1 手术名称
肛瘘切除植皮术
2 别名
肛瘘切除后皮肤移植术；肛瘘切除后植皮
3 分类
普通外科/肛管、直肠手术/肛门、肛管的手术/肛瘘手术
4 ICD编码
49.1202
5 概述
肛瘘切除植皮术用于肛瘘的手术治疗。 肛瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是与肛周皮肤相通的感染性管道。内口位于齿线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈，是肛管、直肠疾病中的常见病。肛瘘的分类方法较多，但不外乎以肛管直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行径与肛管括约肌的关系而分。目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为4类（图1.8.2.2.5-0-1）。
①括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。②经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。③括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，使治疗较困难，需分期手术。④括约肌外肛瘘：最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。
临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位两类，前者是瘘管位于肛管直肠环以下，后者是瘘管在肛管直肠环以上。也有从瘘管的形状分为直瘘、弯瘘及蹄铁形肛瘘。直瘘常为低位肛瘘，蹄铁形肛瘘常为高位，弯瘘可以是低位，也可以是高位。从病理变化上，又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘。
肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。
6 适应症
肛瘘切除植皮术适用于低位复杂性肛瘘的内口位于肛窦，外口遍布肛周，皮肤色素沉着，瘘管潜行于肛周皮下、臀部皮下或大面积空隙者。
7 禁忌症
1.肛周有急性感染不宜行植皮术。
2.高位肛瘘。
8 术前准备
1.供皮区必须无感染或皮疹。手术前日应清洗、剃毛；勿刮破皮肤。术前用1∶1000硫柳汞酊和75%乙醇先后消毒各1次。
2.口服肠道抗菌药物1d，如磺胺脒、新霉素、琥珀酰磺胺噻唑等。
3.肛门周围皮肤剃毛。
4.术前1d给流质。
5.必要时术前4～6h做肥皂水灌肠。
9 麻醉和体位
局麻，骶管麻醉、鞍麻等可选一种。俯卧位、侧卧位或截石位。
10 手术步骤
1.按低位复杂性肛瘘切除的原则，一一切开内口和所有管道，并大片切除向肛周及臀部皮下蔓延的坏死空隙的瘢痕皮肤（图1.8.2.2.5-1A、B）。
2.搔刮坏死组织，切除残余管壁，削平创面底部，将创缘修剪成斜面创口，用热盐水纱布巾压迫创面（图1.8.2.2.5-1C）。
3.用2-0肠线缝合内口和肛管，不留死腔，肛管皮肤开放。
4.根据创面大小，在大腿上1/3后方内侧取下中厚皮片，按常规包扎供皮区创面。
5.将皮片修剪成与创口大小一致后覆在创面上，用细不吸收线间断缝合固定（图1.8.2.2.5-1D）。
6.在皮片上做数个小切口，便于皮下渗出液引流和减少张力。
7.再在皮片与创面底部固定数针，防止皮片浮动和移位。用干纱布挤出皮片下渗出液。
8.覆盖凡士林纱布，外加与皮片大小的纱布垫，利用保留的长缝线加压包扎。前后用干纱布加压包扎。
11 术中注意要点
1.创面应平坦，止血要完全。
2.供皮区，有人建议取大腿前方或腹部皮肤，这比取大腿内侧为好，因可便利病人侧卧。
3.游离植皮区皮肤缝合要完全，并要加压固定包扎，防止创面下存留气体或血液，这是手术成功的主要措施之一。
4.若创面渗血较多，则需延迟植皮，即先在创面上敷以凡士林纱布，2～3d后再做游离植皮。
12 术后处理
肛瘘切除植皮术术后做如下处理：
1.换药 ①肛管创口每天换药，并保持干燥，与植皮区分开。②植皮区在第二天打开观察皮片颜色变化，渗出液用棉球吸干，避免用擦的手法，防止皮片移动。③如皮片液化坏死，要及时剪去，表面用红汞涂擦。
2.拆线 术后7～10d皮片成活后拆线，如缝线呈炎症反应，可提前间断拆线。
3.控制3～4d不大便，可给阿片酊0.2ml加水至10ml，每天3次；或复方樟脑酊10ml，每天3次；连服3～4d，协助控制大便。
4.静脉补液3～5d。
5.全身应用抗生素。
6.肛管创口每天换药，保持干燥。
7. 7～10d拆线，如缝线呈炎症反应，可提前间断拆线。
8.大便前可给缓泻剂协助大便。
9.术后流质饮食2d，少渣软食2d，以后改为普食。
13 并发症
1.皮片感染或坏死:防止的方法是皮片不能太薄，创面止血要完全，皮片要固定好，防止皮片下有积气及积液。
2.伤口感染是主要并发症，预防方法是手术适应证要严格，术前准备要充分，术中要全部切除内口及瘘管组织，缝合时各层要对齐，不留死腔。若伤口感染，则应立即开放。