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肛瘘切开术

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1 拼音

gāng lòu qiē kāi shù

2 英文参考

anal fistulotomy

3 手术名称

肛瘘切开术

4 肛瘘切开术的别名

肛门瘘管切开术肛瘘的瘘管切开术

5 分类

普通外科/肛管直肠手术/肛门、肛管的手术/肛瘘手术

6 ICD编码

49.1101

7 概述

肛瘘切开术用于肛瘘的手术治疗。 肛瘘主要侵犯肛管,很少涉及直肠,是与肛周皮肤相通的感染性管道。内口位于齿线附近,外口位于肛周皮肤上,经久不愈,是肛管、直肠疾病中的常见病。肛瘘的分类方法较多,但不外乎以肛管直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行径与肛管括约肌的关系而分。目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为4类(图1.8.2.2.2-0-1)。

①括约肌间肛瘘:多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。②经括约肌肛瘘:可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。③括约肌上肛瘘:为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,使治疗较困难,需分期手术。④括约肌外肛瘘:最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病肠癌外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。

临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位两类,前者是瘘管位于肛管直肠环以下,后者是瘘管在肛管直肠环以上。也有从瘘管的形状分为直瘘、弯瘘及蹄铁形肛瘘。直瘘常为低位肛瘘,蹄铁形肛瘘常为高位,弯瘘可以是低位,也可以是高位。从病理变化上,又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘。

肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。

8 适应症

肛瘘切开术适用于:

1.低位直型或弯型肛瘘,其管壁纤维组织不多者,均可采用。

2.黏膜下瘘或肛管皮下瘘。

3.在多发性肛瘘病人,为了减少肛管周围组织的缺损,侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。

4.配合挂线疗法治疗高位或复杂性肛瘘。

9 禁忌症

伴有急性感染或积脓时,须先控制感染。

10 术前准备

1.复杂性或高位肛瘘应做40%碘化油造影。方法是:先用温盐水灌肠,排净大便坐浴1次。在肛缘及外口各放一金属标志。用造影针头(用硬膜外穿刺针或小号穿刺针去头部代之),从外口插入。先后用3%过氧化化氢及盐水冲洗管道,增加造影成功率,然后在X线透视下加压注入造影剂,观察造影剂的走向,并做正位及侧位拍片。

2.肛门周围皮肤剃毛。

3.术前1d给流质。

4.必要时术前4~6h做肥皂水灌肠。

11 麻醉和体位

局麻,骶管麻醉、鞍麻等可选一种。俯卧位侧卧位截石位

12 手术步骤

12.1 1.低位直型肛瘘切开术

(1)截石位。用探针确定瘘管的方向和深度后,再用有槽探针从外口插入,内口通出,沿探针槽沟方向将瘘管全层切开(图1.8.2.2.2-1A)。

(2)用刮匙刮除瘘管壁的坏死组织和肉芽组织,必要时切除周围的瘢痕组织,创口内填以油纱布(图1.8.2.2.2-1B)。

12.2 2.低位弯形肛瘘切开术

(1)截石位。先在肛管内塞入一块白纱布,再用磨平针尖的注射针从瘘管外口注入消毒亚甲蓝甲紫少许,如纱布染有颜色,则有助于寻找内口。注射亚甲蓝也是为了便于在手术时辨认瘘管走向(图1.8.2.2.2-2A)。

(2)将有槽探针从瘘管外口缓慢插入,遇有阻力即停止。然后沿探针方向用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁,使瘘管部分敞开(图1.8.2.2.2-2B)。

(3)再将有槽探针插入瘘管的残留部分,并逐步以同样方法用电刀切开探针的表面组织,直到整个瘘管完全切开为止(图1.8.2.2.2-2C)。

(4)用刮匙将瘘管壁上染有亚甲蓝的坏死组织和肉芽组织刮除干净(图1.8.2.2.2-2D)。

(5)再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织,使成一宽阔的创面,仔细止血后,创面用碘仿纱布条或油纱布充填(图1.8.2.2.2-2E)。

12.3 3.蹄铁形肛瘘切开加挂线疗法

蹄铁形肛瘘是一种特殊型的贯通括约肌的肛瘘,也是一种高位弯形肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环形如蹄铁状,故名。在齿线附近有一内口,而外口数目较多,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。

蹄铁形肛瘘为高位弯形肛瘘的一种。应采用切开加挂线疗法。

(1)后蹄铁形肛瘘,先用有槽探针从两侧外口插入,逐步切开瘘管,直到两侧管道在接近后中线相遇时,再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线的齿线处。

(2)如瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。

(3)如内口过高,瘘管通过肛管直肠环的上方,须采用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口通入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这样可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁

(4)最后剪除创口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开,并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿纱布或油纱布(图1.8.2.2.2-3)。

13 术中注意要点

1.肛瘘手术成功的关键在于  ①正确找到内口;②切开或切除全部瘘管,包括主管、支管和交通管;③正确处理好括约肌与瘘管的关系;④术后创口引流通畅。以上条件缺一不可,否则会导致手术失败或造成严重的后遗症。

2.肛管括约肌切断问题  术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系,如探针在肛管直肠环下方进入,虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌,由于保存耻骨直肠肌,不会引起肛门失禁。如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘),则不可做瘘管切开术,应行挂线疗法或挂线分期手术。第1期将环下方的瘘管切开或切除,环上方瘘管挂上粗丝线,并扎紧。第2期待大部分外部伤口愈合后,肛管直肠已粘连固定,再沿挂线处切开肛管直肠环。

14 术后处理

肛瘘切开术术后做如下处理:

1.术后24h更换敷料。创面较大者,可延迟48h后更换敷料。

2.每日检查创口,避免切缘粘连而致引流不畅。务使创面肉芽组织由底层向外生长

3.在肛瘘治疗的全过程中,换药是重要一环。正确的换药可促进创口生长,加速愈合,不正确的换药则延缓生长,增加再次手术的痛苦。换药不应单纯理解为更换创口敷料,更主要是密切观察创口的变化,及时处理。因此应注意下列几点:①换药时应询问病人有无自觉症状,如发热疼痛等,是否与创口有关;还要结合创口,判断是否相符。否则应查找原因,进行处理。②注意创面肉芽组织生长是否健康,是清洁鲜红,还是紫红色。有无水肿等。③创面有无分泌物,并观察稀稠度及颜色,压迫创口周围有无继续流出分泌物。④创缘皮肤有无内翻、压迫创口造成引流不畅。⑤在治疗的中、后期,应特别注意创口有无粘连及假道形成。如出现创缘皮肤有凹陷性水肿,大多数由残余管道或感染化脓所致。⑥对高位肛瘘定期做直肠指诊,了解底部肉芽生长情况、引流及挂线的松紧度。⑦发现问题,及时处理。如肉芽组织生长过多,应及时剪除,有残留管道、感染及创口内翻等,应及时扩创、修剪。

4.要正确地找到内口,一般在探针穿出内口时,如不出血,证明内口位置准确。

5.橡筋脱落后,注意伤口必须从基底部开始,使肛管内伤口先行愈合,防止表面皮肤过早粘连封口。

15 并发症

15.1 1.出血

不多见。常由于血管回缩而未予及时结扎所致。可暂时用纱布填塞,加压包扎。如出血仍未能停止,须手术止血。

15.2 2.肛门失禁

虽属少见,但是严重的并发症。多由于切断了肛管直肠环,或者部分切断,而致肛门完全失禁或部分失禁。

15.3 3.肛门瘢痕挛缩变形

主要因肛瘘创口大而深,靠近肛缘组织切除过多过广,发生创缘塌陷,愈合后瘢痕收缩发生肛门变形。其次是手术时切断肛尾韧带或切除尾骨后,肛门向前移位,改变直肠与肛管的角度。

15.4 4.创口生长缓慢

若肛瘘创口大而深,生长慢是正常的。若生长过于缓慢,要考虑以下因素:①病人有其他疾病,如糖尿病结核病等;②创口内有异物存留,如丝线、敷料、鱼刺等;③换药不当,处理欠及时,造成创口粘连及假道形成,甚至创口感染。

15.5 5.直肠黏膜脱垂

常伴随肛门失禁,两者发生原因相同,必要时须同时处理。

15.6 6.尿潴留

除本身有泌尿生殖系统疾患外,主要由疼痛引起的反应性尿潴留。肛管神经膀胱颈部神经关系密切,肛门部刺激常可引起后尿道和膀胱颈部痉挛,尤其在放置肛管的病例更为常见。只要除去疼痛病因,适当给予镇静剂常可排尿。如仍不能排尿,可给氨甲酰胆碱0.25mg皮下注射。术后12h仍不能排尿者,须导尿。

相关文献

开放分类:肛管、直肠手术肛门、肛管的手术肛瘘手术手术普通外科手术
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  • 评论总管
    2019/2/22 23:11:04 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:21 (GMT+08:00)
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