病变侵犯的范围一般较主动脉瓣轻，常常仅有瓣叶穿孔或破坏，有时引起腱索断裂。如病变局限，大部分瓣叶完整，腱索未受侵犯者，可清除病灶，按损害的部位与程度，施行不同的矫正成形术。
2.三尖瓣区心内膜炎，由于右心室压力较低，三尖瓣的炎性病变较为局限，病变多局限于瓣叶，因此，应争取做瓣膜成形术。
7 禁忌症
1.感染病变广泛，特别是主动脉瓣的病变，瓣叶破坏往往较严重，伴有较大的赘生物，不能做成形术，必须施行瓣膜置换术。
2.二尖瓣区的心内膜炎，除瓣叶有损害外，合并有前瓣边缘大部分腱索断裂者，不能做成形手术。
8 麻醉和体位
全身麻醉，气管插管维持呼吸。仰卧位。
9 手术步骤
采用胸部正中切口，中度低温体外循环，按病变的部位不同，采用相应的心腔切口和不同的成形方法。
9.1 1.二尖瓣瓣叶局限性缺损修复术
前瓣叶的炎性损害形成的缺损，无论面积大小，均需采用组织修补。因为前瓣与后瓣的面积虽然大致相等，但前瓣的粗糙区（即瓣叶的接触面）较后瓣少，直接缝合缺损，容易使瓣叶面积缩小发生关闭不全。一般应用自体心包片剪成与缺损相适应的形状，保留前瓣边缘的腱索，然后，以4-0无创缝线做连续缝合。缝合时不能过度牵拉，避免撕裂纤细的瓣叶组织，并且尽量避免卷缩与皱褶，影响瓣叶的活动度。后瓣叶的缺损可行矩形切除，并切除瓣环的一部分直接对拢缝合即可（图6.44.1.2-1，6.44.1.2-2），一般不会引起狭窄或关闭不全。
9.2 2.二尖瓣前瓣叶边缘部缺损修补术
二尖瓣脱垂的病人易诱发心内膜炎，这类病人除瓣叶病变外，可伴有腱索断裂。其修补方法是切除病变的瓣叶及附着其上断裂的腱索，形成的缺损，采用切除相对应处后瓣部及其附着的腱索，转移缝合到前瓣叶的缺损处予以修补。而后瓣形成的缺损直接对拢做间断缝合，并把缺损处的瓣环一并折叠缝合（图6.44.1.2-3）。
9.3 3.二尖瓣后交界邻近瓣叶缺损修复术
二尖瓣后内交界的腱索比前外交界的腱索为长，因此，二尖瓣脱垂在后内交界更易发生反流。在此基础上发生的心内膜炎，其邻近的瓣叶发生炎性损害时，腱索也可引起断裂。其修补方法是，首先切除病变的瓣叶，然后沿交界处的瓣环向两边分别切开前后瓣叶，将靠近瓣环的瓣叶边缘与瓣环对合缝合，重建后交界，将前、后瓣直接间断缝合2或3针，恢复瓣膜的启闭功能（图6.44.1.2-4）。这种修补方法较为复杂，必须仔细设计，首先做几针支持缝线，观察其修补的可行性，再做精密的间断缝合。
9.4 4.三尖瓣瓣膜缺损修复术
右心的心内膜炎比左心少见。三尖瓣心内膜炎由于前瓣横跨右室的流入道，而且与血流接触的面积较其他二个瓣叶为大，因此三尖瓣前瓣及其腱索受侵犯的机会多。少数严重感染者可形成瓣环脓肿或心肌脓肿。如果感染仅损害瓣叶或腱索者，应争取做瓣膜成形术。成形的方法有下列3种：
（1）前瓣病变切除后直接缝合与瓣环成形术：炎性病变侵犯三尖瓣前瓣的1/2及其腱索时，沿病变周围做四方形切除，用5-0聚丙烯缝线作对角切缘直接对拢缝合，或应用心包片修补，折叠瓣环用3-0聚丙烯缝线带自体心包垫片做间断或间断褥式缝合（图6.44.1.2-5）。
（2）前瓣后部切除与二瓣化成形术：三尖瓣前瓣后部的炎件病变切除后，把前瓣的遗留部分与后瓣的邻近边缘缝合，封闭前瓣与后瓣的交界，使三尖瓣变为二瓣化，该处的多余瓣环按上述方法做间断折叠缝合（图6.44.1.2-6）。
（3）补片加腱索转移前瓣成形术：三尖瓣中部炎性损坏及腱索受累者，切除后遗留大块缺损，用半环形的自体心包补片修补缺损，并把前瓣基部的腱索切断，分离与其相连的乳头肌，把切断腱索固定在心包补片的边缘上，形成新的有牵引功能的前瓣。最后加做瓣环成形术（图6.44.1.2-7），避免遗留关闭不全。
10 术中注意要点
1.邻近病变瓣膜的切除范围 感染性心内膜炎施行瓣膜成形术，为了避免感染复发，必须完全清除受累的瓣叶、腱索及瓣环。一般认为，将肉眼所见的感染组织及周围正常的瓣膜切除2mm为宜。因此，必须详细探查瓣膜的全部结构及其邻近的心肌。如炎症病变广泛使瓣膜的大部分组织受损，则不能强行做成形术。
2.修补材料的选择 细菌性心内膜炎施行瓣膜成形术，为了避免炎症复发，以选择自体材料为主，瓣膜缺损首先考虑应用自体心包，即便加固缝合用的垫片也应采用心包为宜。瓣环成形是否应用成形环虽然仍有争论，但根据经验，以不用异物成形环为宜，而应尽量修复、折叠或环缩自体的瓣环。