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肝切除术

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1 拼音

gān qiē chú shù

2 英文参考

hepatectomy

3 手术名称

肝切除术

4 分类

普通外科/肝脏手术

5 概述

自1888年Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝左外叶切除术后,Lüke和Keen等相继于1891年成功完成了肝左外叶切除术。至今肝脏外科已有百余年历史。但由于肝脏结构复杂,血运丰富,手术时极易发生出血,术后并发症多,手术病死率高,因而在过去很长一段时间内,肝脏外科发展非常缓慢。直到20世纪40年代后,随着抗生素的问世、输血技术的应用、麻醉技术的改进,特别是对肝脏解剖系统研究,大大推动了肝脏外科的发展。至20世纪50年代,不仅能施行简单的局部肝切除术,而且能够进行复杂的肝右三叶切除术,甚至肝移植术(Starzl,1963)(图1.10.6-1,1.10.6-2)。

我国肝脏外科起步较晚,20世纪50年代尚无肝切除的报道,至1962年,全国仅施行肝切除197例。20世纪70年代我国肝脏外科得到迅速发展,肝切除技术日趋完善,一些较简单的肝切除术在基层医院亦逐步开展。目前,我国肝脏外科已居世界先进水平,不仅肝切除例数世界第一,且总病死率已降到5%以下。其中施行肝切除术最多的单位是上海第二军医大学东方肝胆外科医院,至2001年,已超过10000例,手术病死率仅0.62%。

6 适应症

肝切除术适用于:

目前,肝切除术的主要对象是肝脏恶性肿瘤,其次为肝脏良性肿瘤,两者约占肝切除的80%。其他的适应证尚包括肝内胆管结石、肝外伤肝脓肿肝囊肿肝包虫病等。

6.1 1.原发性肝癌

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。到目前为止,肝切除术仍然是治疗原发性肝癌的首选方法,特别是早期肝癌,手术切除的远期疗效较其他任何方法都好。因此,肝切除术在原发性肝癌治疗中占有重要地位。在20世纪70年代前,由于对原发性肝癌的诊断技术落后,临床上所见到的病例多属中晚期,因而切除率很低。笔者早期收治的原发性肝癌1042例中经手术探查者522例,探查率为50%,而手术探查的病例中仅246例得到切除,手术切除率为47.1%,仅占1042例的23.6%。然而自20世纪70年代开始,随着甲胎蛋白(AFP)检测技术在临床上的应用,使原发性肝癌的定性诊断有了很大的发展;20世纪80年代以来,随着B型超声CTMRI磁共振成像)、肝动脉造影等先进的定位技术的应用,肝癌的早期检出率大大提高,发现了不少亚临床期的早期肝癌病人,使原发性肝癌的手术切除率明显提高。在近年报道的一些大宗病例中,手术切除率已达50%以上;而在体检中发现的小肝癌,其手术切除率可达90%以上。上海第二军医大学东方肝胆外科医院自1960~1998年共切除原发性肝癌5542例,术后5年生存率达38.1%。其中有1208例小肝癌术前确诊率为99.1%,无手术病死,术后5年生存率达79.8%,而≤3cm小肝癌术后5年生存率达85.3%。

原发性肝癌多合并有慢性肝炎或肝硬化,使肝切除术的范围受到很大限制,因此并非所有原发性肝癌患者都适宜做肝切除术。一般原发性肝癌患者行肝切除术应注意到3个基本条件:①全身情况良好,无严重的心、肺、肾等重要脏器的病变;②肝功能正常,或基本正常经保肝治疗后有明显改善或恢复到正常者(如黄疸腹水消退凝血功能恢复正常,白、球蛋比例不倒置等);③肿瘤比较局限,在肝的一叶或半肝以内,无远处脏器转移,肿瘤未侵犯到第1~3肝门者,均可以考虑行肝切除术。此外,对合并有严重肝硬化者,应考虑到术后肝功能是否能代偿,一般对这种情况其切除范围不应超过全肝的50%。

原发性肝癌如发现以下情况时,均不宜手术治疗:①已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移;②病变为弥漫性或多发的癌灶已累及肝的两叶以上或侵及第1~3肝门者;③病人有明显黄疸、腹水或恶病质者;④合并明显肝硬化,余肝无明显代偿性增大,血浆总蛋白白蛋白分别低于50g/L、30g/L,经积极补充白蛋白仍不能恢复者;⑤合并有明显门脉高压症食管、胃底静脉曲张或腹壁静脉明显扩张,或门静脉主干及分支均有癌栓形成者;⑥病人有严重出血倾向,凝血酶原时原时间低于50%,经用维生素K治疗仍不能纠正者。

另外,对原发性肝癌病人经手术切除后复发者,只要病人一般情况较好,肝功能正常,复发癌灶较为局限者,仍可进行手术再切除。笔者已对162例病人进行复发瘤的再切除术,术后5年生存率达43.6%。故再切除术对进一步延长病人生命具有重要意义。

对不能切除的大肝癌,经肝动脉结扎或加栓塞、介入治疗、导向治疗后,病人的病灶明显缩小,亦可进行手术切除肿瘤。自1975年起,笔者对659例病人行上述疗法治疗后肿瘤缩小,其中有73例病人获得了二期切除,术后1、3、5年生存率分别为87.6%、71.7%和61.5%。说明二期手术切除不仅扩大了手术适应证,亦为大肝癌的手术治疗开辟了一条新途径。

近年来,随着对原发性肝癌的进一步认识以及手术方法、技巧的改进,对一些原来认为不宜手术的病人亦进行了手术治疗,取得了较好的手术治疗效果。①病人虽有远处转移,但原发病灶与继发病灶均能切除者,亦可同时或分步进行手术切除治疗,如肝切除加肺部转移瘤的联合切除术等;②在原发性肝癌合并门静脉高压症伴有食管静脉曲张或明显脾脏肿大时,只要病人肝功能较好,可以考虑在切除肝癌的同时施行脾切除加食管贲门周围血管离断术,或肝癌切除的同时施行门体分流术。这样不仅切除了肝癌,又降低了门静脉压力,阻断了门奇静脉间的分流,使手术变得较为安全。笔者已施行此类手术30例,术后肝功能改变与单纯肝切除基本相同,未发生食管胃底曲张静脉破裂出血,无手术死亡。但应该强调指出,这类病人的肝储备功能较差,加之手术创伤较大,术后恢复较慢,故应有选择地施行此类手术;③对部分合并有门静脉癌栓的病人,经B超、CT等检查确认肿块能够切除者,可在术中将门静脉左(或右)干予以解剖,在肝门阻断后将门静脉切开,用特制的癌栓吸除器将癌栓予以吸出,再从门静脉内注入抗癌药物,有时也可获得良好效果。

6.2 2.继发性肝癌

肝脏是较易发生转移性癌肿的器官,其中尤以结直肠癌胰腺癌胃癌等肝转移最为常见。转移性肝癌早期无明显症状,待出现肝区疼痛等症状时多已属晚期。继发性肝癌施行肝切除术时,一般应具备两个条件:①原发癌能够切除或根治;②转移性癌灶为单发或局限于肝的一叶,能施行较彻底的肝切除术。对于肝内多发的转移性癌灶,或除肝转移外,尚有其他脏器转移者,多提示原发癌恶性程度较高,扩大手术范围多不能提高生存期,且增加了手术病死率,应采用非手术方法治疗。

胆囊癌肝转移时,可以做中肝叶切除加胆囊切除,并清除附近的淋巴结,疗效较为满意。

6.3 3.肝脏良性肿瘤

肝脏良性肿瘤中以肝海绵状血管瘤最为常见,其次为肝腺瘤、肝脏局灶性结节状增生(FNH)、肝脂肪瘤、肝纤维瘤和肝囊肿等。肝脏良性肿瘤是肝脏的局部性病变,余肝是正常的,对全身状况影响较小,肝功能一般亦正常。因此,肝脏的良性病变是肝切除术的最好适应证,肝切除术后并发症少,预后良好。

肝海绵状血管瘤生长缓慢,余肝往往会代偿性增大,给手术切除创造了条件,可以进行半肝或三叶肝切除。笔者至1993年底,已施行各种类型的肝海绵状血管瘤切除术800余例,最大的1例为63cm×48.5cm×40cm,重达18kg,行右三叶肝切除术,恢复顺利,已生存28年仍健在。肝海绵状血管瘤手术适应证如下:①肿瘤直径≥10cm,不论有无症状,只要能够切除,均应当行手术切除;②肿瘤直径在5~10cm之间,如有肝区不适、疼痛等症状,亦可进行肝血管瘤捆扎术;③血管瘤直径<5cm,无任何临床症状,可以不进行手术,定期行B超复查,如有明显增大再进行手术;④如肝血管瘤直径<5cm,但又不易与小肝癌相鉴别时,也可考虑剖腹探查,对血管瘤进行捆扎术;⑤对弥漫性多发性血管瘤,一般不进行手术切除,如病变主要在一侧肝叶,可进行主瘤切除或捆扎术,亦能起到控制病变发展的目的。

肝腺瘤边界多较清楚,多有包膜,便于手术切除。肝腺瘤有一定的恶变率,尚有破裂出血的危险,因而一旦疑为肝腺瘤,均可做肝段或肝叶切除术。

肝脏局灶性结节状增生有时不易与肝脏恶性肿瘤相鉴别,因此,治疗上多采取肝叶切除术,预后良好。

肝脂肪瘤治疗以手术切除为主,对较小的脂肪瘤或对手术治疗有顾虑者,可暂观察,如有明显增大,再进行手术。

对≥10cm的单发肝囊肿可行手术治疗,一般行囊肿开窗术即可,无需行肝切除术,但对位于肝左外叶或肝脏边缘的囊肿可行肝叶或局部肝切除术。对肝囊肿疑有恶变者亦应行肝叶切除术。近年来对<10cm的单纯性肝囊肿采用穿刺抽液加注入乙醇疗法,效果同样满意。

6.4 4.肝内胆管结石

肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病,主要以胆红素为主的色素性混合结石(亦称泥沙样结石)。肝内胆管结石由于反复的胆道感染,可以使病变部位的肝组织变性坏死纤维化,或发生肝脓肿和胆道大出血等。因此,外科手术是治疗肝内胆管结石的重要手段。手术治疗的基本目的是解除梗阻,清除病灶,通畅引流。肝内胆管结石的手术方法很多,肝切除术是其中的一种,它不仅可以清除结石,还可以清除感染病灶,减少结石再发机会。因此,肝内胆管结石在肝叶切除术中占有一定地位。笔者总结421例肝切除术,肝内胆管结石占14.2%。但肝切除术并不能完全防止结石复发的问题,所以对肝切除的适应证应严格掌握。肝内胆管结石行肝切除的适应证是:①局限于半肝以内的病变,由于肝内胆管的长期梗阻及感染,肝组织呈明显的纤维化、萎缩,使肝组织丧失功能,并引起明显的临床症状者;②某一侧半肝以内的肝胆管结石并发肝内胆管狭窄,难以用其他方法清除结石和纠正狭窄者;③左外叶肝胆管结石并发肝内胆管多处囊状扩张、结石又无法取净者;④一侧肝胆管结石并发多发性肝脓肿、肝胆管外瘘者;⑤一侧肝胆管结石并发肝内胆管大出血,用其他方法不能止血者。根据病情不同,肝切除术可以与胆肠吻合术同时施行,以利术后胆汁引流,减少结石复发的可能性。

6.5 5.肝外伤

由于肝脏是实质性脏器,组织较脆,各种外伤因素均可以造成程度不同的肝脏破裂而引起大出血,如出血不止应进行手术止血,但对较轻和较浅的肝裂伤,且无大的血管及胆管断裂,可以采用缝合止血,不必行肝切除术。在下列情况下,可考虑行肝切除术:①严重肝外伤致大块肝组织离断或破碎,失去生机者;②肝内较大血管断裂,使局部肝组织失去血供,或较大胆管断裂,无法修补者;③大块破碎性肝组织损伤难以修补,或修补后仍不能控制出血者;④深部肝损伤并有肝内大血管损伤,出血无法控制或形成巨大血肿,需行肝切除术,以控制出血者。

肝脏损伤可能同时有门静脉、肝动脉和肝静脉系的出血,也可能同时伴有肝内胆管的损伤,在施行肝切除时应予注意,以免术后造成继发性出血、胆瘘等严重并发症,增加手术病死率。

6.6 6.慢性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿采用抗阿米巴治疗和穿刺排脓的方法多能治愈,一般不需行肝切除术。仅对有混合感染、长期不愈的局限性厚壁脓肿或有外瘘形成经久不愈者,才考虑行肝叶切除术。

细菌性肝脓肿在脓肿尚未完全形成时,应予以抗感染治疗。对脓肿已经形成者可在抗感染的同时结合穿刺引流或置管引流术治疗,多可以治愈。仅在下列情况下,才考虑行肝切除治疗:①局限性慢性脓肿,周围已形成厚壁纤维组织层,药物治疗无效者;②因肝内蛔虫、结石等并发的脓肿,用其他方法难以治愈者,也可行肝切除术。

6.7 7.肝包虫病

肝包虫病亦称肝棘球蚴病,分两种类型:一种是由细粒棘球蚴引起的单房性包虫病,比较多见;另一种是由多房性或泡状棘球蚴引起的泡状棘球蚴病,肉眼所见无囊肿,呈白色质硬肿块,临床易误诊为肝癌。

单房性肝包虫囊肿可以用内囊摘除术治疗,手术简单,疗效满意。但有以下情况时,可行肝切术治疗:①位于左外叶或肝脏表浅部位的囊肿,易于行肝叶切除术者;②肝包虫囊肿内囊摘除后,遗留残腔并发感染或有外瘘形成,经引流后经久不愈者。

泡状棘球蚴病惟一的手术治疗方法是肝切除术,只要病变局限于肝的一侧,行肝切除术后效果良好。

7 术前准备

7.1 1.术前准备

肝脏手术不但影响到肝脏本身的正常生理功能,同时还会影响到病人全身各器官的正常运转,特别对肝切除量大(肝右三叶切除)、合并有明显肝硬变者,术前做好充分准备尤为重要。

(1)在行肝脏手术前,除详细询问病史和对病人进行全面系统的体检外,还应了解病人的心、肺、肾功能情况,以及肝脏病变的性质、范围、大小及整个肝脏的质量等。因此,术前应对心、肺、肾功能指标以及各项生化指标进行详细检查,对病人的全身情况进行全面的评估

(2)肝功能的好坏对肝脏手术病人具有极其重要的意义。一般说来,肝功能检查异常,反映肝脏有损害,或肝脏代偿能力差,肝功能越差,提示肝脏损害越严重。因此,肝功能好坏直接影响病人手术后的效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学检测。肝脏严重损害时,血清蛋白含量下降,白蛋白减少。白蛋白与球蛋白的比例倒置,在行肝切除前,必须予以纠正。一般要求蛋白总量在60g/L以上,白蛋白在30g/L以上,白/球蛋白比值应当>1。血清总胆红素升高时,应鉴别是肝细胞性黄疸抑或阻塞性黄疸。一般说来,如属肝细胞性黄疸时,则不宜手术;如属胆道阻塞性黄疸时,则应尽早手术治疗,以解除黄疸。肝切除时要求凝血酶原时原时间应在50%以上。如充分供给维生素K后,凝血酶原时原时间仍在50%以下,不但提示肝功能不全,而且手术时出血倾向较大。此外,对原发性肝癌合并肝硬化时,还应注意有无食管、胃底静脉曲张和脾肿大以及脾功能亢进,有无腹水及下肢浮肿等。

(3)根据术前检查结果和对病人全身情况及肝功能检查所做的全面估价,进行积极而有针对性的处理,如病人有营养不良,应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食,最好每日给予含10.46~14.64kJ(2500~3500cal)热卡的饮食,特别对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化或进食少者,尤为重要。对无合并糖尿病者,每日可给一定量葡萄糖口服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾向的病人,应给予大剂量维生素K,以改善凝血功能。

(4)对血浆蛋白低者,应补充适量血浆或白蛋白,必要时也可少量多次输血,争取血清总蛋白达60g/L以上,白蛋白达30g/L以上。

(5)术前1~2d内给予抗生素治疗。但对病人情况良好,病变较小、估计手术比较容易而简单者,术前也可不用抗生素治疗。

(6)术前1d备好皮肤,术晨置胃管

(7)根据肝切除范围备好全血,如切除半肝以上或合并肝硬化或肝功能不良者,需备新鲜血液,以免输给大量库血造成凝血功能障碍等并发症。

(8)对可能增加手术危险性的其他疾病,如内分泌紊乱(糖尿病、甲状腺功能亢进等)、心血管疾病(如高血压心脏病等)、肺和肾脏疾病、门静脉高压等,术前都应采取积极而有效的处理,术中和术后也应采取相应的措施,以便顺利渡过手术期。

(9)手术前应做好病人家属的思想工作,取得病人及其家属的密切合作。

7.2 2.术前检查

主要目的是确定病变的性质及有无切除的可能性。术前估计肿瘤侵犯的程度及范围非常重要,这是选择手术方式和手术进路的主要决定因素。肝切除术的危险性主要是出血、胆道狭窄和胆瘘。前者系由于损伤肝门区的肝动脉或门静脉分支,或第2肝门处的肝静脉或下腔静脉;后者是因损伤胆道系统的结构所致。上述两种并发症大多发生在切除贴近下腔静脉的巨大肿瘤,或切除邻近第1肝门大血管的分叉部位的肿瘤,故术前影像学检查有助于了解血管的分布及异常血管的分布,有利于手术进行。

(1)肝血管造影:并非所有肝切除手术都需要做术前肝血管造影。如欲分辨是否有门静脉右支受压或有癌栓形成可行选择性脾动脉或肠系膜上动脉造影,经晚期门静脉相予以证实。近年发展的数字减影血管造影技术使图像显影更加确切。如系中肝叶较大肿瘤,可做MRI或下腔静脉造影前后位及侧位像用于证实下腔静脉是否受压或被肿瘤侵犯。

(2)超声检查:此项重要检查可以动态观察肿瘤的大小和范围以及与其毗邻管道结构的关系,对于位于肝门区的胆管癌尤为有用。如能进一步提高B超的分辨率,则会更清晰地看到肝门区的血管和胆管结构、肝静脉和下腔静脉等,在某些方面可以取代或补充血管造影显像的不足之处。

(3)CAT扫描:是一项有价值的检查,可用于证实肝周围型病变,肝门及下腔静脉是否有侵犯,这样可避免做其他如下腔静脉造影等项检查。对于中央型病变可做冠状面及矢状面CAT扫描以确定肿瘤是否侵犯大血管或邻近肝门。即使是巨大肿瘤如CAT扫描已侵犯肝门或大血管,根据我们的经验,这并不能排除切除的可能性。CAT扫描也能看出横膈受侵,多系由于肿瘤过去有过梗死引起粘连所致,此种征象同样不是切除的禁忌证。

(4)其他检查:如胸片、CAT扫描和骨扫描用于排除肝外转移,但有梗阻性黄疸则需做ERCP检查。除肝门受侵、胆管癌栓之外,肝内广泛转移也可引起黄疸,均提示无肝切除的可能性。至于术中B超检查有助于探测肝内的小病变。

7.3 3.切除可能性评估

手术前应对每一个病例的肝肿瘤做出有无切除可能性的估计。在详细的术前检查基础上,只要肝肿瘤与大血管有一定的距离,且无肝外转移者,虽然当开腹后发现肝门部有淋巴结转移,但仍有切除的可能性。另一方面,如肝肿瘤为多发性,并有远处转移,则无手术的指征。有两种情况必须加以说明:第1是肿瘤紧贴近肝门的主要血管或胆管,明显压迫或侵犯下腔静脉,术前很难判断有切除的可能性。实际上即使侵犯肝门的主要结构如胆管、门静脉分支,或明显侵犯下腔静脉,也并不能认为绝对没有切除的可能性。第2是巨大的肝肿瘤将主要管道结构向另一侧推移,但生长甚慢,难于准确决定其界限,此种压迫性变化在影像学上非常类似侵犯征象,遇此情况也不宜轻率决定不能切除。事实上这类肿瘤当开腹后难于确定其能否切除,但是一定需要在做充分的暴露与游离肝周韧带之后,方能决定有无切除的可能性。但是术前的影像学检查包括血管造影等虽可能有误导作用,但仍不能忽视其有利于估计手术困难以及最后决定剖腹探查的参考价值。另一方面,术前肝动脉化疗栓塞后肿瘤缩小再行手术也取决于影像学检查资料的证实,但对巨大肿瘤而言,为数甚少。目前手术切除仍是治愈原发性肝癌的惟一方法,因此,术前检查对于判断肿瘤的可切除性极为重要。原发性肝癌虽然也有进行肝移植的适应证,但效果欠佳,极少有存活两年以上者。即使如此,仍有主张对于不能切除的巨大肿瘤的青年患者,也只有选择肝移植,才有治愈的可能性。总而言之,肝移植的困难因素之一是过去曾做过剖腹探查和广泛的肝游离手术,由于过多的粘连影响了手术的成功率,近代观点认为决定进行肝移植之前,一定需要经过剖腹探查,然而巨大肿瘤如未行剖腹探查,也不能做出不可切除的决定,故迄今为止,对此问题仍有争议。我们采取的是积极的策略,是在全面检查的基础上,再考虑剖腹探查,尤对单发的巨大肿瘤,不伴有肝硬化或肝硬化程度较轻的青年患者,如肿瘤生长缓慢,又无肝外转移时,均应进行剖腹探查,术中需经充分游离肝脏后,方可决定是否能够进行广泛肝切除术。上海东方肝胆外科医院自1994年10月至1997年2月共切除25例累及第2、第3肝门的巨大肝癌。肿瘤平均直径为14.78cm(6~28cm),分别压迫主要肝静脉根部和肝后静脉。25例中19例肿瘤有包膜,14例AFP阳性(300~400μg/L),22例伴有轻度肝硬化,25例肝癌均得到顺利切除,全组无手术死亡,平均手术时间205min(130~275min),平均出血量1058ml(400~3700ml),平均第1肝门阻断时间42min(20~108min),其中阻断1次者6例,2次者14例,3次者4例,5次者1例,有1例于肝上、肝下下腔静脉,7例于肝下下腔静脉预置了阻断带,但仅1例需阻断肝下下腔静脉行肝右静脉修补。术后无1例发生严重并发症。截止1997年5月随访时间3~32个月,平均13个月,其中超过半年者20例,超过1年者11例。本组病例半年生存率为87.23%,半年肿瘤复发率为20%。说明切除累及第2第3肝门的巨大肝癌虽具有一定的挑战性,但只要方法得当,仍然是可行和安全的手术。肿瘤巨大以及影像学检查显示第1或第2肝门受侵者,并不是剖腹探查的绝对禁忌证,此观点尤适用于患有巨大肝肿瘤不伴有肝硬化的青年患者,如AFP亦为阴性时,应考虑到肝脏板层癌,需进一步检查血浆神经张素及维生素B12结合力有无升高,因该病经手术切除后有良好的预后。另有一些原发性细胞癌患者合并胆管内癌栓引起梗阻性黄疸,此可经过B超或经皮胆管造影以及逆行胰胆管造影检查证实诊断,对此类患者也不能排除无肝切除的可能性。至于对侵犯门静脉位于胆管汇合部的肝门区胆管癌,文献报道有20%~60%的切除率,故亦应争取手术治疗。

8 麻醉和体位

1.麻醉方式  选用麻醉方式应根据手术的类型,结合病人全身状态、肝功能情况等全面考虑。麻醉药物的选择应考虑其肝脏毒性及肝血流的影响等。肝切除常选用以下两种麻醉方法:

(1)持续硬脊膜外腔麻醉。不需开胸的各种类型的肝切除术,均可作为首选的麻醉方法。术前半小时肌注哌替啶25~50mg,苯巴比妥0.1g,阿托品0.5mg。术中患者处于清醒状态,对全身干扰较小,肌肉松弛较好,术后麻醉并发症少。

(2)气管内插管静脉复合麻醉。适用于需开胸行肝切除的病人或硬脊膜外腔麻醉失败、或病人不同意硬脊膜外腔麻醉者。可采用静脉诱导快速插管做气管内麻醉。以肌肉松弛药,地西泮、氟哌利多、γ羟基丁酸钠芬太尼等静脉复合维持麻醉。全身麻醉效果较佳,病人能得到充分的氧气供应,可以完成较复杂的肝脏手术。但因全麻时患者意识丧失,对麻醉管理要求较高,应由有经验的麻醉医生执行。近年来,一般都选用硬脊膜外腔麻醉加气管内插管麻醉。

2.体位  根据病变范围及手术方式选择合适的体位,有利于手术操作。一般左半肝或左外叶切除术时,病人采取平仰卧位;右半肝或右三叶切除时,于病人的右肩部、腰部和臀部各垫一砂枕,使身体向左倾斜30°~45°,右上肢固定于头架上(图1.10.6-3)。

9 手术步骤

9.1 1.肝切除的显露

肝脏深居于膈下,其前方大部分为肋弓掩盖,后面有脊柱肋骨和肌肉,还有许多韧带将肝脏固定于上腹部的膈下。因此,充分地显露肝脏及其周围组织是肝切除术的重要步骤之一。良好的显露肝脏,必须包括良好的体位、选择合适的切口和充分游离肝周围的韧带。

(1)切口:选择切口要求对第1肝门的门静脉、肝动脉和胆管以及第2肝门的肝静脉有良好的显露,以利于手术进行。一般有经腹的和经胸的两种手术途径。近年来多用经腹的途径,均可完成各种类型肝脏手术;对于复杂的右肝手术,只要加用腹腔悬吊拉钩,也可以获得良好显露,并可避免开胸,减少术后并发症。

一般行左肝叶切除,可取上腹部左肋缘下斜切口(图1.10.6-4);如行左半肝或左三叶切除,只要将左肋缘下斜切口延至右肋缘下,可获得良好显露。如病变位于右肝,须做右肝部分切除或右半肝或右三叶肝切除或中肝叶切除时,一般做右肋缘下斜切口,即自剑突沿右肋缘下2cm处到腋中线的斜切口(图1.10.6-5),再加用腹腔悬吊拉钩,则对第2肝门可获得良好显露。如病变紧贴第2肝门及下腔静脉,上述显露仍不满意时,可将切口沿右侧第7肋间(抑或切除一段第7肋骨)到右腋中线做胸腹联合切口(图1.10.6-6)。对于肋弓比较宽阔的病人,可做上腹部“人”字形切口(图1.10.6-7),同样可完成各种类型肝切除术。

(2)分离肝脏周围韧带和粘连组织:为了充分显露肝脏,必须将病侧肝脏的周围韧带和粘连组织充分分离,以利于切除病肝。行左外叶或左半肝切除时,必须将肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带、左三角韧带和肝胃韧带等全部切断;做右半肝或右三叶或中肝叶或右肝部分切除时,应将肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾和肝结肠韧带完全切断,同时还要将肝裸区充分分离,直达下腔静脉,使右侧肝脏完全游离。如病变较小而位于肝的下缘,只须做肝楔形或局部切除时,可不必完全分离上述诸韧带,仅分离病变周围的有关韧带和粘连组织即可。分离肝脏周围韧带和粘连组织时,必须妥善结扎血管。

(3)腹腔探查:确认肝脏的肿瘤能否切除有时需要在切断肝圆韧带、镰状韧带、三角韧带以及冠状韧带之后才能决定。抬起肝圆韧带有助于观察到肝的脏面及肝门区以及脐切迹(Umblical fissure)。可用双合诊法或术中B超探查避免遗漏位于肝实质内的较小肿瘤,以手指插入小网膜囊触诊尾状叶(Ⅰ段),了解门静脉主干有无癌栓以及肿大的淋巴结。充分扪诊肝右叶直达腔静脉的右侧,有时需要剪断肝与膈肌的粘连,切断右三角韧带及右冠状韧带,游离肝裸区。这样可使肝脏向左翻转,为了完全显露下腔静脉和右侧肝静脉,仍需要剪断下腔静脉韧带(图1.10.6-8),即覆盖在肝后下腔静脉上部右侧的舌状纤维组织,术者站在病人的右侧进行操作较为便当。如发现肿瘤已部分侵犯膈肌,可按解剖层次分离或切除部分膈肌,然后再行修补。

9.2 2.肝楔形切除术

肝边缘均比较薄,凡肝边缘部位的较小病变或做肝活组织检查时,均适宜做肝楔形切除术。兹介绍肝右下缘部位的肝楔形切除术。

(1)病人取平仰卧位。右肋缘下斜切口。进腹探查后,用穿以中号丝线的直针或大弯针在预定切除线外1.5cm处,做一排贯穿肝组织全层的间断交锁褥式缝合,将缝线逐个打结(图1.10.6-9)。

(2)在预定的肝切线上切除肝病变组织,肝切面的较大血管和胆管用丝线结扎(图1.10.6-10)。

(3)再在上述褥式缝线的外缘,用中号丝线做贯穿肝组织全层的间断缝合,缝线收紧打结,使两侧肝切面对合(图1.10.6-11)。

(4)检查无出血后,于肝切口下方放置一烟卷引流。腹壁切口按层缝合。

9.3 3.肝部分切除术

(图1.10.6-12~1.10.6-18)  肝部分切除术又称局部肝切除术,它不涉及肝门的大血管和胆管,只是将通向病变部位的血管分支和胆管切断、结扎。这种手术常用于病变较小而又不需要做肝叶或半肝切除者。特别对病变较小而又合并严重肝硬化者,最适宜这种手术方法治疗。如右肝下部的局限性肿瘤常做肝部分切除术。

(1)病人取左侧卧位,右肩部、右腰部和右臀部各垫一砂枕,使身体向左倾斜30°~45°,右上肢固定于头架上。做右肋缘下斜切口。

(2)进腹后做腹腔检查,了解肝脏病变范围。分离右三角韧带及部分右冠状韧带和肝肾、肝结肠韧带使右肝下部局限性肿瘤充分游离(图1.10.6-19),用一根乳胶管通过小网膜孔缩紧肝十二指肠韧带,阻断肝动脉和门静脉血流后,立即行肝切除术。术者左手托住病变部位,右手用手术刀在距离病变2cm处切开肝包膜和浅层肝实质(图1.10.6-20)。

(3)用手指或刀柄分离肝实质,遇有血管或胆管逐一钳夹、切断、结扎(图1.10.6-21),也可用血管钳逐步将肝实质连同肝内血管和胆管钳夹、切断、结扎。如此边分离肝组织,边切断、结扎血管和胆管,直到肝肿瘤完全切下。

(4)肝肿瘤切除后,放开肝门阻断,用热盐水布垫压敷肝切面数分钟,仔细检查肝切面的出血点和胆汁漏,用细丝线做“8”字缝合(图1.10.6-22)。

(5)待肝切面完全止血后,用温盐水冲洗肝切面及手术野,然后用一片带蒂或游离大网膜覆盖肝切面,并用细丝线缝合固定于肝切面的四周及中央部;或将肝切面对拢缝合。最后在肝切面下放置一根双套管引流,引流管从原切口或另做戳孔引出腹腔(图1.10.6-23),并适当固定,以免滑脱。清点器械及纱布后,逐层关腹。

9.4 4.肝左外叶切除术

(图1.10.6-24,1.10.6-25)  肝左外叶位于左叶间裂的左侧,膈面以镰状韧带为界,腹面以左纵沟为标志,亦称肝的Ⅱ和Ⅲ段。凡病变局限于肝左外叶,病人情况允许,可做肝左外叶切除。

(1)病人取平仰卧位。做左肋缘下斜切口。进腹探查确定行肝左外叶切除后,即将肝圆韧带切断、结扎。用血管钳夹住肝圆韧带断端,把肝脏轻轻往下拉,显露镰状韧带,在靠近腹前壁剪开镰状韧带(图1.10.6-26)。注意应保留一定宽度的镰状韧带,以便在肝切除后覆盖肝断面之用。

(2)分离至肝顶部处,将左外叶向下轻推,在靠近肝面剪开左冠状韧带,结扎切断左三角韧带(图1.10.6-27)。此时,肝左外叶完全游离。

(3)在镰状韧带的左侧0.5~1cm处切开肝包膜,并且钝性分开肝实质,遇血管或胆管逐一钳夹、切断、结扎(图1.10.6-28)。

(4)沿左纵沟深处分离左门静脉矢状部,用刀柄将肝组织轻轻向左侧推开,解剖出从矢状部外侧缘发出到左外叶的2~3支门静脉支,用血管钳钳夹、切断、结扎(图1.10.6-29)。

(5)伴随左门静脉支行走的左外叶肝动脉和肝胆管也同时切断、结扎。然后向肝后上方分开肝实质,在左冠状韧带起始部深面2~3cm,离肝上缘约3~4cm处,即可见到肝左静脉。用刀柄沿肝左静脉方向轻轻向左侧推开肝实质(图1.10.6-30),但不必将血管周围的肝组织完全剖离,即以血管钳穿过肝左静脉底部,连同肝组织夹住,切断,并以丝线结扎两道。

(6)余下的左上缘肝组织连同其中的左后上缘肝静脉用血管钳一并夹住,切断、结扎(图1.10.6-31)。这时肝左外叶则完全离断。

(7)左外叶切除后,肝切面用热盐水纱布垫压敷数分钟,如发现肝断面仍有出血或胆汁外漏,即用细丝线做“8”字形缝合结扎(图1.10.6-32)。

(8)经检查确无出血及胆汁漏后,再用盐水冲洗手术创面,除去血凝块。将镰状韧带向下翻转,覆盖肝断面,并用丝线缝合固定(图1.10.6-33)。如镰状韧带的宽度不够,也可用肝胃韧带或大网膜覆盖肝断面。

(9)检查无出血后,于左膈下放置一根双套管引流,自腹壁另做戳口引出(图1.10.6-34),并妥善固定。然后按层关腹。

9.5 5.左半肝切除术

(图1.10.6-35~1.10.6-37)  左半肝包括肝左外叶和左内叶(亦称肝的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ段),以正中裂为界。左半肝切除是将这两个肝叶一并切除。左半肝的界面标志是:膈面从下腔静脉到胆囊切迹的连线;脏面以胆囊左壁为界,达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟,位于左外叶和尾状叶之间。凡病变侵及镰状韧带者,均需做左半肝切除。

(1)病人取平仰卧位。做左肋缘下斜切口,并根据手术需要将切口向右侧延长。进腹探查后,先切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带和一部分右冠状韧带,充分游离左半肝(图1.10.6-38)。

(2)将左半肝向上翻起,切开肝十二指肠韧带,分离出肝左动脉,予以双重结扎后切断(图1.10.6-39)。

(3)在肝门横沟左侧剪开Glisson鞘,分离出左肝管和左门静脉干,予以结扎(图1.10.6-40,1.10.6-41)。

(4)将肝脏推向下方,显露第2肝门,在下腔静脉左壁切开肝包膜,用刀柄钝性分开肝实质,显露出肝中静脉和肝左静脉的根部及其分叉部。再用刀柄钝性分开肝左静脉,用动脉瘤针或弯血管钳穿过其底部肝实质,将肝左静脉结扎,暂不切断(图1.10.6-42)。注意切不可将肝中静脉结扎。

(5)左半肝所属的血管和胆管结扎后,左、右半肝之间可出现明显分界线,然后可沿此分界线切肝。如分界线不明显,也可直接沿正中裂左侧1cm处切开肝包膜,钝性分开肝实质,所遇管道均在肝内予以结扎、切断(图1.10.6-43)。

(6)将肝脏向上翻起,切开胆囊左侧的肝包膜和肝实质。分离时肝切面应斜向横沟左侧,到左纵沟与横沟交界处,将已结扎的左门静脉横部和左肝管用血管钳夹住后切断、结扎(图1.10.6-44)。

(7)再将已结扎的肝左静脉连同肝上缘部分肝组织用血管钳夹住切断、结扎(图1.10.6-45),于是左半肝完全离断。

(8)左半肝切断并经仔细止血后,用温盐水冲洗手术创面及肝断面,检查确无出血及胆汁漏,用一片游离或带蒂大网膜覆盖肝切面,并用丝线缝合固定(图1.10.6-46)。

(9)左膈下放置一根双套管引流,必要时于小网膜孔处放置一根烟卷引流(图1.10.6-47)。另做戳洞创引出腹腔,妥善固定后,按层关腹。

9.6 6.右半肝切除术

(图1.10.6-48~1.10.6-50)  右半肝包括右前叶、右后叶和尾状叶右段,亦称肝的Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段和尾状叶右段膈面以下腔静脉右壁和胆囊切迹之间的连线,脏面以下腔静脉右壁为界。右半肝切除就是将右前叶、右后叶和尾状叶右段切除。右半肝要比左半肝大,凡病变侵犯右前叶和右后叶者,均应做右半肝切除术

(1)病人平仰卧位,右肩部、右腰部和右臀部各垫一砂枕,使身体向左侧倾斜30°~45°,右上肢固定于头架上。在右肋缘下2cm处从剑突到右腋中线沿右肋缘下做斜切口。进腹探查腹腔及肝脏,确定做右半肝切除后,用腹腔悬吊拉钩牵开切口,右半肝和第2肝门可获得良好显露。

(2)分离切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带(图1.10.6-51)。

(3)同时钝性分开肝裸区直达下腔静脉(图1.10.6-52)。分离肝肾韧带和肝裸区时,应注意勿损伤右肾上腺及其血管。

(4)右半肝游离后先切除胆囊以显露出肝门右切迹和右纵沟(图1.10.6-53)。因为胆囊颈部覆盖住肝门右切迹,而该切迹又为门静脉右干、右肝管和肝右动脉所在部位,同时胆囊床也是肝门右纵沟所在部位。故右半肝切除前,须将胆囊切除,方能显露出肝门右切迹和右纵沟。

(5)用一乳胶管通过小网膜孔,扎住肝十二指肠韧带,在常温下阻断肝门血流,在肝脏暂时缺血下再切肝。在肝的膈面从下腔静脉右壁到胆囊切迹切开肝包膜(图1.10.6-54)。

(6)钝性分开肝实质,所遇血管和胆道包括肝中静脉右侧属支均用血管钳夹住,切断、结扎(图1.10.6-55)。但不要将肝中静脉主干结扎。

(7)将肝脏向上翻转,沿胆囊窝的右纵沟切开肝脏,钝性分开肝实质直达肝门右切迹,显露门静脉右干、右肝管和肝右动脉。用刀柄将肝组织向右侧轻轻推开约2cm,然后用弯血管钳将这些管道连同肝组织一并夹住,切断、结扎(图1.10.6-56)。

(8)将肝脏向下翻转,向上分离出肝右静脉,用血管钳穿过肝右静脉底部连同肝组织夹住,切断、结扎(图1.10.6-57)。

(9)处理肝短静脉时,术者可用左手示指保护好下腔静脉,在下腔静脉右壁,顺示指外侧自下而上用血管钳连同肝短静脉和肝组织一并夹住,切断、结扎(图1.10.6-58),但必须注意切不可损伤下腔静脉。

(10)最后将右后上缘肝静脉连同周围肝组织一并夹住,切断、结扎。至此,右半肝已完全离断(图1.10.6-59)。

(11)右半肝切除后松去阻断肝门的乳胶管,用热盐水纱布垫压敷肝断面,彻底止血。检查无出血和胆汁外漏后,用温盐水冲洗肝切面和膈下创面,清除干净血块和积液。肝断面用一片游离或带蒂大网膜覆盖,并用丝线缝合固定。右膈下放置双套管引流,从右上腹另做戳洞引出,并妥善固定(图1.10.6-60)。做胸腹联合切口者,右侧胸腔还要放置一根多孔硅胶管引流。

(12)将已切断的镰状韧带和肝圆韧带重新固定于原来位置上。以防术后发生肝下垂,引起上腹部不适。

9.7 7.肝右三叶切除术

(图1.10.6-61,1.10.6-62)  肝右三叶切除术是将右半肝和肝左内叶全部切除,又称右侧极量肝切除术或右肝大部切除术。(含肝的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)。切除右三叶肝必须是左外叶肝有代偿增大或有足以维持正常的肝功能,否则术后容易发生肝功能衰竭等严重并发症。特别对合并严重肝硬化而左外叶又无代偿性增大者,更不宜做肝右三叶切除术。只对病变累及右半肝和左内叶肝且无明显肝硬化,而肝左外叶有代偿性增大、肝功能正常者,才可考虑做肝右三叶切除。

(1)病人体位同右半肝切除。先做右肋缘下斜切口加腹腔悬吊拉钩,牵开切口,大多数可获得良好显露。如手术有困难时,可做右侧胸腹联合切口。切除右三叶肝应沿镰状韧带右侧1cm处和下腔静脉右壁之间切肝,脏面从左纵沟的右侧转向肝门横沟上缘经肝门右切迹达下腔静脉右壁(图1.10.6-63)。

(2)先按右半肝切除方法充分游离右侧肝脏,切除胆囊,在阻断肝门下切肝(图1.10.6-64)。

(3)从下腔静脉右壁至镰状韧带右侧切开肝包膜,钝性分离肝实质,肝内的血管和胆管逐一结扎、切断(图1.10.6-65)。

(4)将右侧肝脏向上翻转,沿左纵沟右侧和肝门横沟上缘切开肝包膜,分开肝实质,显露左门静脉干矢状部和囊部。此时尽量向左内叶侧推开肝实质,显露左内叶的门静脉支、肝管和动脉支,予以结扎、切断(图1.10.6-66)。注意不要损伤左门静脉干的横部、矢状部和囊部以及左外叶的肝胆管和动脉支。

(5)沿肝门横沟上缘分开肝实质,在肝门右切迹处尽量将肝组织向右侧推开,充分显露右门静脉干、右肝管和肝右动脉,并将其结扎、切断(图1.10.6-67)。

(6)向上分出肝右和肝中静脉,在肝实质内予结扎、切断(图1.10.6-68)。右后上缘肝静脉连同肝组织一并结扎、切断。肝切面应尽量斜向下腔静脉右壁,肝短静脉的处理同右半肝切除术(图1.10.6-69)。

(7)右三叶切除后,松去肝门阻断管,肝断面彻底止血(图1.10.6-70)。

(8)检查无出血和胆汁外漏后,用一片游离或带蒂大网膜覆盖断面,并用丝线固定(图1.10.6-71)。

(9)镰状韧带和肝圆韧带重新固定于原来位置上,右膈下放置一根双套管引流,引流管从右上腹另做戳孔引出,并妥善固定。如开胸者,应于右胸腔放置一根引流管。

9.8 8.中肝叶切除术

(图1.10.6-72,1.10.6-73)  中肝叶是左内叶和右前叶的总称(含肝的Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段),将这两个肝叶切除称中肝叶切除术,它适用于中肝叶的肿瘤或胆囊癌合并肝转移者。中肝叶的左界为左叶间裂,右界为右叶间裂。它的脏面为肝门所在部位,膈顶部为肝静脉进入下腔静脉处。中肝叶的背面紧贴下腔静脉。中肝叶的血液供应来自左、右门静脉干的左内叶支和右前叶支,以及来自肝左、肝右动脉的左内叶动脉和右前叶动脉。有少数病例,门静脉右前叶支源出于门静脉左干的横部,且存在肝中动脉。它的胆汁引流是经过左内叶肝管和右前叶肝管分别汇入左、右肝管。它的血液回流是经过居于正中裂的肝中静脉入下腔静脉(图1.10.6-74)。

(1)病人取平卧位,做上腹部“人”字形切口,进腹探查腹腔及肝脏,确定做中肝叶切除后,切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带,钝性推开肝裸区直达下腔静脉,充分游离右侧肝脏(图1.10.6-75)。

(2)在肝顶部第2肝门处,充分显露下腔静脉和肝中静脉,沿肝中静脉走向切开肝实质,约离肝表面2~3cm处即可见到肝中静脉主干,在肝内予以结扎(图1.10.6-76)。这样既不会撕破肝中静脉,也不会损伤下腔静脉,更不会因肝中与肝左静脉合干而损伤肝左静脉。如肿瘤大,不易处理肝中静脉时,也可在切肝的最后阶段予以结扎、切断。

(3)肝中静脉结扎后,即切除胆囊,显露右切迹,在右切迹处切开Glisson鞘,推开肝实质,显露右前叶的门静脉支、胆管和动脉支,确认无误后,予以结扎、切断,注意不可损伤门静脉右干、右肝管和肝右动脉。

(4)用一根乳胶管将肝十二脂肠韧带阻断,在胆总管左侧分离出肝左动脉,在它的行径上靠近左纵沟处即可找到左内叶动脉,予以结扎、切断。再沿肝门横沟到左纵沟切开肝包膜,在左肝管及门静脉左干的上缘推开肝组织,于门静脉左干矢状部和囊部内侧分离出左内叶门静脉支和胆管,予以结扎、切断(图1.10.6-77)。

(5)沿右叶间裂和左叶间裂的膈面标界处切开肝包膜,钝性分开肝实质,肝内的小血管和胆管逐个结扎、切断(图1.10.6-78)。在分离肝实质时,应避免损伤肝左、右静脉以及左外叶和右后叶的血管和胆管。当分离到后面肝实质时,应注意下腔静脉,将下腔静脉前壁的肝短静脉结扎、切断。

(6)最后切断肝中静脉,将中肝叶连同胆囊整块取下(图1.10.6-79)。

(7)肝断面彻底止血和冲洗后,用一片游离大网膜覆盖两个肝断面和下腔静脉,并用丝线缝合固定。如左外叶与右后叶能够对拢,也可以将其靠拢对合,并缝合固定。

(8)于小网膜孔处放置一根双套管引流,从上腹另做戳孔引出,并妥善固定。腹部切口按层对拢逢合。

如肝门部有粘连或肿瘤大而在肝门区处理血管和胆管有困难时,可先游离肝脏,采用常温下间歇阻断肝门法切肝,所有中肝叶的管道均在肝内处理。但切肝时应熟悉中肝叶的解剖和血管分布,遇主要大血管和胆管时,必须向中肝叶内分离出1~2cm,确认是走向或来自中肝叶者,才能予以切断、结扎。目前临床上多采用此法做中肝叶切除。

9.9 9.肝左三叶切除术

(图1.10.6-80,1.10.6-81)  左三叶包括左半肝和右前叶(亦称肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段),膈面以右叶间裂为界,脏面以肝门右切迹右端延伸至右肝下缘,向左沿肝门横沟上缘至左纵沟。左三叶切除术就是将左半肝和右前叶全部切除,又称左侧肝极量切除术。凡病变位于左半脏区侵犯部分右前叶者,可做左三叶切除术,但左三叶的切除术必须是右后叶有足够维持正常的肝功能,若合并严重肝硬化者,不宜做左三叶切除术。

(1)病人取平仰卧位,做上腹部“人”字形切口。进腹探查确定做左三叶切除后,可用腹腔悬吊拉钩牵开切口,以利手术野显露。切断肝圆韧带,镰状韧带,左、右冠状韧带,左、右三角韧带,肝胃韧带,肝结肠和肝肾韧带,充分游离肝脏(图1.10.6-82)。

(2)切除胆囊,显露肝门右切迹(图1.10.6-83)。

(3)用乳胶管阻断肝十二指肠韧带,控制肝脏血流后,立即沿右叶间裂左侧1cm处切开肝包膜(图1.10.6-84),即在膈顶部绕过第2肝门达下腔静脉左壁,钝性分开肝实质,肝切面应斜向左后方达下腔静脉左壁。注意不可损伤肝右静脉,只能将肝右静脉的左侧属支结扎、切断。

(4)将肝脏轻轻向上翻转,自右肝下缘斜向肝门右切迹切开肝组织,在右门静脉干、右肝管和肝右动脉上方的肝实质内将右前叶的门静脉支、胆管和动脉支结扎、切断(图1.10.6-85)。

(5)再沿肝门横沟上缘到左纵沟切开肝包膜,推开肝实质,在横沟与左纵沟交界处将左门静脉干、左肝管和肝左动脉结扎、切断(图1.10.6-86)。

(6)将左三叶肝轻轻提起,沿下腔静脉前壁钝性分开肝组织,所有管道均予结扎、切断。此时应特别注意勿损伤下腔静脉。达第2肝门时,用血管钳将肝中和肝左静脉连同肝组织分别夹住,切断、结扎(图1.10.6-87)。注意切不可损伤下腔静脉和肝右静脉。肝静脉均用丝线结扎两道,以免滑脱后发生致命大出血。

(7)左三叶切除后,松开肝门阻断管,肝断面的出面点和胆汁外漏处均用丝线做“8”字形缝合结扎。

(8)检查无出血和胆汁外漏后,用一片游离大网膜覆盖肝断面,并用丝线缝合固定数针。左膈下放置一根双套管引流,从原切口或另做戳孔引出腹腔(图1.10.6-88)。

9.10 10.右后叶肝切除术

右后叶位于右叶间裂的右侧,分上下两段,亦称肝的Ⅵ和Ⅶ段。如肿瘤局限于右后叶者可做右后叶肝切除术。

(1)病人取左侧卧位,右肩部、右腰部及右臀部各垫一砂垫,使病人身体向左侧倾斜45°,右上肢固定于头架上。做右肋缘下从剑突到右腋中线的斜切口,用腹腔悬吊拉钩牵开切口,手术野显露良好。如处理肝第Ⅶ段有困难时,也可做右侧胸腹联合切口。

(2)切断右三角韧带、右冠状韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带,钝性分开肝裸区直达下腔静脉右壁,使右半肝完全游离。

(3)用一根乳胶管缩紧肝十二指肠韧带,控制肝血流后,立即沿右叶间裂部位切开肝包膜,分开肝实质,将通向右后叶的血管和胆管一一结扎、切断。如此操作逐步深入,并斜向下腔静脉,在近下腔静脉右侧时,用血管钳将肝组织连同肝短静脉一并夹住,切断、结扎(图1.10.6-89)。此时应注意避免损伤下腔静脉。肝右静脉可依据具体情况只结扎、切断其右侧属支或将肝右静脉切断、结扎。

(4)右后叶完全离断后,松开肝门阻断管,使肝脏恢复血流。肝断面经完全止血后,用温盐水冲洗肝断面和右膈下区,吸净血块和冲洗液,检查确无出血点和胆汁外漏,用一片游离或带蒂大网膜覆盖肝切面,并以丝线缝合固定(图1.10.6-90),或将肝切面对扰缝合。右膈下放置一根双套管引流,另做戳孔引出腹腔,并妥善固定。

(5)按层关腹。如开胸者,胸腔内放置一根多孔引流管(图1.10.6-90)。

9.11 11.肝尾叶切除术

肝尾叶因其特殊的解剖位置及结构,使涉及此叶的手术难度高、风险大,是肝脏外科的难点。

肝尾叶的外科解剖:肝尾叶位于第1肝门与下腔静脉(IVC)之间,左侧为静脉韧带,右侧与肝右后叶相连,头侧与中肝静脉毗邻。尾状叶可分为左尾叶与右尾叶,前者又称Spigel's叶(SL),后者又可分为尾状突(caudate process,CP)和腔静脉旁部(paracaval portion,PP)。SL位于IVC左侧缘,为小网膜所覆盖;CP位于门静脉主干、门静脉右支和IVC之间向肝脏面突出,其右缘与肝右后叶相融合,CP和SL之间以静脉韧带和Glisson鞘右后支为分界标志;PP则尾叶的剩余部分,位于IVC之前,紧临中肝静脉和右肝静脉平面下方,并向头侧延伸至肝静脉主干根部(图1.10.6-91,1.10.6-92)。

尾叶的动脉由两支组成,一支来自右后叶动脉,供应CP和PP,另一支来自左肝动脉,供应SL。尾叶的门静脉分别从门静脉左、右干分出,从门静脉左干横部近端发出数支小的分支至SL,称尾叶左段支,通常为1~3支,少数可达4~5支。从门静脉右干近侧发出1~3支小分支分布于CP和PP称尾叶右段支,约有半数标本右段支很细,仅供给CP,而尾叶主要由较粗大的左段支供应。少数右段支来自右后叶门静脉。

左尾叶胆管引流至左肝管,右尾状叶胆管引流至右肝管,但也有少数引流到右后叶或右前叶肝管。尾状叶的左、右段肝管分别开口于左、右肝管者占70%,而主要引流到左肝管者占16.7%,另有13.3%主要引流到右肝管。

尾叶的静脉回流:血管与手术关系十分密切。可分为两组,一组主要收集左尾叶的血液,汇入IVC的左侧壁,此组静脉均较细小,多分为上、下两支。另一组主要收集右尾叶的血液,汇入IVC的前壁,尾状突的回流静脉有时行走于肝表面,此组静脉中常有一支较粗大的血管收集右后叶及右尾叶血液,称肝右后侧静脉,在分离中应妥善缝扎。

手术步骤:尾叶肿瘤切除包括单纯尾叶切除和联合尾叶切除,前者指仅切除部分或全部尾叶而不切除其他肝叶,后者指在切除尾叶的同时还联合其他肝叶切除。联合尾叶切除操作简单,切除率高,临床经常采用,而单纯全尾叶切除操作复杂、创伤大,临床应用较少。

(1)体位及切口:病人平仰卧位,如准备行右半肝加尾叶切除,则将身体向左侧倾斜30°,右上肢固定于头架上;若行左半肝加尾叶切除或单独尾叶切除,则只需取平仰卧位。做左右肋缘下“人”字形切口,逐层进腹,用悬吊拉钩牵开切口,探查肿瘤部位、大小及与肝门的关系(图1.10.6-93)。

(2)游离肝脏:切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带,游离肝左叶,切断肝胃韧带显露左尾叶。切断右三角韧带、右冠状韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带游离肝裸区至下腔静脉右侧缘,使整个肝脏得到充分游离(图1.10.6-94)。

(3)剪开肝下下腔静脉前壁:腹膜于右肾静脉上缘分离出肝下下腔静脉,预置阻断带,分离第2肝门,将肝左外叶翻向右侧,显露腔静脉左侧壁,剪开后腹膜,分离出肝上腔静脉,并预置阻断带。第1肝门也预置阻断带,以防止分离过程中出血(图1.10.6-95)。

(4)分离结扎肝短静脉:将肝脏向左上方翻起,显露出肝下下腔静脉前壁及右侧壁,剪开后腹膜,按照由下至上、由右至左的原则,逐一分离、结扎、切断肝短静脉,右后下缘静脉较粗大,应予缝扎。向上一直分离至右肝静脉,向左将左尾叶完全游离,使肝尾叶与下腔静脉完全分离。当左尾叶血管显露困难时也可采用左向右原则。即将肝左叶向右上方翻起,离断左尾叶与腔静脉之间的韧带附着,分离结扎腔静脉左侧的肝短静脉(图1.10.6-96,1.10.6-97)。

(5)分离结扎尾叶门脉三联:显露第1肝门,分离解剖门静脉主干及左右分支,沿左叶间裂基底部分离,结扎切断门静脉左干分出的尾叶血管,再沿门静脉左干向门静脉右干上缘分离结扎切断进入尾叶的血管,将尾叶与第1肝门分离(图1.10.6-98)。

(6)切除尾叶:联合尾叶切除时根据肝叶切除的不同而分为右侧与左侧入路,尾叶加左半肝切除时采用左侧入路,尾叶加右半肝切除时采用右侧入路,单独尾叶切除时采用前方或中央入路。

①左侧入路:间歇阻断第1肝门,沿正中裂分离切开肝实质,沿中肝静脉左侧离断左半肝,切断、缝扎左肝门,切断、双重结扎左肝静脉,再从中肝静脉后侧向右分离肝实质。切断结扎进入尾叶的分支,直到门静脉右前支和右后支分叉处予以显露,于门静脉右干后缘尾状突右侧切开肝实质,向上分离,在中肝静脉与右肝静脉后方分离结扎进入腔静脉旁部的血管,将尾叶右半(CP和PP)完全游离,完整切除尾叶及左半肝。此时中肝静脉、下腔静脉、门静脉右干完全显露于肝断面上(图1.10.6-99,1.10.6-100)。

②右侧入路:同样在间歇性肝门阻断下,沿正中裂中肝静脉右侧切开肝实质,直达尾叶腹侧面,离断缝扎右肝门,切断缝扎右肝静脉,再沿中肝静脉后缘与尾叶之间向左分离,直达静脉韧带,向上分离至中肝静脉与左肝静脉汇合处,离断左尾叶与腔静脉的韧带附着,将尾叶与右半肝联合切除(图1.10.6-101,1.10.6-102)。

③前方入路:此方法为单独切除尾叶,而不切除其他肝叶,手术难度更大。沿正中裂切开肝实质,两侧创面小血管予结扎,至中肝静脉左侧缘完全暴露,并显露出尾叶肿瘤包膜(图1.10.6-103)。沿肿瘤包膜向左侧分离,结扎切断肿瘤与肝脏之间的小血管,至静脉韧带,显露尾叶腹面,从而完成尾叶左半的离断(图1.10.6-104)。继续沿肿瘤与中肝静脉后缘之间腹侧面向右分离切断进入尾叶的分支,直到门脉右前支和右后支分叉处予以显露。于PP右侧缘切开肝组织,将肝脏右叶向左上方翻转,沿Glisson鞘右后支分离尾叶背面,离断进入CP的分支,直至右肝静脉后缘充分显露(图1.10.6-105)。最后从右肝静脉和中肝静脉后方从右向左分离,切除尾叶高位背侧实质达肝静脉主干与IVC汇合处,切除尾叶头端,从而使尾叶完整切除。中肝静脉、右肝静脉、下腔静脉、门脉左右干均显露于肝创面上(图1.10.6-106)。

(7)仔细检查肝创面有无活动性出血及胆汁漏,肝静脉、门静脉及腔静脉壁上小出血点用无损伤针线缝扎止血。切开的正中裂肝创面可行对拢缝合,注意避免缝扎住中肝及右肝静脉,近腔静脉周围肝创面无法缝合,止血应彻底(图1.10.6-107)。

(8)于右肝裸区腔静脉旁及肝左外叶脏面腔静脉左侧各置双套管一根,自腹壁另做戳口引出,持续负压吸引。逐层关腹。

10 术中注意要点

10.1 1.肝切除出血的控制

肝脏有极丰富的血流,手术时容易出血。控制肝脏出血是肝切除术成功的关键。术者必须根据具体情况,处理好各种不同情况下发生的肝出血。30多年来,肝切除时肝血流的控制方法有了许多改进,较好地控制了出血,减少了术中及术后失血,大大减少了术中输血量和降低了手术病死率。依据肝血流控制的部位,可分为局部肝血流控制法、入肝(第1肝门)血流控制法和全肝血流控制法三大类。

(1)肝脏褥式缝合法:这是早年所常用的肝止血法,目前只用于肝活组织检查或病变较小而又位于肝边缘或肝组织较薄部位的肝切除术。其方法是用穿以7号丝线的直针或大弯圆针,在离肝切口边缘2~2.5cm处做一排贯穿肝组织全层的间断交锁褥式缝合。切除肝组织后,肝切面的较大血管和胆管用丝线结扎。最后将切面靠拢缝合(图1.10.6-108)或不靠拢而用大网膜覆盖肝切面。肝组织很脆弱,在褥式缝合打结时,肝组织极易被结扎线所切割,因此,也可以在结扎线下填入明胶海绵或大网膜等,然后收拢打结。

(2)入肝血流控制法:即在第1肝门处控制入肝血流而达到止血目的。常用的有肝门血管结扎法、常温下间歇阻断肝门血流法。

肝门血管结扎法(图1.10.6-109):此法适用于各种肝叶切除术,是肝切除术中一种比较合理的处理方法。它是按肝内解剖和血管分布原理,将切除部分的肝血管结扎,使切除部分与保留部分肝组织之间出现明显分界,再切除病肝,这样可使切除的范围比较明确,不致遗留过多缺血肝组织或切入正常肝组织内。这种方法又称规则性肝切除术。具体方法是从肝门处开始,先切开肝十二指肠韧带,找出肝动脉并向肝门追踪,将患侧肝动脉结扎切断;再分离胆管,结扎切断患侧胆管;最后分离出门静脉,结扎切断相应的门静脉支。肝静脉可在肝内或肝外处理,但由于肝静脉诸干的肝外部分都比较短,不易充分显露,且静脉壁又薄,容易撕破,发生大出血或空气栓塞。因此,我们认为以肝内处理为宜,即在切肝的同时,将患侧肝静脉结扎切断,这样比较安全。如须在肝外处理,可在肝的膈面将右冠状韧带分开,显露出肝静脉进入下腔静脉处,沿肝静脉干的走向切开肝组织,细心分离出肝静脉干,并结扎切断。如做半肝切除时,不能将肝中静脉结扎,而只能在肝内将患侧属支结扎切断。如做右半肝或右三叶切除时,要注意处理好右后侧肝静脉和肝短静脉,以避免发生大出血。肝短静脉位于肝的后面,直接汇入下腔静脉,在肝外部分极短且很纤细,因此,我们认为用血管钳连同肝组织一并钳夹、切断、结扎,要比肝外逐个结扎省时又不会损伤下腔静脉。当血管、胆管和肝静脉处理后,可沿肝表面分界处或肝裂上切开肝包膜。肝实质可用刀柄分离,也可用手指折断法,遇肝内血管和胆管逐个予以结扎切断。我们多用血管钳将肝实质连同血管和胆管一并钳夹、切断、结扎,并逐步深入肝实质,直到肝叶离断。这种边离断肝组织边结扎管道的方法能够有效地控制出血。肝外结扎血管法必须熟悉肝门的解剖,特别注意血管与胆管的变异,不然易造成意外的损伤。

虽然肝外血管结扎法是比较合乎肝脏解剖的理想方法,但由于肝门处的血管变异较多,分离血管困难,手术时间长,或由于肝门有粘连,不易暴露血管,解剖时容易损伤,造成大出血;即使完成了肝外血管结扎,由于肝内血管相互交通,肝表面常无明显分界线,切肝时肝切面出血仍然很多。因此,肝外血管结扎法既费时又出血多,故目前临床上较少应用。

肝门血流阻断法:常温下间歇肝门阻断切肝法是一种简单而能有效地控制肝血流的方法,适用于各种类型的肝切除术,是目前临床上常用的肝切除中控制肝出血的方法。(图1.10.6-110)。其方法是先游离切断患侧肝脏有关诸韧带和粘连组织,然后用一根乳胶管扎紧肝十二指肠韧带(包括肝动脉、门静脉和胆管),使肝脏处于缺血状态,然后切肝。一般常温下肝门阻断时间为20min左右,如一次阻断未能将病变切下可放松乳胶管3~5min,以使正常肝细胞接受血液血氧供应,然后再做第二次阻断,继续切肝。如此间断进行,直至将病变完全切下为止。如合并明显的肝硬化,每次阻断时间最好不超过15min。我们用此方法共施行各种类型肝切除术9000余例,阻断次数最少1次,最多6次,以阻断1~3次为最多,阻断时间最长30min,最短为6min,以15~20min占多数,均未引起任何并发症。我们认为这种方法具有不必降温,操作简便,不需要分离肝门的血管和胆管,出血少,手术时间短,适用于各种类型肝切除术等优点,目前已广泛应用于临床。但应用此法切肝时应注意:①用乳胶管扎紧十二指肠韧带,使肝脏处于缺血状态,立即沿预定肝切线切开肝包膜1cm深,然后再用血管钳逐步将肝实质连肝内血管和胆管钳夹、切断、结扎,使在松开乳胶管后,肝切面不会有大出血。如肝切面仍有出血,可用丝线缝合止血;②在切肝时应熟悉肝内解剖,特别在处理肝门区时必须辨清主要血管和胆管的走向,只能将通向患侧肝脏的血管和胆管分支结扎、切断。

(3)全肝血流阻断法:这是一种控制肝脏全部血流,使肝脏处于完全无血情况下进行的肝切除术。适用于常规方法不能切除的肝肿瘤,或波及肝静脉和下腔静脉的肝肿瘤或严重肝外伤等。方法有两种:一是低温无血切肝术,又称器官隔离低温灌注术;一是常温无血切肝术,又称常温下全肝血流阻断术。前者阻断时间长(可达1h以上),有足够时间提供复杂的肝切除操作,缺点是该法操作复杂,低温灌注带来的生理、生化和凝血功能等改变比较严重,术后并发症多,目前已很少应用;后者操作简便,术中血压波动小,术后生理、生化和凝血功能等改变较轻,若能在安全时限内完成手术,则肝肾功能变化不大。缺点是阻断时间不宜过长,动物实验安全时间为30min,临床上有报道个别病例阻断时间达60min,而肝肾并未发现不可逆的损害。

常温下无血切肝术:由Heaney等在1966年首先提出,1978年Huguet等报道用此法切除了14例用常规方法难以切除的肝脏肿瘤,效果满意。1979年我们在动物实验的基础上,完成了15例用常规方法难以实现的复杂的原发性肝癌肝切除术,并进行了下腔静脉修补术,术后病人恢复顺利。常温无血切肝术的方法是先做胸腹联合切口,离断肝周围韧带和粘连组织,分开肝裸区直达下腔静脉,于腹腔动脉与横膈之间解剖出腹主动脉,于肾静脉和右肾上腺静脉之间分离出肝下的下腔静脉,切开心包,在心包内分离出肝上的下腔静脉,分别套上脐带线或无损伤血管钳,肝十二指肠韧带同样套上乳胶管,备做阻断用。

切肝按以下顺序阻断血管:腹主动脉-肝十二指肠韧带(内含门静脉、肝动脉和胆管)-肝下的下腔静脉-肝上的下腔静脉(图1.10.6-111)。血管完全阻断后,肝脏即处于完全缺血状态,此时可沿预定肝切线切除病变肝组织。如肿瘤累及下腔静脉,也可切除部分血管壁后予以修补,而无大出血或空气栓塞之虞。待肝切除后,即开放全部阻断,开放的顺序与阻断时相反。值得注意的是:在阻断和开放阻断时都会引起暂时性血压波动,但很快恢复正常。因此,常温下无血切肝术具有不必降温,操作简便,术中血压平稳,出血少,术后生理、生化和凝血功能改变小,以及对肝、肾功能影响小等优点。可适用平时复杂的肝切除,也可用于急诊或野战条件下进行肝外伤的救治。但对患有严重肝硬化、冠心病和高血压等病人,不宜采用本方法。

近年来,对常温无血切肝术进行了改进,简化了操作方法,对血流动力学影响更小,并发症减少。主要改进有:①不阻断腹主动脉,简化了操作,减少了血液动力改变;②不用开胸阻断肝上下腔静脉,在膈下分离出下腔静脉进行阻断,减少了因开胸所带来的并发症;③先在阻断肝十二指肠韧带下切肝,待切到紧靠下腔静脉或第2肝门处,再阻断肝上、肝下的下腔静脉,在全肝无血状态下,切除病变肝及处理下腔静脉,这样操作更简化,阻断时间更缩短,安全性更大,术后并发症少。

10.2 2.肝断面处理及引流

肝切除后留下的断面可能有少量渗血和漏胆汁,需要妥善处理,以防止术后出血、感染和胆汁漏等并发症。当肝切除后,即用热盐水纱布垫敷压断面3~5min,肝切面上的出血点和小胆管均以细丝线做“8”字缝合结扎。检查无出血和胆汁外漏后,用温盐水冲洗断面和其他创面,轻轻除去附于创面的血凝块,再用一块白色的热盐水纱布垫压迫肝断面2~3min,如发现布垫上有黄色染点,该处即为小胆管断端所在,应以细丝线“8”字缝合结扎。然后再用一片游离或带蒂大网膜覆盖创面,并以细丝线在肝切面四周和中央区固定数针,这样不仅使肝切面光滑、止血彻底,又可预防术后肠粘连。如肝切面能够对拢缝合,亦可采用直接缝合法以消灭创面,但应注意缝针应尽量穿过创面基底部,以免对拢缝合后遗留死腔,造成积血或感染。

关腹前应在肝断面处的膈下放置双套管引流,术后持续负压吸引(图1.10.6-112)。如开胸则应放置胸腔引流管,术后行闭式引流。

10.3 3.肝左外叶切除术

(1)左三角韧带内往往有血管存在,切断后应做缝合结扎,结扎要牢靠,以免术后结扎线脱落发生出血。在分离结扎左三角韧带时,还应注意勿损伤胃贲门部。

(2)在处理左外叶门静脉支时,务必认清这些门静脉支的解剖关系,切不可将肝门横沟内的门静脉左干或门静脉矢状部结扎,否则可能引起左内叶的缺血坏死。如在处理过程中,不慎分破血管引起出血,不要急于用血管钳乱夹,以免误伤门静脉左干,可立即用手捏住肝十二指肠韧带,控制出血,吸净血液,认清解剖关系,再行止血。

(3)肝左静脉常与肝中静脉合干进入下腔静脉。为了避免损伤肝中静脉,应在肝左静脉汇入肝中静脉之前予以结扎。此外,肝静脉壁比较薄而易破,在处理肝左静脉时,万一发生破裂大出血,术者应立即用左手示指压住出血点,吸净血液,再用大弯圆针做深入肝组织的“8”字形缝合,即可止血。

(4)用镰状韧带或大网膜覆盖肝断面时,务必使覆盖物紧贴肝断面,以免术后覆盖物与肝断面之间遗留有死腔而引起血肿或感染等并发症。

(5)肝左外叶切除时,可以在肝门阻断下切肝,这样出血少,操作简便,时间短;但由于左外叶肝比较薄,解剖清楚,容易控制出血,也可以不用肝门阻断而直接切肝,效果亦满意。但初学者最好在肝门阻断下切肝,较为安全。

10.4 4.左半肝切除术

(1)分离左肝管和左门静脉横部时,应尽量靠近左纵沟,即离门静脉分叉部越远越好,以免损伤起源于左门静脉横部的尾状叶左支或右前叶门静脉支(右前叶门静脉直接起源于门静脉主干或门静脉左干横部的约占26.4%)。

(2)由于肝中静脉走在正中裂内,在分离肝实质时,尽量避免损伤肝中静脉。

(3)对左半肝的巨大肿瘤,或肝门处显露困难,或该处粘连严重者,结扎左半肝管道比较困难,此时也可先游离左半肝的所有韧带及周围组织,在常温下间歇阻断肝门切肝。方法是在肝门阻断后,即沿正中裂左侧1cm处切开肝包膜,钝性分离肝实质,各种管道在肝内逐一予以结扎、切断,直到左半肝完全切除。但在处理第1和第2肝门时,必须认清解剖关系,确定是进入或来自左半肝的血管和胆管后,方能予以结扎、切断。目前临床上多采用肝门阻断下做左半肝切除术,操作简便,出血少,手术时间短,效果好。此法要求术者熟悉肝内血管分布和熟练的操作技巧。

10.5 5.右半肝切除术

(1)分离右冠状韧带时,应紧靠肝面剪开,轻轻推开疏松组织,显露肝上的下腔静脉,此时应注意勿损伤下腔静脉和肝右静脉以及右后上缘静脉。因为这些血管位于膈顶部的右冠状韧带前、后叶之间。

(2)分离肝裸区时,须将右半肝轻轻向左上方翻转,以利显露肝裸区。同时应靠近肝面轻轻钝性分离,注意勿损伤下腔静脉和右肾上腺及其血管。

(3)在肝的下缘后面,常有一支比较粗大的右后侧肝静脉,分离时切不可将其损伤,应妥善将其分离、结扎、切断,以免引起大出血。

(4)右半肝切除时,应靠近正中裂右侧0.5~1cm处,以免损伤走在正中裂中的肝中静脉。

(5)在分离和结扎肝右静脉时,应妥善结扎两道,以免滑脱。如肝右静脉损伤或结扎线滑脱而引起大出血时,可立即用左示指压住出血处,如开胸时,示指立即伸入胸内横膈后面,向前压住下腔静脉,拇指压住肝右静脉断端,即可止血。然后吸净血液,看清肝右静脉断裂处,用丝线缝扎。

(6)肝短静脉除右后侧肝静脉较粗大外,其余均很细小,数目多少不等,容易撕破,故不应在肝外逐个分离结扎。我们的经验是在切肝时,用血管钳连同肝短静脉和肝组织一并夹住后,切断结扎,比较安全。

(7)右半肝切除后,后腹壁的粗糙面应仔细止血,以免术后发生出血。

10.6 6.肝右三叶切除术

(1)在分离左内叶的管道时,应特别注意解剖关系,切不可将左门静脉的横部、矢状部或囊部结扎,否则会导致左外叶坏死。一般可在左门静脉的横部上缘及矢状部和囊部内侧缘分开肝组织,确定属左内叶静脉支后,才能予以结扎。同时还应特别注意左肝管的走向,只能结扎左内叶肝胆管,切不可损伤左外叶肝胆管。

(2)处理右半肝门静脉支和肝胆管时,应远离门静脉和肝总管分叉部的左侧,避免损伤左门静脉干和左肝管。

(3)处理肝中静脉时,应注意不可损伤肝左静脉。结扎肝中静脉前应认清肝左、中静脉合干部位,然后将肝中静脉分出一段,远离肝左静脉处结扎之,这样才不致损伤肝左静脉。

(4)肝中静脉壁比较薄,分离时容易撕破。为了避免撕破后发生大出血和空气栓塞,可在肝实质内显露该静脉后用弯针穿过静脉底部的肝组织,连同肝组织缝合结扎。

(5)右三叶切除的肝切面应从肝的膈面斜向左侧脏面达下腔静脉右壁。

10.7 7.中肝叶切除术

(1)中肝叶处于肝脏的中央部分,第1肝门的门静脉主干和胆总管、第2肝门的肝静脉以及背侧的下腔静脉均与它紧密相连。因此,在中肝叶切除时,必须熟悉解剖关系,注意勿损伤主要血管和胆管。

(2)中肝叶的左侧肝切面,应当在左叶间裂和左纵沟右侧1cm处切开肝组织,这样做不会损伤肝左静脉的叶间支和左门静脉干的矢状部和囊部。如肝左静脉的叶间支损伤出血,可将其结扎,但门静脉左干的矢状部或囊部切不可将其结扎,只能将其修补,以保证左外叶的供血。

(3)中肝叶的右侧切面,应在右叶间裂的左侧1cm处切开肝组织,这样可以避开肝右静脉的主干。分离肝门右切迹时,只能将右前叶的管道结扎,切不可损伤右后叶的门静脉支、动脉支和胆管。

(4)在处理第1肝门时,应在横沟上缘Glisson鞘外切开肝包膜,推开肝组织,避免损伤门静脉左、右干和左、右肝管。当显露出下腔静脉时,应细心地沿下腔静脉前壁分开肝组织,所遇小血管均予结扎、切断。待到第2肝门处,将肝中静脉结扎、切断。此时,应注意不要损伤肝左和肝右静脉。

(5)中肝叶切除时,其两侧切面应从肝的膈面斜向下腔静脉,于下腔静脉前壁会师,使整个标本呈一楔形,即膈面宽、脏面窄。

10.8 8.肝左三叶切除术

(1)左三叶切除必须保留肝右静脉、右后叶门静脉、动脉和右后叶肝管,否则会影响右后叶的血液循环和胆汁引流,造成严重后果。

(2)在分离肝门区时,应当在肝门横沟上缘Glisson鞘外和下腔静脉壁前方进行,以免损伤门静脉和肝总管的分叉部以及下腔静脉。

(3)左三叶切除在膈面是沿右叶间裂偏向左侧切开肝组织,但右叶间裂在肝表面无明显标志。确定的方法是先在肝门右切迹向右延长线与右肝下缘交叉点作为肝下缘的标点。从这一点向上达第2肝门下腔静脉左壁的连线作为肝膈面的切线,这样既容易掌握肝的切面,又可避开肝右静脉主干,不致损伤肝右静脉。

(4)一般左三叶切除不包括尾状叶。

10.9 9.右后叶肝切除术

(1)右后叶膈面小脏面大,右叶间裂的平面与水平面交成30°~50°,角的开口向右侧。因此,右后叶切除时,肝切面也应从膈面斜向内侧达下腔静脉。

(2)右后叶也是肝肿瘤好发部位,特别是第Ⅶ段靠近下腔静脉,此部位切除时尤应谨慎小心,以免损伤下腔静脉或肝右静脉。

(3)右后叶肿瘤往往与横膈有粘连,在分离粘连和肝裸区时,注意勿撕破横膈(此处横膈很薄),发生气胸。如撕破横膈,应立即缝闭。

(4)右后叶肿瘤切除后,如肝切口呈唇形,可将肝切口对拢间断缝合。

10.10 10.肝尾叶切除术

(1)采用从右向左、从下向上的分离原则,肝短静脉容易显露,较粗大的血管应缝扎,防止结扎线脱落出血。

(2)当肿瘤与下腔静脉粘连较紧密,或瘤体部分侵犯腔静脉壁时应预先行肝上、肝下下腔静脉上阻断带,一旦在分离过程中撕破肝短静脉或下腔静脉而造成出血时可立即行全肝血流阻断止血。如果肿瘤与腔静脉无法分开,则不必勉强分离,待肝切除最后行全肝血流阻断时切除肿瘤及部分腔静脉壁,同时行腔静脉壁修补。

(3)左尾叶有时包绕下腔静脉至左后侧壁,从右侧向左分离时不易显露,此时可选择从左向右分离,即将左尾叶翻向右上方,沿腔静脉左侧壁,自下而上,逐一结扎切断肝短静脉。

(4)在分离至第2肝门主肝静脉汇合口处时,应注意避免损伤主肝静脉的根部,如果静脉位置深,或肿瘤挤压推移造成分离困难时,不必将主肝静脉分离出,而改在切肝时在肝内处理肝静脉与肿瘤之间的粘连。

(5)尾叶肿瘤往往将第1肝门推向前上方,瘤体挤压门脉三联分叉处,在分离结扎尾叶血管时应仔细辨别门脉与瘤体分界,沿瘤体包膜分离结扎进入尾叶的血管分支,尤其要注意避免损伤保留肝叶的胆管。如果肿瘤压迫紧密,可采用先切肝脏及肿瘤,然后沿肿瘤与肝门血管之间分离,注意推开保留肝叶的门脉三联,结扎进入尾叶小血管,最后离断切除肝叶的门脉三联,使肿瘤与肝叶一并切除。

(6)正中裂切开肝实质后在沿肿瘤与肝静脉之间分离时一定要注意不能损伤肝静脉的后侧壁,如向左分离时应将左肝静脉根部推开,向右分离时应在中肝静脉及右肝静脉后方分离,仔细结扎进入瘤体内的小静脉,而将肝静脉主干推开,避免造成静脉撕裂,因为一旦有破损,由于显露不佳,修补困难,同时影响肝脏血液回流。

(7)根据肿瘤位置不同选择不同切除途径以及联合切除肝叶,如肿瘤主要位于左尾叶时可采用左侧入路,联合切除左半肝及左尾叶,肿瘤主要位于尾状突或腔静脉旁部时,可采用右侧入路,联合切除右叶下段或右半肝及尾叶肿瘤。施行全尾叶切除多采用左半肝加全尾叶切除,此方法更安全、简便,单独全尾叶切除创伤大,操作复杂,技术要求高。

11 术后处理

肝切除术术后做如下处理:

1.除按腹部大手术及麻醉后处理外,应密切观察病人的心、肺、肾、肝等主要脏器功能情况,注意血压、脉搏、呼吸、体温心电图血生化和尿的色、量、比重等的变化。

2.术后2~3d内禁食,胃肠减压,防止肠胀气,增加肝细胞供氧量。对切除半肝以上或合并明显肝硬变者,术后24h内给氧吸入

3.继续使用抗生素,以防感染。

4.在禁食期间每日输给葡萄糖液和生理盐水保持水和电解质酸碱平衡

5.每日肌注或静脉滴注维生素B、C和K。

6.对切除半肝以上或合并肝硬化者,除术后积极加强保肝治疗外,术后2周内应适量补充血浆和白蛋白,特别在术后5~7d内,每天除输给大量葡萄糖和维生素外,还应适当补给血浆或白蛋白、氨基酸等,必要时还可输给少量新鲜血。

7.保持腹腔引流通畅,密切观察引流量及性状。如引流量逐日减少,且无出血及胆汁,引流管可逐渐拔出,一般手术后3~5d内完全拔出。如为开胸手术,在排除胸腔积液肺不张后,可拔出胸腔引流管,一般在术后24h内拔除。

8.术后适当给予镇痛药,并鼓励病人咳痰及早期活动。给镇痛药时,应尽量避免使用对肝脏有明显损害的药物,如巴比妥类或冬眠药物等。

9.术后8~10d拆除皮肤切口缝线。

10.出院后应定期复查,包括肝功能和B超检查。肝癌病人术后应长期坚持保肝和药物抗癌治疗。术后每3个月复查肝功能、B超、AFP及甲胎蛋白异质体,可以早期发现复发灶,并得到及时处理。

12 并发症

肝切除术后常见的并发症有出血、肝功能衰竭、膈下感染、胆汁瘘、胸腔积液等,对这些并发症的预防和正确处理,是降低手术病死率和提高手术疗效的关键。

由于肝脏解剖复杂,血供丰富,组织脆弱并且具有产生各种凝血因子的重要功能,手术时和术后极易发生出血。出血是肝脏手术最严重和危急的并发症,也是肝切除手术死亡的主要原因之一。对肝脏手术止血的研究已取得了较大进展,使肝叶切除技术逐渐成熟,但仍不能有丝毫疏忽。

12.1 1.手术中意外损伤大血管

肝切除时,在处理第1肝门和第2肝门处门静脉和肝静脉的过程中,容易损伤这些大血管;在处理肝短静脉时,也容易损伤这些小血管和下腔静脉。这是手术操作中最容易发生的意外,如处理不及时,会导致大出血。一般门静脉损伤出血较容易控制,只要用手指捏住肝十二指肠韧带,吸净血液,予以修补或缝扎出血处,即可达到止血目的。但损伤肝静脉主干或下腔静脉,出血来势猛、量大,处理应及时、准确,否则后果严重。

(1)肝左静脉损伤出血:行肝左外叶、左半肝切除术时,如手术野暴露欠佳或过度牵拉肝脏,特别是当左后上缘静脉撕裂出血或血管结扎不牢、线结脱落、血管断端回缩时可发生大出血。肝左静脉损伤出血时切勿盲目钳夹或缝扎,应在加快输血的同时,以左手示指压住血管破口,吸净积血,用大弯针在血管破口近端连同部分肝组织一并缝合结扎,可达到止血目的。为避免损伤肝左静脉,在切肝到达左叶间裂上方处,暴露该静脉时,应在其主干上用血管钳连同部分肝组织一道夹住,然后切断加缝扎。也可在该静脉主干走行处(相当于镰状韧带膈面附着点延长线上深入肝组织1cm)贯穿缝扎,多可避免损伤该血管。

(2)肝右静脉损伤出血:该静脉较粗短、壁薄,走行变异多,又深埋于肝组织中,右半肝切除时若盲目钳夹穿破静脉,或结扎不牢或线结滑脱,均可引起大出血。出血发生后切不可盲目钳夹或缝扎,应先以指压法控制出血,吸尽积血,使视野清晰,认清血管破裂口后,行贯穿肝组织缝扎止血。如上述止血措施不能止血,可用纱布暂时压迫止血,或用左手示指从后方向前方顶压肝右静脉根部及下腔静脉,可暂时止血。看清血管损伤的位置后缝扎止血。为避免损伤肝右静脉,在切肝达右上方肝组织时,应用刀柄仔细分离肝组织,尽量暴露该血管后钳夹止血。在切肝时勿过度牵拉肝脏,避免血管撕裂。

(3)肝短静脉和下腔静脉损伤出血:在行左半肝或右三叶切除时极易发生。直接从右半肝进入下腔静脉的肝短静脉中,除最粗大的一支即右后侧静脉外,其余均比较细小,且数目不定,称为第3肝门。损伤的原因多为肿瘤巨大,将右半肝向上或向左翻转时,术中又过度牵拉肝组织,以及切肝时不小心将其损伤,甚至将下腔静脉壁撕裂引起大出血。此时可采用指压缝合法,或用辛氏钳钳夹破口后修补或缝合止血。为避免损伤这些静脉,术中可不必将肝短静脉逐一分离出来,只要在肝组织离断到下腔静脉处,用血管钳沿下腔静脉右壁自下而上将肝短静脉连同肝组织逐一夹住、切断、结扎。也可以预先准备好阻断肝上、肝下的下腔静脉和肝十二指肠韧带的阻断带,术中一旦破裂出血,将阻断带缩紧,在无血状态下修补血管裂口。

(4)右肾上腺静脉破裂:在行右半肝或右三叶肝切除时,由于分离肝裸区上内侧后腹膜及牵拉肝组织,易损伤该静脉而发生出血。该处出血的特点是难以直视出血处,需尽快做肝切除术以获得较满意的止血视野。如出血处缝扎不确实,仍有活动性出血但不猛烈,可加用纱布填塞压迫止血,术后5~6d开始拔出;或将出血处充分显露,在直视下缝扎止血。靠近右肾上腺静脉处,有一支较粗大的右后侧肝静脉,其口径最大可达到1.5cm,它紧贴于肝脏脏面的浅表,向内上方靠近右门静脉干后方走行,开口于下腔静脉肝段的远端右前壁。在右半肝切除时,极易损伤此血管引起大出血。右后侧肝静脉收集右前叶的部分静脉回血,在肝外容易分离。因此,在切肝时应先将此血管分离出来,结扎、切断。

(5)主干及一级门静脉支损伤:当病变紧靠第1肝门或在规则性肝叶切除中肝外分离结扎门静脉支时,因其位置高而深,易损伤致大出血。此时应立即用手指捏住肝十二指肠韧带或用乳胶管阻断第1肝门控制出血后,修补损伤静脉。注意不可误断健侧门静脉干或盲目缝扎而发生胆管损伤、狭窄等严重并发症。

12.2 2.术中肿瘤破裂大出血

多由于术中探查肿瘤时手法不正确或操作粗暴,或因肿瘤与膈肌、腹膜、大网膜粘连,分离和切除过程中导致肿瘤破裂或肿瘤表面剥脱发生出血。海绵状血管瘤破裂大出血尤为严重。遇此情况如肿瘤易于切除者应尽快切除病变。如肿瘤无法切除,则处理甚为困难。一般可行肿瘤出血处缝扎止血或局部用自体组织片或明胶海绵填塞加缝扎,再加做肝动脉结扎等。如仍不能止血可行纱布垫填塞压迫止血。

12.3 3.肝切面出血

在肝切除后,肝切面用热纱布垫压敷,对肝切面的活动性出血以及胆汁漏逐一做“8”字形缝合止血,再用大网膜片覆盖,缝扎固定。如行肝脏部分切除,两侧肝切面可以对拢缝合,止血效果良好。也可用纤维蛋白粘胶将胶原纤维膜贴敷于肝切面上形成胶膜,可制止肝创面出血。当病人因多种原因引起凝血机制障碍,肝创面可发生“出汗样”渗血不止,一般方法难以制止,可用纱布填塞止血,同时给新鲜全血、凝血酶原、纤维蛋白原等治疗。近来也用氩气刀止血,效果亦满意。

12.4 4.肝裸区及后腹膜创面渗血

多因分离面广泛,止血不彻底及凝血机制障碍所致。一般可采用局部缝扎止血,明绞海绵覆盖等均可止血,确实止血困难时可做纱布填塞术。

12.5 5.手术后出血

手术后出血包括肝断面的出血和消化道出血,可以直接发生在术后24h内,也可以在术后若干时日继发出血。发生手术后出血时,可从双套管处引流出血液,这样就容易早期发现。但是,有时因引流管被血块堵塞,腹腔引流不畅,血液贮留在腹腔内,早期容易忽视,往往到出现腹胀休克时,才被发现。因此,术后应密切观察病情,注意病人的血压、脉率等变化,经常检查腹腔引流管通畅情况以及引流液的颜色和量等,以便及早发现内出血并及时得到处理。

引起手术后出血的原因很多,常见的有:①术中止血不彻底;②血管结扎线脱落;③肝断面部分肝组织坏死,继发感染;④引流不畅,创腔积液感染;⑤出血倾向,凝血功能障碍。肝切除术最容易发生出血的部位有3处:一是切断的肝周围韧带处;二是肝裸区的后腹壁粗糙面;三是肝断面。肝周围韧带上往往有许多小血管,尤其是左三角韧带上有较粗的血管与横膈相通,如合并门静脉高压或周围有粘连时,往往还会有扩张的静脉。因此,在分离韧带时,应仔细止血。右三叶或右半肝切除时,右侧后腹壁上的粗糙面的出血点均应缝扎止血,以免术后发生出血。肝切除后,肝断面常有渗血,有时可因凝血块掩蔽而未将某些出血点缝扎,手术后凝血块溶解脱落,也可以发生出血。故肝切除后肝断面上的出血点必须彻底缝合结扎,然后用生理盐水冲洗创面,除去血凝块,检查无出血后,再用大网膜或镰状韧带覆盖。覆盖物必须紧贴肝断面,并用丝线缝合固定,使肝断面的止血更为牢靠。

处理术后出血的关键是早期发现和早期处理。一旦病人出现口干、腹胀、烦躁、脉搏增快等症状,以及套管内有大量鲜血吸出,甚至血压下降,休克,应立即处理。如出血不急,量不大,经快速输新鲜血,给凝血药物等多可自行止血。如短时间内出血量多,病情发展快,则应立即手术止血,彻底缝合出血处。处理困难时可用止血海绵或纱布垫填塞止血,同时输给新鲜血,给凝血药物及加强全身治疗等。术后并发出血,特别是合并肝切面感染时,治疗十分困难,危险性大,病死率高,尤应重视预防工作,如严格掌握手术指征和手术时机,手术操作要准确、细致,止血要彻底牢靠,引流要畅通等。

肝硬化合并门脉高压及食管胃底静脉曲张的病人在肝切除后数日可能发生上消化道出血,对这类病人应严格掌握手术适应证和注意肝切除量,术野尽量减少分离创面,必要时术中同时行门静脉减压术,术后及早拔除胃管(或术前不置胃管)。治疗按门静脉高压和食管胃底静脉曲张破裂出血处理。合并胃溃疡或术后胃应激性溃疡出血,应按其治疗原则及时处理。

12.6 6.肝功能不全和肝功能衰竭

这是肝切除术后常见的严重并发症,常发生于右半肝或左半肝以上切除并且合并明显肝硬化者,即使手术经过较顺利,术后也常有轻微的黄疸、血浆蛋白降低、血清转氨酶升高等变化,但在余肝能够代偿的情况下,这些变化一般从术后第1周起即能逐渐恢复正常。对某些肝切除的病人,特别是合并严重肝硬化且肝功能又不正常者,则可能在术后数日或数周内发生肝功能不全或衰竭。术后肝功能衰竭可分急性和慢性两类。急性型往往在术后1~2d内出现,其临床表现为高热39~40℃以上,心跳快,呼吸急促,烦躁,嗜睡昏迷、黄疸等;清球蛋白比例倒置,转氨酶升高,凝血功能障碍,总胆红素升高,最后导致肝功能衰竭。一般常在术后48h到数日内死亡。慢性肝功能不全或衰竭可在术后数日到数周内出现,病人持续高热,烦躁不安,谵妄、昏睡,黄疸加深,腹水加重,消化道出血,低蛋白血症,下肢浮肿,水与电解质紊乱,少尿以至无尿,最终常以肝肾功能衰竭而死亡。肝功能衰竭的病人,不论其临床表现为急性或慢性,尸检中的主要发现是肝坏死。

肝功能不全或肝衰竭的发生常与病人术前患有慢性活动性肝病和中度以上肝硬化,肝切除量过大,麻醉,术中失血过多,肝门阻断时间过长以及围手术期药物应用对肝脏的损害等因素有关。因此,严格掌握肝切除术的指征,对术前有肝功能损害者宜先短期保肝治疗,术中合理掌握肝切除量,肝门阻断时间每次在15min以内。术中减少失血,术中及术后充分供氧,术后加强保肝治疗,避免使用肝脏毒性较大的药物等,对该并发症的发生有防治作用。

肝功能衰竭另一种临床表现是肝切除后血不凝。肝脏是合成多种凝血因子的主要场所,如肝细胞受到损害,势必影响到凝血功能,而容易发生出血。此外,输用库存时间长的血液,因血液中的血小板以及其他凝血因子破坏严重,因此,对严重肝功能损害的病人,如术中输入大量库存血,则会加重凝血功能障碍,而造成肝切面渗血不止。所以术后血不凝的主要原因是肝功能损害,凝血功能障碍和术中输入过多的凝血因子已被破坏的库存血。因此,对这类病人术前短期内应积极进行保肝治疗,改善凝血功能,术中减少出血,并尽量输给新鲜血液,必要时给纤维蛋白原或凝血酶原复合原复合物以及其他凝血药物,可以避免发生血不凝。如果一旦术后出现血不凝,预后是不良的。因此,必须重视预防,如术前肝功能有严重损害,凝血功能差,经短期治疗仍不能改善者,最好将手术时间推迟或不采用肝切除术治疗。

12.7 7.胆汁漏

术后短时间内有少量来自肝创面的胆汁外漏,只要引流通畅,一般均在3~7d能自行停止。如持续时间超过一周以上且量增多,说明有较大胆管的损伤或结扎不牢固或有局部肝组织坏死而继发胆汁漏。

术后胆汁漏病人无腹膜炎表现者,可延长双套管引流时间,保持引流通畅,一般在2周至2个月内会自行愈合。如发生胆汁性腹膜炎,则应尽早手术引流,做胆管修补和胆总管减压引流术,并加强全身抗感染措施,加强支持疗法及营养,可望得到良好愈合。

预防胆汁漏的要点是在肝切除时尽量在肝内处理好胆管,不遗留局部缺血坏死肝组织,肝创面的处理要仔细,保证肝创面的胆管结扎牢固,术后引流通畅而充分。

12.8 8.膈下感染

肝切除的创面大,渗血多,如果止血不彻底,术后引流不畅,引流管拔除过早等都可能继发膈下感染,严重者可致全身性脓毒血症或败血症。根据临床过程,结合B超、X线等辅助检查,膈下感染多可确诊。处理方法是在B超引导下反复穿刺抽取脓液,灌注抗生素,或置入导管引流冲洗,加强全身抗感染及支持治疗,大多可治愈。如此法仍不能解决问题,应尽早剖腹引流。

近年来由于技术的提高,术后抗生素应用,以及引流通畅,已很少发生膈下感染。

12.9 9.胸腔积液

开胸或不开胸的肝切除术后均可能发生胸腔积液,以右侧胸腔积液多见,原因多为膈下积液且引流不畅,或右侧膈顶部、后腹膜和肝裸区存在创面,刺激胸膜渗出液增多等所致。此外,肝功能不良导致的低蛋白血症,肝周广泛分离后淋巴回流障碍等也可使胸腔内漏出液增多。

胸腔积液常表现为轻度气急和持续低热,有的病人还有胸痛。大量胸腔积液时可出现严重胸痛、气急、体位固定。只要考虑到该并发症的可能性,诊断较易。处理方法是在B超或X线确定积液量及穿刺部位后在B超引导下反复抽液,同时注入抗生素,肿瘤患者加入抗癌药物,辅以全身抗感染,补充血浆或白蛋白,加强营养支持,大多数病人可以控制。如胸水反复出现,穿刺不能控制时,可放置胸腔闭式引流。

肝切除术后的其他常见并发症还有切口裂开、切口感染、肺部感染、气胸等,只要加以重视,认真处理多能预防和治愈。

总之,肝切除术后并发症发生率较高,有些严重并发症可危及生命。因此,牢牢把握手术适应证和术式选择,精细操作,术后充分引流,加强保肝治疗,同时对各种并发症的发生情况有充分的警惕,并有一定的处理经验,可大大提高肝切除术的安全性,提高肝脏疾病外科治疗的效果。

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  • 评论总管
    2018/12/16 10:18:48 | #0
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