1 拼音
gǎi liáng Greenshǒu shù
2 英文参考
modified green procedure
3 手术名称
改良Green手术
4 别名
Green operation
5 分类
骨科/先天性畸形手术/先天性高肩胛症的手术治疗
6 ICD编码
78.4101
7 概述
改良Green手术用于先天性高肩胛症的手术治疗。先天性高肩胛症是一种不常见的畸形，1891年由Sprengel首先作综合性报道，故又称为Sprengel畸形。这种畸形是肩胛带下降不完全的结果。肩胛带在胚胎期间是颈椎旁的一个肢芽，胚胎第3个月末，才开始逐渐下降至胸廓上部。因某种不明原因，肩胛骨不下降或下降不全。形成高位肩胛畸形，故又称为先天性肩胛骨下降不全。畸形为单侧或双侧，但以单侧为常见（图3.19.8.1-0-1，3.19.8.1-0-2）。
常见的病理变化包括骨和肌肉的变化。肩胛骨的位置较健侧高3～10cm，有的肩胛骨几乎与枕骨相接触。肩胛骨多较健侧为小，横径增宽，内侧缘和下角向内移，甚至紧靠棘突，其上部向前弯曲呈钩状，超出胸廓顶部。此外，常合并先天性胸椎侧弯、颈胸椎半椎体、楔形椎体、脊柱裂、寰椎与枕骨融合、短颈、肋骨缺如、肋骨融合、颈肋、锁骨畸形或发育不良等。肌肉的改变可见一个或数个肩胛肌部分缺如或完全缺如。斜方肌下部可缺如或肌力弱，菱形肌和提肩胛肌常发育不全或部分纤维化。约1/3病人在肩胛骨的内上角与下位颈椎的棘突、椎板或横突之间有一纤维束、软骨性或骨性相连。软骨或骨性者称为肩椎骨（omovertebral bone），这是一块菱形软骨和骨板，位于强大的筋膜鞘内。有时可在肩胛骨与肩椎骨之间形成良好的关节，有时与肩胛骨只有纤维组织连接，很少有一个坚固的骨梁连接脊柱和肩胛骨。
主要临床表现为患侧肩胛骨位置高和患侧上臂外展高举活动受限。一般无其他严重功能障碍。
在治疗上，畸形轻者不必手术，可进行主动及被动功能锻炼，以增进上肢外展、高举幅度。重症者可进行手术。由于先天性高肩胛症不单纯是肩胛骨升高，它常合并其他畸形和较严重的软组织挛缩，故手术疗效多不理想，恢复不到健侧水平。但如处理恰当，可取得显著疗效。
手术治疗时应考虑下列因素：①手术年龄：一般认为，3岁以前多不能耐受此种矫正手术；3～6岁手术效果较好；3岁以后手术越早效果越好。年龄大的病人，手术效果较差，且可发生臂丛神经牵拉伤。3岁以下和6岁以上的病儿，并非绝对手术禁忌，应依病人的全身情况和畸形程度决定是否手术；②畸形及功能障碍程度：畸形不明显，功能影响不大者，不必手术；单侧畸形严重，外观及功能影响大者，应进行手术；③畸形的侧别：双侧对称性畸形不需手术；④合并其他畸形情况：其他畸形严重者，不宜手术，如合并其他内脏发育异常，如先天性心脏病等。
治疗先天性高肩胛症的手术方法有肩胛骨内上部和肩椎骨桥切除术、肩胛骨大部分切除术及肩胛骨下移术3种：第1种手术主要适用于年龄较大不宜采用肩胛骨下移术的病人，手术比较简单，能部分改善外观和功能，但不能达到肩胛骨下移目的；第2种肩胛骨大部切除术后功能和外观均受较大影响，现已不采用；第3种肩胛骨下移术是治疗此类畸形的主要术式，方法很多，但常用的是Green手术和Woodward手术。后种手术显露清楚，方法简单、出血少、效果好，应作为首选。
先天性高肩胛症的肩胛骨发育较小，进行肩胛骨下移手术时，其下移平面的掌握不能以健侧肩胛骨下角为标准，而只要求下移到两侧肩胛冈于同一水平位上，否则容易发生矫正过度或引起臂丛神经牵拉伤。
8 适应症
改良Green手术适用于2～7岁中等以上程度的单侧高肩胛症者。
9 禁忌症
1.年龄过小，全身情况不良，病人不能耐受手术者。
2.合并其他严重畸形者。
3.畸形轻、功能影响不大或为两侧对称的高肩胛症。
4.手术区域皮肤有感染病灶。
10 术前准备
1.详细检查全身情况，注意有无合并其他畸形、内脏发育异常和神经功能有无障碍。
2.配血400～600ml。
11 麻醉和体位
1.全麻。
2.俯卧位，头颈部伸出手术床垫置于头架上。同侧胸部及骨盆垫高，使躯干与手术台成30°，以利患肩前部及患肢的消毒和包扎。皮肤消毒范围应包括颈项部、全背部、对侧肩部和患侧上肢。应将上肢用无菌巾包裹置于手术野内，以便在术中移动肩胛带。
12 手术步骤
12.1 1.切口
肩胛冈中央上方1指宽处开始，做一切口与肩胛冈平行，向内至肩胛骨内上缘，再向下弯曲，离肩胛内侧缘1指宽处，与之平行直至肩胛下角远侧5cm（图3.19.8.1-1）。
12.2 2.切断肌止、切除肩胛冈上部及肩椎骨桥
切开皮下、深筋膜，游离并牵开两侧皮瓣。沿斜方肌外侧游离缘向内、向上牵拉，在肩胛冈显露斜方肌肌止，骨膜外游离并切断（图3.19.8.1-2）。肌止切断缘用缝线标记，以便以后再缝合（其他肌止切断后也一样处理）。向内侧翻开斜方肌，显露提肩胛肌、大菱形肌、小菱形肌和冈上肌。经骨膜外分离，游离并向外翻转冈上肌至外侧的肩胛切迹，细心避免损伤穿过肩胛切迹进入冈下窝的肩胛上神经和肩胛横动脉（图3.19.8.1-3）。再经骨膜外分离并切断大菱形肌、小菱形肌和提肩胛肌肌止。向后推开肩胛冈上缘，从内侧开始，于肩胛骨的前方骨膜外拉开肩胛下肌的冈上部分。保护肩胛上神经和血管，沿肩胛冈，用骨刀或骨剪切除肩胛骨冈上部，直至肩胛切迹，包括骨膜一并切除，然后在骨膜外切除肩椎骨桥或连接的纤维束（图3.19.8.1-4）。同样在骨膜外自肩胛骨的内侧缘游离切断前锯肌肌止。
12.3 3.下移及拉出钢丝法固定肩胛骨
游离下角时，切开棘突上的背阔肌肌起，向下切至斜方肌肌起的最下部。切断背阔肌附丽于肩胛骨的纤维。在背阔肌上缘深部做钝性游离使形成囊袋样间隙以容纳下移的肩胛骨下角（图3.19.8.1-5）。切除肩胛下角至胸壁的坚实纤维带，使肩胛骨能充分下移。然后在肩胛冈的内2/3与外1/3交界处的基底部钻一孔，用一根90cm长的粗钢丝穿越此孔，用拉出钢丝法（图3.19.8.1-6），使钢丝两端在肩胛骨和冈下肌后方，经背阔肌深部穿至第3腰椎旁侧的皮下，该部做3cm切口，显露第3腰椎棘突，并将钢丝穿过该棘突的浅部后穿出皮肤。将肩胛骨下移至所需部位，下角置于背阔肌深部的囊袋内，拉紧钢丝固定（图3.19.8.1-7）。
12.4 4.重新缝合肌止
保持下移的肩胛骨位置，肌肉重新缝合如下：缝接冈上肌至肩胛冈。缝接前锯肌，按其纤维自然牵拉方向至肩胛骨较上的新部位。用同样原则，缝接提肩胛肌、大菱形肌和小菱形肌，必要时，延长提肩胛肌。以后再缝接斜方肌下份纤维至肩胛骨，离原附丽部位向外2～3cm，这样使其下方和内方增加张力，有利于肩胛骨保持在新的位置。再缝接斜方肌上份纤维至原附丽点内侧的2.5cm处，这将延长该肌上方的纤维。然后将切断的背阔肌盖于斜方肌的远侧，重新缝至棘突于正常位，必要时可将其附丽处置于更高位的棘突，以便更好覆盖肩胛下角。缝合背阔肌上缘于斜方肌外下缘（图3.19.8.1-8）。
12.5 5.缝合
冲洗伤口，彻底止血，分层缝合。
13 术中注意要点
1.术中要坚持进行骨膜外操作，在切除肩胛骨冈上部及肩椎骨桥时，要彻底切除骨膜。
2.必须充分松解肩胛骨周围挛缩的软组织和躯干至肩胛骨肌肉的肌止，才能充分下移肩胛骨及改变肩胛骨内收、内旋姿势。
3.术中肩胛骨下移要适度，因高肩胛的肩胛骨发育小，下移程度应以肩胛冈为标准，以免发生臂丛神经牵拉伤。
4.切除肩胛冈上部分及肩椎骨桥时应确实保护好肩胛上神经和肩胛横动脉。
5.躯干至肩胛骨肌肉重新调整方向和附丽点进行缝合，对今后维持下移的肩胛骨有重要意义。通过肩胛冈和第3腰椎棘突做拉出钢丝法固定，要保持钢丝方向直接。良好的钢丝固定，有利于保持下移的肩胛骨位置并保证重新调整缝合的躯干至肩胛骨的肌肉在无张力下愈合。
14 术后处理
1.术后用Velpeau贴胸石膏固定3周；
2.术后3周拆石膏、拔除钢丝。悬吊保护患肢，并开始练习患肩活动度。
15 并发症
15.1 1.臂丛神经牵拉伤
臂丛神经牵拉伤是手术治疗先天性高肩胛症的最严重的并发症，多因年龄较大、畸形严重或矫正过度时引起。当手术矫正年龄大、畸形严重病人或术后发现有臂丛神经麻痹征象时，应做同侧锁骨碎骨术（morcellation of clavicle）。从胸锁关节外1.5cm至肩锁关节内1.5cm做一直切口，骨膜下剥离，显露锁骨。从各端切除2cm锁骨，剪成小块。再将这些小块放在骨膜管内，缝合骨膜管和皮下、皮肤。再取俯卧位，做肩胛骨手术。
15.2 2.翼状肩
由于躯干至肩胛骨肌肉的广泛剥离，尤其前锯肌和肩胛下角附丽的肌止和纤维束的切除，如未进行良好的重新附丽，术后可出现翼状肩畸形。下移肩胛骨下角应埋于背阔肌深部，切断肌肉应在新调整的部位做好完善的缝合，才能预防此并发症发生。
15.3 3.切除的肩胛骨冈上部分和肩椎骨再生
应坚持在骨膜外操作的原则，切除骨质时应包括骨膜一并切除，则能预防切除骨再生。
15.4 4.固定钢丝断裂和皮肤压迫坏死
钢丝应足够粗，拔钢丝前不做肩外展和过度弯腰活动。拉出钢丝固定用的钮扣要大一些，钮扣下衬垫纱布要够厚。