肝内胆管探查术

目录

1 手术名称

肝胆管探查术

2 别名

肝内胆管探查术

3 分类

普通外科/胆道手术/肝胆管结石手术

4 ICD编码

51.5901

5 概述

肝胆管探查术用于肝胆管结石的手术治疗。 手术相关解剖见图1.11.6.1-1,1.11.6.1-2。

肝胆管探查术常通过肝总管联合胆总管的切开来完成,它需要一个长而高达肝门的肝总管切口,以便于在直视下对各主要肝管和尾叶肝管开口逐一进行探查并进而探查二级肝管的开口,弄清结石、狭窄等阻塞因素和肝管的病变。

肝胆管探查应结合对肝脏的探查来进行,在分离肝与膈的粘连后,先观察肝脏大小、形态,肝表面的纤维瘢痕,再牵开肝圆韧带,以左手探查肝右叶,左内叶的膈面和脏面,以右手探查左外叶,并扪摸肝门及肝横裂两端的左、右肝管。肝内胆管大的结石团块,多可在扪摸肝脏时弄清。

肝胆管探查术可以清除肝门部一级肝管、尾叶肝管内和左右肝管二级分支开口的结石,但对肝内胆管狭窄和二级分支以上的结石等病变的处理,则是有限的。这时常要联合其他手术才能达到治疗要求。

6 适应症

肝胆管探查术适用于:

1.复发性急性化脓性胆管炎或肝胆管炎史伴有或不伴有黄疸,影像学资料显示肝门部或肝内胆管扩张和结石的病人。

2.临床确诊为胆源性败血症休克、胆道出血、肝脓肿,以及肝管支气管内瘘的病人。

3.以往曾有肝胆管结石手术历史,术后临床症状反复发作者。

4.上腹部创伤、肝外伤、肝门部创伤术后反复发作化脓性胆管炎者。

5.胆囊切除术后梗阻性黄疸、肝门及肝内胆管扩张、结石形成或胆瘘形成的病人。

7 禁忌症

1.临床表现为肝性黄疸、有乙型肝炎传染史或乙型肝炎免疫学检查阳性,慢性肝实质损害的病人。

2.影像学(B超或CT、MRI)检查示肝内有强光团或钙化并曳声影但不伴有相应部位远端肝管扩张者。

3.肝门或肝内大胆管梗阻合并重症门脉高压症,未得到有效降低门静脉压力的病人。

4.第1肝门部感染或和脓肿未获有效引流的病人。

8 术前准备

肝胆管结石、肝胆管狭窄尤其是有重症胆管炎反复发作、长期梗阻性黄疸和胆外瘘的病人,局部和全身情况往往都较差,在进行各种检查、诊断的同时,即应开始进行周到的手术前准备。

1.补充血容量,保持水盐代谢和酸碱平衡,尤其要注意对慢性失水和低钾血症的纠正。

2.加强和改善病人的全身营养状态。给予高蛋白、低脂肪的饮食,并补充足够的热量、多种维生素。梗阻性黄疸病人要注射维生素K11。有的病人还需要补液、输血。完全性胆外瘘和肝功能不全的病人,常需应用静脉营养支持治疗。

3.检查凝血机制并纠正可能出现的异常。与肝功能检查的结果一并进行综合分析,对肝的储备与代谢功能进行评价。

4.注意保护肝功能。反复发作的胆道感染和长时间的梗阻性黄疸,常致不同程度的肝损害。若已有胆汁性肝硬化,更要注意积极的护肝治疗。长期带有外引流管的病人,若每日胆汁流量很多而颜色浅淡,常是肝功能不良的征象。白、球蛋白比例的倒置,更说明整个肝的代偿功能处于不利的状况。若有脾肿大、腹水,更应先做护肝治疗,待有一定好转后,再考虑分期处理。

5.胆汁细菌学和抗菌药物敏感性试验的调查,以便更合理地使用抗生素。一些复杂病例,常需在术前2~3d开始全身应用抗生素,有助于防止手术或造影的激惹,激发胆管炎。若手术在胆管炎发作期进行,还应投用青霉素、甲硝唑(灭滴灵)等以控制厌氧菌的混合感染。

6.保护和支持机体的应急能力,有助于平稳渡过手术后创伤反应。这些病人屡遭胆道感染和多次手术的打击,常有体质的耗损;而且多数有接受不同程度糖皮质激素类药物治疗的历史,全身反应能力低下,应注意给予支持与保护。手术中应用氢化可地松100~200mg于静脉内滴注,术后2d内可再每日静滴50~100mg,常可收到良好的效果。

7.对带有外引流管的病人,瘘口局部皮肤的准备要及早进行。对过长的肉芽组织,应予剪除。对局部的炎症和皮肤糜烂,要勤换敷料并于必要时湿敷。对有消化液溢出的瘘口,要应用氧化化锌糊膏涂布保护。待瘘口清洁,皮肤健康时再行手术。

入院后应常规驱虫。

术前宜放置胃管和导尿管。

9 麻醉和体位

肝胆管探查的手术往往较为复杂,再次手术因瘢痕粘连重而需时较久,又由于要有良好的肝门显露而要求充分而持久的腹肌松弛,以气管内插管静脉复合全身麻醉最为适宜。

持续硬膜外阻滞麻醉为不全麻醉,难避免牵拉反应或腹肌松弛不良。现已不列为首选。而对于老年、体弱或病程长、病情重,以及伴有休克或全身内环境紊乱的急症手术病人,更以气管内全身复合麻醉最为安全。

一般肝胆管结石病人的手术体位,当无肝右叶萎缩、左叶增生,肿大等改变时,多取平卧位。

10 手术步骤

1.切口  肝胆管探查的手术入路,受多种因素的影响,主要有:

(1)以往手术的次数。以往曾多次手术的病人,上腹或右上腹往往有相互交错的腹直肌切口、右肋缘下斜切口,少数尚有横切口。若以往曾因手术后腹内并发症而施行其他剖腹手术,如肠粘连松解术、脓肿引流术等,则上腹及右上腹会有很多的手术后切口瘢痕,使再次手术切口的选择,十分困难。

(2)以往腹部切口的愈合情况。若以往手术后有腹腔内感染、胆瘘或肠瘘、腹壁切口感染、腹壁伤口裂开或胆道引流管直接由切口引出等,都易导致腹壁切口的感染,伤口裂开或腹壁切口疝形成。这些也增加了再手术切口选择的复杂性。

(3)当前胆系病灶的所在部位及此次手术所需要解决的问题,是决定切口选择的最重要因素。涉及肝内胆管及肝脏的手术,需要广泛的显露,要求切口能满足在直视下进行操作;对右后叶肝管的病灶,往往需要考虑胸腹联合的切口。

(4)肝脏的大小和形态的变化。某一半肝主要胆管开口的阻塞,常因肝的病侧萎缩、健侧增生而导致不规则的肝肿大、变形,选择再手术切口时也应考虑这一因素。

(5)有否合并肝硬化、门脉高压症。胆汁性肝硬化、门脉高压症,除腹内有广泛的侧支循环外,以往手术的切口瘢痕,往往是一处重要的门-体静脉间的交通部位,有大量的侧支循环。

所以,切口应根据每个病人的情况,分别决定。而当前最常用又能满足手术操作需要的切口,是右上腹肋缘下斜切口。一般在肋缘下2指,长度根据需要决定。

2.肝门胆管的显露。肝胆管探查术常通过肝外胆管的切开来完成。必须充分显露肝总管,并在其前方直达左右肝管分叉处,将胆总管的切口向肝总管延长(图1.11.6.1-3)。

3.通过高达左右肝管分叉的肝外胆管切开,直视下可见左、右肝管和尾状叶的肝管开口,以利于对肝胆管的探查(图1.11.6.1-3)。

4.以胆石匙,逐一对左、右肝管,尾叶肝管进行探查,结合术前检查以印证肝胆管结石、狭窄的部位和范围(图1.11.6.1-4)。

5.取出位于肝总管开口,左、右肝管开口或一级分支和尾叶肝管处的结石。

6.探查结束后,在胆总管内留置适当大小的T形管以引流胆道,既可避免胆汁漏,术后2周又可用以进行逆行胆道造影检查,以了解肝内外胆管的通畅情况、有否残留结石。如有残留结石,此T形管引流通道,可用为胆道镜取石的入路。

11 术中注意要点

1.肝胆管探查的胆管切口宜够高,在肝门横裂充分显露肝管分叉是重要的步骤,细心、耐心、是手术的关键,肝总管前一般无重要结构,但在分离时要仔细辨认其界面,尽可能不要进入肝实质,以免渗血。

2.胆管切口上的出血点,应逐一用细线缝扎止血。

3.一定要在直视下逐一探查各肝管开口,避免遗漏。

4.探查或取石的操作,应轻巧,忌用暴力,以避免引起损伤、出血。

5.向肝内胆管置入细导尿管冲洗,并不能有效地清除成块结石,而只能引出其碎屑。导尿管不应嵌入肝内胆管,嵌入时应退出1~2cm,再注水冲洗,注水压力亦不宜过高,冲水后,导尿管应即抽出,以利碎石排出。导尿管嵌入肝管后再加压冲洗,甚易造成该支肝管内高压,使胆汁反流入血窦,造成感染扩散、菌血症、休克。急性化脓性胆道感染病人行肝胆管探查时,置管冲洗肝管或注药造影都是禁忌的。

6.肝下区、肝十二指肠韧带右旁应常规放置引流。

12 术后处理

肝胆管探查术术后做如下处理:

1.应用广谱抗生素、甲硝唑以控制胆道感染。并支持全身情况。

2.保持胆汁引流的通畅,注意每日流量和性状。

3.肝下区引流如无渗液,可在术后48~72h拔除;若有胆汁样液体渗出,则延期拔除;胆汁渗漏量较大时,宜采用负压吸引,不使在肝下区潴留,并注意保护切口部皮肤。

4.术后2周,可经T形管行逆行胆道造影。为使肝管充盈,可取头低足高位。造影剂浓度以25%左右为佳,以免遮盖阴性结石的负影。注意压力不宜过高,速度亦不宜太快,以免诱发胆管炎乃至胰腺炎发作。造影后,应开放引流管1~2d,而后间断夹管并延长夹管时间,完全夹管2~3d后,可以拔除。术后逆行胆道造影,为后续治疗提供重要依据。

13 并发症

1.胆管炎的急性发作。主要由于反复的长时间的探查或取石,不适当的胆道冲洗等的激惹,使胆管炎发作,甚至发生感染性休克。

2.胆汁渗漏。可能由于:①胆管切口或T形管处缝合不严密;②胆管远端出口术后的反应性水肿、痉挛,排泄不畅;③肝内胆管结石下降或肝外胆管结石残留,胆管远端阻塞。前二者在短期内经处理,多数可以消除;后者往往不能夹管,尚需在造影观察后,再做纤维胆道镜检查,取石,解除梗阻。若远端结石嵌顿,在有效处理前,不能拔管。

3.肝下或膈下脓肿。主要由于关腹前未将肝周积液、积血及胆汁吸净;未留放引流或引流失效。这种情况,只要加以注意,一般较少发生。

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