1 拼音
gān dòng mài jié zhā jí shuān sāi shù
2 英文参考
hepatic artery ligation and embolization
3 手术名称
肝动脉结扎及栓塞术
4 别名
肝动脉结扎及治疗性栓塞术
5 分类
普通外科/肝脏手术/肝去动脉疗法
6 ICD编码
38.8601
7 概述
肝去动脉疗法包括单纯肝动脉结扎、全肝去动脉术，暂时性肝动脉阻断术以及肝动脉栓塞术。单纯肝动脉结扎指在肝十二指肠韧带内结扎肝固有动脉，或分别结扎肝左或肝右动脉。全肝去动脉术指结扎肝固有动脉后，切断结扎所有的肝周韧带，包括镰状韧带、三角韧带、冠状韧带和肝胃韧带等，仅于肝十二指肠韧带内保留胆总管和门静脉。暂时性肝动脉阻断术指切断肝周韧带及副肝动脉，但不切断肝动脉，仅阻断肝动脉一段时间后重新开放以延缓肝脏侧支循环的建立，同时还可经肝动脉灌注化疗药物。术中肝动脉栓塞术指在肝动脉结扎的基础上经肝动脉插管注射化疗药及栓塞剂。
肝去动脉疗法的主要目的是阻断肿瘤血供而使肿瘤坏死。按阻断时间不同可分永久性和暂时性动脉阻断，按阻断方式不同分血管外阻断和血管内阻断。
手术相关解剖见图1.10.7.1-1。
8 适应症
肝动脉结扎及栓塞术适用于：
按照手术目的，肝动脉结扎的适应证可分为制止肝脏出血、肝叶切除的准备、肝癌的姑息性治疗和肝癌的二期切除做准备等。
1.制止肝脏出血 常见原因有肝外伤、肝肿瘤自发破裂和胆道出血等。
（1）肝外伤：肝创面大出血是肝外伤早期死亡的主要原因。因此在复杂的肝破裂如肝贯穿伤，肝中央破裂，或用填塞法治疗不能控制的肝破裂大出血以及患者条件不允许行更复杂的手术时，可采用肝动脉结扎术。
（2）肝肿瘤自发破裂出血：多见于肝癌、肝血管瘤等破溃出血，在病变无法切除又无法缝合止血时，可结扎患侧肝动脉支，达到止血目的。
（3）胆道出血：肝动脉结扎治疗胆道出血是一种简便有效的方法。肝动脉结扎治疗胆道出血的指征是：①肝胆管感染形成溃疡出血，出血部位难以确定者；②多处或双侧出血，出血部位难以确定者；③肝内胆道出血，肝脏无局限性病变，肝动脉有震颤，阻断肝动脉后震颤消失者；④病情危重难以承受更复杂的手术者；⑤技术上不具备行肝叶切除术的患者。
2.肝叶切除术的准备 对于大的肝海绵状血管瘤术中分离困难者，可先结扎患侧肝动脉，使瘤体缩小，再行分离，可达到出血少，操作简便的目的。
3.肝癌的姑息性治疗 肝癌适合行肝动脉结扎及栓塞的指征为：①原发性肝癌累及左右半肝或肝门而无法切除者；②肝癌破裂出血无法切除者；③继发性肝癌原发灶已控制或已切除者；④无法切除的复发性肝癌；⑤肝癌经其他方法尤其是肝动脉插管无法栓塞或效果不佳者；⑥肝硬化不很严重，无黄疸、腹水及凝血酶原时原时间延长者；⑦门静脉主干无癌栓者。
4.肝癌的二期切除准备 对一期切除有困难的大肝癌，可先行肝动脉结扎及术中化疗栓塞术，待肿瘤缩小后再行二期切除，可获得很好的治疗效果。
5.其他肝脏疾病 无法切除的肝海绵状血管瘤、肝动脉瘤以及肝动脉门静脉瘘等不能切除或移植者，可行肝动脉结扎治疗。
9 禁忌症
1.休克或血容量和细胞外液不足。
2.低氧血症，肝动脉结扎后会进一步导致肝脏缺氧。
3.中度以上肝硬化或肝功能有明显损害者。
4.肝癌或血栓等各种原因引起的门静脉主干栓塞者。
5.有中度以上食管静脉曲张者。
6.严重代谢紊乱如低血糖、低血钠时提示门静脉血流和血氧饱和能力降低时。
7.严重心、肺、肾等重要脏器病变而无法耐受手术者。
10 术前准备
1.迅速恢复血容量和细胞外液，纠正休克：失血时要补充全血，严重脱水时要补充血浆、代血浆和平衡液等，维持血压正常，纠正水、电解质及酸碱紊乱。合并有心功能降低时可应用强心剂增加心搏出量。也可考虑应用胰高血糖素及低分子右旋糖酐等，增加门静脉血流量。
2.持续吸氧 纠正休克的同时给予吸氧，氧流量在3～4L/min，可纠正缺氧，提高门静脉血氧含含量。
3.积极护肝治疗 ①术前给予高糖、高蛋白及高维生素饮食，口服维生素C、B和K，增加肝功能储备；②有低蛋白血症者给予静脉输注白蛋白，提高白蛋白含量；③患者一般情况较差时静脉输注高渗葡萄糖、支链氨基酸、能量合剂等，增加肝脏糖元储备，减少蛋白消耗。
4.必要的术前检查 尤其是了解肝功能、肾功能情况，凝血酶原时原时间有无延长。上消化道内镜或钡餐检查了解有无食管静脉曲张。B超检查了解肝脏病变部位、范围、大小、门静脉有无栓塞、有无腹水等。心电图、胸片等检查了解心、肺情况等。
5.术前备血，肌注维生素K11，术前晚用肥皂水灌肠，术晨置胃等，目的为减少胃肠道内容物，使肠道得以休息，减少耗氧量，保持门静脉血氧含含量在较高水平。
11 麻醉和体位
硬脊膜外麻醉或全麻。仰卧位。
12 手术步骤
12.1 1.肝动脉结扎术
（1）做右腹直肌切口或右肋缘下切口入腹。检查肝脏，确定肿瘤不能切除但适合行肝动脉结扎后，术者将左手示指伸入小网膜孔内，拇指置于肝十二指肠韧带表面，扪及肝固有动脉搏动，并暂时捏住肝动脉血流数分钟，以观察阻断后效果，如肝外伤或肿瘤破裂出血是否停止，肝脏变色范围是否与病灶一致等。
（2）根据肝固有动脉搏动位置仔细剪开肝十二指肠韧带前层，分离结扎小血管及淋巴管，显露肝固有动脉，剪开动脉鞘，沿肝固有动脉继续向上分离出肝左右动脉（图1.10.7.1-2，1.10.7.1-3）。
（3）将肝动脉游离约0.5cm，用中号丝线双重结扎，动脉可不必切断。根据结扎部位不同，可分为肝固有动脉结扎，肝左或肝右动脉结扎等。一侧肝动脉结扎后该侧肝脏颜色变暗，则提示结扎效果好。
12.2 2.肝动脉栓塞术
（1）分离出肝固有动脉及肝左右动脉后，不予结扎，继续分离出患侧肝动脉约1cm，在其近端起始部予双重结扎。
（2）动脉远端悬吊一丝线作为牵引，在结扎线与牵引之间用眼科剪将动脉剪一斜切口，插入直径2mm左右塑料管，将牵引线结扎固定（图1.10.7.1-4）。
（3）经导管内注入亚甲蓝，观察肝脏染色情况调整导管末端深浅。一般插入2cm即可，过深则易进入分支内。
（4）经导管注入化疗药及栓塞剂包括碘化油及明胶海绵等。注射栓塞剂的量根据肿瘤大小及肝脏硬化程度决定。一般碘化油不超过15ml，明胶海绵不超过1块。
（5）注射完毕后拔出导管，丝线双重结扎动脉远端。检查无出血后关腹。
13 术中注意要点
1.肝动脉结扎部位根据需要而定，肝肿瘤一般首选肝左或肝右动脉结扎，较为安全。胆道出血，可同时结扎肝固有动脉，肝总动脉，胃十二指肠动脉及肝右或肝左动脉，以便止血彻底。
2.先分离出肝固有动脉，再沿肝固有动脉向上分离出肝左、右动脉。在分离动脉时应仔细进行，以免损伤其后方的门静脉。
3.约50%的肝右动脉行走于总肝管的后方，有时紧贴胆囊管，甚至进入胆囊窝再进入肝脏，故在分离肝右动脉时应避免误伤肝胆管。
4.结扎前可暂时阻断其血流，观察同侧肝脏颜色是否变暗，以此可判断结扎效果，如颜色无明显变化，提示可能有迷走肝动脉。在插管后注入亚甲蓝可帮助判断导管深浅，便于调整。
14 术后处理
肝动脉结扎及栓塞术术后做如下处理：
肝动脉结扎及栓塞后患侧肝细胞会发生一定程度的水肿变化，此时仅由门静脉供血供氧，因此术后提高门静脉血容量及氧含量对术后恢复具有重要作用。
1.持续吸氧 一般3～4L/min流量，持续24～48h，可面罩或鼻导管给氧。持续吸氧增加了门静脉血氧含含量，有利于肝细胞供氧。
2.禁食及胃肠减压 胃肠内食物刺激肠蠕动并且增加肠道的耗氧量，使门静脉血氧含含量降低。故术后应禁食并胃肠减压3～4d，让门静脉血保持较高的氧含量。
3.积极保肝治疗 肝动脉结扎尤其是栓塞后对正常肝细胞有一定程度损伤。严重者术后可能出现黄疸、腹水、转氨酶升高、白蛋白降低等，因此术后应积极保肝治疗，包括静脉输注葡萄糖液，支链氨基酸，能量合剂，大剂量维生素C、B等，必要时适量补充血浆或白蛋白。
4.应用广谱抗生素 经研究肝动脉结扎后死亡的主要原因是门静脉血含有厌氧菌。肝脏肿瘤在动脉血流阻断后可缺血坏死并形成脓肿，因此术后需用广谱抗生素，防止感染。
5.对症治疗 部分患者术后因肿瘤缺血坏死吸收而有吸收热，最高可达41℃，对患者消耗很大，可适量用退烧药如吲哚美辛栓，复方氨基比林等，必要时可短期用皮质激素，有利于保护肝细胞。
6.抑制胃酸 肝动脉结扎及栓塞患者易引起胃黏膜出血性病变或应激性溃疡，术后应用制酸药如法莫替丁、洛赛克等有助于抑制胃酸，保护胃黏膜，降低上消化道出血的发生率。
15 并发症
15.1 1.肝脓肿
Jochimsen报道肝动脉结扎和肝动脉置管化疗引起的6例肝脓肿，发生时间为术后0.5～5个月不等。我院有1例右肝癌行肝动脉结扎加栓塞术，术后持续高热达2个月以上，出院后3个月突然因肝脓肿穿入右胸腔而死亡。故术后应输注广谱抗生素。患者持续高热不退，白细胞升高明显，B超发现肝内有液性暗区或原肿瘤液化明显，应行B超引导下肝穿刺，抽出液体为脓性者应置管引流，并用抗生素溶液冲洗。至液性暗区消失后拔除引流管。
15.2 2.坏死性胆囊炎
原因为胆囊动脉被栓塞后造成胆囊缺血坏死所致。表现为术后右上腹持续性胀痛，发热、白细胞升高，严重者出现右上腹压痛，反跳痛及肌紧张等体征，胆囊穿孔后则造成弥漫性腹膜炎体征。B超显示胆囊明显增大，胆囊壁明显增厚水肿，胆囊腔内絮状物沉积。发生坏死性胆囊炎应积极抗炎治疗，同时行胃肠减压、禁食。如保守治疗无效，体温持续升高，白细胞计数超过20×109/L，或胆囊穿孔，应考虑急诊行胆囊切除或造瘘。防止坏死性胆囊炎的关键是避免使栓塞剂尤其是明胶海绵等注入胆囊动脉引起胆囊动脉末梢栓塞，因此导管末端应超过胆囊动脉起始处，或同时行胆囊切除。
15.3 3.肝功能衰竭
肝动脉结扎对肝功能的影响较轻，肝动脉栓塞后短期内由于其侧支循环难以建立，肝组织损害严重，肝功能异常可持续1～2个月以上，如肝硬化严重则可以导致肝功能衰竭，表现为黄疸进行性加深，腹水进行性增加，白蛋白降代，凝血酶原时原时间延长，转氨酶持续升高等。此时即使予以积极保肝治疗，肝功能也难以恢复。防止肝功能衰竭的关键是严格掌握手术适应证。
15.4 4.肝梗死
在肝动脉栓塞尤其是明胶海绵做栓塞剂时常见，由于肝动脉末梢栓塞后无法形成侧支循环，导致局灶性肝梗死。治疗上主要为保肝及抗感染，防止脓肿形成。