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改良乳突根治术

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1 拼音

gǎi liáng rǔ tū gēn zhì shù

2 英文参考

modified radical mastoidectomy

3 手术名称

改良乳突根治术

4 改良乳突根治术的别名

乳突改良根治术

5 分类

耳鼻喉科/中耳手术/急性中耳炎和慢性中耳炎手术

6 ICD编码

20.4202

7 概述

改良乳突根治术是在清除乳突腔、鼓窦入口及上鼓室病变组织的前提下,不损伤或少损伤中、下鼓室内结构,从而保持或增进人听力的一种手术方法。这是在乳突根治术的基础上进行改良的术式,术中不保留外耳道后壁的完整性,属“开放式”手术,要求彻底清除上鼓室、鼓窦和乳突腔病变组织,尽量保持听骨链的完整,不触动中、下鼓室,以保持或增进听力。由于鼓室成形术日益广泛应用,在施行改良乳突根治术时多同时行鼓室成形术。此外,尚可根据病情行上鼓室凿开术、上鼓室-鼓窦凿开术的同时行鼓室成形术,因此,手术者应熟练掌握改良乳突根治术,术中根据不同病变情况,适当采用不同的术式。

8 适应

改良乳突根治术适用于:

1.胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦,中、下鼓室正常或炎症不重,鼓膜松弛部穿孔或后上方边缘性穿孔,听力较好或保持在应用水平的传导性聋者。

2.慢性单纯型或骨疡型中耳炎,持续流脓,脓液主要来自上鼓室或鼓窦,不适宜做鼓室成形术,对侧耳听力极差或已行乳突根治术,欲保持此耳原有听力者。

3.上鼓室内吸性胆脂瘤,中、下鼓室自行封闭者。

9 禁忌症

1.胆脂瘤累及鼓室范围较广者。

2.咽鼓管及全鼓室有炎性病变者。

10 术前准备

1.静滴抗生素,以控制感染。根据病人全身情况予以输液等对症处理。

2.剃去术侧耳周5cm区域的毛发,女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤

3.术前清除外耳道分泌物,并将分泌物行细菌培养药敏试验

4.术前半小时口服异戊巴比妥纳0.1~0.2g或苯巴比妥0.06~0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。

5.术前仔细阅读X线CT片,了解乳突气化程度、骨质破坏情况及乙状窦位置等。

6.术前应行纯音测听,了解听力情况。

11 麻醉体位

成人一般用局麻。手术不合作者及儿童用全麻。全麻者切口亦注射加肾上腺素的1%普鲁卡因,以减少切口出血。局麻以神经阻滞麻醉为主,切口及其周围局部浸润麻醉。局麻:药物常用1%~2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量(1ml加1滴)。

1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射,深达骨膜,慢慢浸润到鼓环,以皮肤发白为度,阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。

2.于耳廓附着部后方约1~1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入,依次向上、下方皮下及骨膜下注药,再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药,阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支,见本卷解剖部分。

体位:仰卧,头转向对侧,术耳朝上,对侧耳枕于头圈上。

12 手术步骤

1.切口 采用耳内常规切口。

2.分离骨膜 自切口分离骨膜,暴露乳突骨皮质及外耳道上壁及后壁,直达鼓切迹与鼓环。

3.上鼓室暴露和骨桥的处理 通常有两种方法:

(1)自鼓切迹去除上鼓室外侧壁,切断骨桥:适用于上鼓室、鼓窦病变范围较广,听骨链部分受侵蚀,中鼓室部分病变、听力较好者。以细弯探针自鼓切迹轻探入上鼓室,探其深度范围,逐层磨(凿)除上鼓室外侧壁,使上鼓室开放,自鼓窦入口向后暴露鼓窦,乳突的处理同“乳突根治术”。磨低骨部外耳道后壁(图9.2.2.6-1)。

(2)自鼓窦入口去除上鼓室外壁,保留骨桥:适用于鼓膜松弛部小穿孔,病变局限于上鼓室,听骨链完整或鼓膜与中、下鼓室粘连,听力良好者。鼓窦与乳突处理同乳突根治术。自鼓窦入口由后向前磨(凿)去上鼓室外壁,至暴露砧锤关节及接近上鼓室前壁。削薄磨低外耳道后壁形成骨桥。骨部外耳道后下壁外段也应磨低。

4.清除病变组织 鼓窦、乳突病变的处理同“乳突根治术”。处理上鼓室病变的原则是尽量保留完整听骨链或部分听骨链,减少对听骨的损伤,以保持原有听力。以细针分离听骨周围组织,观察砧镫关节是否连接,一般砧骨长脚常有坏死,分离砧锤关节后,取出残余砧骨(图9.2.2.6-2)。自锤骨颈剪去锤骨头(图9.2.2.6-3)。暴露匙突及鼓膜张肌肌腱(图9.2.2.6-4)。磨开面神经隐窝,清除面神经隐窝病变(图9.2.2.6-5)。以小刮匙、尖针及耳咬钳清除上鼓室及听骨周围的胆脂瘤上皮及肉芽、如中鼓室正常或已粘连封闭,不要分开及损伤中鼓室黏膜。

5.做外耳道皮瓣,移植皮片,修补鼓膜 切开翻转外耳道皮瓣方法多种,术中根据病变情况灵活应用。常用有:①自外耳道前上壁切开;②自外耳道后上壁切开;③自鼓膜穿孔处由外向内切开。

后壁或后上壁皮瓣翻转入乳突腔,穿孔及缺皮区植入裂层皮片,或穿孔内衬入颞肌筋膜、骨膜以修补穿孔;或将穿孔对合,缺皮区植皮(图9.2.2.6-6)。植皮取自术侧大腿内侧或耳后,为断层皮片,皮片表面覆盖凡士林纱布,皮片贴于鼓膜穿孔、上鼓室及其上壁、鼓窦、鼓窦入口及乳突缺皮区外。手术结束前检查鼓膜或移植物使与镫骨头相连接(图9.2.2.6-7)。

6.填入碘仿纱条,固定移植皮片及外耳道后壁皮瓣,缝合耳前切口。耳外部覆盖消毒敷料,绷带扇形包扎。

13 中注意要点

参见9.2.2.5“乳突根治术”。既要彻底清除病变组织,又要少损伤或不损伤听骨链及鼓膜,如中鼓室正常或炎症不重,不要分开中鼓室和损伤黏膜及听骨链。

14 术后处理

1.注意术后有无面瘫眩晕恶心呕吐,如出现眩晕、恶心、呕吐,检查眼震方向、振幅、类型,并予服镇静剂,如地西泮(安定)2.5mg,3/d,苯巴比妥(鲁米那)0.03g,3/d。若术前临床及检查无半规管瘘管征象、术中无损伤,可能因术腔纱条填塞过紧,宜及时松动耳内纱条。

2.慢性中耳炎急性发作或术腔植皮者,给予抗生素5~7d。

3.术后每日更换耳外部敷料,观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第5~7天拆线。

4.术后第10~14天抽出耳内碘仿纱条,观察外耳道皮瓣及植片生长情况、创面肉芽面是否平滑。如渗出物多,可填入渗抗生素液纱条,每日或隔日换取。如分泌物不多,可不填塞。

5.供皮区敷料可不打开,直至2周左右上皮愈合时取除敷料。

6.术后1个月复查听力,与术前听力相比较

7.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次,清理术腔脱落上皮碎屑。

15 注意事项

1、改良乳突根治术可根据病变情况,在清除病变的基础上尽可能保存或改进听力。

2、对于病变范围较广,脓液较多,引流不畅者,不适应采用本手术。

3、术中避免用探针或其他器械损伤鼓膜或听骨,以免损伤听力。

16 述评

1.面神经麻痹发生于手术中及手术后。手术中常因寻找鼓窦位置过低,断骨桥时操作不慎,电钻或骨凿滑脱,吸引、牵拉暴露的面神经等所致的损伤,多损伤面神经水平段及屈曲部,应立即行面神经探查减压术或神经移植术。手术后发生的面瘫多因炎症或纱条填塞过紧、压迫致面神经水肿,经非手术治疗、纱条抽出多能完全恢复。

2.迷路炎 可因操作损伤外半规管、镫骨脱位、剥除迷路瘘管上覆盖物等,引起浆液性或化脓性迷路炎,如系“死迷路”可导致全聋。

3.严重出血 可因损伤乙状窦壁或颈静脉球所致。

4.脑脊液漏脑膜炎 因损伤颅中窝脑膜而致。

5.术后长期流脓不止 常为乳突、鼓室病变未彻底根除,面神经嵴过高、骨桥未去除,影响引流、观察及换药

6.化脓性耳廓软骨膜炎 常因手术暴露软骨,被术腔中的绿脓杆菌感染所致。

相关文献

开放分类:手术中耳手术急性中耳炎和慢性中耳炎手术耳鼻喉科手术
词条改良乳突根治术banlang创建,由sun进行审核
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  • 评论总管
    2019/10/16 23:20:46 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:45 (GMT+08:00)
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