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肝肺综合征

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1 拼音

gān fèi zōng hé zhēng

2 英文参考

hepatopulmonary syndrome

3 概述

肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome,HPS)是由各种急慢性肝病并发的肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常引起的低氧血症,故其临床表现以原发肝病及肺部病变为主要临床特点。实质上是原发性肝病、肺内血管扩张和动脉氧合不足所构成的三联征。

一般情况下将中至重度的低氧血症(PaO2<9.33kPa)列入肝肺综合征范畴,是由于慢性肝病引起的肝脏分解的扩血管物质的异常升高造成肺内动-静脉分流、通气/血流比例失调、门静脉-肺静脉分流、原发性肺动脉高压等病理生理改变。临床上主要表现为呼吸困难和发绀。其诊断主要依赖于原发性肝病、肺内血管改变的影像检查以及血气分析,并应排除原发性心肺疾患及慢性肝病患者同时合并其他肺部异常造成的血氧变化,如肺部继发感染胸腔积液及吸咽导致的呼吸道阻力增加等,这些因素可与肝肺综合征同时存在

原发肝病最常见的临床表现有肝掌、蜘蛛痣黄疸、肝脾大腹水消化道出血、肝功能异常等。肺功能障碍最常见的临床表现有发绀、呼吸困难、杵状指(趾)、直立性缺氧、仰卧呼吸(platypnea)等。

早在1884年,Fluckiger在报道一例37岁梅毒女患者时,同时对肝硬化、发绀及杵状指进行了描述,当时并未认识到这些临床表现之间的内在联系。直到1935年,Snell报道了38例肝实质病变和胆道梗阻患者均有动脉血氧饱和度(SaO2)下降,低于94%,并伴有血红蛋白的异常,3年后提出了这种现象与O2和血红蛋白亲和力下降有关。1956年,Rydell和Hoffbauer详细报道了一例17岁男性“少年肝硬化”的临床经过及在尸体解剖中发现肺内多处存在动-静脉吻合支,认为是引起临床发绀的主要原因,为本病患者提供了组织学依据。此后人们对此进行了大量研究。1966年,Berthelot等率先在本病患者死亡后的尸体解剖时将不透明胶注入肺血管床,发现肝硬化患者存在肺内小动脉异常扩张,当时称之为肺蜘蛛痣(Lung spider nevus)。肝肺综合征这一术语是由Kennedy和Knudson等于1977年首先提出。经过近20余年的大量研究,人们对肝肺综合征的发病机制逐渐有了较为明确的认识。1989年著名肝脏病学家Sherlock在其《肝胆系统疾病》专著中正式应用这一诊断名词,现已被众多学者认可。

引发低氧血症的肝病病因:各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症,最主要的是慢性肝病导致的肝硬化病人,特别是隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化。也可见于慢性肝炎、急性重型肝炎、胆汁淤滞、ɑ-抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、Wilson病酪氨酸血症以及非肝硬化门静脉高门静脉高压如特发性门静脉高压、血吸虫性肝硬化等,肝外门静脉阻塞也可并发动脉低氧血症,对这些病人的观察提示门静脉高压可能是肝肺综合征的主要发病因素。2000年Binay等研究发现伴有高动力循环的进展性肝功能衰竭最可能发生肝肺综合征,并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。

肝肺综合征患者可出现:肝掌、肝脾肿大、蜘蛛痣、腹水;由于低氧血症,患者由仰卧改为站立时出现心慌胸闷气短

积极有效地治疗肝脏原发病是预防肝肺综合征的基础。

4 疾病名称

肝肺综合征

5 英文名称

hepatopulmonary syndrome

6 肝肺综合征的别名

肝肺综合症

7 分类

消化科 > 肝胆疾病 > 肝脏炎症性疾病及硬化

8 ICD

K76.8

9 流行病学

肝肺综合征的发病率各家报道不一,各种慢性肝病发病率平均约为5%~29%。而肝硬化患者发生率较高,30%~70%可合并轻度动脉低氧,12%~28%合并明显动脉低氧。而Binay在研究以乙型肝炎为主要病因的印度肝硬化人群中,肝肺综合征的发生率相对较低,仅为6.7%。

10 病因

引发低氧血症的肝病病因:各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症,最主要的是慢性肝病导致的肝硬化病人,特别是隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化。也可见于慢性肝炎、急性重型肝炎、胆汁淤滞、ɑ-抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏症、Wilson病、酪氨酸血症以及非肝硬化门静脉高门静脉高压如特发性门静脉高压、血吸虫性肝硬化等,肝外门静脉阻塞也可并发动脉低氧血症,对这些病人的观察提示门静脉高压可能是肝肺综合征的主要发病因素。2000年Binay等研究发现伴有高动力循环的进展性肝功能衰竭最可能发生肝肺综合征,并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。

11 发病机制

11.1 病理生理

肝肺综合征的实质是肝病时发生的肺内血管扩张和动脉血氧合作用异常所致的低氧血症。动脉性低氧血症是由于血液流经肺脏时血液中的红细胞未得到充分的氧合作用或部分血液根本就没有流经肺泡进行氧合造成的。由于肝肺综合征时已排除了原发性心肺疾患,因此红细胞可能通过的异常途径有:经过胸膜肺门支气管血管而未到达肺泡;在纵隔中血流由于压力较高的门静脉系统直接流入肺静脉,从而绕过了肺脏循环;通过扩张的肺泡毛细血管或肺动-静脉瘘直接流入肺静脉。肺泡毛细血管扩张对低氧血症的形成可能更为重要。现有研究资料显示肝肺综合征的发生至少与全身高动力状态、门静脉高压症肝性脑病、肝肾综合合征及肺动脉高压有关。故其发生的原因也是全身代谢及血流动力学紊乱造成的,同时又参与了全身代谢和血流动力学紊乱的形成,具有重要的病理生理意义。

11.1.1 (1)基本病理改变

肝肺综合征的基本病理改变为肺血管扩张,表现为:

①大量前毛细血管扩张。

②肺基底部动-静脉交通支形成与开放。

③胸膜“蜘蛛痣”形成,以前毛细血管扩张为主。

在尸体解剖中人们发现肝硬化等慢性肝病患者肺部的基本病理改变是广泛的肺内血管扩张和动静脉交通支。有人通过血管塑形发现上述病理改变及肺底部胸膜血管扩张或胸膜下蜘蛛痣的形成。国内顾长海教授于1997年将这些病理改变概括为:肺腺泡内动脉不均匀分布的扩张;整个肺下叶可见直径为60~80µm的薄壁血管;邻近肺泡气体面前毛细血管水平的肺部血管床广泛扩张;肺动脉细支和肺毛细血管显著扩张,直径可达160µm。电镜显示:肺毛细血管和肺小动脉壁增厚,小静脉基底层也增厚。

11.1.2 (2)影响肺内血管扩张的因素

肺内血管扩张的机制目前尚未完全阐明,其可能的影响因素有:

①扩血管物质活性增加:各种急慢性肝病肝细胞功能衰竭、代谢紊乱,特别是对血管活性物质灭活减少,并可通过异常吻合的侧支血管直接进入体循环,造成全身血流动力学的紊乱,血液循环中血管扩张物质含量升高,如同门静脉高压症患者内脏充血一样,作用于肺内血管造成肺血管扩张、肺脏充血。引起血管扩张的物质如:高血糖素前列腺素血管活性肠肽一氧化氮血管舒缓素缓激肽及其内毒素等。

②缩血管物质减少或肺内血管床对内源性血管收缩物质的敏感性下降:如去甲肾上腺上腺上腺素、内皮素心钠素血管升压素5-羟色胺、酪氨酸等,这些物质的含量并非绝对减少,有可能是其作用敏感性降低。致使原关闭的无功能性毛细血管前交通支开放,以及本属正常的低氧性肺血管收缩功能发生障碍,仅为正常的75%。

神经因素:肝硬化患者体内交感神经张力亢进,但形成门静脉高压症后则体内交感神经功能受损,可能发挥重要作用,门脉高压动物常表现出异常的加压反应,血管对去甲肾上腺上腺上腺素的敏感性降低,造成心输出量增加,肺内血管容积也扩张,肺内高血流动力状态也是全身高动力状态的一种表现。

④肺内血管对缺氧的反应性降低:近年来通过惰性气体弥散试验发现有2枚蜘蛛痣以上的肝硬化患者,不仅表现肝脏功能受损,其全身血管及肺内血管阻力也降低,血管对缺氧的反应性也降低,肺内血管扩张。但也有人应用肺血管造影虽然发现动脉末梢的血管扩张,但对给氧的反应几乎是正常的,不支持这一观点。

⑤肺内血管生成或发育异常,也可能是肝肺综合征形成的因素之一。

目前为止,对于肝肺综合征引起肺内血管扩张的机理尚不清楚。但由于肺内血管活性物质的长期作用可引起细胞内环磷酸腺苷(cAMP)和(或)环磷酸鸟苷cGMP)显著升高,导致缺氧性肺血管舒缩功能失调、肺动脉扩张,可能是肝肺综合征发生的重要原因,也可能是全身高动力循环的肺部表现。由于肺毛细血管和前毛细血管显著扩张,毛细血管周围与肺泡接触的部分血液仍可进行气体交换,而中心部位的血液却因与肺泡之间的弥散距离增大而致气体交换不充分,引起动脉氧合不足,出现一系列低氧血症表现。

11.2 发病机制

迄今为止关于肝肺综合征的发病机制尚未阐明。鉴于上述病理生理学变化及当前的研究认为:肝肺综合征的发病可能为通气不足、弥散障碍、通气/血流比例失调、氧合血红蛋白亲和力下降等因素或综合因素共同作用的结果。

11.2.1 (1)通气不足

正常情况下,各种原因造成通气不足,吸入肺泡内的氧气不足,血氧交换减少,均可造成低氧血症,如慢性支气管炎气管异物、肺不张以及呼吸肌麻痹等。而在慢性肝病、肝硬化患者是否存在通气不足尚有争论。

1982年Fujiwara研究了22例肝硬化失代偿期患者的肺功能,发现患者肺活量(VC)、功能残气量(FRC)及呼吸储备容积(EVR)均明显减少,而R/T轻度升高,且没有1s用力呼气容积(FEV1)的变化,认为肝硬化患者肺间质水肿造成肺组织的机械性受压,通气功能不足是其肺功能受损的主要原因。后来Edison等也对21例肝硬化失代偿期患者的肺功能进行了研究,发现其肺活量、最大通气量MVV)、功能残气量、肺总量、R/T均明显降低,认为肝硬化患者存在明显的阻塞性及限制性通气不足。是由于患者并发腹水时,腹内压增加,膈肌上升,胸腔容积减少及压力增强等压迫肺组织、肺不张造成的。而1s用力呼气容积下降则是由于肺间质水肿和血管扩张压迫小气管,呼气早期关闭所致。理论上讲上述因素均可导致通气不足,是引起本症的因素之一。这也由给伴有胸腔积液的肝硬化患者抽取胸腔积液,肺不张部分恢复后其动脉血氧分分压明显上升,CO2分压下降所证实。当然肝硬化伴有胸腹水、肺部继发感染、肺水肿以及循环系统疾患者,其肺组织通气明显不足均可造成低氧血症。

相反,也有人认为并非由于通气不足造成低氧血症,这是因为肝硬化患者表现为动脉血氧分分压下降时,而不伴有高CO2血症,这也可能是由于低氧血症时患者过度通气可部分代偿造成动脉血CO2分压不仅不升高,反而出现PaCO2下降,甚至出现呼吸性碱中毒。不仅如此,在部分没有肝功能失代偿的肝硬化患者也可伴有动脉低氧血症。甚至有人发现肝硬化代偿期患者的肺功能试验均正常。因此,目前多数学者认为通气不足并非肝硬化病人低氧血症的主要原因。

11.2.2 (2)弥散障碍

肝肺综合征患者应用惰性气体排除技术确实证明了氧的弥散存在着障碍。这是由于肝肺综合征的基本病理改变——肺血管扩张所决定的。通过肺血管造影也显示肺内有细微蜘蛛样到明显海绵状弥漫性血管扩张。由于肺毛细血管和前毛细血管显著扩张,血管中心部位的血流与肺泡之间弥散距离增大,妨碍了肺泡内气体进入肺毛细血管,影响气体交换引起的。有研究发现肝硬化患者的低氧血症常在运动时出现或加重,认为患者存在肺内O2的弥散障碍或受限。Agusti等研究了肝硬化患者运动时的肺血流动力学和气体交换,发现患者运动PaO2明显下降,而PaCO2仅轻度下降,认为这种血气变化完全可以用肺外因素解释。事实上,肝硬化患者确实存在着影响O2弥散的因素,但仍不足以解释其发生的明显低氧血症。肝肺综合征患者虽有动脉末梢血管扩张,在吸入正常空气时其动脉血氧分分压可以下降,但在给予纯氧吸入时,其动脉血氧分分压可以明显升高。进一步证明了虽然弥散障碍确实存在,在肝肺综合征的形成中起一定的作用,但并非重要作用。

11.2.3 (3)通气/血流比例失调

进行气体交换是肺组织最主要的生物功能。这种气体交换必须在适宜的通气/血流比值的情况下才能充分完成,正常情况(正常成人静息状态)下,生理上最适宜的通气/血流比值为0.8。任何原因导致的比值变化,均可影响气体交换,发生低氧血症。肝肺综合征患者导致通气/血流比例失调的原因主要是肺内血管扩张及动静脉分流。

①肺内血管扩张:肺内血管扩张已经病理、血管造影等证实。由于肺内血管扩张,不仅造成了气体弥散障碍,而且由于空气中的氧分子不能弥散至扩张的血管中央进行气体交换,引起通气/血流比例下降,肺动脉血氧分分压下降。这种通气/血流比例的下降加之反应性心排血量增加使通过毛细血管网的血流时间缩短,氧合不充分。过度换气可以部分提高患者的PaO2。如此时增加肺泡内氧分分压,氧分子可部分地到达扩张的血管中央,使动脉血氧分分压上升。故有人称此现象为弥散-灌注障碍或肺内动-静脉功能性分流。而并非真正的肺内分流。Krowka观察了一组肝肺综合征患者,88%出现直立位缺氧。认为是由于重力的作用,这种血管扩张造成血流增加主要出现在中、下肺区,直立位时低氧血症更明显。

②动-静脉分流:肝硬化时可并发肺内动-静脉瘘和胸膜蜘蛛痣,均可使肺动脉血流未经气体交换,直接分流入肺静脉,致病人可有明显的低氧血症,这种低氧血症不能被吸氧纠正,是为真正的肺内分流。通过肺组织病理学、血管造影、二维对比超声心动图等检查均已证实。目前认为应用肺血管铸型仍是确定动-静脉分流的最直接证据。肺内动-静脉瘘最初是由Rydell和Hottbauer首次应用醋酸乙烯注入1例11岁肝肺综合征死者的右肺血管发现有范围广泛、数目众多的动-静脉交通支。以后国内外学者有众多相关报告。这是由于这种动-静脉交通支如同门体侧支循环一样,是本来存在的而在正常情况下处于关闭状态。但在病理情况下,由于神经、体液等众多因素的影响而重新开放的结果。这种肺内动-静脉分流是引起通气/血流比例失常造成气体交换不足的主要原因。而胸膜蜘蛛痣由于分流量较少,虽然也能引起动-静脉分流,但一般不足以引起明显的低氧血症。另外近年来许多研究还发现部分肝硬化患者还存在少量的门-肺静脉分流,血流也未经过肺泡气体交换直接进入体循环,也可引起通气/血流比例失常,引起气体交换不足。由于这种分流一般较小,不足以产生较严重的低氧血症,故非重要因素。

气道关闭:1971年Ruff等证明肝硬化患者闭合气量(CV)和闭合气总量(CC)明显增加,陷闭在下肺野的气体增多,导致该处的通气/血流比例极低,认为是由于气道关闭、通气量减少引起的。1984年Furukawa等测定了105例肝硬化患者的肺功能并未发现异常,但多数患者有流量-容积异常,同时闭合气量明显增加,提示气道提前关闭,通气/血流比例下降,也可能是引起低氧血症的重要原因。

④氧和血红蛋白亲和力降低:一组报道发现15例肝硬化(多为酒精性肝硬化)患者有轻度全身性血管或肺血管扩张,PaO2正常,轻度低碳酸血症,氧合血红蛋白解离曲线轻度右移,一氧化化碳弥散量正常,轻度通气/血流比例失调。说明病人由于血红蛋白和氧的亲和力降低出现氧的解离曲线右移,可能是由于红细胞内2,3-二磷酸甘油酯的浓度增加引起的,但在低氧血症的发生中并非重要因素。

综上所述,引起低氧血症的因素很多,但任何一种因素均难以完全解释肝肺综合征的发生机理,由于患者的基本病理改变为肺内血管扩张及动-静脉交通支开放,结合近年来的研究结果提示肺泡和肺毛细血管氧的弥散障碍与通气/血流比例失调可能同时存在,是肝肺综合征发生低氧血症的主要原因,其他因素可能加重了缺氧,是次要因素,故认为可能是上述综合因素共同作用的结果。

12 肝肺综合征的临床表现

由于肝肺综合征是由原发性肝病引起的肺内血管扩张和动脉氧合不足所构成的三联征,故其临床表现以原发肝病及肺部病变为主要临床特点。

12.1 原发肝病的临床表现

各种肝病均可发生肝肺综合征,但以慢性肝病最为常见,尤其是各种原因引起的肝硬化如隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化、坏死后肝硬化及胆汁性肝硬化等。多数病人(约占80%)以各种肝病的临床表现而就诊,而此时尚缺乏呼吸系统症状。其各种肝病的临床表现由于病因、病程及肝细胞功能损害程度及并发症不同而又有很大差别,其中最常见的临床表现有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能异常等,但与肝肺综合征之间并无明显相关性。部分临床上肝病相当稳定的患者也可出现肺功能进行性减退的临床表现。有资料显示如在慢性肝病、肝硬化患者出现蜘蛛痣则提示可能有肺血管床的异常改变。甚至有人认为具有蜘蛛痣体征者,全身及肺血管扩张明显,气体交换障碍严重,提示其可能为肺血管扩张的表皮标记。

12.2 肺功能障碍的临床表现

由于肝肺综合征患者无原发性心肺疾病。多数(80%~90%)患者是在各种肝病的基础上逐渐出现呼吸系统表现,如发绀、呼吸困难、杵状指(趾)、直立性缺氧、仰卧呼吸(platypnea)等。其中,进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状,Binay等认为发绀是惟一可靠的临床体征,仰卧呼吸、直立性缺氧是本征最具特征性的表现。肺部检查一般无明显阳性体征。少数患者(约16%~20%)可在无各种肝病的临床表现时以运动性呼吸困难为主诉就诊,临床应予以重视,以防误诊。国内高志等曾报道2例肝肺综合征患者以发绀、活动后心慌、气短为主诉就诊的病例,发现同时伴有肝硬化临床表现(如肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹水),利于肝肺综合征诊断。如肝病患者同时合并其他肺部疾患(如慢支、肺气肿肺炎、胸腔积液等)可与肝肺综合征同时并存,则可出现明显的呼吸道症状,应注意鉴别。有资料研究表明:肝肺综合征患者从最初出现呼吸困难到明确诊断平均需要2~7年的时间,也有约18%的患者在肝病诊断明确时即已出现呼吸困难。

12.2.1 (1)直立性缺氧(orthodeoxidation)

肝肺综合征患者由仰卧位改为站立位时PaO2降低>10%。

12.2.2 (2)仰卧呼吸(platypnea)

肝肺综合征患者由仰卧位改为站立位时出现心慌、胸闷、气短症状,患者回复仰卧位状态上述症状改善。据Krowka报道,约80%~90%的肝肺综合征出现上述两项表现,是由于肝肺综合征患者肺部血管扩张主要分布于中、下肺野,当患者从仰卧位到站立位时,在重力的作用下,中下肺血流增加,加重了低氧血症引起的。虽然上述两项表现不是肝肺综合征所特有,但提示了患者肺内血管系统有明显异常。如各种肝病患者出现上述两项表现,应行进一步检查以便确认

13 肝肺综合征的并发症

患者可出现:肝掌、肝脾肿大、蜘蛛痣、腹水;由于低氧血症,患者由仰卧改为站立时出现心慌、胸闷、气短。

14 实验室检查

血气分析:

低氧血症是肝肺综合征的基本病理生理改变,因此血气分析为诊断本病所必需,在没有原发心肺疾患的肝病患者如出现较明显的低氧血症则提示肝肺综合征之诊断。主要表现为:动脉血氧分分压(PaO2)<9.33kPa(70mmHg),血氧饱和饱和度(SaO2)<94%,肺泡-动脉血氧梯度增大(>4.53kPa或34mmHg),患者由于缺氧可致呼吸性碱中毒:如动脉血二氧化化碳分化碳分压(PaO2)下降,pH值升高。目前认为PaO2下降是必备条件。但也有人认为肺泡-动脉血氧梯度增大或许更灵敏。

15 辅助检查

15.1 肺功能测定

可测定肺活量、最大通气量、功能残气量、肺总量、呼吸储备容积、R/T、1s用力呼气容积量、肺一氧化化碳弥散量等。在无明显胸、腹水的肝肺综合征患者虽然肺容量及呼气量可基本正常,但仍有较明显的弥散量改变,即使校正血红蛋白后仍明显异常。一般肝病发展到晚期均有肺功能紊乱,可表现为肺呼气量下降、呼吸道阻力增加、气体弥散功能受损等。在肺功能检查发现有呼气阻力增加时应做相应检查;如ɑ-抗胰蛋白酶及表型,以区别肝硬化与肺气肿同时存在。

15.2 X线检查

一般患者胸片可无明显异常,部分肝肺综合征患者可出现双下肺野间质阴影增强,主要表现为:

(1)肺间质纹理增多、增强。

(2)以下肺野为主的弥漫性小粟粒状阴影。

(3)肺动脉扩张。

有人认为肺基底部结节或网状结节阴影是肺内血管扩张的表现,但这种损害在尸体解剖中很难发现。X线检查的这种典型表现呈肺基底部的1.3~1.6mm中等大小结节状或网状结节状阴影表现,在慢性肝病患者中的发生率为5%~13.8%,而在HPS患者中可高达46%~100%。但此种表现有人认为并不具有特异性,也可存在于肺纤维化或肉芽肿性疾病,可通过肺功能测定,血管造影或CT检查等将其区分开。

15.3 CT

可显示远端血管扩张,并有大量异常的末梢分支,并能排除引起低氧血症的其他原因,如肺气肿或肺纤维化。但上述改变均无特异性。现有人提出利用三维重建螺旋CT进行肺血管影像重建可能是将来确定的热点,在区分肉眼可见的动-静脉异常方面与选择性肺血管造影有相同的准确率。

15.4 造影剂增强的二维超声心动图

应用造影剂增强的二维超声心动图是证实肺内血管扩张的非侵袭性检查的首选方法。该方法由Hind和Wong等首次应用于肝硬化患者检测肺血管扩张。

原理是:搅动生理盐水和靛青绿染料可产生60~90µm的微泡,从周围静脉注入后微泡从右心通过扩张的肺血管时沉积在左心房。正常情况下这些微泡在首次通过毛细血管床(直径8~15µm)时即被吸入肺泡内或被溶解于血液中,不能出现于左心房。该方法依赖微泡在左心房出现的时间区分心内分流和肺内分流。右向左的心内分流可在右心房出现微泡后左心房立即出现微泡,如存在肺内前毛细血管扩张,微气泡则在离开右心房4~6个心动周期后才出现于左心房。方法是给患者静脉注射吲哚氰绿后,微气泡在右心房出现时,二维超声心动图上可产生瞬间回声或云雾状阴影。在右心房出现上述超声变化3~6个心动周期后于左心房也出现同样变化,即提示有肺内血管扩张。阴性结果基本可以排除肝肺综合征的诊断。该方法比动脉血氧分分压及肺扫描更敏感,是目前最合适的筛选方法。但缺点是无法确定病变血管的具体部位,也不能评估其分流程度。近期有人应用经食管二维超声心动图更容易检测这种微小气泡,并能确定在支气管中的分布情况,从而用于定位肺内血管扩张是发生在上肺或是下肺。

15.5 肺血管造影

是一种创伤诊断技术,虽具有一定的危险性,目前仍认为是确定肺血管改变和定位的金标准。不仅可区别肝肺综合征性低氧血症与肺栓塞所致的低氧血症,还可为肝肺综合征患者选择外科治疗方法提供依据。如果肺血管损害比较孤立则可考虑行选择性肺动脉栓塞或肺叶切除。

其肺血管病变可有如下3种表现:

Ⅰ型蜘蛛样弥散性扩张,多见肝肺综合征初期,此期对吸纯氧有良好反应;

Ⅱ型海绵状动脉扩张,主要位于肺底部,多见于肝肺综合征中期,此期对吸纯氧反应有限;

Ⅲ型直接肺动、静脉交通,可见于肺门水平或位于肺底部,呈孤立的蚯蚓状或团状阴影,类似动-静脉畸形,此期临床缺氧严重,发绀明显,对吸纯氧无反应。

国内高志等认为肺血管造影的敏感性不如造影增强二维超声心动图及下述的肺扫描检查。也有人将肺血管造影学的类型归纳为如下两型:

Ⅰ型弥漫性前毛细血管扩张,造影显示为蜘蛛样或海绵状影像(吸入100%氧可以使PaO2上升);

Ⅱ型断续的局部动脉畸形或交通支形成,造影显示为孤立的蚯蚓状或团状影像(吸入100%氧气对PaO2几乎无影响)。缺点是肺血管造影不能显示小的周围动静脉畸形,可产生假阴性结果。

15.6 99m锝标记的巨凝白蛋白肺扫描(99mTc-MAA)

本方法的原理同微气泡造影增强的二维超声心动图检查。该方法应用微粒直径大于20µm的巨凝白蛋白,正常情况下不能通过毛细血管网,所有的肺扫描物质都集中在肺的脉管系统。但有肺血管扩张及肺动-静脉分流时则可通过并沉积在肝、脑及肾组织中。应用本方法进行核素扫描,能半定量检测肺内血管扩张及肺内分流程度,并可追踪病情变化。Abrams等认为对伴有原发性肺疾病的肝硬化肝肺综合征患者,肺灌注扫描可以评估HPS对低氧血症的影响程度,帮助决定是否采取肝移植作为治疗措施。因为重度原发性肺疾患所致的低氧血症是肝移植的禁忌证,但阴性结果并不能完全排除肝肺综合征。

15.7 静脉导管测压术

可通过肝和肺静脉导管术测量肺静脉压力梯度(HVPG)、平均肺动脉压(PAP)和肺毛细血管嵌顿压(PCWP)等,以了解有无肺动脉高压等。Binay等对3例肝肺综合征患者研究显示肺血管阻力(PAR)、PCWP值均较气泡造影超声心动图检查阴性者低。

15.8 病理改变

是诊断肝肺综合征最可靠的指标,其基本病理改变为肺血管扩张,表现为弥漫的大量前毛细血管扩张或不连续的动静脉交通支形成。暴发性肝衰竭和终末期慢性肝病患者均已证实存在肺内血管扩张,一类结构变化为紧邻正常肺气体交换单位的前毛细血管扩张,另一类为远离肺气体交换单位的较大动-静脉交通支。血管铸型能够显示异常血管及其相互间的关系和通路,比大体检查及组织光学显微镜下检查仅可以辨别出大的分流和血管瘤更便于发现解剖上存在的异常通路(包括小血管的变化)。Fritts等应用放射性核素Kr85溶于水溶性染料中静脉注射,分析动脉血kr85和染料之间的比例可以估算分流的情况。甲基丙烯酸酯可用于更细致的血管铸型研究。

15.9 其他检查

血生化检查常显示肝功能不全,但其程度与肝肺综合征的发展并不成比例。肝功能检查、蛋白分类、病毒学标志等肝病检查项目,参见有关内容。另外尚可行胃镜等以便发现门静脉高压的存在。

16 诊断

目前肝肺综合征的诊断还没有统一标准。诊断应以临床表现为基础,加以肺血管扩张的影像学证据进行诊断。

16.1 Rodriguer-Roisin等于1992年提出了肝肺综合征的诊断标准

(1)有慢性肝病存在,可无严重的肝功能不全。

(2)无心肺疾病,胸部X线检查正常或伴有肺基底部结节状阴影。

(3)肺气体交换异常,肺泡-动脉氧梯度增加(≥20kPa)。可有低氧血症。

(4)造影剂增强的二维超声心动图和(或)肺灌注扫描、肺血管造影证明存在肺血管扩张和(或)肺内血管短路。直立性缺氧、气短等临床表现是重要参考指标。

16.2 Chang SW等于1996年提出了肝肺综合征的诊断标准

(1)肝功能不全。

(2)低氧血症,卧位休息呼吸空气时的肺泡气-动脉血氧分分压分压差[P(A-a)O2]≥2.67kPa或立位性缺氧。

(3)肺内血管扩张。

16.3 Krowka等于1997年提出肝肺综合征的诊断标准

Krowka等于1997年认为当患者有门静脉高压、蜘蛛痣及杵状指时,强烈提示肝肺综合征之诊断,需行相关检查以便确诊。诊断的标准为:

(1)99mTc-MAA扫描、造影剂增强的二维超声心动图、肺血管造影检查等证实存在肺内毛细血管扩张,

(2)存在慢性肝脏疾病和低氧血症PaO2<9.3kPa(70mmHg)。

国内高志等于1998年认为肝肺综合征的诊断需根据患者有肝脾肿大、腹水、肝掌、蜘蛛痣、劳累性呼吸困难、平卧呼吸及直立性缺氧,胸片显示肺基底部的间质及血管纹理增多,可呈斑片状或结节状、网状结节状阴影,CT显示基底部肺血管扩张、肺血管支增多,血气分析不一定有严重低氧血症,但肺泡-动脉氧梯度增大≥20kPa,肺功能检查82%有弥散障碍等检查综合分析。此外还需行有关分流的检查,如99mTc-MAA扫描、造影剂增强的二维超声心动图、肺血管造影检查等,但后者不如前两者敏感,因为肺内小的血管扩张在造影时不一定有表现。

Binay等认为肝硬化患者临床上无发绀、杵状指及蜘蛛痣,动脉血气分析、PaO2及肺功能测试均可正常,而气泡造影超声心动图检查阳性的患者,已出现肺血管扩张,被称为“亚临床型”肝肺综合征,需引起临床重视。

17 鉴别诊断

首先需排除肝病患者原有的心肺疾患,如慢性阻塞性肺气肿肺部感染、间质肺炎、矽肺等。同时需要排除肝硬化并发肺动脉高压、胸腔积液、继发感染、间质性肺水肿、肺不张、过度换气综合征等。肝肺综合征患者也可同时并发上述疾病,也需要认真、细致的检查,以便于鉴别

18 肝肺综合征的治疗

由于肝肺综合征发病的基础为原有肝脏疾患,其发生的频率及其严重程度多数与患者肝细胞功能相关,但也有在慢性肝病较稳定、肝功能正常的情况下发生肝肺综合征者。且肝功能失代偿后出现的胸、腹水和肺水肿、继发感染等,可加重患者的呼吸功能损害。因此目前在对肝肺综合征的治疗尚缺乏有效措施的情况下,积极有效地治疗肝脏原发疾病是本病治疗的基础。治疗原发病,包括纠正低蛋白血症,消除胸腹水,改善肝功能及处理有关的并发症等,可促进组织氧合,提高动脉血氧饱和饱和度。在此基础上可辅以下列治疗方法。

18.1 吸氧及高压氧舱

1988年,Cotes等注意到肝硬化患者的低氧血症可通过吸氧(100%O2)来纠正。以后,许多人的观察证明,肝硬化病人的低氧血症可以通过吸氧完全或部分纠正。同时,氧疗还有助于肺内分流的鉴别诊断:吸氧后若PaO2恢复,则为肺内血管扩张(IPVD);部分改善者,肺内解剖分流和功能分流可能同时存在;无效者,则可能是肺内动-静脉瘘。目前认为:一旦确立诊断,应尽早给予治疗,纠正低氧血症,病情较轻的早期,甚至处于低氧血症临界值(PaO2为8~9kPa)伴有腹水的患者,活动时甚至睡眠状态下其血红蛋白饱和度仍可能小于85%,即需要给氧,可给予2~3L/min,鼻导管给氧,改善低氧血症,随着病情的发展氧流量需逐步增加,必要时气管内给氧,后期病人可使用呼吸机加压给氧或高压氧舱给氧。对于病情较重者单纯氧疗效果并不明显。

18.2 血管活性药物治疗

血管活性药物治疗是肝肺综合征患者内科治疗研究最多的,但由于其发病机制目前尚未阐明,原发性肝病又难以逆转等诸多因素的影响,因此药物治疗的临床疗效尚难肯定。常用药物有:

(1) 阿米三嗪烯丙哌三嗪):最初由Krowka等于1987年临床试用该药,认为可通过增加肺血管张力而改变肺通气/血流比例,仅使1例肝肺综合征患者的缺氧症状改善、PaO2上升>1.33kPa(10mmHg)。其余4例无明确疗效。但在动物实验和慢性阻塞性肺疾患者中应用认为可改善通气/血流比例。

(2)生长抑素及其类似物:该类药物能阻断神经肽对肺血管的扩张作用,并可抑制高血糖素的产生。Salem等曾报道了一例应用奥曲肽(Octreotide)可使肝硬化并严重低氧血症患者PaO2迅速改善,并成功地进行了肝移植。但Krowka及Schwarty等的研究表明该类药物对肝肺综合征患者治疗效果并不明显。理论上讲,该药可阻断神经肽对肺血管的扩张作用,也有资料显示奥曲肽可阻断类癌转移综合征的症状。其临床疗效尚需进一步研究证实。Song等发现用长效阿司匹林治疗也有一定疗效。

(3)前列腺素抑制药:可抑制肺内前列腺素E2a的合成,减轻后者对肺血管床的扩张作用,提高肺损伤动物的动脉血氧合作用。Shijo等应用吲哚美辛治疗肝肺综合征患者,可使PaO2上升,肺泡-动脉氧压差下降。需临床进一步研究应用证实。

(4)环磷酰胺糖皮质激素:Cadranel等报道了1例非肝硬化性肝细胞衰竭患者用环磷酰胺和泼尼松治疗12个月成功地改善了患者的低氧血症。可能对慢性肝病免疫功能异常引起的肺部病变治疗有效。

(5)麻黄碱雾化吸入:国内张黎明等应用雾化吸入盐酸麻黄碱治疗肝肺综合征12例,初步疗效明显,其机理为麻黄碱可兴奋肺血管α受体,造成支气管黏膜及肺毛细血管收缩,减轻支气管黏膜水肿,使肺内扩张的血管收缩,减少肺内分流,同时兴奋支气管β2受体,扩张支气管,改善通气/血流比值,减轻缺氧。值得深入研究。

(6)其他:拟交感神经药物(异丙肾上腺上腺上腺素)、β-受体阻断药(普萘洛尔)等均有改善肝肺综合征患者症状的报道。血管内皮素、雌激素抑制药(Tamoxifen)等从理论上讲可减轻肝硬化病人皮肤蜘蛛痣及肺内血管扩张,改善呼吸系统症状,但仍需进一步研究。目前研究较多的是NO,有报道指出应用NO合成抑制药可以增加肺血管阻力。Alexander等应用NO治疗肝移植后的重度低氧血症,取得了良好效果。Durand等也报道通过吸入NO使一名HPS儿童患者得到治愈,其机制及临床疗效尚待进一步研究证实。

18.3 肺动脉栓塞治疗

1987年Felt等首次应用弹簧圈栓塞治疗肝肺综合征患者PaO2上升,症状显著改善。Krowka等也对肝移植术后仍有低氧血症的患者进行肺栓塞治疗,结果PaO2明显提高。一般认为对于肺血管造影正常或有海绵状血管影像的肝肾综合合征患者在肝移植术后肺血管扩张可消失;对于肺血管造影属弥漫性肺血管扩张表现者,因其病变广泛、疗效差,上述两项多不采用此类栓塞治疗,仅对于孤立的、较严重的肺血管扩张或动-静脉交通支采用局部肺血管栓塞疗法,可获得较好疗效。

18.4 肝移植

有关肝肺综合征采用肝移植治疗的报道正逐年增加,有认为肝移植可以治愈低氧血症,改善症状,也有认为肝移植可加重术后低氧血症,增加病死率,实际上是肝移植手术选择的适应证不同造成的。目前认为肝移植仍然可能是治疗肝肺综合征的根本措施。过去认为严重的低氧血症是肝移植的绝对禁忌证,近年来的研究认为对于肺泡气体弥散功能较好,吸入纯氧有较好反应,能在麻醉过程中安全进行氧合的患者应首选肝移植治疗。新近报道进一步证实肝移植后低氧血症可以治愈。Krowka等通过文献回顾及个案报道分析认为可将HPS合并的进行性低氧血症作为肝移植的适应证。肝移植后的暂时性低氧血症可通过应用NO及采用仰卧垂头位和交替侧卧位来纠正。而对于吸入纯氧无反应,肺血管造影显示有直接肺动-静脉交通支、临床缺氧严重的肝肺综合征患者行肝移植术后其缺氧状态也不易改善,疗效有限,甚至增加术中、术后的危险性,则不宜行肝移植治疗。

18.5 经颈静脉肝内门体分流术TIPS

肝肺综合征的基本病理改变是肺血管异常扩张。肺血管扩张与门静脉压力升高所致的神经、体液因素有关。因此,降低门静脉压力,可改善肺内分流,减少神经和体液因素对肺血管的扩张作用,其增强氧合作用已得到证实。Selim等认为TIPS是治疗肝肺综合征的一种有效方法,其改善症状,增强氧合作用及减少肺内分流之效果可达4个月之久。Riegler等对一例弥漫性肺内血管扩张不适合行血管栓塞的HPS患者进行了TIPS治疗,结果患者PaO2显著升高,低氧血症明显改善。但Coley等也报道了一例患者行TIPs治疗术后无反应,故其确切疗效尚待研究。

18.6 其他治疗

有人对1例肝肺综合征患者应用大蒜治疗18个月后患者氧合作用明显改善,症状减轻。也有应血浆置换治疗者,其对肝肾综合合征患者的动脉氧合作用有限。

综上所述,肝肺综合征目前尚无任何确实有效的治疗手段。由于肝肺综合征患者的基本病因是肝细胞功能衰竭,其患者的死亡原因通常也不是肺功能衰竭,多由于消化道出血、肾功能衰竭、肝性脑病、败血症等并发症而死亡。因此我们认为针对原发肝脏疾患的治疗尤为重要。在发生低氧血症的早期给予单纯吸氧或加用药物治疗有效的情况下,可采用保守治疗,如有条件行肝移植是最佳方案。目前普遍认为肝移植是疗效较为肯定、最有前途的方案。如果患者吸氧效果欠佳,经肺动脉造影等检查确诊有肺内局部肺血管扩张或动-静脉瘘者应尽早实行肺动脉栓塞治疗。对于伴有明显门静脉高压症的患者,也可采用TIPS治疗。

19 预后

慢性肝病、肝硬化患者至出现缺氧、呼吸困难等呼吸系统症状而明确诊断为肝肺综合征者多历经多年甚至10余年[平均(4.8±2.5)年],少数病人亦可在短期内急性发病,也有以呼吸困难为主诉就诊的病人,但仍可追寻到慢性肝病的征象。肝肺综合征一经确立已出现明显的低氧血症,其预后较差,多于2~3年内死亡,其死亡原因常是肝脏疾病其他并发症所致。如果患者氧合作用较好,经过肝移植或随着肝功能的好转其低氧血症可自行缓解或改善,预后较好。如患者氧合功能严重恶化者预后极差,多在短期内死亡。

肝肺综合征常呈慢性经过,虽不是肝硬化患者的直接死亡原因,但可明显加重病情,因而肝硬化患者,尤其是肝掌及蜘蛛痣阳性,门静脉高压者应注意HPS的可能,及时发现并给予对症处理(如低流量吸氧等),可改善患者的预后。

20 肝肺综合征的预防

积极有效地治疗肝脏原发病是预防肝肺综合征的基础。

21 相关药品

氧、胰蛋白酶、高血糖素、去甲肾上腺素肾上腺素腺苷、醋酸、甘油、二氧化碳、阿米三嗪、生长抑素、奥曲肽、阿司匹林、吲哚美辛、环磷酰胺、泼尼松、麻黄碱、异丙肾上腺素、普萘洛尔

22 相关检查

血氧饱和度、血红蛋白、胰蛋白酶、内皮素、5-羟色胺、氧分压一氧化碳二氧化碳分压、肺泡气-动脉血氧分压差、雌激素

治疗肝肺综合征的穴位


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  • 评论总管
    2019/10/16 10:52:37 | #0
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2019/10/16 10:52:37