热词榜

腹泻

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

目录

1 拼音

fù xiè

2 英文参考

diarrhea[WS/T 498—2017 细菌性腹泻临床实验室诊断操作指南]

diarrhoea[朗道汉英字典]

scour[朗道汉英字典]

alvine flux[朗道汉英字典]

bowel complaint[朗道汉英字典]

coprorrhea[朗道汉英字典]

enterorrhaphy laxitas alvi[朗道汉英字典]

laxitas intestinorum[朗道汉英字典]

looseness of bowels[湘雅医学专业词典]

profluvium alvi[朗道汉英字典]

diarrhea[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 中医·腹泻

腹泻:1.经外奇穴名;2.泄泻[1]

3.1 经外奇穴名·腹泻

腹泻为经外奇穴名。出《上海中医药杂志》。位于腹部,脐下5分。计1穴。主治腹泻。一般直刺0.5~1.0寸。[1]

3.2 病症名·腹泻

腹泻即泄泻[1]。指粪便稀薄,排便次数增加的表现,是多种类似症状的统称[2]

泄泻(diarrhea[3][2])为病名[4]。见《三因极一病证方论》卷十一。简称泄(《黄帝内经》)或泻[4],又称下利(汉唐时期)[5]。是指以大便次数增多,大便溏薄或完谷不化,甚至泻出如水样为主要表现的疾病[6]。前贤以大便溏薄而势缓者为泄,大便清稀如水而直下者为泻[5]。泄泻一年四季均可发生,但以夏秋两季为多见[5]

现代医学所称的急性肠炎、慢性肠炎肠结核、胃肠功能紊乱、肠易激综合征结肠过敏等消化系统病变所引起的腹泻,多属泄泻范畴[7][8]

泄泻现常分为外感泄泻内伤泄泻久泻等进行辨治,详见泄泻条。

3.2.1 泄泻的定义

中医药学名词》(2004):泄泻是指以腹泻、便溏为主要表现的疾病[2]

《中医药学名词》(2010):泄泻病是指以大便次数增多,大便溏薄或完谷不化,甚至泻出如水样为主要表现的疾病[6]

3.2.2 古人论述

泄泻在《黄帝内经》中称为泄,有“濡泄”,“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等。《难经》有五泄之分,汉唐时代称为“下利”,宋代以后统称“泄泻”。亦有根据病因病机而称为“暑泄”、“大肠泄”者,名称虽多,但都不离“泄泻”二字。《丹台玉案·泄泻门》指出:“泄者,如水之泄也,势犹缔缓;泻者,势似直下,微有不同,百其病则一,故总名之曰泄泻。”《奇效良方·泄泻门》:“泄者,泄漏之义,时时溏泄,或作或愈;泻者,一时水去如注泄。”[5]

历代医书中,对本病的脉、因、证、治都有较详细的记载。《黄帝内经素问·阴阳应象大论》篇说:“清气在下,则生飧泄……温胜则濡泄。”《黄帝内经素问·举痛论篇》指出:“寒邪客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”《黄帝内经灵枢·师传》篇说:“胃中寒,则腹胀,肠中寒,则肠鸣飧泄,胃中寒,肠中热,则胀而且泄。”《黄帝内经素问·阴阳应象大论篇》说:“春伤于风,夏生飧泄。”《黄帝内经素问·至真要大论篇》说:“暴注下迫,皆属于热……澄彻清冷,皆属于寒。”以上都说明了温、热、寒、风皆能引起泄泻。《景岳全书·泄泻》说:“泄泻……或为饮食所伤,或为时邪所犯……因食生冷寒滞者。”《张聿青医案·泄泻》指出:“上则嗳噫,下则便泄,厥气不和,克制脾土。”说明本证的发生,主要由于正气内虚、感受外邪饮食不节七情不和,损伤脾胃所致。[5]

3.2.3 泄泻的病因病机

外感六淫,饮食不节,劳倦过度,情志失调,以致脾胃运化失常及肠道功能失调,或元气不足,脾肾虚衰,皆可引起泄泻[4][7]

泄泻的主要病变在于脾胃与大小肠。其致病原因,有感受外邪,饮食所伤,七情不和及脏腑虚弱等,但主要关键在于脾胃功能障碍。脾胃功能障碍是由多种原因引起的,有外邪影响,脾胃本身虚弱,肝脾不和以及肾阳不足等,均可导致脾胃功能失常,而发生泄泻。脾虚湿胜是导致本证发生的重要因素。外因湿邪关系最大,湿邪侵入,损伤脾胃,运化失常,所谓“湿胜则濡泄”。内因则与脾虚关系最为密切,脾虚失运,水谷不化精微湿浊内生,混杂而下,发生泄泻。《景岳全书·泄泻》所谓:“泄泻之本,无不由于脾胃。”肝肾所引起的泄泻,也多在脾虚的基础上产生的。脾虚失运,可造成湿盛,而湿盛又可影响脾的运化,故脾虚与湿盛是互相影响,互为因果的。[5]

3.2.3.1 感受外邪

六淫之邪,能使人发生泄泻,但其中以寒湿暑热等因引起的,较为多见。脾脏喜燥而恶湿,湿邪最能引起泄泻,《难经》所谓:“湿多成五泄”。其他寒邪或暑热之邪,除了侵袭皮毛肺卫之外,也能直接影响于脾胃,使脾胃功能障碍,而引起泄泻,但仍多与湿邪有关。所以《杂病源流犀烛·泄泻源流》说:“湿盛则飧泄,乃独由于温耳。不知风寒热虚,虽皆能为病,苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄?是泄虽有风寒热虚之不同,要未有不原于湿者也。”[5]

寒湿困脾:感受寒湿或风寒之邪,侵袭肠胃,升降失调,传导失职,而成泄泻[9]

肠腑湿热:湿热或暑湿之邪内侵,伤及肠腑而成泄泻[9]

3.2.3.2 饮食所伤

饮食过量,宿食内停;或过食肥甘,呆胃滞脾;或多食生冷,误食不洁之物,损伤脾胃,传导失职,升降失调,而发生泄泻。《景岳全书·泄泻》篇说:“若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣。”[5]

3.2.3.3 情志失调/肝气郁滞

平时脾胃素虚,复因情志影响,忧思恼怒,精神紧张,以致肝气郁结,横逆乘脾,运化失常,而成泄泻。正如《景岳全书·泄泻》篇说:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。”[5]

3.2.3.4 脾胃虚弱

脾主运化胃主受纳,若因长欺饮食失调,劳倦内伤,久病缠绵,均可导致脾胃虚弱,不能受纳水谷和运化精微,水谷停滞,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻。[5]

3.2.3.5 肾阳虚衰

久病之后,损伤肾阳,或年老体衰,阳气不足,脾失温煦,运化失常,而致泄泻。《景岳全书·泄泻》篇指出:“肾为胃关,开窍二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰……阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”[5]

3.2.3.6 急性泄泻

多因饮食不节,进食生冷不洁之物,损伤脾胃,运化失常,或因感受寒湿暑湿之邪,客于肠胃,脾受湿困,邪滞交阻,气机不利,肠胃运化和传导功能失常,以致清浊不分,水谷夹杂而下,发生泄泻。[5]

3.2.3.7 慢性泄泻

多因脾胃衰弱,或久病气虚,或外邪迁延日久,脾胃虚弱,受纳运化失职,水湿谷滞内停,清浊不分而下;亦有肝失疏泄,横逆乘脾,或肾阳不振,命门火衰,不能温煦脾土,腐熟水谷,而致下泄。[5]

3.2.4 泄泻的症状

大便稀薄,甚至水样,次数增多,但一般无脓血和里急后重[7][4]。也有将泄泻分开者,大便质薄而势缓者为泄;大便如水而势急者为泻[4]

3.2.5 泄泻的分类

根据病因、症候的不同,分为风泄寒泄、暑泄、湿泄、热泄伤食泄、溢饮滑泄酒泄七情泻积瘀泄虚泄五更泄滑泄、溏泄、飧泄、直肠泄、大肠泄等[4]

临床上泄泻分急慢两类[7]

急性泄泻多因饮食不节,进食生冷不洁之物,损伤脾胃,运化失常,或因感受寒湿暑湿之邪,客于肠胃,脾受湿困,邪滞交阻,气机不利,肠胃运化和传导功能失常,以致清浊不分,水谷夹杂而下,发生泄泻。发病急,便次及量均较多,常兼肛门灼热、泻下黄糜热臭等湿热证象或身寒喜温、便质清稀等寒湿证[7]

慢性泄泻多因脾胃衰弱,或久病气虚,或外邪迁延日久,脾胃虚弱,受纳运化失职,水湿谷滞内停,清浊不分而下;亦有肝失疏泄,横逆乘脾,或肾阳不振,命门火衰,不能温煦脾土,腐熟水谷,而致下泄。病程较长,便次及量相对较少,常兼神疲纳差,面色萎黄或五更泄、畏寒肢冷等脾虚及肾虚证[7]

3.2.5.1 风泄

风泄又称风泻[10]。《杂病源流犀烛·泄泻源流》:“风泄,恶风自汗,或带清血。由春伤风,夏感湿,故其泻暴,宜胃风汤。或泻而风邪内缩,必汗之,宜桂枝麻黄汤。”《医学入门》卷四:“风泻,……要知四季脾受风温,亦名飧泻。春古苍防汤、苍芍汤,夏二香散,秋神术散,冬不换金正气散,微汗之;稍久者三白汤、曲芎丸;带血虚者胃风汤。”本证可见于肠胃型流行性感冒病毒性肠炎、细菌性食物中毒等疾病[10]

3.2.5.2 寒泄

寒泄又名寒泻鹜溏[11]。指脾胃寒盛所致的泄泻[11]。《素问病机气宜保命集·泻论》:“又有寒泄者,大腹满而泄;又有鹜溏者,是寒泄也。”《丹溪心法,泄泻》:“寒泄,寒气在腹,攻刺作痛,洞下清水,腹内雷鸣,米饮不化者,理中汤,或吞大已寒丸,宜附子桂香丸;畏食者,八味汤。”《症因脉治》卷四又分本证为外感寒邪泻和积寒泄泻两种[11]

3.2.5.3 外感寒邪泻

外感寒邪泻指感受寒邪所致的泄泻[12]。如寒邪直中三阴经者,症见恶寒身痛,不发热,口不渴,小便清白,腹中疼痛,泄下水谷,脉多沉迟,宜用理中汤、真武汤等方;若肠胃有热而寒邪外束,则泻而恶寒、发热、身痛、口渴、脉多浮,宜用羌活汤葛根黄芩黄连汤等方[12]

3.2.5.4 积寒泄泻

积寒泄泻指寒邪内积而致的泄泻[13]。因过食生冷,或形寒饮冷,积渐而成[13]。《症因脉治》卷四:“积寒泄泻之症,腹中绵绵作痛,小便不赤,口唇不干,泻下清白鸭溏之色。”脉多沉细而迟,或沉而结[13]。治宜温中散寒寒积内滞者,用豆蔻丸;肠胃虚冷者,用理中汤、补中汤[13]

3.2.5.5 暑泄

暑泄即暑泻[14]。指暑毒之邪伤于肠胃所致的泄泻[14]

泄泻·暑湿证(diarrhea with summerheat-damp syndrome[3])又称暑湿泄泻,是指盛夏感受暑湿,以腹痛泄泻,泻下如水,暴急量多,粪色黄褐,发热心烦胸闷脘痞,泛恶纳呆,汗出面垢,口渴尿赤,舌红,苔黄厚腻,脉濡数等为常见症的泄泻证候[6]

不居集》卷二十一:“暑泄,夏月暴注水泄。”《杂病源流犀烛.泄泻源流》:“又有暑泄,因受暑邪,烦渴,尿赤,自汗面垢,暴泻如水。宜茹令汤、桂苓甘露饮。”《证治要诀》卷八:“暑泻,由胃感暑气,或饮啖日中之所晒物,坐日中热处,证状与热泻略同,宜胃苓饮,或五苓散车前子少许。”《杂病源流犀烛,暑病源流》:“暑泻,专受暑而成泻利病也。其原有新有久。新者,暑毒入于口齿,伤于肠胃,数日问其邪即发,或夹食,或夹湿,以致烦渴尿赤,自汗,面垢,腹痛,所泻如水直注,日夜无度。宜以炒黄连为君,葛根升麻佐之,或桂苓甘露饮。久者,暑邪留于三焦肠胃之间,以致久而成泄,所泻亦是水,但不如新者之暴迫直注,其兼症亦相同,宜玉龙丸。此新久之别也。而其症之所现,虽同属暑泻,其为治又有当分辨者。如暑伤心脾,呕吐泄泻,或霍乱转筋,及浮肿疟痢,宜六和汤;如暑热引饮过多,致水暑交并,而上吐下泻,宜解暑三白散;如伤暑,上吐下泻,而兼烦乱,宜香朴饮子;如暑月烦渴,引饮过多,脾胃停积冷湿,致成吐泻,宜大顺散;……若不过受暑而泻,别无他故,则惟清暑足矣,宜消暑十全饮香茹汤;其或有盛暑伤于外,阴冷伤于内,而为内外受迫者,此症更重,非可易视矣,宜连理汤、桂苓元、缩脾饮。”

3.2.5.6 湿泻

湿泻又名濡泄、洞泄[15]。指湿伤脾胃所致的泄泻[15]。《证治要诀·大小腑门》:“湿泻,由坐卧湿处,以致湿气伤脾,土不克水。梅雨阴久,多有此病。宜除湿汤戊己丸,佐以胃苓汤。重者宜术附汤。如其人本不甚泻,每日两三次鸭溏,此脾家不燥,常服平胃散自愈。”《医学传灯·泄泻》:“湿泻者,腹中不痛,所泻皆水,或遍身发肿,身热脉数者,病属于阳。初起宜用分消饮,久以柴苓汤主之。若肢冷脉细,元气大虚,宜用消肿健脾汤,即金匮肾气丸,亦宜服也。”《金匮翼,泄泻诸症统论》:“湿泻一名濡泄。其脉濡细,其症泄水,虚滑肠鸣,身重腹不痛。由脾胃有湿,则水谷不化,清浊不分。久雨潮溢,或运气湿土司令之时,多有此疾。《黄帝内经素问》所谓湿胜则濡泄,  《左传》所谓雨淫腹疾者是也。又水寒之气,入客肠间,亦令人濡泻。经云太阳之胜,寒客下焦,传为濡泄是也。”治宜利湿和中,选用胃苓汤,理中丸,柴苓汤;或以除湿汤吞戊己丸;重者用术附汤;久病体虚,肢冷脉细者,宜用消肿健汤,兼服金匮肾气丸以养元扶正。单纯水泻,可选用五苓散、驻车丸,挟热者用参连丸

3.2.5.7 热泄

热泄即热泻[16]。《古今医鉴·泄泻》:“热泄,所下黏垢,小便赤涩,脉数烦渴。”热泻又称热泄、火泻火泄[16]。因热迫肠胃所致[16]。症见肠鸣腹痛,痛泻阵作,泻下多黄色稠黏,或注泻如水,或米谷不化,肛门灼痛后重不爽,口渴喜冷,小便赤涩,脉数[16]。《丹溪心法,泄泻》:“热泻,粪色赤黄,肛门焦痛,粪出谷道犹如汤烧,烦渴,小便不利。”治宜清热泻火,可用黄芩汤柴葛芩连汤加味四苓散香连丸等方[16]气虚有热者,可用卫生汤[16]阴虚火动者,可用升阴丸[16]。本病可见于细菌性食物中毒及肠炎、菌痢等疾病[16]

3.2.5.8 伤食泻

伤食泻又称食泻、食泄、积泻食积泻胃泻[17]。指因饮食过多,损伤脾胃所致泄泻[17]

泄泻·伤食证(diarrhea with syndrome of improper diet[3])又称伤食泄泻,是指饮食受伤,以腹痛肠鸣,泻下粪便,臭如败卵,泻后痛减,脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食,苔垢浊或厚腻,脉滑等为常见症的泄泻证候[6]

《丹溪心法·泄泻》:“伤食泻,因饮食过多,有伤脾气,遂成泄泻。”证见饱闷恶食,嗳腐吞酸,腹痛则泻,泻后痛减,泻下不畅,粘而秽臭,苔腻,脉滑或弦紧[17]。治宜消食和中,用保和丸枳术丸治中汤等方[17]。挟寒者宜温,用红丸子小七香丸等;形症俱实宜下者,用感应丸煮黄丸[17]。挟热者宜清,用栀连平胃散;宜下者,用大承气汤[17]

3.2.5.9 溢饮滑泄

溢饮滑泄又称饮泻[18]。《张氏医通·大小府门》:“水渍入胃,名为溢饮滑泄。渴能饮水,水下复泄,泄而大渴。茯苓甘草汤、五苓散,并灸大椎三五壮立已,乃督脉之病也。”滑泄又称滑泻,多为久泻久虚下脱,以致泄泻不能自制[18]。见《华氏中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》。《杂病源流犀烛·泄泻源流》:“滑泄,其泄不禁,泄久不止,大孔(肛门)如竹筒,日夜无度。”常兼见饮食减少,手足厥冷或肿胀,形寒气短消瘦,或发虚热等症[18]。多因泄久气陷下脱所致[18]。治宜固涩止脱,扶正祛邪[18]。又分寒滑、热滑[18]。寒滑者,脾肾虚寒,轻者可用补中益气汤六君子汤肉豆蔻补骨脂炮姜肉桂之类,重者宜八柱散扶脾丸诃子丸等方[18]。热滑者,中气下脱而热邪稽留,宜用固肠丸诃子散等方[18]

3.2.5.10 酒泄

酒泄又称酒湿泄、纵酒泄泻、伤酒泄泻[19]。因饮酒过度,损伤脾胃所致[19]。有寒热之分[19]。《不居集·酒伤》:“人但知酒有湿热,而不知酒有寒湿也。”有善饮而先天禀厚者,大便泄泻,若一日不泻,反觉闷热,此属湿热[19]。治宜清利,用四苓散大分清饮葛花解酲汤酒蒸黄连丸之类[19]。多饮酒而阳气虚弱者,酒湿从寒化,症见饮食渐减,形体渐瘦,困倦畏寒,泄泻日久,或五更作泄,或秋冬加剧,脉多弦细[19]。治宜培补脾肾、温化寒湿,用平胃散、补中益气汤、理中汤、八味丸胃关煎等方[19]

3.2.5.11 痰积泄泻

泄泻·痰积证(diarrhea with syndrome of phlegm accumulation[3])为病证名[20]。又称痰积泄泻,是指痰食积滞,伤及脾胃,以或泻或止,或多或少,泻下白色黏液或白冻,腹中漉漉有声,或两肋攻刺作痛,脉弦滑等为常见症的泄泻证候[6]。又称痰泻痰泄[20]。《症因脉治》卷四:“或泻或止,或多或少,或下白胶如蛋白,腹中漉漉有声,或如雷鸣,或两肋攻刺作痛,此痰积泄泻也。”

3.2.5.12 七情泻

七情泻指因情志刺激过度所致的泄泻[21]。《医学入门·杂病》:“七情泻腹常虚痞,欲去不去,去不通泰。”《景岳全书·泄泻》:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食致伤脾胃,故但有所犯即随触而发,此肝脾二脏之病也,盖以肝木克土,脾气受伤而然。”治宜和中顺气,用藿香正气散七气汤古萸连丸等方[21]

3.2.5.13 积瘀泄

积瘀泄指瘀血所致的泄泻[13]。《不居集·积瘀泄》:“内有积瘀,胸胁腹痛,泄下光亮如黑漆退光色者是也。”《医林改错》治泄泻日久不愈,或五更泄补肾无效,作瘀血治,用膈下逐瘀汤[13]

3.2.5.14 虚泄

虚泄指大便溏泄之属于虚证[22]。多因脾胃虚弱,肾阳衰微所致[22]。症见面色萎黄,倦怠乏力,食少暖气,大便稀薄而无酸臭味,舌淡嫩苔白,脉虚等[22]。治宜补中温肾[22]

3.2.5.15 五更泄

五更泄即肾泄[23]。《寿世保元·泄泻》:“五更泄者,肾泄也。”又名五更泻五更溏泄晨泄瀼泄[23]。清晨五更之时即泄,多因肾虚所致[23]。五更泄可由多种原因引起[23]。《症因脉治·泄泻论》论五更泄泻肾虚五更泄泻酒积五更泄泻、寒积五更泄泻、食积五更泄泻、肝火五更泄泻之不同[23]

3.2.5.16 滑泄

滑泄又称滑泻[18]。《杂病源流犀烛·泄泻源流》:“滑泄,其泄不禁,泄久不止,大孔如竹筒,日夜无度。”常兼见饮食减少,手足厥冷或肿胀,形寒气短,消瘦,或发虚热等症[18]。多因泄久气陷下脱所致[18]。治宜固涩止脱,扶正祛邪[18]。又分寒滑、热滑[18]。寒滑者,脾肾虚寒,轻者可用补中益气汤或六君子汤加肉豆蔻、补骨脂、炮姜、肉桂之类,重者宜八柱散、扶脾丸、诃子丸等方[18]。热滑者,中气下脱而热邪稽留,宜用固肠丸、诃子散等方[18]

3.2.5.17 溏泄

溏泄指大便稀薄[24]。出《黄帝内经素问·气交变大论》。《奇效良方·泄泻门》:“泄者,泄漏之义,时时溏泄,或作或愈;泻者,一时水去如注。”

3.2.5.18 飧泄

飧泄(飧音sūn孙)又名飧泻、水谷痢[25]。以泻下完谷不化为特征[25]。《圣济总录》卷七十四:“夕食谓之飧。以食之难化者,尤在于夕,故食不化而泄出,则谓之飧泄。此俗所谓水谷痢也。”脾胃气虚阳弱,或内伤七情,或风、湿、寒、热诸邪客犯肠胃皆可导致飧泄[25]

3.2.5.19 直肠泄

直肠泄即直肠泻[26]。《医宗必读·泄泻》:“直肠泄,食方入口而即下。”

3.2.5.20 大肠泄

大肠泄后世多认为属寒[27]。治宜温中散寒,可用干姜附子汤等方[27]。《难经·五十七难》:“大肠泄者,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛。”

3.2.6 类证鉴别

泄泻与痢疾的病变部位都在肠间,应予鉴别。以腹痛,里急后重,痢下赤白粘液者为痢疾;以排便次数增多,粪便稀溏,甚至如水样者为泄泻。泄泻亦有腹痛证,但多与肠鸣脘胀同时出现,其痛便后即减;而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现,其痛便后不减。二者是不难分辨的。

3.2.7 泄泻的辨证治疗

泄泻是以排便次数增多,粪便清稀为特征。在辨证时,首先应区别寒、热、虚、实。一般而言,大便清稀,完谷不化,多属寒证;大便色黄褐而臭,泻下急迫,肛门灼热,多属热证;泻下腹痛,痛势急迫拒按,泻后痛减,多属实证;病程较长,腹痛不甚,喜温喜按,神疲肢冷,多属虚证。但病变过程较为复杂,往往出现虚实兼挟,寒热互见,故而辨证时,应全面分析。在治法上,《医宗必读》提出治泻有九法:即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,在治法上有了较大的发展。

泄泻证型虽多,但各有特点。外感泄泻,多挟表证,当辨其寒湿与湿热而分别论治。食滞肠胃之泄泻,以腹痛肠鸣,粪便臭如败卵,泻后痛减为特点;肝气乘脾之泄泻,以胸胁胀闷,嗳气食少,每因情志郁怒而增剧为特点;脾胃虚弱之泄泻,以大便时溏时泻,水谷不化,稍进油腻之物,则大便次数增多,面黄肢倦为特点;肾阳虚衰之泄泻,多在黎明之前,以腹痛肠鸣即泻,泻后则安,形寒肢冷,腰膝疫软为特点。

各型泄泻,有单一出现者,有合并出现者,亦有互相传化者。所以各种治法,应随证灵活选用,一般而论,外邪侵袭,或饮食所伤,多属实证,治以祛邪为主。若风寒外束宜疏解,暑热宜清化,伤食宜消导,湿盛则应分利。泄泻日久,或反复发作,耗伤正气,多属虚证,治以扶正为主。脾肾阳虚温补中气下陷宜升提,七情不和宜疏理久泄不止宜固涩,泄泻初起,不可骤用补涩,以免固闭邪气;久泻不止,不可分利太过,以免重伤阴液。此外,在治疗的同时,应注意饮食,避免生冷,禁食荤腥油腻等物。

3.2.7.1 外感泄泻

外感泄泻(exogenous diarrhea[3])为病证名[28]。是指外感风寒暑湿热邪引起的泄泻[3]。见《症因脉治》卷四。包括外感风泻、外感寒邪泻、外感中暑泻外感中热泻外感湿泻,尚有肺燥作泻亦属外感[28]

3.2.7.1.1 风泻/风泄

风泄又称风泻,可见于西医的肠胃型流行性感冒、病毒性肠炎、细菌性食物中毒等疾病[10]

3.2.7.1.1.1 症状及方药治疗

《杂病源流犀烛·泄泻源流》:“风泄,恶风自汗,或带清血。由春伤风,夏感湿,故其泻暴,宜胃风汤。或泻而风邪内缩,必汗之,宜桂枝麻黄汤。”

《医学入门》卷四:“风泻,……要知四季脾受风温,亦名飧泻。春古苍防汤、苍芍汤,夏二香散,秋神术散,冬不换金正气散,微汗之;稍久者三白汤、曲芎丸;带血虚者胃风汤。”

3.2.7.1.2 寒湿(风寒)/寒湿困脾

泄泻·寒湿证(diarrhea with cold-damp syndrome[3])又称寒湿泄泻,是指感受寒湿,以泄泻清稀,甚如水样,腹痛肠鸣,脘闷食少,苔白腻,脉濡缓等为常见症的泄泻证候[6]

3.2.7.1.2.1 症状

泄泻清稀,甚至如水样,腹痛肠鸣,脘闷食少,或并有恶寒发热鼻塞头痛,肢体痠痛,苔薄白或白腻,脉濡缓[5][29]

3.2.7.1.2.2 证候分析

寒湿中阻,困遏脾阳:外感寒湿或风寒之邪,侵袭肠胃,或过食生冷,脾失健运,升降失调,清浊不分,饮食不化,传导失司,故大便清稀。寒湿内盛,肠胃气机受阻,则腹痛肠鸣。寒湿困脾,则脘闷食少。恶寒发热,鼻塞头痛,肢体痰痛,是风寒外束之征。苔白腻,脉濡缓,为寒湿内盛之象。[5][29]

3.2.7.1.2.3 治法

解表散寒,芳香化湿[5]

散寒化湿止泻[29]

3.2.7.1.2.4 寒湿(风寒)型泄泻的方药治疗

藿香正气散[备注]藿香正气散(《太平惠民和剂局方》):藿香紫苏白芷桔梗白术厚朴半夏曲大腹皮茯苓橘皮甘草大枣为主方。方中藿香辛温散寒,芳香化湿,是为主药;白术、茯苓健脾除湿;陈皮、厚朴、大腹皮理气消满,疏利气机;紫苏、白芷解表散寒;半夏醒脾燥湿。本方既能疏风散寒,又能化湿除满,健脾宽中,调理脾胃,使湿浊内化,风寒外解,脾胃功能得到恢复,而泄泻自止。若感受暑湿,或饮食不慎,引起泄泻,可用纯阳正气丸,服用简便,疗效较好。[5]

表邪较重,可加荆芥防风以增疏风散寒的能力。如湿邪偏重,证见胸闷腹胀尿少,肢体倦怠,苔白腻者,可用胃苓汤[备注]胃苓汤(《丹溪心法》):苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣、桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓以健脾燥湿,淡渗分利。[5]

3.2.7.1.2.5 寒湿(风寒)型泄泻的针灸治疗

3.2.7.1.2.5.1 方一

急性者取天枢上巨虚阴陵泉合谷等穴为主[7]。寒湿者加中脘气海

3.2.7.1.2.5.2 方二

[9]

治法:疏风散寒,和中化湿。

选穴:以手阳明大肠经足阳明胃经穴为主。取合谷、中脘、天枢、上巨虚。

随证配穴:腹痛甚者,加神阙

刺灸方法:针用平补平泻法,加灸。

方义:合谷疏风散寒。中脘为胃募腑会,天枢为大肠募,上巨虚为大肠下合穴,三穴相配,可疏调胃肠气机,升清降浊。

3.2.7.1.2.6 寒湿(风寒)型泄泻的艾灸治疗

[30]

选穴:大肠俞、神阙、上巨虚、大横

灸法艾炷隔姜灸,用半截橄榄大的艾炷,每穴5~7壮,待其将要燃尽皮肤有灼热感时移除,以局部红晕温热为度,每日或隔日1次,灸至泄泻症状消失后再巩固2~3次。

3.2.7.1.2.7 寒湿(风寒)型泄泻的推拿疗法

[31]

选穴:中脘、天枢、气海、关元脾俞胃俞、大肠俞、足三里

操作方法:患者仰卧位,用沉着缓慢的一指禅推法由中脘开始缓慢向下移至气海、关元,往返操作5~6遍。用掌摩法逆时针摩腹,时间大约8分钟。患者俯卧位,用左右结构㨰法沿脊柱两旁从脾俞到大肠俞治疗,每穴约1分钟。轻柔地按揉气海、关元、足三里穴,每穴约2分钟,在气海穴治疗的时间可以适当延长。

3.2.7.1.2.8 寒湿(风寒)型泄泻的饮食疗法

3.2.7.1.2.8.1 推荐食材

干姜高良姜红枣红糖、生姜、胡椒[29]

3.2.7.1.2.8.2 推荐食疗方

[29]

1.姜茶饮(《圣济总录》):绿茶10g,干姜3g。干姜切丝,与绿茶一同放入杯中,以沸水冲泡,温浸片刻。趁热频服饮用。

2.干姜粥(《寿世青编》):干姜、高良姜各3g,粳米50~100g。水煎干姜、高良姜,取汁去渣,加入粳米同煮成粥,乘温热服。

3.生姜胡椒红糖水(《中国药膳学》):生姜10g,胡椒10粒,红糖适量。生姜切片,胡椒捣碎,与红糖一同水煎饮用。

3.2.7.1.3 湿热/暑湿/肠腑湿热/湿热蕴结/湿热伤中

泄泻·湿热蕴结证(diarrhea with syndrome of accumulation and binding of damp-heat[3])又称湿热泄泻,是指感受湿热,以泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄,苔黄腻,脉滑数或濡数等为常见症的泄泻证候[6]

泄泻·暑湿证(diarrhea with summerheat-damp syndrome[3])又称暑湿泄泻,是指盛夏感受暑湿,以腹痛泄泻,泻下如水,暴急量多,粪色黄褐,发热心烦,胸闷脘痞,泛恶纳呆,汗出面垢,口渴尿赤,舌红,苔黄厚腻,脉濡数等为常见症的泄泻证候[6]

3.2.7.1.3.1 症状

泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐,气味臭秽,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄,舌苔黄腻,脉濡数或滑数[5][29]

3.2.7.1.3.2 证候分析

湿热阻滞,肠腑传导失常:湿热之邪,或夏令暑湿伤及肠胃,传化失常,而发生泄泻。暴注下迫,皆属于热,肠中有热,故泻下急迫。湿热互结,则泻而不爽。湿热下注,故肛门灼热,粪便色黄褐而臭,小便短黄。烦热口渴,舌苔黄腻,脉濡数或滑数,均为湿热内盛之征。[5][29]

3.2.7.1.3.3 治法

清热利湿[5]

3.2.7.1.3.4 湿热(暑湿)型泄泻的方药治疗

葛根芩连汤[备注]葛根芩连汤(《伤寒论》):葛根、黄芩、黄连、炙甘草加味。方中黄芩、黄连苦寒清热燥湿;葛根解肌清热,升清止泻。可加银花助其清热之力;茯苓、木通、车前子增强利湿之效,使其湿热分消,则泄泻可止。[5]

若湿邪偏重,证见胸腹满闷,口不渴,或渴不欲饮,舌苔微黄厚腻,脉濡缓,可合平胃散[备注]平胃散(《太平惠民和剂局方》):苍术、厚朴、橘皮、甘草、生姜、大枣燥湿宽中。挟食滞者宜加神曲麦芽山楂消食化滞。夏季盛暑之时,发生泄泻,证见泄泻如水,自汗面垢,烦渴尿赤,可加藿香、香薷扁豆衣荷叶等药,以清暑化湿。[5]

3.2.7.1.3.5 湿热(暑湿)型泄泻的针灸治疗

3.2.7.1.3.5.1 方一

急性者取天枢、上巨虚、阴陵泉、合谷等穴为主[7]。湿热者加曲池内庭[7]

3.2.7.1.3.5.2 方二

治则:除湿导滞,疏调肠胃

选穴:天枢 阴陵泉 上巨虚

方义:天枢为大肠募穴,调理胃肠传导功能;阴陵泉乃脾经合穴,疏调脾气,健脾利湿;上巨虚为大肠下合穴,通调胃肠气机,运化湿滞。

随证配穴:热甚—内庭。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.2.7.1.3.5.3 方三

[9]

治法:清热利湿,调和肠胃。

选穴:以手阳明大肠经、足阳明胃经穴为主。取合谷、内庭、中脘、天枢、足三里、金津、玉液委中

随证配穴:腹痛发热甚者,加曲池、大椎。

刺灸方法:针用泻法,金津、玉液、委中刺络出血

方义:中脘、天枢、足三里调和胃肠气机,升清降浊。合谷、内庭清泻胃肠湿热。金津、玉液、委中刺络出血,使热随血去。

3.2.7.1.3.6 湿热(暑湿)型泄泻的艾灸治疗

[30]

选穴:天枢、阴陵泉、合谷、下巨虚

灸法:艾条回旋灸,每穴10~15分钟,以局部红晕温热为度,每日1次,灸至泄泻症状消失后再巩固2~3次。

3.2.7.1.3.7 湿热(暑湿)型泄泻的推拿疗法

[31]

选穴:大肠俞、长强、脾俞、胃俞、天枢。

操作方法:患者仰卧位,用左右结构:㨰法沿脊柱两旁的膀胱经从脾俞到大肠俞治疗,每穴约1分钟,后再在每穴上施以点按法,每穴操作1分钟,以酸胀感为度。在胃肠部施用摩法,摩法以逆时针方向进行。

3.2.7.1.3.8 湿热(暑湿)型泄泻的饮食疗法

3.2.7.1.3.8.1 推荐食材

马齿苋薏苡仁、粳米、莽麦、小麦麸山药[29]

3.2.7.1.3.8.2 推荐食疗方

[29]

1.三宝粥(《医学衷中参西录》):生山药30g,三七6g,鸦胆子50枚。将山药末放入锅中,加凉水4盅,调和山药末煮粥。煮时,不住以箸搅汁,一两沸即熟,约得粥一大碗。即用其送服三七末、鸦胆子。每日2次,早晚空腹食。

2.马齿苋粥(《太平圣惠方》):马齿苋150g,粳米100g。马齿苋洗干净,切成碎段备用。马齿苋与粳米加水同煮,旺火烧沸,改用小火煮至粥成。不加盐、醋,空腹淡食。

3.小麦麸饼(《本草拾遗》):小麦麸100g,面粉100g,食盐适量。小麦麸、面粉放入盆中,加盐水和面,做饼食。

3.2.7.2 内伤泄泻

内伤泄泻(endogenous diarrhea[3])为病证名[32]。是指由于饮食、痰饮七情所伤等引起的泄泻[3]。见《症因脉治》卷四。包括积热泄泻、积寒泄泻、痰积泄泻、食积泄泻脾虚泄泻[32]。又如气泻、积瘀泄、酒泄、肾泄、肝泄等,亦属内伤泄泻[32]

3.2.7.2.1 食滞肠胃

泄泻·伤食证(diarrhea with syndrome of improper diet[3])又称伤食泄泻,是指饮食受伤,以腹痛肠鸣,泻下粪便,臭如败卵,泻后痛减,脘腹胀满,嗳腐酸臭,不思饮食,苔垢浊或厚腻,脉滑等为常见症的泄泻证候[6]

3.2.7.2.1.1.1 症状

腹痛肠鸣,泻下粪便臭如败卵,泻后痛减,伴有不消化之物,脘腹痞满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔垢浊或厚腻,脉滑[5][29]

3.2.7.2.1.1.2 证候分析

食积胃肠,脾胃运化失职:饮食不节,宿食内停,阻滞肠胃,传化失常,故腹痛肠鸣,脘腹痞满。宿食不化,则浊气上逆,故嗳腐酸臭。宿食下注,则泻下臭如败卵。泻后腐浊外泄,故腹痛减轻。舌苔厚腻,脉滑,是为宿食内停之象。[5][29]

3.2.7.2.1.1.3 治法

消食导滞[5]

消食化滞[29]

3.2.7.2.1.1.4 食滞肠胃型泄泻的方药治疗

保和丸[备注]保和丸(《丹溪心法》):神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘莱菔子为主方。本方消食导滞为主,并能和胃除湿。方中山楂、神曲、莱菔子消导食滞,宽中除满为主药;佐以陈皮、半夏、茯苓和胃祛湿;连翘以消食滞之郁热。若食滞较重化热,脘腹胀满,泻而不爽者,可因势利导,采用“通因通用”之法,用枳实导滞丸[备注]枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》):大黄枳实、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻以消导积滞,清利湿热。[5]

3.2.7.2.1.1.5 食滞肠胃型泄泻的针灸治疗方一

急性者取天枢、上巨虚、阴陵泉、合谷等穴为主[7]。饮食所伤者加建里、足三里[7]

方二

治则:除湿导滞,疏调肠胃

选穴:天枢 阴陵泉 上巨虚

方义:天枢为大肠募穴,调理胃肠传导功能;阴陵泉乃脾经合穴,疏调脾气,健脾利湿;上巨虚为大肠下合穴,通调胃肠气机,运化湿滞。

随证配穴:食滞—中脘。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

方三

[9]

治法:消食导滞,调和肠胃。

选穴:以俞、募穴为主。取中脘、章门、胃俞、脾俞、足三里、下脘璇玑里内庭穴。

随证配穴:伴呕吐者,加内关公孙

刺灸方法:针用泻法。

方义:中脘、章门与胃俞、脾俞相伍,乃俞募配穴,合足三里健脾和胃。下脘、璇玑、里内庭为消宿食效穴。

3.2.7.2.1.1.6 食滞肠胃型泄泻的艾灸治疗

[30]

选穴:中脘、建里、上巨虚、公孙

灸法:艾炷隔姜灸,用半截橄榄大艾炷,每穴5~7壮,待其将要燃尽皮肤有灼热感时移除,以局部红晕温热为度,每日或隔日1次,灸至泄泻症状消失后再巩固2~3次。

3.2.7.2.1.1.7 食滞肠胃型泄泻的推拿疗法

[31]

选穴:章门、期门肝俞胆俞、胃俞、大肠。

操作方法:用轻柔的按揉法在两侧掌门、期门穴治疗,每穴约6分钟。横擦两胁,以两胁微热为度。用轻柔的手法按揉背部的肝俞、胆俞、胃俞及腰部的大肠俞,以透热为度。

3.2.7.2.1.1.8 食滞肠胃型泄泻的饮食疗法推荐食材

神曲、麦芽、山楂、鸡内金胡萝卜香蕉[29]

推荐食疗

[29]

1.粳米粥(《普济方》):小米100g,神曲30g。煮粥。

2.胡萝卜棒渣粥(《宫廷颐养与食疗粥谱》):玉米渣100g,胡萝卜3~5根。先将玉米渣煮1小时,后将胡萝卜洗净切片放入再煮,待萝卜熟后即可。空腹食。

3.山楂煎(《中国药膳学》):焦山楂10g,红糖30g。水煎服。

3.2.7.2.2 酒泄

泄泻·伤酒证(diarrhea with alcoholism syndrome[3])又称伤酒泄泻(《医略六书·泄泻》)、酒泄(《世医得效方·大方脉杂医科》)、酒湿泄(《罗氏会约医镜·论泄泻》)、纵酒泄泻(《不居集》卷二十一)。是指饮酒过度,损伤脾胃,以晨起即泄,泄下黄沫,小便赤,脉洪数或弦数等为常见症的泄泻证候[6]。酒泄有寒热之分[19]。《不居集·酒伤》:“人但知酒有湿热,而不知酒有寒湿也。”

3.2.7.2.2.1 湿热

有善饮而先天禀厚者,大便泄泻,若一日不泻,反觉闷热,此属湿热[19]。治宜清利。用四苓散、大分清饮、葛花解酲汤、酒蒸黄连丸之类[19]

3.2.7.2.2.2 寒湿

多饮酒而阳气虚弱者,酒湿从寒化,症见饮食渐减,形体渐瘦,困倦畏寒,泄泻日久,或五更作泄,或秋冬加剧,脉多弦细[19]。阳气虚弱者治宜培补脾肾、温化寒湿,用平胃散、补中益气汤、理中汤、八味丸、胃关煎等方[19]

3.2.7.2.3 肝气乘脾/肝气郁滞/肝气郁结

泄泻·肝气郁结证(diarrhea with syndrome of liver qi depression[3])又称肝郁泄泻[6]、七情泻(《景岳全书·泄泻》)。是指肝气郁结,以素有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒,或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻,腹中雷鸣,攻窜作痛,矢气频作,舌淡红,脉弦等为常见症的泄泻证候[6]

3.2.7.2.3.1.1 症状

平时多有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻,发时泄泻肠鸣,腹痛攻窜,矢气频作,舌淡红,脉弦[5][29]

3.2.7.2.3.1.2 证候分析

肝气郁滞,横逆侮脾:七情所伤,情绪紧张之时,气机不利,肝失条达,横逆侮脾,失其健运,故腹痛泄泻。肝失疏泄,故胸胁胀闷、嗳气食少。舌淡红,脉弦,是为肝旺脾虚之象。[5][29]

3.2.7.2.3.1.3 治法

抑肝扶脾[5]

疏肝理气,健脾止泻[29]

3.2.7.2.3.1.4 肝气乘脾型泄泻的方药治疗

可用藿香正气散、七气汤、古萸连丸等方和中顺气[21]

可用痛泻要方[备注]痛泻要方(《景岳全书》引刘草窗方):白术、白芍、防风、炒陈皮为主方进行治疗。方中白术健脾补虚;白芍养血柔肝;陈皮理气醒脾;防风升清止泻。[5]

3.2.7.2.3.1.5 肝气乘脾型泄泻的针灸治疗

[9]

治法: 疏肝理气,健脾止泻。

选穴:以足厥阴肝经、足阳明胃经穴和背俞穴为主。取脾俞、肝俞、中脘、天枢、期门、太冲、足三里、阳陵泉穴。

随证配穴:胸胁痞闷者,加内关。

刺灸方法:针用泻法。

方义:肝俞、期门为俞募配穴,加肝之原穴太冲、胆之下合穴阳陵泉以疏泄肝郁之气,缓急止痛。脾俞、中脘、天枢、足三里理气和胃,健脾止泻。

3.2.7.2.3.1.6 肝气乘脾型泄泻的饮食疗法推荐食材

香橼佛手荞麦高粱米、白萝卜柚子[29]

推荐食疗方

[29]

1.佛手粥(《百病饮食自疗》):佛手15g,苏梗15g,粳米30~60g。前两味水煎取汁,粳米淘净加水煮粥。待粥将熟时,兑入药汁共煮至熟,入白糖调味温服。早晚各一次。

2.柚皮粥(《常见病食疗食补大全》):鲜柚子皮1个,粳米60g,葱、盐、油各适量。将柚子皮放炭火上烧去棕黄色的表层并刮净,放入清水中浸泡1天,切块加水煮开,入粳米同煮作稀粥,加葱、盐、油调味服食

3.香橼露(《本草纲目拾遗》):香橼500g,加水浸泡2小时,入蒸馏器内蒸2次,收集芳香蒸馏液。每服30mL,炖温服,日2次。

3.2.7.3 久泻

久泻(chronic diarrhea[3][2])为病证名[33]。是指是指反复发作、久泻不愈的泄泻[3]

3.2.7.3.1 脾胃虚弱

久泻·脾虚证(chronic diarrhea with spleen deficiency syndrome[3])又称脾虚久泻,是指脾气虚弱,以大便时溏时泻,迁延反复,完谷不化,饮食减少,食后脘闷不舒,稍进油腻食物,则大便次数明显增加,面色痿黄,神疲倦怠,舌淡,苔白,脉细弱等为常见症的泄泻证候[6]

3.2.7.3.1.1.1 症状

大便时溏时泻,迁延反复,水谷不化,稍进油腻之物,则大便次数增多,饮食减少,脘腹胀闷不舒,面色萎黄,肢倦乏力。舌质淡,苔白,脉细弱[5][29]

3.2.7.3.1.1.2 证候分析

脾胃虚弱,运化失司:脾胃虚弱,运化无权,水谷不化,清浊不分,故大便溏泄。脾阳不振,运化失常,则饮食减少,脘腹胀闷不舒,稍进油腻之物,大便次数增多。久泻不止,脾胃虚弱,气血来源不足,故面色萎黄,肢倦乏力。舌淡苔白,脉细弱,乃脾胃虚弱之象。[5][29]

3.2.7.3.1.1.3 治法

健脾益胃[5]

健脾止泻[29]

3.2.7.3.1.1.4 脾胃虚弱型泄泻的方药治疗

参苓白术散[备注]参苓白术散(《太平惠民和剂局方》):人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆莲子肉砂仁、薏苡仁为主方。本方用四君子汤补气健脾为主,加入和胃理气渗湿之品,标本兼顾。若脾阳虚衰,阴寒内盛,腹中冷痛,手足不温,宜用附子理中丸[备注]附子理中丸(《太平惠民和剂局方》):炮附子、人参、白术、炮姜、炙甘草加吴萸、肉桂以温中散寒。若久泻不止,中气下陷,而致脱肛者,可用补中益气汤[备注]补中益气汤(《脾胃论》(《李东垣医书十种》摘出)(《李东垣医书十种》摘出)(《李东垣医书十种》摘出)(《李东垣医书十种》摘出)(《李东垣医书十种》摘出)(《李东垣医书十种》摘出)(《李东垣医书十种》摘出)):人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡益气升清,健脾止泻。[5]

3.2.7.3.1.1.5 脾胃虚弱型泄泻的针灸治疗方一

慢性者取脾俞、天枢、足三里、神阙(艾条熏灸隔盐灸)、中脘等穴为主[7]。脾虚者加灸章门、关元俞[7]

方二

治则:健脾调肠,温肾止泻

处方:脾俞 天枢 足三里 三阴交

方义:脾俞为脾之背俞穴,有健脾益气的作用;天枢为大肠募穴,调理胃肠气机;足三里乃胃之合穴,健理脾胃,消胀止痛;三阴交乃足三阴交会穴健脾化湿温养脾肾。

随证配穴:肝郁—太冲。

操作:毫针刺,脾肾虚弱用补法,肝郁泻太冲,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

方三

[9]

治法:健脾益气,化湿止泻。

选穴:以任脉足太阴脾经穴和背俞穴为主。取中脘、水分、天枢、脾俞、胃俞、大肠俞、足三里、三阴交穴。

随证配穴:腹痛者,加关元、神阙。

刺灸方法:针用补法,加灸。

方义:中脘、天枢、胃俞、大肠俞为俞募配穴法,以调理胃肠之气。脾俞、足三里健脾益气。三阴交、水分化湿止泻。

3.2.7.3.1.1.6 脾胃虚弱型泄泻的饮食疗法推荐食材

薏苡仁、芡实扁豆莲子、山药、党参、茯苓等[29]

推荐食疗方

[29]

1.炒面粥(《粥谱》):炒面15g,粳米30g。先煮粳米粥,入炒面,搅匀,空腹食。

2.苹果山药散(《食疗本草学》):苹果30g,山药30g。苹果晒干后与山药共为细末。每次服15~20g,加白糖适量,温开水送服。

3.扁豆小米粥(《粥谱》):炒白扁豆60g,小米80g,粳米100g。同煮粥至豆烂米开即可。早晚服。

3.2.7.3.2 肾阳虚衰

久泻·肾虚证(chronic diarrhea with kidney deficiency syndrome[3])为病证名[23]。见《普济本事方》。又称五更泄泻(《症因脉治·泄泻论》),肾虚久泻[6]、肾泄(《普济本事方》)、五更泻(《张氏医通·大小府门》)、五更溏泄(《不居集·泄泻》)、晨泄(《世医得效方·大方脉杂医科》)、瀼泄(《杂病源流犀烛·泄泻源流》)。是指肾阳亏虚,以黎明之前脐腹作痛,肠鸣即泻,泻下完谷,泻后则安,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡,苔白,脉沉细等为常见症的泄泻证候[6]

3.2.7.3.2.1.1 症状

泄泻多在黎明之前,腹部作痛,肠鸣即泻,完谷不化,腹部喜暖,泻后则安,形寒肢冷,腰膝痠软,舌淡苔白,脉沉细[5][29]

3.2.7.3.2.1.2 证候分析

脾肾阳虚,失于温煦:泄泻日久,肾阳虚衰,不能温养脾胃,运化失常,黎明之前阳气未振,阴寒较盛,故腹部作痛,肠鸣即泻。泻后则腑气通利,故泻后则安。形寒肢冷,腰膝痠软,舌淡苔白,脉沉细,为脾肾阳气不足之征。[5][29]

3.2.7.3.2.1.3 治法

温肾健脾,固涩止泻[5]

温阳止泻[29]

3.2.7.3.2.1.4 肾阳虚衰型泄泻的方药治疗

可用震灵丹、胃关煎、四神丸等方,或破故纸、枣子煎汤调钟乳粉少许空心送服[34]

可用四神丸[备注]四神丸(《证治准绳》):补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸五味子、生姜、大枣加味治疗。方中以补骨脂补肾阳;吴萸、肉豆蔻温中散寒;五味子涩肠止泻。酌加附子、炮姜以增强其温肾暖脾之力。若年老体衰,久泻不止,中气下陷,宜加黄芪、党参、白术益气健脾,合桃花汤[备注]桃花汤(《伤寒论》):赤石脂、干姜、粳米以固涩止泻。[5]

慢性泄泻,虚证居多,治用温补固涩,但亦有虚中夹实者,固涩后泄泻次数虽然减少,而腹胀或痛,纳减不适,而有血瘀者可用桂枝汤[备注]桂枝汤(《伤寒论》):桂枝、芍药、生姜、灸甘草、大枣加当归、川芎赤芍等。以养血和血。[5]

3.2.7.3.2.1.5 肾阳虚衰型泄泻的针灸治疗方一

慢性者取脾俞、天枢、足三里、神阙(艾条熏灸或隔盐灸)、中脘等穴为主[7]。肾虚者加灸命门肾俞[7]

方二

治则:健脾调肠,温肾止泻

处方:脾俞 天枢 足三里 三阴交

方义:脾俞为脾之背俞穴,有健脾益气的作用;天枢为大肠募穴,调理胃肠气机;足三里乃胃之合穴,健理脾胃,消胀止痛;三阴交乃足三阴之交会穴,健脾化湿,温养脾肾。

随证配穴:肾虚—肾俞、命门。

操作:毫针刺,脾肾虚弱用补法,肝郁泻太冲,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

方三

[9]

治法:温肾健脾,固涩止泻。

选穴:以俞募穴为主。取肾俞、关元、中脘、脾俞、章门、天枢、足三里穴。

随证配穴:脐腹冷痛甚者,加命门、神阙。

刺灸方法:针用补法,加灸。

方义:关元、肾俞温肾壮阳。脾俞、章门、足三里健脾温中。中脘、天枢调理胃肠之气。

3.2.7.3.2.1.6 肾阳虚衰型泄泻的饮食疗法推荐食材

枸杞子羊肉、雀肉、鹿肉韭菜羊乳[29]

推荐食疗方

[29]

1.桂心茯苓粥(《普济方》):桂心0.9g,茯苓30g,桑白皮60g,粳米50g。桂心、茯苓、桑白皮取汁,加粳米熬粥。每日一次,晨起空腹食用。

2.羊肾苁蓉羹(《太平圣惠方》):羊肾1对,肉苁蓉30g,黄酒、葱、生姜、食盐适量。羊肾去外膜冲洗干净,切碎备用;肉苁蓉用黄酒浸泡一宿,刮去皱皮,细切备用。羊肾、肉苁蓉放入锅中,加清水、黄酒、葱、生姜、食盐,煮至熟烂即成,空腹进食。

3.鹿肾粥(《太平圣惠方》):鹿肾1具,肉苁蓉30g,粳米100g,葱白胡椒粉、食盐各适量。鹿肾去除筋膜,冲洗干净,切碎;肉苁蓉用黄酒浸泡一宿,刮去皱皮,切碎。粳米淘洗干净,放入锅中,煮至半熟,加鹿肾、肉苁蓉、葱白、胡椒粉、食盐,再煮至粥成。

3.2.7.3.3 阴虚

久泻·阴虚证(chronic diarrhea with yin deficiency syndrome[3])又称阴虚久泻,是指阴虚不足,以发热烦渴,至夜加重,泻下无度,夜热盗汗,舌红嫩,脉细数等为常见症的泄泻证候[6]

3.2.7.3.3.1 症状

发热烦渴,至夜加重,泻下无度,夜热盗汗,舌红嫩,脉细数[6]

3.2.8 泄泻的其他疗法

3.2.8.1 穴位注射法

选穴 天枢 上巨虚

方法 黄连素注射液,或维生素1、维生素B12注射液,每穴每次注射0.5~1.0ml每日1次。

3.2.8.2 耳针法
3.2.8.2.1 方一

以取大肠、小肠、脾、下脚端、肝、肾、肺等穴为主[7]。每次选3~5穴[7]。急性者可每日治1~2次;慢性者则可隔日1次[7]

3.2.8.2.2 方二

选穴:大肠 胃 脾 肝 肾 交感

方法:每次选3~4穴,毫针刺,每日1次,每次留针30min;亦可用揿针埋藏或王不留行籽贴压,每3~5日更换1次。

3.2.8.2.3 方三

取小肠、大肠、胃、脾、肝、肾、交感、神门穴。每次酌取3~5穴,急性泄泻每日1~2次,慢性泄泻隔日1次,留针10~20min。[9]

3.2.8.3 艾灸对症治疗

泄泻常伴有腹痛、乏力等症状,临床可以根据伴随症状加用以下方法[30]

3.2.8.3.1 腹痛

选穴:气海、内关

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕温热为度,每日1次。

3.2.8.3.2 乏力

选穴:百会、足三里

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕温热为度,每日1次。

3.2.9 医案

患者,男,47岁。腹胀泄泻,稀便混有粘液,无脓血,纳差,体倦无力。检查:患者消瘦,脐周有压痛,肠鸣音略强。大便镜检无异常所见。而采用针灸治疗,以中脘、天枢、神阙(灸)、足三里等穴为主,以脾俞、胃俞、大肠俞、合谷、章门等穴为辅,每次取穴3~5个。隔日1次,针3次后,大便减少至1~2次,共针6次症状消失,大便转为正常。(针灸学简编

周某,男,50岁。反复下腹胀痛1年,每日排便3~5次,常在黎明前泻,质稀时有黏液,纳差,腰酸肢冷。查体:左下腹压痛,肠鸣音亢进,脉沉细,舌苔薄白,边有齿印。中医诊断为“脾肾阳虚”。纤维肠镜检查示:“乙状结肠、直肠黏膜轻度充血水肿,直肠内有少量稀粪及黄色黏液”。诊为“直结肠慢性炎症”。3次大便培养无致病菌生长推拿采用健脾和胃、温肾壮阳法治疗,1个月后症状减轻,2个月后症状明显减轻,大便基本恢复正常。继续治疗1个月,症状体征消失,大便常规镜检3次正常,纤维结肠镜检查黏膜恢复正常。停止治疗后坚持自我摩腹,每日早晚餐前各1次,每次10分钟,温热为度。随访1年未复发。[31]

萧某,男,48岁。拂晓腹痛,腹泻2年,每天数次,大便不成形。内科诊断为慢性肠炎,予黄连素、四神丸口服暂能缓解,但停药即发。检查:精神疲乏,面黄肌瘦,食欲差,腹痛肠鸣,腹冷喜暖,腰膝酸软,四肢发冷,舌淡、苔白,脉沉细。证属脾肾阳虚、寒湿下注。治以温补脾肾、固肠止泻。取中脘、关元、肾俞、天枢、大肠俞、上巨虚,针灸并用,补法。治疗2个疗程( 24次)痊愈。1年后随访,未见复发。[30]

3.2.10 饮食建议

泄泻患者饮食宜为清淡、细软、少渣、少油腻的流食或半流食,待泄泻缓解后再给予软食[29]

如进行食疗,应以化湿运脾为基本治疗原则:湿盛者重在化湿,佐以分清;寒湿者,以温化为主;湿热者,以清化为主;脾虚者,以健脾为主;脾肾阳虚者,以温肾健脾为主;中气下陷者,以升提为主;久泻不止者,以固涩为主[29]

3.2.11 注意事项

(1)急性泄泻,应到肠道门诊治疗,进行大便常规检查,在排除肠道传染病的情况下,才能做推拿治疗[31]

(2)发病期间应注意饮食,忌生冷油腻之品,平时也应注意饮食卫生[9]

(3)对胃肠神经官能症患者,尤其需要注意掌握心理因素,因势利导[31]

(4)若施灸后泄泻不能控制,水分丢失多,应及时前往医院治疗,防止电解质紊乱[30]

(5)施灸期间注意保暖,避风寒,防止风寒内侵加重病情[30]

3.2.12 文献摘录

《黄帝内经素问·厥论篇》:“少阴厥逆,虚满呕变,下泄清,治主病者。”

《伤寒论》一五九条:“伤寒,服汤药,下利不止,心下痞鞕,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复利不止者,当利其小便。”

《古今医鉴·泄泻》:“夫泄泻者,注下之症也,盖大肠为传送之官,脾胃为水谷之海,或为饮食生冷之所伤,或为暑湿风寒之所感,脾胃停滞,以致阑门清浊不分,发注于下,而为泄泻也。”

《景岳全书·泄泻》:“泄泻之病,多见小水不利,水谷分则泻自止,故日:治泻不利小水,非其治也。”

临证指南医案·泄泻》:“泄泻,注下症也。经云:湿多或五泄,曰飧,曰溏,曰鹜,曰濡,曰滑,飧濡之完谷不化,湿兼风也;溏泄之肠垢污积,湿兼热也;鹜溏之澄清溺白,湿兼寒也;濡泄之身重软弱,湿自胜也;滑泄之久下不能禁固,湿胜气脱也。”

医学心悟·泄泻》:“书云,湿多成五泻,泻之属湿也,明矣。然有湿热,有湿寒,有食积,有脾虚,有肾虚,皆能致泻,宜分而治之。”

时病论·食泻》:“食泻者,即胃泻也。缘于脾为湿困,不能健运,阳明胃府,失其消化,是以食积太仓,遂成便泻。”

《世医得效方》卷五:“安肾丸治肾泄腹痛无定处,似痢非痢,骨痛面黧,腰脚时冷,用七气汤送下。”

《寿世保元·泄泻》:“人病泄,每至五更辄即利,此肾泄也,用五味子散数服而愈。因起居不慎,泄复作,年余不差,此命门火虚,不能生脾土,法当补其母,火者土之母也,遂用八味丸补其母。”

《张氏医通》卷七:“五更泻,是肾虚失其闭藏之职也……其泻每在五更天将明时,必洞泄二三次,以肾旺于亥子五更之时,故特甚也。”

4 西医·腹泻

腹泻(diarrhea)是指排便次数明显超过平日习惯频率,粪质稀薄,水分增加,每日排便量超过200 g,或含未消化食物、脓血或黏液,常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状[35]

正常人每天排便1次,排出粪便的量约200~400g。也有少数人每天虽排便2~3次,但粪便性状正常,则不能称为腹泻。腹泻一般是指每天大便次数增加或排便次数频繁,粪便稀薄或含有黏液脓血,或者还含有不消化的食物及其他病理性内容物。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。

腹泻是临床上常见的症状,可因多种疾病而引起。

腹泻分急性和慢性两类,急性腹泻发病急剧,病程在2周~3周之内;慢性腹泻指病程在2个月以上或间歇期在2周~4周内的复发性腹泻[35]

4.1 疾病名称

腹泻

4.2 英文名称

diarrhea

4.3 腹泻的别名

alvi profluvium;alvine flux;bowel complaint;coprorrhea;enterorrhea;laxitas alvi;laxitas intestinorum;loose bowel movements;looseness of bowels;痢疾;泻肚子

4.4 分类

消化科 > 消化系统症状学

4.5 ICD号

R19.5

4.6 病因

4.6.1 急性腹泻的病因

病程多不超过3星期,肠道感染,包括食物中毒在内,是引起急性腹泻最常见的病因,可分为:

4.6.1.1 细菌感染

细菌性痢疾:起病较急,常有畏寒、发热、腹痛、腹泻及里急后重感,可伴恶心与呕吐。腹泻特征为黏液脓血便,每天次数不等。显微镜下发现大便中含大量红细胞白细胞,大便培养可发现痢疾杆菌

②沙门菌属感染:多有不洁饮食史,常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便或水样便为主,少有脓血,大便每天3~5次不等。大便培养可发现致病菌(沙门菌或伤寒杆菌等)。

③大肠埃希杆菌性肠炎:常有不洁饮食史。起病较急,可有畏冷、发热及腹痛、腹泻等症状,可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主,也可有黏液和脓血。大便培养可发现致病菌。

④小肠弯曲菌感染:症状一般较轻,表现为中上腹部疼痛伴有腹泻,以稀便或水样便为主要表现,抗生素治疗效好。

⑤小肠、结肠耶尔森菌感染:临床表现与弯曲菌感染大致相似,腹泻等症状常较轻。

⑥肠道金黄色葡萄球菌感染:起病较急,可有畏寒、发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主,可伴有少量黏液脓血,大便培养可确立诊断。本病常在使用广谱抗生素、激素外科大手术后发生。大便培养可发现金黄色葡萄球菌

急性出血性坏死性小肠炎:现多认为与产气荚膜杆菌或魏氏梭状芽孢杆菌感染有关。起病较急,腹痛、腹泻等症状一般较重,腹痛较剧烈且可遍及全腹,可为持续性痛或阵发性加剧。早期腹泻可为稀便或水样便,每天10余次不等,继而可带血,重者大便可呈血水样,常伴有畏冷、发热、恶心与呕吐等症状。本病以青少年多见。

假膜性肠炎:系在长期大量使用抗生素治疗后发生,也可发生于免疫功能低下的患者。多因肠道继发难辨梭状芽孢杆菌感染所致,该菌的毒素对肠黏膜有损伤作用。临床特点为大便次数多,重者每天可达20次以上,粪便可有黏液脓血,甚至呈血水样,有时可排出呈蛋花样的假膜,常伴有发热、心悸脱水、电解质紊乱、低血压等全身中毒症状。大便作厌氧菌培养时可发现致病菌。甲硝唑万古霉素等治疗有效。

霍乱:系霍乱弧菌感染所致。临床表现轻重不一,轻者症状较轻,常为水样泻,每天数次不等,可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状;重者大便次数更多,大便可呈米汤样,患者常有发热、脱水、低血压等全身中毒表现。大便培养可找到致病菌。

4.6.1.2 原虫与寄生虫感染

阿米巴痢疾:起病一般较急,常有发热、腹痛及腹泻等症状,腹泻每天数次至10余次,大便伴黏液脓血,有时大便呈暗红或果酱样,量较多,具恶臭。新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊。甲硝唑或替硝唑治疗有效。

急性血吸虫病:一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者,常有畏寒、发热、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状,腹泻并不严重,每天3~5次不等,可为稀便或带有黏液。末梢血中嗜酸性细胞增高。如果患者是反复多次感染,则常伴有肝脾肿大等表现。

③梨形鞭毛虫感染:大便每天3~5次,多为稀水样便或稀便,少有黏液。粪便中找到鞭毛虫即可确诊。甲硝唑治疗效好。

④滴虫感染:肠道滴虫感染也可导致腹泻,大便每天数次不等,以稀便为主,可带黏液。

4.6.1.3 病毒感染

多见于肠道轮状病毒感染、肠道腺病毒感毒感毒感染,临床症状一般较轻,可有腹痛、腹泻等,腹泻每天数次不等,以稀便或水样便为主。

4.6.1.4 真菌感染

长期应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期,患者肠道可发生真菌感染,引起肠黏膜充血、水肿、糜烂溃疡形成而导致腹泻,表现为大便次数增多,轻者为稀软便可伴黏液,每天数次不等,有时大便呈蛋清样表现;重者大便可呈黏液脓血样。粪便常规检查找到或培养发现致病的真菌时可明确诊断。

4.6.1.5 食物中毒

①进食了被金黄色葡萄球菌、沙门菌、嗜盐杆菌、蜡样芽胞杆菌、产气夹膜梭状芽胞杆菌或肉毒杆菌等污染了的食物后,可出现发热、腹痛、呕吐、腹泻及脱水的症状,称之为食物中毒。多表现为非炎症性水泻,患者大便可呈稀便或水样便,常伴有黏液,少数可有脓血。

②服用了毒蕈、河豚鱼、较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物,如毒鼠药、农药等可发生腹泻。腹泻以稀便或水样便为主,少有脓血,可伴有呕吐、腹痛等症状。上述各种毒物除腹泻外,尚有其各自的特殊症状。

(6)变态反应:如食物过敏(牛奶、鱼、虾、海鲜产品等)可引起腹痛、腹泻;过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻。腹泻特点常以稀水样便为主,常伴有腹痛。

(7)药物:多种药物可导致腹泻,如红霉素、氢氧化化化镁、新霉素林可霉素硫酸镁山梨醇甘露醇、5-氟脲密啶、利舍平利血平)、普萘洛尔心得安)等,这些药物导致腹泻的机制不尽相同;某些化学物质如磷、砷、汞及酒精中毒等均可导致急性腹泻。腹泻常以稀便和水样便为主,常无黏液脓血。

4.6.2 慢性腹泻的病因

性腹泻的病期在2个月以上,病因比急性的更复杂,因此诊断和治疗有时很困难。引起慢性腹泻的病因甚多,一般而言,可分为以下七方面。临床上因慢性腹泻较多见,故对有关疾病的特征作简要阐述,以资鉴别。

4.6.2.1 肠道感染

是引起慢性腹泻最常见的病因。

细菌感染:

A.慢性细菌性痢疾:急性菌痢未彻底治愈可演变为慢性,亦可在慢性基础上呈急性发作,表现为每天大便3~5次不等,可伴黏液、脓血,多有里急后重感,少数患者有左下腹疼痛。慢性菌痢时大便培养阳性率较低,一般只有15%~30%,故应反复多次培养始能发现致病菌。

B.肠结核:多见于青少年和壮年,女性多于男性。本病的好发部位是回肠末端或右半结肠,腹泻是溃疡型肠结核的主要症状,常与便秘交替出现。腹泻的特点是粪便呈糊状或水样,每天3~5次不等,重者可达10次以上,常伴有发热、盗汗等结核中毒症状。X线钡剂灌肠或结肠镜检查可明确诊断。

原虫寄生虫感染

A.慢性阿米巴痢疾(亦称慢生阿米巴肠炎):大便每天3~5次,呈糊状和稀水样,可伴有黏液或血,典型的果酱样大便在慢性者少见。病程可迁延数月、数年之久,病程中可反复急性发作,反复多次在新鲜粪便中常可发现阿米巴滋养体。

B.慢性血吸虫病:慢性血吸虫病者可发生腹泻,每天3~5次不等,多为稀便,可伴有黏液或脓血,患者常有血吸虫病肝纤维化表现。确诊有赖于血清抗体测定及粪便或直肠黏膜活检发现虫卵。

C.梨形鞭毛虫或肠滴虫感染:慢性者每天大便数次不等,常为稀便或水样便,有时伴黏液。粪便中发现梨形鞭毛虫或滴虫时可确诊。

③慢性真菌性肠炎:常发生在长期使用抗生素、激素之后,亦易发生于慢性消耗性疾病的晚期,表现为腹泻,重者伴黏液或脓血,且可反复发作。大便中发现真菌即可确诊。

4.6.2.2 肠道非特异性炎症或非感染性炎症

慢性非特异性溃疡性结肠炎:多认为是自体免疫性疾病,近年来国内有增多的趋势,好发于中青年。病变主要侵犯直肠、乙状结肠及降结肠,也可侵犯右半结肠,可分为轻、重及暴发3型。以轻型最多见。轻者每天大便3~4次,重者可达10余次,粪便呈糊状或稀便,常混有黏液脓血,重者仅排出黏液脓血而无粪质。常伴有腹痛、里急后重等症状,少数病例可有关节痛等肠外症状。X线钡剂灌肠及结肠镜检查对诊断甚有帮助。本病在症状发作期,经过治疗后一般可得到控制,使疾病处于缓解期,如未行维持治疗则又可复发。

Crohn病克罗恩病):也属自体免疫性疾病,我国远较欧美少见,好发于青壮年。病变可侵犯全消化道,但多见于回肠末端及其相邻近的盲肠、升结肠,腹泻的特点为每天大便3~6次不等,多为糊状或稀便,少有黏液脓血;右下腹常有压痛,有时右下腹可扪及包块,少数病人可有关节炎等肠外表现。X线钡剂灌肠及结肠镜检查有助于诊断。本病也有症状发作与缓解的特点,疾病可迁延多年。

③慢性放射性肠炎:患宫颈癌盆腔恶性肿瘤患者,接受放射治疗后数周或数月内如发生腹泻,应考虑放射性肠炎的可能。主要表现为黏液血便,常伴里急后重,直肠局部有疼痛感。结肠镜检查时可见病变黏膜(放射治疗后损害的黏膜)有充血、糜烂或呈渗血样表现。本病可持续多年而不愈。

4.6.2.3 吸收不良综合征

吸收不良综合征分类十分复杂。吸收不良可因胃及小肠疾病而引起,也可因肝胆、胰腺疾病所致。

原发性吸收不良:

A.热带性脂肪泻(tropic steatorrhea):也称为热带口炎性腹泻,发生在热带,病因尚不明,一般认为与蛋白质叶酸及B族维生素缺乏有关。腹泻的特点是粪便量多,具恶臭,约1/3的患者表现为脂肪泻。

B.非热带性脂肪泻(nontropic steatorrhea):也称为麦胶性肠病、原发性脂肪泻或乳糜泻。患者的肠黏膜内缺乏一种肽类分解酶,故不能分解有毒性作用的α麦胶蛋白,α麦胶蛋白对肠绒毛及肠上皮细胞有损害作用,最终导致吸收不良(大麦小麦燕麦中均含有α麦胶蛋白)。腹泻的特点是脂肪泻,粪便量多呈油脂状,具恶臭,大便每天数次不等。

继发性吸收不良:

A.胃切除术后:多见于全胃切除术及毕罗Ⅱ式手术后。由于食物很快进入小肠,使肠激酶、胰消化酶胆汁分泌不足,或胰液胆汁与食物混合不充分,都可造成吸收不良而引起腹泻。此外,如胃肠手术后,造成细菌过度生长(盲襻综合征)时,因细菌分解结合胆盐而影响微胶粒的形成,可导致脂肪泻。

B.慢性肝胆疾病:如慢性肝炎、肝硬化及肝内外胆管梗阻等,可因胆盐的缺乏,使脂肪不能乳化及转运,故可导致脂肪泻。

C.小肠疾病:小肠切除过多(如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时,称为短肠综合征),胃、结肠瘘或胃、回肠瘘都可因小肠的吸收面积减少,或食物不经过小肠或空肠而经瘘管直达结肠,最终均可导致腹泻。

D.慢性胰腺疾病:如慢性胰腺炎胰腺癌等,可因胰液分泌不足、胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白质消化吸收障碍而引起腹泻。

E.小肠黏膜弥漫性病变:如小肠恶性淋巴瘤Whipple病等,均因小肠黏膜受损及淋巴管扩张或阻塞等因素而致脂肪泻;硬皮病时,因胃肠黏膜及黏膜下层发生萎缩,最终可引起消化吸收障碍而导致腹泻。

4.6.2.4 内分泌疾病

多种内分泌疾病都伴有腹泻的症状,患者有时可因腹泻而首先就诊于消化科,故必须加以鉴别。

甲状腺功能亢进症:10%~15%的甲亢患者出现腹泻,但腹泻一般不严重,每天数次,多为稀软便或水样便,无黏液脓血,少有腹痛,患者常有多汗、心悸、消瘦、甲状腺肿大和突眼等表现。

糖尿病:发生腹泻的原因与胰腺外分泌功能障碍及肠运动功能异常有关,腹泻可为软便或水样便,亦可为脂肪泻,常无黏液脓血,每天数次不等。少数患者可表现为顽固性腹泻。

甲状旁腺功能减退症与甲状腺髓样瘤:前者可因低血钙引起神经-肌肉应激性增高而发性腹泻,但腹泻一般不严重,每天2~3次不等。后者是因瘤释放降钙素而导致腹泻。

肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能低下时,可引起胃酸胃蛋白酶的分泌减少,同时常伴有小肠吸收功能障碍,故可发生腹泻,常为糊状便,次数不很多。

⑤胰性霍乱综合征(亦称Verner-Morrison综合征、WDHA综合征、水泻-低钾-无胃酸综合征或血管活性肠肽瘤,即Vipoma):本病少见,国内有散在病例报告,本病系肿瘤细胞异常分泌血管活性肠肽VIP)所致。有人认为成人患者的VIP多来自胰岛细胞瘤,而儿童患者的VIP多来自神经节神经瘤或神经节神经母细胞瘤。本病临床特征为水样泻,低钾与真性无胃酸(国内报道病例有胃酸分泌正常者)。确诊需依靠VIP测定、B超CTMRI检查发现肿瘤。

胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征、卓-艾氏综合征):系因胰岛非β性细胞瘤分泌大量胃泌素所致,大量胃泌素刺激壁细胞分泌大量胃酸,腹泻与大量胃酸及胃液分泌有关。本病常伴有胃、十二指肠多发性溃疡形成,确诊需依靠胃液分析、胃泌素水平测定及B超、CT或MRI检查发现肿瘤(肿瘤多数位于胰腺组织内,少数位于腹腔内其他部位)。

4.6.2.5 肿瘤性疾病

有以下良性或恶性肿瘤。

①胃肠道恶性淋巴瘤:胃肠道淋巴瘤最易侵犯的部位是回肠,结肠受累较少。除发生腹泻外,常伴有腹痛或腹部包块,少数患者可以血便为主要表现。

②类癌综合综合征:腹泻与类癌细胞分泌的5-羟色胺缓激肽血清素等大量血管活性物质有关。类癌发生部位以阑尾最常见,肠道其他部位也可发生,除腹泻外,患者常有面颈部或上半身皮肤阵发性发红现象(亦称“阵红”),少数还伴有支气管哮喘症状。

结肠癌:中、晚期直肠或乙状结肠癌可有黏液脓血便,且伴左下腹疼痛及里急后重。腹泻是右侧结肠癌的重要症状,常表现为稀便或糊状便,无明显黏液脓血(但显微镜下常有红细胞、脓细胞)。患者通常伴有腹痛、消瘦及贫血症状。左半结肠癌以便秘或慢性肠便阻为主要表现,但如合并有感染或癌破溃时,可表现为脓血便。

④肠道腺瘤息肉或息肉病:可因息肉表面出血、糜烂或溃疡形成而导致分泌性腹泻。除腹泻外,血便亦是肠息肉的重要症状之一。

4.6.2.6 胃肠道功能障碍性疾病

即肠易激综合征(irritable bowel syndrome,简称IBS)。IBS是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征,患者肠道无任何器质性病变或异常生化指标。既往所称的黏液性结肠炎、易激惹结肠或过敏性结肠炎现都统称为IBS,本病的发生常与精神紧张、情绪激动有较重要的关系,即精神心理因素对发病有重要影响。此外,应激和(或)肠道感染(如痢疾、肠炎等)常是IBS发病的重要诱因。近年来对IBS的发病有了较深入的研究,认为IBS具有内脏感觉异常、结肠对刺激的敏感性增高从而引起排便的异常(腹泻或便秘或腹泻便便秘交替)。2000年,国际上颁布了IBS最新的诊断标准即罗马Ⅱ标准,其要点为:

①诊断:本病首先需要排除组织结构或生化异常对于症状的解释。

②1年内至少要累计3个月,有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列3条排便异常中的2项指标。

A.便后腹痛缓解或减轻。

B.排便频率异常(即>3次/d或<3次/周)。

C.排便形状异常(稀便或干硬秘结便)。罗马Ⅱ标准正逐渐被多国消化病医生所接受。腹泻型的IBS患者,常在腹部疼痛或不适感后发生腹泻,便后腹痛或不适缓解或减轻,大便特点为稀便、软便,少数为水样便,每天次数不等,常在3次以上,粪便不带脓血,少数可伴有黏液。中医学诊断为“五更泻”,可认为是IBS的一种表现形式,患者常在黎明前出现腹痛或腹部不适感,多数有肠鸣音亢进,腹痛后疼痛随之缓解或减轻,一般于早餐前腹泻2~3次,而于早餐后腹泻常可停止。另有少数患者易在每餐后发生腹痛、腹泻,这是因为进食后引起胃-结肠反射亢进,即胃容纳食物后,引起结肠蠕动亢进,患者有腹部隐痛或不适感,随之有便意,此种表现也应认为是结肠功能障碍所致。

4.6.2.7 其他因素

①肠道菌群失调:腹泻多因长期应用广谱抗生素后,使肠道的正常菌群发生了失调所致,严重者可诱发假膜性肠炎。

尿毒症:因发生尿毒症性肠炎而致腹泻,大便每天3~5次不等,多为糊状或水样便。

4.7 发病机制

正常人每24小时有大量液体和电解质进入小肠,来自饮食的约2L,来自唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌的约7L,总计在9L以上,主要由小肠吸收,每日通过回盲瓣进入结肠的液体约2L,其中90%被结肠吸收,而随粪便排出体外的水分不到200ml,这是水在胃肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果。如平衡失调,每日肠道内只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。

引起腹泻的机制十分复杂,一种腹泻性疾病常有多种因素的参与。一般按病理生理将腹泻的发病机制分为以下4类。

4.7.1 分泌功能异常

因分泌功能异常而导致的腹泻也称为分泌性腹泻或渗出性腹泻。正常肠黏膜具有分泌与吸收的功能,并有调节水、营养物质及电解质的吸收功能,使从粪便中丧失的水分基本保持稳定,当肠道的分泌功能超过其吸收功能时,必然会导致腹泻。大肠埃希杆菌内毒素、霍乱弧菌或难辨梭状芽孢杆菌内毒素引起的大量水样泻是肠分泌性或渗出性腹泻的典型代表。其机制是内毒素先与上皮细胞刷状缘上的受体结合,继而激活了肠黏膜细胞内的腺苷环化酶,使细胞内第二信使cAMP(环磷酸腺苷)、cGMP环磷酸鸟苷)及钙离子增加,继而使细胞内水与氯向肠腔内分泌增加,每小时可达1~2L。难辨梭状芽孢杆菌感染后系通过Ca 的增加引起分泌性腹泻的。大量的液体不能被小肠及大肠黏膜吸收,则必然导致腹泻,其他疾病如胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)、血管活性肠肽瘤(Vipoma)、胰性霍乱综合征等所致的腹泻也属分泌性腹泻。此外,肠道的感染性与非感染性炎症(如痢疾杆菌、沙门菌、结核杆菌、阿米巴原虫、耶尔森菌及病毒、真菌感染、非特异性溃疡性结肠炎与克罗恩病、放射性肠损伤等)都是因肠道分泌增加而引起的腹泻。

4.7.2 渗透压升高

因肠腔内渗透压升高所致的腹泻也称为渗透性腹泻或高渗性腹泻。在正常人,食物的分解产物,如糖类、脂肪、蛋白质及电解质等在乳糜微粒、小肠激酶及各种胰酶的作用下,基本已被吸收或者被稀释,故空、回肠内容物呈等渗状态。如果空、回肠内容物呈高渗状态,也即肠腔内渗透压升高时,会造成血浆与肠腔内容物之间的渗透压不等,当两者的渗透压差增大时,为了维持两者渗透压梯度,血浆中的水分会很快透过肠黏膜而进入肠腔,直至肠腔内容物被稀释到等渗为止,肠腔内有大量液体即可引起腹泻。

当胰腺病变(如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维性变等)或者肝胆道病变(慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胆道结石、胆道炎症及胆道肿瘤等)时,由于缺乏各种消化酶或脂肪的乳化障碍,均可造成糖类、脂肪及蛋白质在空、回肠内的消化、吸收障碍,使肠腔内容物处在高渗状态下,则必然会导致腹泻。少数情况下,重度萎缩性胃炎浸润胃癌因胃液及胃酸分泌减少,食物在胃内的消化作用减弱,食物将直接进入小肠而导致肠内渗透压升高,也可引起腹泻。先天性乳糖酶缺乏导致的乳糖吸收不良,在我国并非少见,其中有60%左右的酶缺乏患者,在进食牛奶或乳制品后可发生腹泻、腹痛等症状。此类患者对乳糖不能耐受,肠道内未消化的乳糖经肠细菌酵解,产生大量的二氧化化碳等气体,所分解的乳酸及其他短链有机酸引起肠内渗透压升高,因此,所引起的腹泻亦属高渗性腹泻。此外,服用某些药物,例如硫酸镁、氧化化镁,甘露醇、山梨醇及乳果糖等所致的腹泻也属于高渗性腹泻。

高渗性药物:泻药如硫酸镁、硫酸钠;制酸药如氧化镁氢氧化镁;脱水剂如甘露醇、山梨醇;降氨药如乳果糖等。

高渗性食物:主要是某些碳水化合物,由于水解酶缺乏或其他原因而不被肠粘膜吸收,形成高渗透压的肠内容物引起腹泻。常见原因是食物糖的消化酶不足,以先天性乳糖酶缺乏最常见。乳糖吸收不良在我国很普遍,健康汉族人中的发生率为78%~88%。其中55%~65%的人摄入牛奶或乳制品后发生水泻、腹绞痛、腹胀和排气增多症状,称为乳糖不耐受症。这是因为未消化的乳糖聚积,使肠内渗透压增高而吸收大量水分,引起腹泻。

高渗性腹泻的特点:①禁食或停药后腹泻停止;②肠腔内渗透压超过血浆渗透压;③粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。

4.7.3 吸收功能障碍

因营养物质吸收障碍所致的腹泻也称为吸收不良性腹泻,各种引起肠黏膜损害或吸收面积减少的疾病均可导致腹泻;肠道感染性与非感染性疾病均可引起肠黏膜的损害,即小肠黏膜表面的微绒毛遭到破坏后可,造成吸收面积的减少而出现腹泻;肠管大部分切除后吸收面积明显减少可导致腹泻;小儿乳糜泻、热带及非热带性脂肪泻(麦胶性肠病)等都是因小肠微绒毛减少、萎缩,导致吸收面积减少而出现腹泻;此外,肠系膜血管或淋巴管病变(如发生梗阻,回流障碍等)亦可引起吸收不良性腹泻;患门静脉高压症(导致门脉高压性胃黏膜病变)、右心功能不全缩窄性心包炎者,如果未能得到及时治疗,均可引起胃肠道黏膜淤血,造成肠黏膜的吸收障碍而导致腹泻;此外,正常情况下,结合胆盐在回肠末端重吸收而到达肝脏(肠肝循环),如回肠末端有严重病变,如肠结核、克罗恩病、肿瘤或者回肠末端广泛切除术后,结合胆盐回吸收减少,而进入结肠的结合胆盐明显增多,可经结肠细菌分解为双羟胆酸,刺激结肠黏膜分泌增加,且水、盐吸收减少而导致腹泻。

常见原因:

①肠粘膜吸收功能减损:热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻等均有肠粘膜病变,可见肠绒毛变形,比正常粗短或萎缩,微绒毛杂乱或消失。成人乳糜演在国内极少见,是一种先天性肠吸收障碍,又称麦胶性肠病(qluten induced enteropathy),可能由于某种肠酶的缺陷以致麸质的消化不安全,产生对肠粘膜有毒的醇溶性α麦胶蛋白所致。

②肠粘膜面积减少:小肠被手术切除超过全长的75%或剩答卷肠段少于120cm可致短肠综合征,各种营养物质的吸收均不完全。回肠末段被切除或病损时,胆盐重吸收障碍,总量减少,可致脂肪吸收不良。

③细菌在小肠内过长:也属于盲袢综合征的性质,细菌分解结合胆盐,影响微胶粒形成,导致脂肪泻。

④肠粘膜阻性充血:常见于门静脉高压和右心衰竭,肠粘膜充血水肿可引起吸收不良和腹泻。

⑤先天性选择吸收障碍:以先天性氯泻(congenital chloridorrhea)最为典型,但此病罕见。

吸收不良性腹泻的特点:①禁食可减轻腹泻;②肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成,渗透压较高。

4.7.4 胃肠道运动功能紊乱

许多药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道的正常运动功能,促使肠蠕动加速,以致肠内容物过快通过肠腔,与粘膜接触时间过短,因而影响消化与吸收,发现腹泻。由于胃肠道运动功能紊乱所致的腹泻也称为运动功能异常性腹泻、功能性腹泻或称为蠕动功能亢进性腹泻。

当胃肠道蠕动增快时,食糜及水分在胃肠道停留时间缩短,造成吸收不完全而引起腹泻;肠道炎症、感染性病变可刺激肠壁,使肠管蠕动增快而加重腹泻。某些患者在有焦虑、情绪紧张的同时伴有腹痛与腹泻,通常称为肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS),其腹泻的主要原因是肠功能紊乱或者是胃-结肠反射亢进。此外,某些内分泌疾病如甲状腺功能亢进、糖尿病等也可发生腹泻,其原因也与肠运动功能亢进有关;当肠蠕动过于缓慢,食糜在肠管内停留时间过长时,如引起细菌的过度繁殖也可导致腹泻。此外,普萘洛尔、莫沙必利等一些药物引起肠管蠕动增快时,也可导致腹泻。

运动性腹泻的常见病因:①药物性腹泻,如普标洛尔(心得安)、奎尼丁可改变肠道正常的肌电控制;②神经性腹泻,如糖尿病、甲亢、迷走神经切除后引起的腹泻;③胃肠切除后腹泻,如胃大部分或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹泻。大段小肠切除也可致腹泻;④类癌综合症;⑤部分性肠梗阻;⑥肠易激综合征。

运动性腹泻的特点:①粪便稀烂或水样,无渗出物;②腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。

4.8 腹泻的临床表现

4.8.1 胃肠道症状

便意频繁,每次粪量不多并有里急后重感者,病变多在直肠或乙状结肠;小肠病变则无里急后重感。腹痛在下腹或左下腹,排便后腹痛可减轻者,往往为乙状结肠或直肠病变。小肠病变腹泻,疼痛多在脐周,排便后疼痛多不缓解。分泌性腹泻往往无腹痛症状。

4.8.2 腹泻次数及粪便性状

急性腹泻每天排便可达10次以上,粪便多稀薄,如为细菌感染(细菌性痢疾)常带血及脓液。如为糖稀或果酱样粪便,提示可能是阿米巴痢疾。稀薄水样便常见于食物中毒。出血性坏死性肠炎排出洗肉水样血便,带有腥臭的气味。

4.8.3 伴随症状

(1)伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。

(2)伴明显消瘦者可见于胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征。

(3)伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。

(4)伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核、Whipple病等。

(5)伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫肉芽肿。

(6)伴重度失水者常见分泌性腹泻如霍乱及细菌性食物中毒,也可见于尿毒症等。

4.9 实验室检查

4.9.1 粪便检查

粪便性状呈糊状、稀便或水样,量多或具恶臭,粪便中不含黏液、脓血或仅含脂肪时,常提示为小肠性腹泻或肝、胆、胰腺功能低下性腹泻;如粪便量少,含黏液、脓血时则多提示为结肠性腹泻;粪便中发现原虫、寄生虫或虫卵,又能排除其他原因时,可提示为原虫、寄生虫性腹泻;粪便培养可分离出多种致病菌,对诊断有重要价值,但应强调粪便取材要新鲜,送检应及时,否则会影响诊断。此外,如一次培养阴性时,不能轻易否定感染性腹泻,还应多次送粪便培养,有时会获得阳性结果。

4.9.2 胰腺外分泌功能试验

如怀疑腹泻是胰腺疾病所致时,应进行胰腺外分泌功能试验,如试餐试验Lundh试验)、苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验(PABA试验)及促胰泌素试验等。

4.9.3 小肠吸收功能试验

(1)粪便中脂肪球、氮含量、肌纤维糜蛋白酶含量测定:显微镜高倍视野下,脂肪球高达100个以上时(苏丹Ⅲ染色法),可考虑脂肪吸收不良;粪便中含氮量增加时,考虑系糖类吸收不良;粪便中肌纤维增多,糜蛋白酶含量降低时,都提示小肠吸收不良。

(2)右旋木糖试验:小肠吸收功能不良者,尿中D-木糖排出量常减少。

(3)放射性核素标记维生素B12吸收试验(Schilling试验):小肠吸收功能障碍者,尿内放射性核素含量显著低于正常。

4.9.4 呼气试验

多为14C-三酰甘油呼气试验。脂肪吸收不良者口服14C标记的三酰甘油后,由肺内呼出的14C标记的CO2减少,而粪中14C标记的CO2排出量增多。近年来开展较多的13C呼气试验可观察糖类的吸收情况,对乳糖吸收不良亦有重要的诊断价值。此外还有14C甘氨酸呼气试验等方法。

4.10 辅助检查

4.10.1 X线检查

钡餐或钡剂灌肠检查可了解胃肠道的功能状态、蠕动情况等,对小肠吸收不良、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、淋巴瘤、结肠癌等有重要诊断价值。

4.10.2 B超、CT或MRI检查

可观察肝脏、胆道及胰腺等脏器有无与腹泻有关的病变,对肠道肿瘤性病变也可提供依据。因此,B超、CT及MRI检查对消化吸收不良性腹泻及肿瘤性腹泻等均有辅助诊断价值。

4.10.3 结肠镜检查

结肠镜检查对回肠末端病变,如肠结核、克罗恩病,其他溃疡性病变以及大肠病变,如溃疡性结肠炎、结肠、直肠息肉及癌肿、慢性血吸虫肠病等均有重要诊断价值。

4.10.4 逆行胰胆管造影检查

对胆道及胰腺的病变有重要诊断价值。

4.10.5 小肠镜检查

虽然小肠镜检查未能普遍开展(新型小肠镜即将问世),但其对小肠吸收不良及Whipple病等有较重要诊断意义。小肠镜直视下可观察小肠黏膜的情况,活组织病理检查可判断微绒毛及腺体的变化等。

4.11 诊断

多数急性或慢性腹泻患者只需根据病史、体征及必要的实验室检查,如粪便常规及培养等即可明确诊断。当一般常规检查后仍不能作出诊断时,应考虑作进一步检查,但由于可供检查的项目甚多,故必须结合每例患者腹泻的特点而作出选择。例如,当判断患者腹泻系小肠疾病所致的可能性大时,应选择对小肠疾病诊断有帮助的检查;如考虑腹泻是大肠疾病所致,则应选择对大肠疾病诊断有帮助的检查。

1.病史与临床表现

详细了解病史及临床表现对急性或慢性腹泻的诊断都有重要帮助,可初步估计引起腹泻的原因或推测病变的部位。腹痛部位或扪及包块的部位常提示是病变所在的部位,例如右下腹疼痛、压痛或可扪及包块时应考虑有肠结核、克罗恩病、阿米巴肉芽肿或右侧结肠癌的可能。

2.直肠指检

直肠指检对直肠的病变,如直肠癌、溃疡性直肠炎、直肠息肉等病变的诊断极有价值。对大便伴有黏液、脓血者,直肠指检应列为首选的常规检查。

4.12 鉴别诊断

腹泻的鉴别诊断应对病程、排便情况、伴随症状及病原检查进行诊断。

4.12.1 急性腹泻

4.12.1.1 急性细菌性痢疾

急性细菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病。可行成大、小流行。潜伏期多为1~2天,长可达7天。患者常以畏寒、发热和不适感急骤起病,有腹痛、腹泻,排便每天10余次至数十次。常伴里急后重、恶心、呕吐与脱水。粪便在病初可为水样,以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量红、白细胞,粪便培养可培养出痢疾杆菌。

中毒型菌痢以儿童多见或年龄较大,体质衰弱,营养不良者。中毒型菌痢有时以高热抽搐等毒血症症状为主要表现。需以棉拭子由肛门取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断。

急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别,鉴别要点有:

①阿米巴性痢疾多为散发,常无发热,一般无里急后重。

②排便情况,较急性痢疾次数少,量较多,常呈果酱样。

③腹部压痛较轻,多在右下腹。

④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。

4.12.1.2 沙门菌属性食物中毒

沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。

①常由于食物(肉类、蛋类、鱼类)污染而暴发。

②往往同席多人或在集体食堂中多人发病。致病菌以肠炎、鼠伤寒猪霍乱沙门菌较常见,潜伏期一般为8~24h。

③表现为急性胃肠炎,常伴畏寒、发热等全身性感染的症状,早期可有菌血症,可伴有腹绞痛、胀气、恶心、呕吐等症状,偶有里急后重。

④腹泻水样便,深黄色或带绿色,有恶臭,每天数次至十数次。粪便混有未消化的食物及少量黏液,偶带脓血。

霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染,患者均有剧烈的呕吐与腹泻,体温初升高,随即下降。常出现严重的脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、少尿或无尿,如抢救不及时,可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡。与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌。

4.12.1.3 病毒性胃肠炎

病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻。临床特点是高度传染性和极低的病死率,有轻度的发热、不适感、恶心、呕吐与稀便等症状。

主要诊断依据有:

①夏季流行,高度传染。

②临床症状和体征较轻,病程有自限性。

③除外其他细胞所致的腹泻。

④粪便中可分离出轮状病毒。

4.12.1.4 霍乱与副霍乱

副霍乱系由Eltor弧菌引起,流行特点与霍乱不同,多为地方性流行。也可散发或呈跳跃式。此菌的培养特点,临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。

①霍乱的临床特点:

A.潜伏期一般为2~3天,也可短至数小时或长达6天之久。

B.发病急骤,呕吐与腹泻剧烈,呕吐为喷射性,反复不止,粪便及呕吐物为米泔水样,排便量大而无粪质。

C.严重的脱水,可致周围循环衰竭,血压下降出现休克,严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭死亡。

D.常伴肌肉痉挛,尤其是腓肠肌及腹肌为明显。

②诊断依据:

A.流行病学特点。

B.典型的临床表现。

C.特殊的细菌学检查与血清学检查。

4.12.1.5 假膜性肠炎

假膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽孢杆菌(C.difficile)异常增殖,产生大量毒素引起。从患者粪便中可检出假膜。假膜外观多呈半透明物质,蛋清样,肉眼较难辨认。将其放入10%甲醛溶液中,则外观较清楚。

①临床特点:腹水样便,重症者混有假膜。每天腹泻数次至数十次,很少为脓血便。多有诱因,如大手术后、大面积烧伤、严重感染、应用广谱抗生素等。

②诊断依据:

A.有诱发因素。

B.粪便中有假膜。

C.肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽孢杆菌,或检出此菌的毒素。

4.12.1.6 血吸虫病

早期血吸虫病中,84.6%有腹泻,可为单纯性腹泻,大便稀溏或水样,也有的为痢疾样腹泻。腹泻大多为持续性,少数为间歇性,病程长短不一。

诊断要点:

①与疫水接触史。

②粪便毛蚴孵化法阳性。

③肠镜黏膜活组织检查,发现血吸虫卵即可确诊。

4.12.2 慢性腹泻

4.12.2.1 慢性细菌性痢疾

慢性细菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治疗不当演变而成。细菌学分析,近10多年来国内志贺型菌痢逐渐减少,而弗氏型与宋氏型相对增多,弗氏型易于演变为慢性。

慢性菌痢的临床特点,根据临床表现可将其区分为下列3型:

①慢性隐匿型:患者过去有急性菌痢史,已隔两个月以上无症状,但肠镜检查有病理改变或同时粪便培养痢疾杆菌阳性。

②慢性迁延型:患者可有不同程度的腹部症状。如腹痛、腹胀、长期腹泻或腹泻便便秘交替出现。粪便间歇地或经常地带有黏液或脓血。左下腹压痛,乙状结肠变粗变厚易触及。患者常有营养不良,体重减轻与乏力。

③慢性型急性发作:患者在慢性过程中,因某种原因,如受凉、饮食失调激惹而急性发作。腹痛与腹泻加重,便脓血,里急后重,可伴有发热,临床与急性菌痢相似。

慢性菌痢主要诊断依据:①过去急性痢疾史。②粪便外观呈黏液性、黏液血便或脓血便。镜检可见红细胞及白细胞。③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果,多次培养可提高阳性结果,标本越新鲜阳性率越高。

粪便的性质与阳性率关系甚大,一般的规律是:脓血样便>血性黏液便>黏液便>成形便。

与慢性阿米巴性痢疾鉴别,主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴,或抗阿米巴治疗有效。

与其他慢性腹泻的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗。

4.12.2.2 溃疡型肠结核

肠结核多见于20~40岁的女性,多数有肠外结核,以肺结核居多,可有消化不良症状。在急性进展期可有毒血症症状,如发热、盗汗、腹痛、腹泻、体力减退、消瘦等。排便每天3~4次,多在餐后发作,粪便呈糊状或水样便,一般无脓血便。

主要诊断依据:

①有结核中毒症状。

②肠镜活组织检查为干酪样坏死组织。

③抗结核治疗有效。

此外,肠外结核病史有一定参考价值。

4.12.2.3 肠道菌群失调

在正常大便菌谱中。常住菌占90%以上,其中大肠埃希杆菌和肠球菌各占一半。过路菌不超过10%,芽孢菌与酵母菌虽也属常住菌,但数量不超过总菌数的10%。如过路菌繁殖显著超过正常值(40%以上),则引起菌群失调,临床上出现腹泻。双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一。

主要诊断依据:①多有诱发因素,如体质衰弱,应用广谱抗生素等;②大便菌谱分析;③调节菌群治疗有效。

4.12.2.4 大肠癌

大肠癌多在中年以上,排便习惯改变,便秘或腹泻或便秘腹腹泻交替、便血等。

主要诊断依据:

①近期内出现持续性腹部不适、隐痛、胀气等。

②排便习惯改变。

③不明原因的贫血、乏力或体重减轻。

④结肠部位触及肿块

⑤钡灌肠或肠镜检查发现占位病变,肠镜下活组织检查可确诊。

⑥直肠癌,肛门指检可触及肿物。

4.12.2.5 溃疡性结肠炎

本病在我国发病较低,临床症状一般较轻,有严重并发症者少见。

①发病以20~40岁最多。腹泻常为早期症状,反复发作,经久不愈。排便每天3~4次,重者每天可达10余次。多伴里急后重。约半数患者有腹泻便便秘交替。受凉及饮食失调常为诱因。发作期粪便呈水样或糊状,多数为黏液血便或脓血便。重症患者常有肠外表现,如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等。部分患者肝脾肿大。

②X线检查:一般不用活动期重症患者。钡灌肠X线征有:

A.肠管变细、结肠袋消失、肠管缩短。

B.管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样。

C.肠腔内有小龛影或龛状存钡区。

D.肠腔内有颗粒状充盈缺损,为假息肉。

③肠镜检查所见:

A.肠黏膜充血、水肿、质地变脆,触之易出血。

B.黏膜呈颗粒感,失去光泽、粗糙不平。

C.溃疡大多表浅、多发、大小形态不一。溃疡表面有白色渗出物,也可为血性黏液。

D.假息肉或炎性息肉形状多样,有蒂或无蒂。有时出现桥样增生。

④诊断依据:1993年在太原的全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会,根据国际的诊断标准,结合我国的情况,提出了对溃疡性结肠炎的试行标准:

A.诊断本病须先排除菌痢、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、克罗恩病、放射性肠炎等。

B.具有典型的临床表现并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1项。

C.临床症状不典型,但有典型的肠镜或X线表现或病理活检证实。

4.12.2.6 克罗恩病

克罗恩(Crohn)病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病。可发生在消化道的任何部位,主要侵犯回肠末端。青壮年好发,北京统计平均年龄为35岁,慢性发病,反复发作。

①常见的症状:腹痛,位于右下腹或脐周,可有腹泻,或腹泻便便秘交替出现,粪便可有脓血。发热、体重减轻也常见。

②常见的并发症:有消化道出血,瘘管形成,肠穿孔形成肠壁或肠管周围脓肿,肠梗阻等。

③X线征有:

A.病变呈节段性分布

B.可有裂隙状溃疡、肠管边缘有较深的毛刺

C.假息肉呈颗粒状充盈缺损。

D.鹅卵石样改变。

E.肠管可有多发性狭窄。

④肠镜所见:病变呈跳跃式,溃疡深而不规则或为纵行溃疡,可有假息肉形成。组织活检为非干酪样肉芽肿。

⑤诊断依据:

A.临床症状典型者均应考虑本病。

B.典型的X线表现。

C.肠镜有纵行溃疡及鹅卵石样改变。

D.病理组织学检查。

Crohn病与肠结核鉴别较困难,特别是增殖型肠结核。如临床上不易鉴别,可通过肠镜进行活组织检查,也可进行试验治疗,必要时剖腹检查。

4.12.2.7 胰源性吸收不良

胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏,而引起的肠消化和吸收不良所致。常表现为脂肪泻,多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的晚期。

胰源性吸收不良的诊断须根据下列1项或多项进行诊断。

①患者有脂肪泻与肉质泻,胰腺消化功能试验证明脂肪、肌肉与淀粉的消化均有障碍。

②十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶

胰泌素兴奋试验时,胰腺无消化酶分泌或缺乏正常的分泌。

131T-油酸试验正常,而131T-甘油酸酯试验粪便放射性排量增加(正常0%~4%)。

⑤给胰酶替代治疗,能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良。

4.12.2.8 肠易激综合征

肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病。表现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异常。临床上常有腹泻、便秘、腹痛等症状,发病多与精神因素有关。

诊断依据:

①临床上有腹泻、便秘、腹痛等症。

②无消瘦、发热或腹泻的阳性体征。

粪便检查无阳性发现。

④X线钡餐及肠镜检查无器质性改变。

如能排除慢性菌痢,炎性肠病,结肠癌等即可诊断。

4.13 腹泻的治疗

由于腹泻的病因十分复杂,因此遇到腹泻的患者应根据其腹泻的特点及伴随的症状,尽早确立腹泻的类型,即患者是分泌性腹泻,还是高渗性腹泻、吸收不良性腹泻抑或胃肠运动功能障碍性腹泻;其次,还应判断患者是急性腹泻还是慢性腹泻,对指导治疗都至关重要。在治疗上应遵循以下原则。

1.如判断腹泻属分泌性腹泻,应尽早寻找引起分泌性腹泻的病因,而不能盲目使用地芬诺酯(苯乙哌啶)与洛哌丁胺等止泻剂,否则会加重病情。

2.如判断腹泻是因为肝脏、胆道或胰腺功能低下所致的吸收功能障碍时,除积极治疗原发病以外,可适当补充复合酶制剂,常用的有胰酶(得每通)、复方胰酶片4340(慷彼申)等,以增加蛋白质、脂肪和糖类的吸收,还可补充多种维生素微量元素

3.如怀疑腹泻是因为内分泌疾病所致,当腹泻次数多且量多时,应在积极寻找病因的同时,给予静脉高营养治疗,补充人血白蛋白氨基酸脂肪乳、维生素及电解质等。

4.如经多种检查后,已确定腹泻是因为炎症性肠病(溃疡性结肠炎及克罗恩病)所致者,应给予柳氮磺胺吡吡吡啶(SASP)或5-氨基水杨酸制剂治疗,病情重者可联合应用泼尼松强的松)、氢化可的松地塞米松泼尼松龙强的松龙)等药物进行治疗。

5.如经多种检查排除了肠道的多种器质性疾病,可考虑患者腹泻系肠道运动功能障碍所致。患者如伴有精神心理障碍,腹痛或腹部不适在排便后消失或减轻,粪便中无脓血、寄生虫,培养多次阴性,结肠镜检查亦无异常,且患者一般情况良好,无贫血及消瘦等表现时,可诊断为肠易激综合征(罗马Ⅱ标准)。可应用匹维溴胺(dicetel)等肠平滑肌钙离子拮抗药,以缓解肠道痉挛,恢复肠道功能。此外,也可选用十六角蒙脱石思密达)以保护肠道黏膜,减少腹泻的次数。还可选用恢复肠道菌群的药物。对少数腹泻次数过多者,可酌情使用盐酸洛哌丁胺(商品名:易蒙停)等止泻剂。

4.14 相关药品

氧、甲硝唑、万古霉素、替硝唑、红霉素、氢氧化镁、氧化镁、新霉素、林可霉素、硫酸镁、山梨醇、甘露醇、利血平、普萘洛尔、叶酸、胰酶、降钙素、胃蛋白酶、腺苷、乳糖酶、二氧化碳、乳果糖、胆酸、莫沙必利、苯甲酸、胰泌素、糜蛋白酶、木糖、甘油、地芬诺酯、洛哌丁胺、人血白蛋白、磺胺、磺胺吡啶水杨酸、泼尼松、氢化可的松、可的松、地塞米松、泼尼松龙、蒙脱石

4.15 相关检查

叶酸、降钙素、胃蛋白酶、胃泌素、5-羟色胺、乳糜微粒、粪量、胰泌素、糜蛋白酶、甘氨酸

5 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:716.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  4. ^ [4] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1115.
  5. ^ [5] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:151-155.
  6. ^ [6] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  7. ^ [7] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:460.
  8. ^ [8] 施洪飞,方泓主编.中医食疗学[M].北京:中国中医药出版社,1986:67-69.
  9. ^ [9] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:64-67.
  10. ^ [10] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:346.
  11. ^ [11] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1795.
  12. ^ [12] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:520.
  13. ^ [13] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1432.
  14. ^ [14] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1716.
  15. ^ [15] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1774.
  16. ^ [16] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1409.
  17. ^ [17] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:642.
  18. ^ [18] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1772.
  19. ^ [19] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1482.
  20. ^ [20] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1865.
  21. ^ [21] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:29.
  22. ^ [22] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1565.
  23. ^ [23] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:227.
  24. ^ [24] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1874.
  25. ^ [25] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1757.
  26. ^ [26] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1000.
  27. ^ [27] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:89.
  28. ^ [28] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:518.
  29. ^ [29] 施洪飞,方泓主编.中医食疗学[M].北京:中国中医药出版社,1986:67-70.
  30. ^ [30] 柴铁劬主编.灸法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  31. ^ [31] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  32. ^ [32] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:285.
  33. ^ [33] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:131.
  34. ^ [34] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1028.
  35. ^ [35] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T 498—2017 细菌性腹泻临床实验室诊断操作指南[Z].2017-1-15.

治疗腹泻的穴位





古籍中的腹泻


相关文献

开放分类:疾病中医学针灸学中医病证名消化系统症状学问诊中医诊断学问二便经外奇穴常见病推拿疗法常见病饮食疗法常见病耳针疗法泄泻中医内科学中医常见病消化科常见病针灸治疗
词条腹泻banlangfengchuile合作编辑
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2018/10/24 9:23:45 | #0
    欢迎您对腹泻进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2018年8月16日 星期四 10:45:05 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号

京公网安备 11011302001366号


链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群:8511895 (不接受疾病咨询)