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腹主动脉瘤

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1 拼音

fù zhǔ dòng mài liú

2 英文参考

abdominal aortic aneurysm

3 概述

腹主动脉瘤(abdominal aneurysm)是因为动脉中层结构破坏,动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。Johnston等认为这种永久性扩张或膨出的直径应该大于正常预期的腹主动脉直径的50%以上才能诊断为动脉瘤。大多数医师认为腹主动脉直径超过3cm时可以诊断为腹主动脉瘤。动脉瘤膨出的特点是不能回缩,这与动脉生理性扩张有本质的不同。动脉瘤将逐渐增大和最终破裂。所谓真性动脉瘤即动脉壁的膨出或扩张部分包括了动脉壁的全层。如果动脉的某种膨出不符合上述条件,即称假性动脉瘤。动脉因某种因素比如锐性或者钝性创伤以及感染而破裂,裂口周围形成搏动性血肿并持续存在并与动脉血相通,这种搏动性血肿亦称假性动脉瘤。夹层动脉瘤是假性动脉瘤中很重要的一类。

动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。下肢动脉栓塞输尿管受压迫导致的肾积水和腹主动脉瘤破裂等本病常见的并发症,其中腹主动脉瘤破裂是发生猝死的主要原因。腹主动脉肠瘘和腹主动脉下腔静脉瘘是罕见的并发症。瘤体偶尔会与邻近肠管发生粘连。根据本病起病缓慢的病程,腹部脐周围或中上腹扪及有膨胀性搏动的肿块,可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状;腹部扪诊瘤体有轻度压痛,一些病例并可以听到血管杂音及震颤,即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查CT检查或磁共振检查,显示腹主动脉瘤直径大小,与邻近组织的关系,必要时行腹主动脉造影,以进一步明确诊断。

腹主动脉瘤危害很大,美国每年约有15000人死于腹主动脉瘤,占死因的第13位,因此对该病应予以十分重视。早期诊断、早期治疗是降低该病死亡率的惟一有效手段。为预防本病的发生,必须从预防动脉硬化着手;限制动物脂肪的摄入,限制高胆固醇类食物的摄入。同时戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的益处。一旦腹主动脉瘤形成。则更要严格戒酒,同时要限制活动,不宜剧烈活动,避免生气急躁,以减少外因引起腹主动脉瘤的破裂。此外,服用肠溶阿司匹林双嘧达莫胰激肽释放酶药物防止继发血栓的形成和改善下肢缺血。手术前要食用高蛋白营养,手术后要注意观察血压脉搏,注意伤口渗血。如果心肺功能都很好,手术后没有渗血,应鼓励病人早期下床。如肺功能较差,鼓励病人咳嗽和活动。

4 疾病名称

腹主动脉瘤

5 英文名称

abdominal aortic aneurysm

6 腹主动脉瘤的别名

abdominal aneurysm

7 分类

1.肿瘤科 > 腹部肿瘤 > 腹腔肿瘤 > 腹主动脉瘤

2.心血管内科 > 主动脉及大动脉疾病

3.普通外科 > 脉管疾病 > 动脉瘤 > 腹主动脉瘤

8 ICD

I71.4

9 流行病学

腹主动脉瘤多发生于老年人,自50岁以后发病率逐渐上升,据报道为3~117/10万之间。在过去的30年中,其发病率上升了3倍。各家关于发病率的统计数字有所不同。这主要是由于筛选人群的条件存在着差异。在普通人群中发病率低些,而在伴有其他动脉硬化疾患的高龄人群中,发病率相对增高,其中肾动脉水平以下的腹主动脉瘤,仍是目前临床上最常见的动脉瘤,男女发病率之比为4∶1~6∶1。值得注意的是动脉瘤存在着多发倾向,约83%的腹主动脉瘤患者同时伴有其他部位的动脉瘤,如髂总动脉,髂内动脉以及股动脉等的动脉瘤。对高危人群进行常规普查是非常必要的。多数学者主张对大于50 岁伴有心脏或血管疾病的患者应使用血管彩超进行定期的常规检查。但由于诸多因素的限制,在实际临床工作中,我们常把该标准放宽至男性60岁,女性70岁。

10 病因

动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因。肾动脉开口以下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位,也是动脉瘤最易形成的部位,并常常延伸至主动脉分叉处,仅有2%~5%的腹主动脉瘤发生在肾动脉开口上方,后者大多是胸主动脉瘤向腹主动脉的延伸所致。

遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。有报道约有28%的患者一级亲属中有遗传性疾病。进一步的研究也表明,细胞组织的缺陷也是腹主动脉瘤的发病因素,可表现为主动脉中层弹力纤维断裂和炎症反应,有大量的巨噬细胞和细胞活性物质的浸润

11 病机

为了解腹主动脉瘤的形成,我们首先应该了解一下正常动脉壁的结构。弹力蛋白和胶原蛋白是主动脉壁最重要的结构成分,它们与平滑肌细胞一起共同构成主动脉的中膜。正常情况下,弹力蛋白呈折叠的筛状结构。在外力作用时,可以比其自然长度伸展70%,为动脉提供纵向上的回缩牵引力和周径方向上维持动脉正常截面积的牵引力,是动脉壁承受压力负载的第一级力量,它的降解是动脉形成瘤样扩张的关键起始步骤。动脉壁中胶原蛋白的主要形式是胶原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型。胶原纤维由三股螺旋形缠绕多肽链构成,伸展性虽小,但抗拉强度却比弹性纤维大20倍,其功能是维持动脉壁的抗张强度。正常结构时,主动脉的胶原蛋白是按照弹力蛋白承担负荷的形式围成的,从而使主动脉成为一个易于伸展的弹性管道。当负荷增加,且血管持续伸展时,胶原纤维即螺旋形展开,并作为承担负荷的成分,而补充弹力蛋白的作用,使血管减少膨胀。弹力蛋白是负荷的主要承担者,而胶原蛋白则作为储备,充当起牢固而且几乎不扩张的安全网络。二者构成的基质层对压力负载有一个明确的界限。遗传基因的异常,弹力蛋白和胶原的降解,动脉硬化对基质连接层的毁损以及逐渐增大的脉冲压力,都集中作用于该层,超过一定的限度,将导致腹主动脉瘤的形成。

1.动脉硬化的作用

由于腹主动脉瘤和动脉硬化均主要发生于老龄人群,两者常并存,故人们一直认为腹主动脉瘤是动脉硬化演变的结果,并常把之描述为“动脉硬化性的腹主动脉瘤”。研究表明,粥样硬化与动脉瘤的形成和扩张有关。其可能机制主要有以下3个方面。首先,由于缺乏滋养血管,人腹主动脉壁的营养供应主要来源于管腔内血液的弥散,而动脉硬化斑块及其附壁血栓的形成,势必造成营养弥散障碍,导致动脉内膜、中膜的坏死,使管壁力量薄弱,易于形成动脉瘤。其次,动脉硬化斑块脱落后,裸露的平滑肌细胞将激活胶原酶,使大量的胶原蛋白降解,这也是导致主动脉壁中膜薄弱易于成瘤的因素之一。此外,在低切应力区域(如主动脉分叉的上方),血流迂曲,血液中的致硬化因子与管壁接触时间延长,硬化斑块及其附壁血栓使分叉处的两个髂总动脉口径更狭窄,从而使主动脉壁承受更大的反射压力,也极易诱发动脉瘤的形成。

Allardice等人的研究结果表明,在腿部及颈部动脉有硬化表现的病人中,腹主动脉瘤的发病率明显增加,而Gaspar通过对进行腹主动脉瘤手术的病人的研究发现,在约44%的病人中同时患有动脉硬化性疾病。

尽管近来的研究提示动脉硬化很可能是一种与腹主动脉瘤相并存的疾病,在其形成和发展过程中发挥着趋动作用。但多数研究和临床资料表明,动脉硬化仍是腹主动脉瘤最常见最重要的原因。

2.腹主动脉的结构缺陷与主动脉壁结构成分的变化

此为导致腹主动脉壁力量减弱,腹主动脉瘤形成必不可少的局部因素。首先与主动脉相比,腹主动脉壁比较薄弱,弹力蛋白层数目显著减少,往往低于40层。实验证明,当主动脉的弹力蛋白层经破坏降至40层以下时,就易形成动脉瘤。弹力蛋白的半衰期为70年,这刚好与临床上动脉瘤的发病高峰时期相一致。其次,腹主动脉的滋养血管较少,其中膜、内膜的营养供应主要来源于管腔内血液的弥散。当有动脉硬化斑块形成时,可导致营养弥散障碍,以至内膜、中膜坏死,管壁变得薄弱。再次,腹主动脉壁的修复能力较弱。平滑肌细胞在血管壁受到损伤的修复中起到重要的作用。而该细胞需要在脉冲压震荡力的刺激下合成胶原和弹力蛋白。由于腹主动脉的僵硬度较大,脉冲压对平滑肌细胞刺激的震荡力减少,其合成动力下降,再加上血管发生瘤性扩张后,有许多平滑肌细胞被纤维化的结缔组织所代替,使得胶原蛋白和弹力蛋白的合成减少。定量分析显示,正常主动脉中层的干重组织中弹性纤维占35%,但在动脉瘤患者仅占8%。已有的动物模型证明,在动脉内滴注弹力蛋白酶或开腹暴露一段腹主动脉用弹力蛋白酶浸渍,破坏弹性蛋白,均可导致腹主动脉瘤的形成。1988年Loosemore等人也提供了胶原蛋白质和量的变化,可能是动脉瘤形成基础的证据。就这样,动脉壁的基质不断失活和降解,同时又不能得到有效的营养和及时的补充、修复,使得动脉壁不断变薄,强度下降,最终导致动脉瘤的出现。

腹主动脉的局部负荷增加,在动脉瘤的形成过程中同样起着不可忽视的作用。主动脉系统中,由近心端向远心端,其顺应性逐渐变小,加上其先天的上阔下窄的椎形结构,使得主动脉壁承受的压力由上向下逐渐增大。另外,传向周围血管动脉血压脉冲在腹主动脉内被反射放大。其大小决定于主动脉和分叉后血管口径的比例。当两个髂总动脉口径的总和是腹主动脉口径的1.1~1.2倍时,该反射最小。随着年龄的增长,该比例逐渐下降,50岁时已降至0.75。临床上肾动脉以下的腹主动脉段动脉瘤的发病率最高,这是由于在高龄患者常伴有动脉硬化疾患,动脉硬化斑块及其附壁血栓,使分叉处的两个髂总动脉的口径更狭窄,从而使肾动脉水平以下的腹主动脉段承受更大的反射压力,加之局部致硬化因子的滞留时间较长,从而使该部位动脉瘤的发病率明显增高。

3.遗传学因素的作用

研究表明,腹主动脉瘤具有家族遗传的倾向。Johnson和Koepsell对250例腹主动脉瘤患者及对照者的家族史进行了比较,发现19.2%的患者与已知的动脉瘤病人具有一级血缘关系,而在对照者中仅为2.4%,其患病的危险性增加了11.6%,尤其同胞兄弟具有更大的危险性。腹主动脉瘤遗传主要为X染色体伴性遗传,以及常染色体显性遗传。弹力蛋白和胶原蛋白的遗传缺陷,会直接引起主动脉壁的薄弱,而各种酶的遗传变化,则使动脉壁基质结构蛋白的失活和降解增加,以及其间的整合联合受到破坏,从而间接导致动脉壁的薄弱,如Marfan综合征发生的胸腹主动脉瘤。

(1)与弹力蛋白降解有关的基因变异:弹力蛋白的基因变异尚未在动脉瘤病人中得到证实。目前比较清楚的是第16号常染色体长臂上的结合珠蛋白基因和与其相邻的胆固醇酯转移蛋白基因的变异。腹主动脉瘤患者当中,结合珠蛋白α1等位基因的表达频率明显增加,致使结合珠蛋白的合成增多,该蛋白可以促进弹力蛋白酶对弹力蛋白的降解,从而影响到动脉壁弹力结缔组织的完整性,导致动脉瘤的发生。而胆固醇酯转移蛋白基因的变异,可影响到脂类代谢,使患者血液中高密度脂蛋白(HDL)的浓度下降,而甘油三酯低密度脂蛋白(LDL)的浓度升高,导致动脉硬化的出现,间接促进动脉瘤的形成和发展。

与之相对应的是α1-AT(α1胰蛋白酶原)基因表达的缺失。α1-AT是弹力蛋白酶的主要抑制剂。负责α1-AT的基因表型约35%为单合子基因,这种基因表型在约90%的腹主动脉瘤病人中不发生表达,从而使α1-AT的抑制水平明显下降。弹力蛋白酶的活性则显著上升,大量的弹力蛋白被降解,主动脉壁变得薄弱,易于动脉瘤的发生和发展。

(2)与胶原蛋白及其代谢有关的基因变异:Ⅲ型胶原基因的一个或单个碱基发生突变,其619号位的甘氨酸精氨酸所取代,可引起Ⅲ型胶原蛋白的异常表达,实验已经证明这与腹主动脉瘤的形成有关。但由于该基因突变表现为个性化,而未在广大病人中得到证实。最近一项关于54例腹主动脉瘤患者基因变异的研究结果提示,Ⅲ型前胶原蛋白的基因突变虽仅存于少数患者,但单个氨基酸残基的替换也会使胶原蛋白发生深刻地质的变化,该基因突变在腹主动脉瘤的发病中起着重要作用。

与胶原代谢有关的胶原酶抑制体的基因则位于X染色体上。在腹主动脉瘤病人中,该基因出现缺失,胶原抑制体的合成减少,胶原酶抑制水平降低,最终导致胶原的降解明显增加,动脉壁薄弱,动脉瘤形成。

总之,腹主动脉瘤的遗传是一个非常复杂的多因素机制,它牵涉到数个不同的基因,正是由于这些基因的相互协同作用,才导致了动脉瘤的发生和发展。

4.酶化学的作用

(1)弹力蛋白酶的作用:研究结果表明,腹主动脉瘤患者壁内弹力蛋白酶的含量及活性均高于主动脉阻塞患者。目前中性粒细胞弹力蛋白酶(NE)和平滑肌细胞弹力蛋白酶(SME)已从腹主动脉瘤患者的主动脉壁内检出。前者对弹力蛋白的裂解碎片有很强的化学趋化性,当大量的中性粒细胞聚集于动脉壁时,大量的NE也被同时携带于动脉壁上。另外,在动脉硬化发生后,动脉壁的平滑肌细胞受刺激大量产生和分泌SME。这两种弹力蛋白酶的大量增加,使弹力蛋白的降解率异常升高,其正常的折叠筛状结构被破坏,在纵向及周径方向上均不能提供足够的弹性牵引力,从而造成动脉迂曲变形,进一步扩张成瘤。整个主动脉壁内弹力连接组织的裂解破坏,为动脉瘤的形成奠定了基础。弹力蛋白酶活性的升高除受遗传学因素影响外,还受到诸多环境因素的影响。有研究表明,吸烟、创伤、高血压等可促使弹力蛋白酶的活性在原来的基础上升高2倍。

(2)胶原酶的作用:研究表明,腹主动脉瘤患者主动脉壁内的胶原酶浓度及活性均增加。其可能机制为胶原酶抑制体基因表达的缺失。另外当弹力蛋白被降解后,动脉所形成的气球状瘤变,也能激活胶原酶。在浓度和活性均增加的胶原酶的作用下,胶原的正常结构遭到破坏,降解显著增加,使动脉壁的抗张强度明显下降,当胶原的储备耗竭,无法承受因弹力蛋白失活所转嫁的压力负载时,动脉瘤即发生破裂。

(3)金属酶的作用:1984年Tilson等在制作腹主动脉瘤的动物模型时发现,小鼠铜代谢的缺乏,将引起一种含铜的金属酶——溶解氧化酶的活性下降,而该酶对胶原和弹性蛋白的整合连接起着重要作用。提示该酶的缺乏,将导致主动脉壁的薄弱,易于动脉瘤的发生。Menkes综合征的患者中也同时发现有动脉壁弹性组织的减少和铜代谢的异常,说明金属酶的异常在腹主动脉瘤的发病中,也起着一定的作用。1994年Karen等人的研究发现,在腹主动脉瘤患者当中,与锌有关的基质金属蛋白酶MMP-3和MMP-9的活性均增高,该酶主要负责血管壁中基质成分的降解,而动脉壁正常基质成分的破坏,将导致动脉壁的薄弱,严重时可形成动脉瘤。

5.危险因素

以上诸多因素为腹主动脉瘤形成的基本条件,而各种危险因素则在动脉瘤的发生发展当中起了促进作用

(1)吸烟:二十多年前即明确了吸烟与腹主动脉瘤之间相关密切,腹主动脉瘤的发生率随着香烟消费的升高而增加。这除和香烟焦油中多种有毒成分有关外,烟草燃烧时产生的气态物质被吸收入血后,可以将蛋氨酸氧化成蛋氨酸亚砜,从而致α1-AT失活,蛋白水解酶的活性增加,加重主动脉壁弹力蛋白的降解,引起主动脉壁力量的减弱,导致动脉瘤的发生和发展。统计表明,吸烟者死于动脉瘤破裂比不吸烟者多4倍,而吸烟成癖者比后者要多达14倍。

(2)炎症反应:在4%~10%的腹主动脉瘤病人,手术时发现具有较厚的白色瘤壁,与周围粘连紧密,这就是所谓的“炎性腹主动脉瘤”。其特征为大量的炎性细胞浸润,常蔓延至主动脉壁外远处的周围组织。目前认为这种动脉瘤性变化,是动脉壁成分的自身免疫反应,脂质氧化产物—蜡样质,渗出毗邻组织引起的。

对任何动脉瘤的主动脉壁进行组织学检查,均可以见到不同程度的炎性浸润,并且淋巴细胞和组织细胞在外膜和中膜的炎症浸润范围是与触诊时的压痛和扩大的主动脉直径相关的。近来的研究表明,巨噬细胞和活化的T、B淋巴细胞均参与慢性炎症反应。在炎症过程中巨噬细胞分泌的TL-1B和TNF-α起到了重要作用。他们可以刺激金属蛋白酶的产生,促进结缔组织的降解,从而削弱和破坏主动脉的中层,因而炎症也可能是腹主动脉瘤的诱因之一。

(3)创伤的影响:有文献报道,10例病人在经历剖腹探查术后36h内出现腹主动脉瘤的破裂。这很可能是剖腹探查打乱了基质蛋白结缔组织合成代谢与分解代谢之间的动态平衡,而成为促使动脉瘤破裂的危险因素。研究表明,手术创伤如肠切除、剖腹探查等均可引起主动脉弹力蛋白酶活性的明显增加。

(4)高血压的作用:高血压也是腹主动脉瘤的危险因子,它与其发病率的增高和破裂危险性的增加均有联系。近来腹主动脉瘤的紧缩棉线小鼠模型的研究结果表明,高血压的存在是动脉瘤形成的基本条件,特别是收缩期高血压对主动脉瘤的形成起着重要作用。然而是否高血压参与了动脉瘤的形成或只促进已经削弱的主动脉壁发生扩张,尚未得出肯定的结论。

(5)高龄的影响:腹主动脉瘤是一种老年性疾病,50岁以下者少见。正常情况下,动脉壁结构的改变是与年龄相伴行的。随着年龄的增长,动脉壁的弹力蛋白纤维发生降解、断裂和钙化。老化的主动脉壁无法抵制引起主动脉瘤性扩张因子的作用,于是在老年导致主动脉瘤的发生。

综上所述,腹主动脉瘤的发生和发展是诸多引起主动脉壁薄弱和增加其负荷的因子长期相互作用的必然结果。弹力蛋白的降解和失活,将导致腹主动脉瘤的形成,这是成瘤的关键因素。而胶原储备的耗竭则可引起不可逆的、连续的动脉瘤的扩张,乃至最后的破裂。吸烟、炎症、创伤、高龄、高血压等危险因素对腹主动脉瘤的发生和发展具有促进作用(图1)。

腹主动脉瘤的诊断主要靠临床症状和结合有创性或无创性检查,才能做出正确的诊断。目前随着高龄和动脉硬化的增多,腹主动脉瘤也在增加。在临床实践中如何筛选出这类病人,早期诊断、早期治疗仍是亟待解决的问题。在诊断上仍然强调病史、查体和有机配合影像学检查才能做出正确诊断。否则单纯强调临床表现或影像检查都不利于诊断和治疗。

6.病理

腹主动脉瘤壁一般为单个球形或棱形,也有多发者。组织学检查可见动脉瘤壁弹力纤维断裂,弹性蛋白含量减少;中膜和外膜慢性炎症,B淋巴细胞和浆细胞浸润。并含大量免疫球蛋白,提示自身免疫反应。无论哪种动脉瘤的瘤壁都有内膜消失和弹力层断裂,当动脉内压力超过动脉壁的膨胀极限时,动脉瘤将破裂。几乎所有腹主动脉瘤腔内都有血凝块,血凝块可机化和感染,血凝块脱落可引起远端动脉栓塞。B型超声波扫描随访腹主动脉瘤,发现瘤体直径平均每年增长3.8mm。创伤性动脉瘤、感染性动脉瘤和吻合口假性动脉瘤都是动脉壁破裂后形成的动脉旁搏动性血肿,都属于假性动脉瘤。

病理类型:

(1)分类:根据动脉瘤壁的结构可以分为3类:

①真性动脉瘤:瘤壁各层结构完整,病因多为动脉硬化性。

②假性动脉瘤:为动脉破裂后形成,无完整动脉壁结构,瘤壁由部分动脉内膜和纤维组织构成,瘤腔内血流通过动脉破口与动脉真实管腔相交通,临床多见于创伤性动脉瘤。

③夹层动脉瘤:动脉内膜破裂后,动脉血流经动脉内膜及中膜间穿行,使动脉壁分离、膨出,瘤体远端动脉内膜可另有破口,与动脉真腔再相通,呈夹层双腔状。动脉瘤内可形成附壁血栓,可继发感染,瘤壁薄弱处可破裂,引起严重出血而导致生命危险。

(2)分型:根据瘤体侵犯部位的不同,腹主动脉瘤可分为2型:

①肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤,也可称为胸腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤。

②动脉瘤位于肾动脉开口水平以下,称为腹主动脉瘤或肾下型腹主动脉瘤。临床上多见于肾动脉水平以下,髂动脉以上的腹主动脉瘤。此类型动脉瘤瘤体近远端都有一段动脉壁较为正常,这就为手术治疗提供了有利的条件。

12 腹主动脉瘤的临床表现

大多数腹主动脉瘤无症状,多在常规体检或腹部X线片中发现。50岁以下的患者常在有症状时来就诊,多表现为疼痛,通常发生在下腹部和下背部,呈持续性,每次发作可达数小时或数天之久。与背部骨骼肌疼痛不同,它不受运动影响。部分敏感的病人可在平卧时感觉到腹部的主动脉异常搏动。不断加剧的疼痛是动脉瘤膨大并即将破裂的先兆,这种疼痛常具有突发的、持久的、剧烈的特征,位于背部或下腹部,有时可向腹股沟、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突发背痛并腹部疼痛及触痛,大多数病人可触及腹部搏动性肿块,并多有低血压。然而,仅1/3的病例具有上述典型的动脉瘤破裂症状而被确诊,常有30%因酷似其他急腹症,如肾绞痛阑尾炎或胃肠出血而被误诊

腹主动脉瘤破裂是一种高危状态,可迅速发生出血性休克,表现为低血压、血管收缩、皮肤花斑纹、冷汗意识障碍、少尿,最终出现心律失常和心脏骤停。腹膜后出血可在两侧腰部和腹股沟处形成血肿,血肿溃破进入腹腔可引起腹胀,溃破入十二指肠可表现为广泛的胃肠出血。

除个别过度肥胖者外,多数动脉瘤可通过体格检查而被发现。特别是在剑突下至脐之间触及逐渐膨大的搏动性肿块有诊断意义。由于通过触诊鉴别腹主动脉与邻近器官组织比较困难,因此不能在体格检查中正确估计动脉瘤的大小、区别扭曲扩张的主动脉与真的腹主动脉瘤等。动脉瘤对触诊很敏感,尤其是动脉瘤迅速膨大或即将破裂时相当脆弱,触诊检查时应格外小心

阻塞性动脉疾患可发生在股动脉及足背动脉,由狭窄的动脉产生的杂音可在动脉瘤上面听到。偶尔,动脉瘤膨胀阻塞下腔静脉或一支髂静脉,导致单侧或双侧下肢静脉回流受阻和水肿。极罕见有动脉瘤自发性破入下腔静脉、髂静脉或肾静脉形成动静脉瘘,发生血流动力学障碍和急性高输出量心力衰竭

1.疼痛

疼痛是腹主动脉瘤较为常见的临床症状,约在1/3 的病人表现出疼痛。其部位多位于腹部脐周,两肋部或腰部,疼痛的性质可为钝痛胀痛刺痛或刀割样疼痛。一般认为疼痛是瘤壁的张力增加,引起动脉外膜和后腹膜的牵引,压迫邻近的躯体神经所致。巨大的腹主动脉瘤当瘤体侵蚀脊柱,亦可引起神经根性疼痛。值得注意的是,突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性张的特征性表现。腹主动脉瘤急性扩张引起的疼痛特点与其破裂极其相似,很难区别。疼痛均为持续性,为剧烈的刀割样疼痛,并且不因为体位变动而缓解。只是腹主动脉瘤急性扩张时出现的疼痛多不伴有低血压或休克。正因疼痛的表现如此重要,故把腹主动脉瘤突然出现腹痛则视为最危险的信号。疼痛是和手术适应证紧密联系在一起的,并且与手术的死亡率有关。一般无疼痛非破裂型腹主动脉瘤病人择期手术的死亡率为4.9%,而在有疼痛非破裂型其死亡率竞高达26.5%,尤其是有疼痛伴压痛的患者,手术死亡率可高达单纯腹痛患者的2 倍以上。由于腹主动脉瘤的疼痛表现多种多样,不具备特异性,临床上常导致误诊及病情的急剧恶化。少数情况下,一个控制性(血肿阻塞破裂口等)腹主动脉瘤破裂的病人,由于少量失血和反射性心动过速,可伴有心绞痛的症状,对此必须很好区别,以防误诊。

2.压迫症状

随着腹主动脉瘤瘤体的不断扩大,可以压迫邻近的器官而引起相应的症状,临床上比较多见。

(1)肠道压迫症状:这是腹主动脉瘤最常压迫的器官。由于十二指肠的活动性较小,因受到压迫可早期出现症状。可表现出腹部不适,饱满感,食欲下降,重者会出现恶心呕吐、排气排便停止等不全或完全性肠梗阻等症状。多半误诊为胃肠道的其他疾病,延误了腹主动脉瘤的早期诊断。

(2)泌尿系受压迫症状:由于腹主动脉瘤压迫或炎症性腹主动脉瘤侵犯到输尿管时可以出现输尿管的梗阻,肾盂积液,并且泌尿系结石的发病率也随之增高,可出现腰部的胀痛,甚至向腹股沟区放散的剧烈腹痛。并且可伴有血尿。由于解剖学的关系,左侧的输尿管最易受累。

(3)胆管压迫症状:临床上比较少见,患者多表现为肝区的不适和厌油腻食。严重者可出现周身皮肤和巩膜的黄染,小便赤红,大便为陶土色。生物化学检查呈梗阻性黄疸的改变。

3.栓塞症状

腹主动脉瘤的血栓,一旦发生脱落便成为栓子,栓塞其血供的脏器或肢体而引起与之相应的急性缺血性症状。如栓塞部位为肠系膜血管,表现为肠缺血,严重者可引起肠坏死。患者出现剧烈的腹痛和血便,继而表现为低血压和休克,以及全腹的腹膜刺激症状。栓塞至肾动脉,则可引起肾脏相应部位的梗塞,患者表现为剧烈的腰痛和血尿。栓塞至下肢主要动脉时,则出现相应肢体的疼痛,脉搏减弱以至消失,肢体瘫痪,颜色苍白,以及感觉异常等。

4.腹部搏动性包块

这是腹主动脉瘤最常见最重要的体征。多数患者自觉心窝部或脐周围有跳动感,约有1/6的病人自述心脏下坠到腹腔,这种搏动感以仰卧位和夜间尤为突出。肿块多位于左侧腹部,具有持续性和向着多方向的搏动和膨胀感。肿块上界与肋弓之间能容纳二横指者常提示病变在肾动脉以下。如无间隙,则提示动脉瘤多位于肾动脉以上。同时腹部触诊也是诊断腹主动脉瘤最简单而有效的方法,其准确率在30%~90%之间。虽然触知腹部搏动性肿块可确诊腹主动脉瘤,但瘤体的大小和范围还尚需其他辅助检查来确定。肿块表面可以压痛,可听到收缩期杂音和(或)扪及震颤。部分肥胖、腹水以及查体不合作的病人,可导致腹主动脉瘤触诊的失败。当然,临床上尚需与胰腺肿物,其他后腹壁的囊性病变或主动脉迂曲症相鉴别。

5.破裂症状

腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。病死率高达50%~80%。动脉瘤的直径是决定破裂的最重要的因素。根据Laplace定律,管壁的负载压力与瘤体的半径成正比。瘤体的直径越大,则其破裂的危险性越大。资料表明,腹主动脉瘤5年内的破裂率为:瘤体直径在4cm以内者10%~15%,5cm以内者20%,6cm者33%,7cm以上者为75%~95%。根据腹主动脉瘤的破裂率与瘤体直径的曲线关系,把直径在6cm以上者称之为危险性动脉瘤。但近来大量的影像学观察表明,当腹主动脉瘤的直径达到5cm时,其破裂的危险性即明显增加,这一观点已得到血管外科界的共识。Gronenwet等人的研究发现在伴有慢性阻塞性肺疾患,及收缩期高血压的病人,腹主动脉瘤破裂的危险性明显增加。尽管小动脉瘤的扩张速度尚不能很好预测,但用血管超声及CT的追踪结果表明,脉压差增大的患者,动脉瘤的扩张速度亦明显增加。年平均扩大率为前后径0.4cm,横径0.5cm。而在普通患者中,前后径仅为0.19cm,横径仅为0.22cm。通常动脉瘤在横向上的扩张速度要大于前后方向,因此动脉瘤的横截面多为椭圆形,这恰好与腹主动脉瘤的侧方破裂的事实相吻合。腹主动脉瘤破裂出现的临床症状及其持续时间,决定于其破裂的具体情况。一般说来,一个典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征:突然出现的中腹部或弥散性腹痛,低血压乃至轻度至重度的失血性休克及搏动性的腹部肿块。腹主动脉瘤共有5种破裂方式。依其具体方式不同,临床表现也有所差异。

(1)向腹腔内的开放式破裂:多为瘤体前壁的破裂,临床表现多以重度的失血性休克为主,难于救治,患者多于短期内迅速死亡。多数患者在到达医院前死亡。因此实际发生率要较临床统计数据高些。

(2)向腹膜后破裂:多为动脉瘤后侧壁的破裂,进入腹膜后间隙,形成腹膜后的血肿。患者表现为中腹部刀割样疼痛,约有1/4的病人则以腰部和肋部的疼痛为主,并向腹股沟区和大腿根部放散,同时伴有冷汗、面色苍白、脉搏细数等失血性休克的表现。容易和急性胰腺炎、肠系膜血管栓塞、消化性溃疡穿孔和夹层动脉瘤等疾病相混淆,故应很好鉴别。

(3)限制性破裂:即破裂孔被血肿阻塞,其临床表现与向腹膜后破裂表现相似。持续时间短的约十几分钟,长的可超过24h。慢性限制性破裂有时可被误诊为腹股沟疝,股神经病变等。其最终将发展成为开放式破裂,因此应早期明确诊断并进行手术治疗。

(4)向肠腔内破裂:形成原发的腹主动脉肠瘘。临床表现为消化道出血、腹痛、感染等症状。患者先有数日或数周的间断性消化道先驱出血,最终导致大出血而出现休克。特别在男性病人,失血性贫血是其主要的特征,而腹痛的症状比较轻微。发热常为弛张热,血培养细菌则与肠道正常菌群一致。少数情况下肠道细菌经血向下播散,可形成化脓性关节炎或下肢的局限性感染。

(5)向下腔静脉或髂静脉破裂:形成主动脉-下腔静脉瘘或主动脉-髂静脉瘘。其临床发生率小于1%。多发生于巨大的腹主动脉瘤。患者可有充血性心力衰竭下肢静脉曲张,有些患者瘘口较大而产生心肌供血不足,而出现左心衰的临床表现。个别患者有少尿型肾衰的表现。腹部查体,在搏动性肿块的近心端可触及震颤,听诊可闻及连续性的杂音,但通常以收缩期杂音为主。

13 腹主动脉瘤的并发症

下肢动脉栓塞、输尿管受压迫导致的肾积水和腹主动脉瘤破裂等本病常见的并发症,其中腹主动脉瘤破裂是发生猝死的主要原因。腹主动脉肠瘘和腹主动脉下腔静脉瘘是罕见的并发症。瘤体偶尔会与邻近肠管发生粘连。

14 实验室检查

在直径较大的腹主动脉瘤患者,其血液的实验室检查常出现消耗性凝血的改变。这是由于动脉瘤局部血管腔的扩张、不平整造成血液的湍流,增加了对血管内皮细胞的剪切力,导致局部持续的纤维蛋白和(或)血小板沉积,并继发纤溶亢进。因而术前有必要进行血小板计数凝血因子纤维蛋白原等指标的检查。对于纤维蛋白原在200mg/dl以下,血小板在150000/mm3以下者应先进行抗凝治疗,否则由于消耗性凝血因子的减少,易引起术后DIC及多系统脏器衰竭。

15 辅助检查

1.腹部平片

腹部正侧位片有67%~75%患者腹主动脉壁可有钙化影,并且有2/3的病人可通过其钙化的影像来粗略的判断动脉瘤的大小,但阴性的病例也不能否定腹主动脉瘤的存在。

2.超声检查

(1)二维超声:①夹层动脉瘤声像特点:纵断面显示腹主动脉外径较正常增宽,呈双腔(多数情况下假腔宽于真腔) (图2A);横断面显示呈双环状,内环为细而弱的内膜回专用,随血管搏动而摆动。有时可见内膜中断(图2B)。②假性动脉瘤声像特点:在腹主动脉旁可见搏动性肿物、边界清晰,其内为无回声区,无明确囊壁回声,该无回声区与腹主动脉之间有通道;而腹主动脉壁和管腔内无明显异常,瘤体仅以破口与腹主动脉相通 (图2C)。

(2)彩色多普勒血流成像:①夹层动脉瘤声像特点:真腔内的血流类似正常动脉血流,血流因剥离腔的影响而变窄。假腔内血流不规则,如假腔内血液速度太低血栓形成时则探不到血流信号,但是如有再破裂口时,可见到血液信号(图3A)。②假性动脉瘤声像特点:可较清晰显示瘤体与腹主动脉相通的通道。如通道细窄,其内可见单色或镶嵌色血流信号,而瘤体内血流回声呈“云雾”状移动。如有血栓存在,则可在瘤体的边缘出现不规则低回声(图3 B)。

(3)频谱多普勒:①夹层动脉瘤声像特点:真腔内的血液频谱与正常动脉相似(图4A),假腔内的血流频谱呈低速紊乱频谱。利用彩色、频谱多普勒还能确定腹主动脉分支动脉(肾动脉、肠系膜上动脉)的血液是来自真腔还是假腔(图4B)。②假性动脉瘤声像特点:瘤体内或与瘤体相连的通道内均可测及动脉血流频谱;于破口处可获得高速高阻血流频谱,血流频谱呈双相往复征);瘤腔内涡流(图4C) 。

3.螺旋CT血管成像(SCTA)

应用高速螺旋CT进行3~5mm层厚的断层扫描,再经过三维重建,可以得到动脉的立体图像。SCTA胸主动脉和腹主动脉瘤显影,是血管腔内治疗术前评估的依据。CT扫描对诊断腹主动脉瘤有肯定价值,能发现很小的腹主动脉瘤,能发现主动脉壁的钙化和瘤内血栓,还能发现动脉瘤破裂形成的腹膜后血肿。CT对髂动脉瘤的诊断亦很敏感。而SCTA则能立体显示动脉瘤及其远近端动脉的形态,特别是能明确动脉瘤与肾动脉的关系(图5)。

4.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)

MRA是一种利用MR的流动效应来显示血管的新技术。可以在横断面、冠状面或矢状面上采集一系列连续薄层的断面图像资料,然后进行后处理重建,最常见的重建方式为最大信号强度投影法(maximum intensity projection,简称MIP)。重建的血管图像不仅类似于常规血管造影图,并可进行三维(3D)显示,即显示任意角度的血管投影图像。适合于检查与成像平面相垂直的血管,可广泛用于头颈部、胸腹主动脉及四肢血管检查。

在给病人做MRA检查时,可根据需要设置不同的空间预饱和带,以抑制静脉显示动脉或抑制动脉而显示静脉等。对于腹主动脉瘤病人,由于瘤体内常含附壁血栓,MRA仅显示有血液流动的管腔,而不能反映其瘤体的真实大小,故需要加做横截面自旋回波法以显示瘤体及腔内附壁血栓。目前,一般的MRA技术显示血管可不必用注射顺磁质造影剂(Gg-DTPA)即可使血管显像。近年来也有不少文献报道MRA与顺磁质造影剂联合使用可增强血管内信号,提高图像质量。MRA的腹主动脉瘤图像见图6。

5.血管造影术

在上述3种检查不能做出腹主动脉的诊断或不能明确动脉瘤与肾动脉和各内脏动脉的关系时,应做常规腹主动脉造影或数字减影血管造影(digital substraction angiography,DSA)。动脉造影无疑可提供腹主动脉最直接的影像,动脉瘤的血管造影表现是动脉的膨出。这种膨出可以是长段的和均匀的。绝大多数动脉瘤呈梭形,也有囊形的,可单发,也有多发(图7)。血管造影的缺点是瘤体内有血凝块时不能正确显示瘤腔的实际大小。

16 诊断

根据本病起病缓慢的病程,腹部脐周围或中上腹扪及有膨胀性搏动的肿块,可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状;腹部扪诊瘤体有轻度压痛,一些病例并可以听到血管杂音及震颤,即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CT检查或磁共振检查,显示腹主动脉瘤直径大小,与邻近组织的关系,必要时行腹主动脉造影,以进一步明确诊断。

17 鉴别诊断

1.迂曲过长的腹主动脉

腹部可扪及搏动性肿块时,但迂曲过长的腹主动脉常位于中线的左侧,易推动。而腹主动脉瘤的边缘位于脐周中线并向两侧扩张,瘤体较固定。

2.腹膜后肿物和胰腺肿瘤

这两种肿瘤可有矢状向传导的搏动感,但没有膨胀感,而腹主动脉瘤有特殊的膨胀性搏动感。B超、CT和MRI等检查均有助于鉴别。

18 腹主动脉瘤的治疗

腹主动脉瘤的治疗有赖于手术。但对无症状的腹主动脉瘤的手术时间选择目前仍有争论。手术的选择必须估计外科手术中可能出现的影响动脉瘤病人自然病史、危及病人的并发症及死亡率等因素。手术死亡率在选择性手术病人中为4%~6%,在低危病人中为2%,在急诊手术病人中上升为19%,而动脉瘤破裂者手术死亡率为50%。对无症状动脉瘤手术治疗时直径大小的选择尚有争议,一般认为对所有直径>6cm的动脉瘤和大多数>5cm有破裂危险的动脉瘤主张手术治疗,而对4~5cm无症状的动脉瘤手术治疗的益处尚未得到证实,认为需密切观察随访。

腹主动脉瘤的外科治疗包括动脉瘤的切除和置换血管或其分支的移植;也有用涤纶纤维合成材料进行修复术。一种新的有前景的腹主动脉瘤治疗方法可被选择。即经皮血管内移植(stent支架)术,目前已广泛用于冠心病肾动脉狭窄和周围血管闭塞性疾病。在动脉瘤的治疗中,支架可作为病变区域的“桥”,使动脉血液通过支架的腔内流到动脉末梢,这种手术效果已在动物实验中被证实,还未用于人类动脉瘤的治疗。

1.手术的风险

手术的危险性显然取决于患者的全身状况以及动脉瘤是否破裂。迅速确诊并立即对破裂动脉瘤进行手术治疗是提高生存率的关键,手术完成的速度快慢也是决定生存率的重要因素。年龄大,有心、肺、脑血管和肾脏疾病史者可增加手术危险性。在其他情况较好的前提下高龄并不是绝对禁忌证。在资料表明,手术治疗后1、5、10年生存率分别为93%、63%和40%。

2.药物治疗

药物治疗是控制腹主动脉瘤危险因素最根本的措施,高脂血症和高血压必须有效地控制,并提倡戒烟。β-阻滞药的应用已成为减少动脉瘤破裂的重要治疗,其可控制血压和减低dp/dt(降低左室射血速度)。对直径4cm大小的腹主动脉瘤应定期随访,每3~6月检查超声、CT或MRI,对直径进行性膨大(每年≥0.5cm)者应考虑手术治疗。

腹主动脉瘤的治疗方法主要为手术治疗。自1951年DuBost首次成功地施行腹主动脉瘤切除、人造血管移植术后,经不断改良,这一术式已在世界范围内被广泛接受。虽然腹主动脉瘤的手术死亡率自20世纪70年代后已降至很低,但这并不意味所有的腹主动脉瘤患者都需立即行手术治疗。只有当瘤体破裂的风险大于手术风险时,手术才是正确的选择。

1.手术适应证

(1)腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者。

(2)动脉瘤伴有疼痛和压痛者。

(3)随访中证实动脉瘤在继续增大者。

(4)动脉瘤腔内有大量血栓形成,且引起远端血管栓塞者。

(5)动脉瘤压迫胃肠道者、胆道等周围脏器,出现压迫症状者。

(6)动脉瘤瘤体直径虽小于6cm,但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者。

2.术前评估与准备

大部分腹主动脉瘤病人多个生命器官患有器质性病变。因此,术前必须作各个系统的检查和评估,最大限度地预防可能出现的并发症。

(1)心血管状况的评估:患血管疾病的病人,往往伴有冠状动脉性心脏病心瓣膜病变、严重心律失常和高血压等心血管疾病,对手术的耐受力差,手术危险性大,死亡率高。为此,术前需详细了解病人的心功能状态和心脏病的类型,对手术的耐受力作出正确的估计。除一般实验室和心电图检查外,对复杂的心脏病病人,根据具体情况选作一些其他检查。心脏超声波检查,尤其是多普勒检查对了解心功能储备有肯定价值。不论哪种心脏病,一旦出现心力衰竭,除非是急诊抢救性手术,一般必须在控制心衰后3~4周方可施行手术。心绞痛发作者可以区别对待,如果是急诊手术,可以在监测条件下做抢救性手术。除非是抢救病人,对于心肌梗死病人最好6个月内不施行择期手术;对于严重高血压及心律失常者,术前应尽量控制。

(2)脑血管状况的评估:了解颅脑血液供应和侧支循环情况,除询问有无脑血管硬化病史或表现,还需检查两侧颈动脉搏动、有无震颤和杂音,应用颈总动脉压迫试验检测颅脑侧支循环,进行眼底检查脑电图脑血流图、光电容积描计仪测定眶上动脉血流、B型超声、CT以及脑血管造影等检查。

(3)肺功能评估:术前常规作胸部X线摄片了解肺部情况,行动不便者可做动脉血气分析,可以检测呼吸系统的换气情况和酸碱平衡。手术前应重视改善病人肺功能,禁止吸烟,药物控制支气管炎。

(4)肝肾功能评估:为判断手术耐受能力提供依据,并作为术后应用肝素香豆素类衍化物全身抗凝或溶栓药物治疗的参考。

(5)术前必须严格控制局部和全身感染,防止手术区感染、败血症、吻合口破裂以及人工血管感染等严重并发症。抗生素预防性应用甚重要。

(6)出凝血评估:术前需测定出血时间凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间优球蛋白溶解时间等,了解凝血功能作为术后需用抗凝或溶栓治疗时的依据。已用抗凝治疗病人,则术前48~72h停止使用,或者在术前注射对抗药物。使用肝素,可用鱼精蛋白硫酸盐拮抗;使用香豆素类衍化物,可静脉注射维生素K1,直至凝血时间、凝血酶原时间恢复正常。

(7)控制糖尿病:血管外科病人伴有糖尿病者达20%,术前控制糖尿病对手术的安全性和预防并发症的发生极为重要。

(8)纠正水电解质的失衡和酸中毒,以减少手术的危险性。

(9)检查下肢动脉血流,记录下肢动脉搏动情况,多普勒测定踝/肱指数(ABI),作为术中术后观察人工血管以及下肢动脉是否通畅的对照。

3.麻醉

腹主动脉瘤手术最好在全身麻醉下进行。最近10年来大部分血管外科医师和麻醉科医师愈来愈多地采用全身麻醉与连续硬膜外导管联合应用。这种方法的优点是可降低应激反应。经导管给药手术后止痛有利于病人咳嗽排痰,预防呼吸道感染。手术开始前应用β 肾上腺素受体阻滞剂有利于降低心率、心肌收缩力和血压,术后由于心脏原因的死亡明显减少。

4.手术途径

分为经腹膜和后腹膜2种。大多数术者采用经腹膜途径。而主张采用后腹膜途径的术者则认为由于不打开腹腔,经后腹膜途径可降低术后肺部并发症和肠麻痹等的发生率,加快术后恢复。但据最新文献报道,两种手术途径在手术时间、阻断时间、失血量、肺部并发症、胃肠道功能及术后恢复时间等方面均无明显差异。虽然后腹膜途径在显露右肾动脉及右髂动脉时存在不少困难,但在处理有反复腹部手术史的患者、炎性腹主动脉瘤及需显露肾动脉上段腹主动脉时,则具有很大优势。

5.手术步骤

(1)经腹膜途径:

①平卧位,采用正中切口或横切口。正中切口进腹迅速且显露充分,但术后较易引起肺部并发症。横切口位于脐水平稍上或稍下,进腹关腹时间较长,但可能减少术后肺部并发症及切口疝发生率。

②进腹后应彻底探查肝、胆、胰、胃肠及盆腔。如发现事先未预料的腹腔病变,则视其性质而决定手术方案:清洁手术如肾切除术卵巢切除术可同时进行;有症状的胆石症可于完成动脉瘤手术、缝闭后腹膜后加以处理;可切除的胃肠道肿瘤与腹主动脉瘤应分二期手术。并视病情严重程度,决定何者优先处理。晚期恶性肿瘤或急性感染性疾病,应终止手术。

③将横结肠推向上方,分离Treitz 韧带后将小肠推向右侧,于肠系膜根部左侧自胰腺下缘纵向切开后腹膜至髂动脉,显露瘤体。

解剖瘤体近端腹主动脉的前壁和左右侧壁。必要时可将左肾静脉牵向上方,甚至可暂时切断左肾静脉以利显露。腹主动脉后壁不必游离,以避免损伤腰动静脉。

⑤解剖瘤体远端双侧髂动脉的前、内外侧壁,应游离至相对正常的动脉壁以避免钳夹损伤。动脉后壁不宜分离,以免损伤髂静脉。分离髂动脉时,应注意识别并保护双侧输尿管及盆腔自主神经。

⑥阻断前于瘤体中注入肝素(50~150U/kg 体重)抗凝。在动脉瘤近端肾动脉下阻断腹主动脉,并阻断瘤体远端的双侧髂动脉。

⑦纵行切开瘤体前壁,取尽附壁血栓。缝扎腰动脉及骶正中动脉,在欲行吻合处的动脉前壁行横行半环状切开。

⑧选用长度和直径适宜的聚四氟乙烯(PTFE)或涤纶(Dacron)人造血管与自体动脉行连续外翻端端吻合。动脉瘤未累及髂总动脉时可选用直型,而累及髂动脉时应选用分叉型人造血管。在远端吻合口结束前,应短暂放松近端阻断,以利气体及血凝块或动脉斑块碎片排出。如髂总、髂外动脉因病变无法行吻合时,可将人造血管经腹股沟韧带下方与股动脉行端侧吻合。肠系膜下动脉在以下任何一种情况下不需重建:A.动脉直径较细;B.回血良好;C.阻断后乙状结肠色泽正常;D.至少一侧髂内动脉通畅。否则,应在肠系膜下动脉起始处剪取环状腹主动脉壁(Carrel 补片),将动脉回植于人造血管上。

⑨将动脉瘤壁缝合包绕移植血管,缝闭后腹膜。检查足背动脉搏动以排除远端栓塞可能。逐层关腹。

(2)后腹膜途径:取左肩抬高45o至60o而臀部相对水平的体位,多采用自脐与耻骨联合中点沿腹直肌外侧缘向上延伸至第11 或12 肋尖的切口。如需显露右髂动脉,切口下端可延伸至右下腹,或另行右下腹切口显露。由于脾脏肝脏易于游离,一般采用左侧切口显露。肾动脉下腹主动脉瘤可经肾前间隙显露腹主动脉,而邻近肾动脉或肾动脉上腹主动脉瘤可采用肾后间隙途径。右髂动脉可在打开瘤体后插入球囊导管阻断。人造血管移植同经腹膜途径。吻合后如无法确定肠道血供状况,可打开腹膜观察。

6.特殊情况的处理

(1)肾动脉上腹主动脉瘤的处理:如腹主动脉瘤累及至少一侧肾动脉且瘤体上极仍位于膈肌脚以下者,称肾动脉上腹主动脉瘤,仅占腹主动脉瘤的5%。由于手术操作复杂,死亡率较高(4%~10%)。多数术者主张如以瘤体直径判断手术指征时,应较肾动脉下腹主动脉瘤大1cm。目前手术多采用Crawford 法。一般取左侧后腹膜途径切口或正中切口,经肾后间隙显露腹主动脉,必要时可打开膈肌以利显露。近断阻断部位视瘤体上极的位置及腹主动脉硬化程度而定。如瘤体未累及肠系膜上动脉且肾动脉与肠系膜上动脉间的腹主动脉无严重硬化表现,则可于此处阻断腹主动脉,否则应阻断在腹腔干上方。如瘤体累及腹腔干及肠系膜上动脉时,应在完成近端吻合口后,剪取包括腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉开口的腹主动脉补片回植于人造血管上,然后再将左肾动脉单独回植于人造血管。对于位置较低的肾动脉上腹主动脉瘤,可斜向阻断于右肾动脉下方,而仅需回植左肾动脉。近端吻合完成后,应将阻断钳移至肾动脉下方的人造血管上,再行远端腹主动脉或髂动脉吻合。肝脏、小肠及肾脏一般能耐受30~45min 的缺血时间。术中可用冰盐水灌注肾动脉及肠系膜上动脉以减少脏器的缺血损伤。由于近端阻断位置较高,术中血流动力学有较大变化,故对麻醉的要求亦较高。

(2)原发性主动脉下腔静脉瘘的处理:原发性主动脉下腔静脉瘘一经发现,必须尽早手术,即使如此,死亡率仍然高达30%。术前要根据病人情况,给予利尿、强心等治疗并且持续到术后;术中要加强呼吸循环的监护。显露与选择性腹主动脉瘤手术相同。阻断腹主动脉、切开瘤体后立即用手指探及和尽量封堵主动脉内侧的破口,将一根30ml 的球囊阻断导管顺势插入下腔静脉并注入生理盐水。如此下腔静脉回流血将大大减少。随即用3-0 的Proline 缝线连续缝合破口,将缝线提起,抽空球囊,拉出导管,继续缝合破口。其余步骤与选择性腹主动脉瘤手术相同。术后除常规处理外,尚需特别注意循环、呼吸和肾脏功能,有时还需要补充血白蛋白

(3)腹主动脉肠瘘的处理:腹主动脉肠瘘的发生率不高,但是来势凶险。一种是大的腹主动脉瘤侵蚀并破入肠道;一种是腹主动脉瘤切除术后人工血管与主动脉吻合口假性动脉瘤破入肠道,大多是十二指肠第四段。处理方法是修复受累肠段,病灶周围彻底清创,结扎腹主动脉远近端后行腋-股动脉旁路术。如果手术野污染比较轻,也可以考虑行原位人工血管移植。术后必须加强使用抗生素。

(4)腹腔伴随疾病的处理:腹主动脉瘤常常是在为其他疾病或者做健康检查时偶然发现的,当然也有检查或者腹主动脉瘤手术时发现其他疾病的。治疗原则是优先处理最危及病人生命的问题。腹主动脉瘤直径超过6cm,又有症状,而其他疾病又是良性的,或者虽然是恶性的如结肠癌,但是没有梗阻和其他症状,则可以先治疗腹主动脉瘤。如果结肠癌已经合并肠梗阻,则应先行处理,待痊愈后再处理动脉瘤。总之,孰先孰后要根据病人具体情况决定,第1 避免手术过大,第2 避免手术野污染,符合这两条原则时,2 种或者2 种以上的手术可以同时施行。

7.术中和术后并发症

(1)出血:术中出血多发生于血管损伤。左肾动脉、腰动脉、肾动脉和髂动脉是最易受伤的部位。值得注意的是做近心端吻合口时,如果用力过大或者宿主动脉薄弱,可能将主动脉撕裂而不察觉,待移除动脉钳后发生难以控制的出血,因此必须根据宿主动脉的病变程度收线打结。发生这种出血时,可用手指压迫肾上腹主动脉,重新用动脉钳阻断主动脉,用细线轻轻缝合,加一小块肌肉压在吻合口修补处再打结。最危险、最难处理的是左髂静脉损伤,匆忙中盲目压迫止血,又将裂口撕大,累及下腔静脉。发生静脉损伤后切勿惊慌失措,可用示指以适当的压力探查和压迫出血点,然后缓慢移除手指,发现破口,迅速缝合。在显露瘤体颈部时,如果不熟悉解剖关系,损伤肠系膜下动脉和左肾静脉在所难免。肠系膜下动脉结扎即可,而肾静脉流量达500ml/min 很难控制。术后的失血性休克主要来自腹腔内出血,腹腔内出血主要来自吻合口,而且主要来自近心端吻合口。术后血压如经输血后仍不能维持,又除外心源性休克时应考虑内出血,必须立即重新剖腹探查,逐层检查创口,逐一检查吻合口和可能损伤的血管。发现出血部位后加以修复。吻合口出血或破裂是造成术后死亡的重要原因。吻合口出血的惟一处理方法是手术止血。任何不必要的“观察”都会导致严重后果。宿主动脉条件太差,人工血管和缝线材料不佳以及手术技术失误都可导致术中大出血。另外,病人肥胖、麻醉不满意、动脉瘤位置高等都可给手术造成困难,采用陈旧的器械材料等因素也会限制术者的操作。

(2)医源性损伤:术中分离可能损伤其他脏器,例如十二指肠、结肠、脾脏和输尿管等。输尿管损伤多发生于巨大腹主动脉瘤、炎性腹主动脉瘤及腹主动脉瘤破裂的修补中。一旦发生损伤,应置入连接肾盂和膀胱的“J”管,并用7-0 可吸收缝线间断修补破损处,术后行B 超或CT 随访,如有尿漏发生,可在B 超引导下置管引流。“J”管于术后1~3 个月拔除。术中脾脏损伤多系过度牵拉所致,可行脾切除以避免术后延迟性出血。

(3)“松钳低血压”:人工血管吻合完成、移除动脉钳、开放腹主动脉以及以下的动脉血流后有时出现所谓“松钳低血压”现象。这是由于心脏后负荷突然降低,阻断主动脉时积蓄在下肢组织内的酸性代谢产物、钾离子以及心肌抑制因子等集中回流所引起。术者与麻醉医师密切合作,适当应用血管活性药物,完成吻合口时逐步缓慢松动动脉钳,可以预防“松钳低血压”。发生“松钳低血压”时,术者可以用手指或者用动脉钳再次阻断主动脉,待血压恢复正常后再按上述方法开放主动脉。

(4)多脏器功能衰竭:多脏器功能衰竭(MOF)是腹主动脉瘤手术后主要死亡原因。在现代ICU 的监护条件下,病人术后很少死于单一脏器衰竭。老年病人术前大多有心、肺、肾和脑等脏器病变的基础,MOF 往往继发于呼吸道感染后的多脏器缺氧。

(5)合并冠心病:腹主动脉瘤病人术前合并冠状动脉硬化性心脏病的约占30%,术后心脏并发症大多发生在术后头两天,常见的是心率失常和心肌梗死,发生率约15%。有效的止痛降低应激反应、减少心脏前负荷、控制血压和心率、降低耗氧量以及保证血氧分压有利于预防心肌梗死。心脏病人的血细胞比容低于28%时易诱发术后心肌缺血,必须纠正。

(6)合并慢性阻塞性肺病:腹主动脉瘤病人术前合并慢性阻塞性肺病的约占30%,术后腹式呼吸受限制,排痰不畅以至呼吸道阻塞发生呼吸道感染,大量输血的病人肺部毛细血管内可能有纤维蛋白沉积,妨碍气体交换呼吸衰竭概率相当高,可达12%。正确使用抗生素和呼吸机、帮助排痰以及有效的止痛等是有效的预防措施。

(7)肾功能不全:术后肾功能不全的约12%,肾功能衰竭需要透析的发生率虽然不算高,约6%,但将给术后恢复带来很大障碍。血液透析需要抗凝血,而这正是大手术后的禁忌证。腹主动脉瘤病人术前合并肾功能不全的在28%左右,但是需要透析的病人一般不选择手术治疗。术中阻断肾动脉以上主动脉使肾脏缺血,阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉都是损害肾功能的可能原因。肾功能衰竭时只能透析。

(8)下肢动脉缺血:下肢动脉缺血是腹主动脉瘤术后的常见并发症,来自某种原因的人工血管和自体动脉闭塞。引起术后动脉闭塞最常见原因乃是手术操作技术不良。吻合时将血管前后壁缝在一起,动脉当然不通。血管内膜损伤粗糙,内膜斑块游离脱落,吻合口边缘内翻、扭褶或狭窄以及输出道血管内继发血栓形成等也是常见原因。如果术后很快发现动脉闭塞,首先要考虑技术失误,血管痉挛引起者甚少见。精良的手术操作、防止血管成角或扭曲、手术中即注意血管的通畅情况等是预防术后动脉闭塞的要点。术后发生动脉闭塞,应该立即手术探查,如果是血栓形成,则用Fogarty 气囊导管和吸引方法取除血块。发现移植血管成角或者扭曲,必须纠正,必要时另作血管吻合。吻合口缝合不良要重新缝合。远端血管输出道的通畅程度与血管重建术的成功有很大关系,输出道狭窄或阻塞易导致吻合处血栓形成。因此,术前或术中进行血管造影、术中用Fogarty 导管探查远端动脉,了解输出道的通畅性是非常重要的预防措施。原来存在的下肢动脉硬化病变和高凝状态以及血流缓慢也是引起术后动脉闭塞的因素。当血小板黏聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时,就易使凝血成分在局部发生聚集,从而形成血栓,阻塞管腔。在施行动脉重建术时,需阻断血流,远端血管床由此血压降低、血流减慢、血液淤滞、组织缺氧、产生代谢性酸中毒,易导致血栓形成。因此,如阻断血流时间需超过10min 以上,应在阻断的远端动脉腔内注入肝素20~40mg。预防继发血栓形成。此外,还可因出血过多、休克或心力衰竭等引起的血流减慢、组织灌注不良,产生代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放导致组织损伤、细胞坏死,释放凝血活素。血流内凝血活素增多加上血流缓慢引起血液的高凝性。因此术中应在远端动脉内注入肝素,术后可酌情选用抗凝或抗血小板治疗。

(9)弥漫性渗血:可由遗传学疾病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏症等引起。术前应详细询问病史,了解有无皮肤黏膜瘀点、反复鼻出血齿龈出血、月经过多、拔牙或小手术后出血过多等既往史,结合实验室检查,即可确诊。重要的是考虑手术对凝血功能的影响,例如大量输库血后病人血液内血小板显著减少,血小板活性系数降低,血浆中的第Ⅴ、Ⅷ因子贮存后的活性也大大降低等因素引起的弥漫性渗血。此外,肝脏疾病、维生素K 缺乏和弥散性血管内凝血病(DIC)也可引起弥漫性渗血。对手术后发生原因不明的出血,应测定凝血功能是否正常,如果部分凝血活酶时间延长提示内源性凝血系统异常。凝血活酶时间延长表示外源系统不正常。如两者均延长表明肝功能异常,或是维生素K 的缺乏。血小板数大于50000,功能也正常,表示血液能凝集。应用阿司匹林、抗组织胺制剂和右旋糖酐,以及某些麻醉药等均可影响血小板的功能,查明原因后,对症治疗

(10)乙状结肠缺血:乙状结肠缺血是腹主动脉重建术后的一种近期并发症,发病率<10%。引起此并发症的主要原因是术中肠系膜下动脉被结扎。缺血坏死多位于乙状结肠,而降结肠与直肠很少累及。临床表现则依肠襻缺血的程度和范围而有不同。轻的仅为黏膜缺血,病变表浅、黏膜水肿、充血、糜烂。表现为腹胀、腹痛、腹泻便血。如果缺血进一步加重,病变累及肌层,有溃疡及假膜形成,症状也加剧。结果是瘢痕及纤维组织增生导致肠腔狭窄,应相应处理。如果缺血严重,病变累及肠壁全层引起肠壁坏死、穿孔,产生粪汁性腹膜炎、脓毒血症、酸中毒及心血管系统功能紊乱以致衰竭,预后严重,死亡率高。诊断较困难,关键在于警惕有产生本并发症的可能。只有早期诊断,及时采取有效措施,方可奏效。本病可于术后1 天~2 周内发生。纤维结肠镜检查是诊断的可靠依据,但有导致肠穿孔的危险。而钡灌肠和动脉造影对诊断无助。治疗一般先采用非手术疗法,包括禁食、胃肠或肛管减压、补充营养;维持水、电解质平衡;应用广谱抗生素;采用右旋糖酐40丹参注射液等改善微循环药物。治疗过程中需严密观察病情,如果怀疑肠坏死或穿孔,应立即剖腹探查并行相应手术。大多数乙状结肠缺血症状不严重,经对症处理后可在4 周内缓解。

(11)感染:人工血管移植后并发感染是一种严重并发症,发生率为0.25%~6%,截肢率和病死率均达到75%。血管移植后发生感染的最常见原因是手术污染。主要的感染来自皮肤。另一常见的感染原因是已有感染的淋巴结淋巴管,例如腹主动脉瘤伴髂动脉狭窄时需做主动脉-股动脉人工血管旁路,腹股沟区可能发生感染。此外,腹腔暴露时间过长,肠壁水肿通透性增加,肠腔内细菌渗入腹腔也可发生感染。如果同时进行胃肠、胆囊切除以及结肠切除等有污染的手术,移植的人工血管更容易发生感染。感染也可来自血液循环。动物实验证明腹主动脉人工血管移植术后,静脉内注入107/ml 金黄色葡萄球菌,100%的动物发生人工血管的感染。因此,手术后病人如果并发泌尿系统肺部感染,可导致移植人工血管感染。移植血管的感染,可在术后几天到几周内发生,也可延迟到人工血管移植后5~7 年再发生。这与人工血管移植后管壁形成假性内膜是否完整有关。如果生长完整就可防止感染的发生。假性内膜不完整的病人,可在拔牙等小手术涉及黏膜时,使细菌在血液中播散,就可招致移植血管的后期感染。感染灶如果位于血管缝合处,吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性动脉瘤。感染发生后病人常出现发热、腹胀、腹痛等症状,移植人工血管远端的搏动减弱或消失,严重的可并发腹主动脉小肠瘘,引起消化道出血和败血症。腹主动脉人工血管感染常常是致命的。感染重在预防。术前必须控制局部或全身的感染灶。麻醉开始时,静脉滴注头孢菌素类或其他广谱抗生素。术中严格掌握无菌技术,操作细致,术野彻底止血,避免创口渗血或积液以及术后合理应用抗生素等,都是预防感染的重要步骤。感染尚未累及移植人工血管时,继续应用抗生素,局部充分引流,使感染控制。如果感染已经累及人工血管,并发裂漏、出血,必须急诊手术。腹部人工血管感染,处理非常棘手,令人生畏。术前要准备足够量的全血、静脉应用广谱抗生素。阻断移植血管近远端的动脉,取除移植的人工血管;必须在正常动脉处结扎和缝扎。近端腹主动脉在距离残端2cm 处作褥式缝合关闭,并利用大网膜或周围无感染组织包缠。感染人工血管取除后,如远端肢体侧支循环较好,肢体可存活。待感染控制、伤口愈合后再考虑动脉重建术;如果侧支循环不良,则需做非解剖部位的旁路手术,常用的手术方法有经胸腹皮下隧道腋-股动脉移植旁路移植,经耻骨上皮下隧道股-股动脉移植,经闭孔途径髂-股动脉旁路或经腹股沟外侧髂-股动脉旁路移植术,可根据具体情况选择。

(12)吻合口假性动脉瘤:腹主动脉吻合口假性动脉瘤是严重并发症之一,所幸发生率不高。吻合口全部或部分裂开后,血液外渗,逐渐被周围纤维组织包裹形成假性动脉瘤。原因可分为感染性及非感染性2 类。前者常由于无菌原则被疏忽或手术操作不细致,如局部血肿、渗血、积液、吻合针距不当。吻合口一旦并发感染,影响愈合,吻合口裂开。因此,该类吻合口动脉瘤称为医源性动脉瘤。它的特点是发生的时间较早,一般在人工血管移植后2 个月左右出现。关于非感染性吻合口动脉瘤的确切原因,各家意见存在分歧。其中可能的因素之一是移植血管存在张力,吻合口有机械的应力和振动力。特别是将移植血管安置在跨越关节等部位时,关节活动使吻合口部位不断产生张力,同时还产生一种切变应力作用于近心端的吻合口。吻合口处动脉粥样硬化病变或原有的大动脉炎病变继续进展并波及吻合口时,均可影响吻合口的愈合。此外,吻合口周围缺乏支持组织,吻合口被血流长期冲击所致的震颤性损伤、人工血管纤维变化、长期高血压以及术后抗凝剂的应用等也可促使本病的发生。近年来,普遍认为缝合材料与吻合口动脉瘤的发生无关。非感染性、非技术性吻合口假性动脉瘤发生的时间较晚,一般在术后6~14 个月,也有发生在术后5~15 年时,平均5.4 年。有时吻合口动脉瘤可无任何症状,破裂后发生大量内出血和休克。有时可扪及搏动性包块,伴有收缩期杂音,若破入小肠或十二指肠,则引起消化道出血。B 型超声、CT 或动脉造影不仅可明确诊断,并可了解动脉远端输出道的通畅情况,有助于手术方案的拟定。治疗大动脉炎引起的腹主动脉瘤,应选择在动脉病变稳定期手术,术中注意在相对正常的血管壁部位施行人工血管移植,采用各种方式加固吻合口,如利用残留的动脉瘤壁以及吻合口周围的健康组织或大网膜等,必要时可用涤纶片作袖套式包绕术。控制高血压和治疗原有的动脉病变等,均为预防吻合口动脉瘤的重要措施。

(13)脑缺血性损害:腹主动脉瘤手术后并发脑缺血性损害甚至卒中的只有1%。术后一旦发生脑缺血症状,首先应立即做脑CT 或者MRI 检查,明确病因。腹主动脉瘤术后并发截瘫的发生率很低。男性病人腹主动脉瘤术后发生阳痿的达25%,原因是多方面的,包括切断跨过左髂动脉的自主神经、结扎肠系膜下动脉引起的盆腔血供不足以及老年性功能减退等。

9.术后的处理

(1)病人术后一般禁食至少3 天,待排气后进少量流质,7 天后逐渐恢复正常饮食。如果腹胀明显,应胃肠减压,按常规补液或者营养支持。纠正贫血或低蛋白血症对病人恢复也十分重要。

(2)定期协助病人作深呼吸和有效咳嗽,排除呼吸道分泌物,使肺充分扩张。经常改变体位,避免某部分肺过久地处于下垂位置,造成肺淤血、分泌物潴留和肺不张

(3)病人清醒,血压正常时可半卧位,下肢可屈曲抬高。如未醒或处于昏迷、低血压等状态时,应平卧,头转向一侧。病情稳定后鼓励病人早期在床上活动四肢,术后1 周内可以下床。

(4)必须仔细观察肢体的血液循环状况,以了解血管的通畅度。观察有无肢端麻木、疼痛、皮色苍白、皮温降低,动脉搏动减弱或消失等。一旦发生肢体血液循环不良时,首先考虑吻合口血栓形成或者吻合技术失误,应该尽早手术探查。

(5)血管手术尤其是人工血管移植术或手术野位于腹股沟区,术中及术后均需常规应用抗生素以预防感染,术后感染的菌种以金黄色葡萄球菌为最多见,其次为大肠杆菌。宜选用青霉素类或头孢菌素类抗生素分次静脉滴注,共5~7天。

(6)腹主动脉手术后一般不用抗凝血药物、抗血小板药物和溶血栓药物。

10.腹主动脉瘤的腔内治疗 1964 年Fogarty 球囊导管的发明宣告了血管腔内治疗学的诞生,为血管外科后来的发展开辟了新途径。1991 年,阿根廷医师Parodi 等首次报道肾动脉水平以下腹主动脉瘤腔内人工血管植入术;1994年Yusuf 等报道了分叉型带人工血管的内支架治疗腹主动脉瘤。来自欧洲、北美和拉丁美洲的研究结果为内支撑材料的完善和商品化积累了大量资料和经验。目前比较成熟的内支撑设备有Vanguard,Paasager(Meadox,BostonScientific Corporation.USA),EVT(Endovascular Technologies,Inc,USA)以及 Talent(Metronic)等。腹主动脉瘤的影像学诊断和测量是掌握适应证的依据。腔内治疗的主要测量手段是螺旋CT,条件是3mm 层厚扫描三维重建。Armon 等认为瘤体测量至少包括3 个参数,即瘤颈直径、髂动脉直径和肾动脉下主动脉至髂动脉远端的长度。根据这些数据定制相应的带人工血管的内支架。瘤颈直径>3cm,髂动脉远端直径>2.4cm,瘤颈距肾动脉<1.5cm,瘤体累及肾动脉以上主动脉以及髂-股动脉闭塞、严重狭窄或扭曲在技术上都不适合做内支架。经验证明约有10%的腹主动脉瘤病人适应直型内支架治疗,30%~50%的病人适用分叉型内支架治疗。内支架也能适用于无感染的腹主动脉假性瘤。有的医师已经试用人工血管膜侧壁开窗的内支架治疗累及内脏动脉的腹主动脉瘤或者称CrowfardⅣ型胸腹主动脉瘤,取得了初步成功。腹主动脉瘤腔内治疗的基本方法是在DSA 动态监测下,将一段适宜的人工血管内支架经股动脉导入主动脉内,在腹主动脉瘤近端和远端用内支架将人工血管固定在正常的动脉内壁上,在血管腔内使动脉瘤壁与血流隔绝,达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的。这一手术最大的优点是降低了手术创伤,住院时间缩短。使那些有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得了救治希望,病人的生理和心理承受压力大大减轻,从而使一些较小的腹主动脉瘤病人亦愿意接受手术。然而,手术死亡率和5 年生存率却与传统手术无显著差别。随着产品和技术的发展,某些复杂的腹主动脉瘤、不适合传统手术或手术成功率较低的腹主动脉瘤也能获得有效治疗。开展内支架手术必须具备良好的手术室内血管造影和监测设备;足够可供选用的各种导管、导丝、人工血管和人工血管内支架;能够进行应急腹动脉瘤切除术的血管外科医师;血管外科和介入放射科的合作。目前实施这种手术平均耗时150min(75~489min),平均失血量570ml(100~2600ml)。手术可在全身麻醉、硬膜外或腰椎麻醉下进行,围手术期死亡率为0~2.5%,平均住院日2~4 天,手术成功率92%~96%,因手术失败中转传统手术为0~6%。

(1)适应证和禁忌证:以下标准被大多数血管外科医师所接受。

①适应证:A.大部分适合传统腹主动脉瘤切除术者; B.对造影剂无过敏反应;C.血清肌酐<221μmol/L(2.5mg/dl)。

②禁忌证:A.近端腹主动脉瘤瘤颈长度<1.5cm 和(或)直径>2.8cm;B.髂总动脉直径>11.5mm;C.髂外动脉直径<6mm;D.近端瘤颈角度<60°;E.髂动脉多处硬化或弯曲度<90°,尤其伴有广泛钙化、狭窄和闭塞;F.肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。

(2)操作要点:

①术前准确测量各项参数是选择定制内支架规格和类型的基础。CT 能清楚显示瘤体内的附壁血栓,测量肾下主动脉近远端直径、髂动脉直径和瘤体直径。螺旋CT 优于DSA,而肾动脉下方至髂动脉分叉的实际长度,则术中用导丝实际测量更为准确。

②术中准确标记定位肾动脉开口、主动脉和髂动脉分叉。当近端腹主动脉瘤瘤颈长度>2cm 时,人工血管内支架顶端的第一个金属标记可置于肾动脉开口下方;当近端腹主动脉瘤瘤颈长度为1.5cm 时,可将人工血管内支架顶端的第二个金属标记置于肾动脉开口下方。如此既可固定人工血管内支架,又确保两侧肾动脉正常血供。

③腹主动脉瘤累及髂动脉者,必须保留一侧髂内动脉的血流,以维持盆腔脏器及臀肌的血供。如果两侧髂内动脉都不得不覆盖,则必须再加做一侧髂内动脉-髂外动脉旁路术。

(3)腹主动脉瘤腔内治疗效果的判定标准:

①技术成功(technical success):即人工血管内支架导入顺利,定位和释放准确,术后即刻造影显示移植物周围无持久渗漏(<48h),腔内人工血管支架无扭曲、打折以及动脉管腔通畅无明显狭窄(直径缩小<20%),术后30 天内无死亡或无需传统外科手术处理。如果未能将人工血管内支架导入动脉腔内、内漏持续48h 以上或者需通过传统外科手术处理则视为技术失败。

②临床成功(clinical success):与技术成功的区别是不考虑内漏的有无,只要术后6 个月内无死亡、无需传统外科手术处理、CT 或彩色多普勒随访瘤腔无增大即可。这种标准的意义在于一部分小内漏不经治疗能在6 个月内闭合。如果内漏持续6 个月以上或者动脉瘤瘤腔继续增大则属于临床失败。

(3)持久成功(continuing success):即在技术和临床成功的基础上不出现移植物血栓形成、移位、感染、直径扩张>20%、移植物近远端再形成动脉瘤、瘤腔直径增大0.5cm 以上和必须改换传统手术治疗。如出现任何上述情况或者需用传统手术置换移植物则是失败。

(4)腔内治疗的主要并发症:

①内漏(endoleak):内漏是腔内治疗腹主动脉瘤最常见的问题。1996 年White 给内漏下了较为严格的定义是,与腔内血管移植物相关的,在移植物腔外,在被此移植物所治疗的动脉瘤腔存在持续性血流的现象称为内漏。内漏的主要来源是:

A.内支架移植物近、远端与动脉壁之间不能完全贴合封闭而遗留裂隙,或者移植物与动脉内壁相对移位。

B.移植物破裂。

C.肠系膜下动脉、腰动脉或髂内动脉血液反流至瘤腔。内漏分为原发性和继发性(30 天后发生)。原发性又分为一过性和持续性(30天后仍存在)。内漏的后果是瘤腔继续增大,最终促使腹主动脉瘤破裂或转向传统手术,以及瘤腔内血栓冲挤入正常血流内引起远端动脉栓塞。Medline 收录1995 年以来的23 篇文献报道1189 例腹主动脉瘤腔内支架术,其中71 例(6%)转为传统手术,其余1118 例中的270 例(24%)发生内漏。Schurink 分析270 例内漏的治疗和转归,发现自愈的占21%,行介入治疗的占30%,行传统手术治疗的占10%。关于内漏治疗的时机,Makaroun 认为如果内漏在术后6 个月仍未闭合,则应该进行介入或传统手术治疗。传统手术是目前惟一对内漏疗效确切的治疗方法,但带来的手术创伤也使原先内支架术的微创效果不复存在。所以,介入栓塞术封闭内漏或者追加内支架术是比较容易接受的治疗。

②移位(migration):移位是内支架固定不牢、人工血管膜与内支架缝合不紧、内支架小钩断开、脱落,以及宿主血管继续膨出形成动脉瘤改变,使人工血管内支架或某一部分离开原来位置而形成。移位的后果是产生内漏(endoleak),使瘤腔持续扩大,最终破裂、瘤腔内血栓脱落导致远端动脉栓塞、移植物扭曲继发人工血管内血栓形成导致肢体缺血等。通常以少量内漏最为常见,通过腔内技术可得以治疗。随着产品的改进,例如使用“全支撑”设计的人工血管内支架,可以有效地防止移位。

③转为传统手术(conversion to open operation):有时腹主动脉瘤腔内治疗术中、术后出现动脉瘤破裂或者其他情况和并发症使操作终止或者宣告失败,而不得不转为传统手术。这些情况有移植物移位、移植物腔内血栓形成、分支型移植物置入失败,特别是动脉瘤破裂等。腔内治疗的早期阶段转传统手术的比较多,近来由于移植物改进及操作经验的成熟以及合适的病历选择等因素,转为传统手术的明显减少。术后转为传统手术的原因有持续内漏、瘤腔直径继续增大甚至破裂、移植物遮盖肾动脉开口等。May 等提出转为传统手术的指征是:

A.术中:a.腹主动脉破裂;b.移植物遮盖肾动脉或者髂动脉;c.无法纠正的分叉型移植物扭曲。

B.术后:a.持续内漏;b.修补内漏后仍出现瘤腔继续扩大;c.腔内移植成功,无内漏证据,但瘤腔继续扩大;d.移植物感染。腹主动脉瘤腔内治疗前后的DSA图像见(图8)。

总之,腹主动脉瘤的诊断不难,处理不易。如果无条件手术或手术出现并发症,轻则病人丧失肢体,重则危及生命。正因为如此,临床和科研工作者在最近半个世纪进行了大量的研究和实验,寻找安全有效,操作便利,同时尽可能节约的治疗方法。动脉瘤腔内治疗为我们提供了一个微创外科的新方法,是对传统外科手段的补充,但还需要长期随访。支架器材也需要不断地改进和完善。

19 预后

自然病史最主要的是与能否控制腹主动脉瘤破裂的趋势有关。破裂的死亡率相当高,20世纪50年代,在经药物治疗、手术治疗或未经治疗的患者中破裂死亡率分别为60%,50%和80%。但近年来发现,手术技术不断改变,经手术治疗者的生存率明显高于非手术者,因而对动脉瘤有破裂征兆者仍应选择手术疗法。

Darling等有研究表明,动脉瘤破裂的危险与动脉瘤的大小有关。动脉瘤直径<4.0cm者,破裂发生率为2%以下,而直径>5.0cm者2年内破裂发生率为22%。动脉瘤的不断膨大可作为动脉瘤破裂的先兆,尤其是直径迅速>5.0cm又有破裂先兆者应立即手术治疗。

传统腹主动脉瘤手术的术后5年生存率约为70%,10年生存率约为40%。据上海中山医院报道261例肾下腹主动脉瘤的5年生存率为74.4%。破裂腹主动脉瘤虽然围手术期死亡率很高(>40%),但远期生存率基本同选择性手术。导致远期死亡的原因中心血管疾病占44%,肿瘤为15%,其他动脉瘤破裂为11%,卒中9%及肺部疾病6%。除外心脑血管疾病因素,远期生存率基本同正常同年龄人群。术后死亡的原因依次是心脏病、恶性肿瘤、卒中和肺部疾患等。

20 腹主动脉瘤的预防

腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化,为预防本病的发生,必须从预防动脉硬化着手;限制动物脂肪的摄入,限制高胆固醇类食物的摄入。同时戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的益处。一旦腹主动脉瘤形成。则更要严格戒酒,同时要限制活动,不宜剧烈活动,避免生气急躁,以减少外因引起腹主动脉瘤的破裂。此外,服用肠溶阿司匹林、双嘧达莫及胰激肽释放酶等药物防止继发血栓的形成和改善下肢缺血。手术前要食用高蛋白营养,手术后要注意观察血压、脉搏,注意伤口渗血。如果心肺功能都很好,手术后没有渗血,应鼓励病人早期下床。如肺功能较差,鼓励病人咳嗽和活动。

21 相关药品

胶原、胶原酶、甘油、胰蛋白酶、精氨酸、氧、蛋氨酸、阿司匹林、双嘧达莫

22 相关检查

胰蛋白酶、甘氨酸、精氨酸、浆细胞、血小板计数、纤维蛋白原

腹主动脉瘤相关药物


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开放分类:腹部肿瘤主动脉及大动脉疾病疾病腹腔肿瘤脉管疾病动脉瘤腹主动脉瘤普通外科心血管内科肿瘤科
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  • 小明
    2013/4/3 16:20:15 | #1
    请问做完腹主动脉瘤的支架手术之後,可以骑机车或是脚踏车吗?有没有其它要注意的事项?谢谢小明敬上2013/04/03
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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